… о качестве статистики смертности

Рассказываем, какие методы используют регионы, чтобы улучшить показатели смертности
В 2012 году Владимир Путин в рамках "майских указов" поручил снизить смертность от болезней системы кровообращения, туберкулеза, онкологии. Россияне действительно стали реже умирать от этих заболеваний, но чаще - от "неопределенных причин" и редких болезней. Эксперты считают, что чтобы добиться целевых показателей, смерти просто стали иначе кодировать. Данные по причинам смертности вообще вызывают у исследователей множество вопросов: например, в России самая высокая в Европе доля смертей от "неопределенных" повреждений, а у регионов нет единого подхода к определению причины смерти. О главных аномалиях в российской статистике смертности - в разборе "Если быть точным".
Смертность от туберкулеза может быть занижена в 1,5 раза
Около 30 тысяч человек в России ежегодно умирают от инфекционных болезней. Примерно 80% этих смертей приходится на туберкулез и ВИЧ. Это сопутствующие заболевания - часто у одного человека могут быть оба этих диагноза.
В начале 2000-х, по данным ВОЗ, от туберкулеза умирали в среднем 18 человек на 100 тысяч населения, а от ВИЧ - меньше одного человека на 100 тысяч. Россия входила в десятку стран с самой высокой смертностью от туберкулеза. В 2009 году туберкулез вошел в список главных национальных угроз. В 2012 году Владимир Путин в рамках "майских указов" поручил правительству сократить смертность от туберкулеза.
Уже спустя пять лет правительство отчиталось о перевыполнении целей: к 2017 году смертность снизилась до 5,2 смерти на 100 тысяч населения. В 2021 году Россия впервые за 22 года была исключена ВОЗ из списка стран с высоким бременем туберкулеза.
Но это не повлияло на смертность от всех инфекционных заболеваний: она осталась практически на том же уровне, что и в начале 2000-х. Все большую долю в структуре смертности стал занимать ВИЧ. В 2015 году от него стало умирать больше людей, чем от туберкулеза. К 2019 году смертность от ВИЧ достигла 12,2 случая на 100 тысяч - это в 82 раза больше, чем в 2000-м. Если в начале 2000-х общий тренд смертности от инфекционных заболеваний соответствовал тренду смертности от туберкулеза, то к концу 2010-х он стал совпадать с ВИЧ.

При наличии у пациента и ВИЧ, и туберкулеза как причину смерти, вероятнее всего, запишут ВИЧ, считают исследователи. В 2015 году Минздрав выпустил информационное письмо, в котором прямо указывал, что "при сочетании болезни, вызванной ВИЧ, с туберкулезом в случае смерти первоначальной причиной всегда выбирают болезнь, вызванную ВИЧ, независимо от того, какое из состояний было диагностировано ранее".
"По мнению некоторых российских фтизиатров , данные о смертности [от туберкулеза] могут быть занижены примерно в 1,5 раза. Основную причину смерти порой заменяют на непосредственную", - отмечает международный консультант по профилактике ВИЧ Алексей Ветров.
Непосредственной причиной может быть осложнение основного заболевания. Она не учитывается в статистике смертности, если только ее намеренно не указывают в качестве основной причины. Например, человеку с тяжелой формой туберкулеза в качестве причины смерти могут поставить легочно-сердечную недостаточность.
В 2001 году доля больных туберкулезом, умерших не от этого заболевания, а от каких-то других причин, составляла 41%. К 2016-му она выросла до 65%. Если предположить, что на самом деле соотношение осталось на уровне начала 2000-х, то реальная смертность от туберкулеза почти в два раза выше официальной, рассчитала профессор Первого Московского государственного медицинского университета имени И. М. Сеченова Маргарита Шилова. Эти расчеты показывают, что смертность от туберкулеза действительно снижается - но не такими темпами, как показывает официальная статистика. По данным Росстата, заболеваемость от туберкулеза в России за 15 лет упала на 79%, а в мире - на 46%.

Такое занижение создает иллюзию, что ситуация улучшается, и ставит под угрозу финансирование мер по борьбе с туберкулезом, говорит Ветров. "Это может привести к закрытию противотуберкулезных учреждений, уменьшению количества коек и сокращению ставок фтизиатров и персонала в целом", - считает он.
В России самая большая в Европе доля смертей от "повреждений с неопределенными намерениями"
Другая проблема российской статистика смертности - высокая доля смертей от "неопределенных" причин. Иногда у медиков не хватает данных, чтобы установить причину смерти. Для таких случаев в Международной классификации болезней есть группа "неопределенных" причин. ВОЗ относит такие причины к "мусорным", и если их доля в статистике велика, это говорит о проблемах с качеством данных. В России, по данным ВОЗ, почти каждая десятая смерть (9,3%) приходятся на такие причины.
Если известно, что человек умер неестественной смертью, но нельзя точно определить, было ли это убийство, самоубийство или несчастный случай, в качестве причины могут назвать "повреждения с неопределенными намерениями". В России на эту категорию ежегодно приходится около 2% смертей. Это самый высокий среди европейских стран показатель.

"В России смертность от ПНН достигла масштаба, который компрометирует статистику смертности от внешних причин", - пишет демограф Сергей Васин. В эту категорию записывают убийства и самоубийства, чтобы снизить их уровень - это позволяет региональным властям отчитаться об успехах, считают исследователи.
"Чаще всего к этим кодам относят людей без определенного места жительства. Обычно родственники умершего хотят добиться правды, подозревают убийство или не верят в самоубийство. А у бездомного таких заинтересованных лиц нет, и поставить ПНН как причину смерти выгодно - не надо раскрывать дело об убийстве и заниматься лишней работой", - считает демограф Валерий Юмагузин.
Особенность России, отмечает Васин, в том, что за ПНН, вероятно, скрываются прежде всего убийства (в других странах - самоубийства). Так, треть "повреждений с неопределенными намерениями" - это смерти от "контакта с острым или тупым предметом с неопределенными намерениями".
Около трети убийств в 2000-2015 году могли быть отнесены к повреждениям с неопределенными намерениями, пришли к выводу исследователи Евгений Андреев, Владимир Школьников, Уильям Придемор и Светлана Никитина. Они проанализировали 3 млн заключений о смерти и на основании характера травмы умершего, обстоятельств смерти и других характеристик отнесли часть смертей от ПНН к другим категориям.
За десять лет смертность от старости выросла в три раза
Вторая группа "мусорных" причин смерти - неопределенные заболевания. К ним относятся неопределенные новообразования, неопределенные болезни системы кровообращения, а также группа "симптомы, признаки и отклонения от нормы". В последнюю попадают все случаи, когда не удалось поставить диагноз при жизни или не хватило информации, чтобы назвать точную причину смерти. В эту категорию могут попадать любые смерти, в том числе и от внешних причин, отмечает Валерий Юмагузин.

В 2019 году на "симптомы и признаки" пришлось почти 7% смертей в России. Это не самый высокий в Европе показатель (лидер - Черногория, 20%), но на 26% выше среднеевропейского. Доля этой категории выросла: в 2000 году она составляла 4,6% всех смертей в России.
Самая крупная подкатегория в "симптомах и признаках" - "старость", на нее приходится две трети всех смертей этого класса. В 2021 году, по данным Росстата, от старости умерли 91 тысяча человек. Такую причину смерти можно выбрать, только если в медицинских документах человека старше 80 лет не упомянуты хронические заболевания, ничего не указывает на травмы или насильственную смерть.
Указание "старости" в качестве первоначальной причины смерти становится все более распространенной практикой: в 2010 году от старости умирали 39 человек на 100 тысяч населения, в 2020 - 71 человек. "Это стало особенно заметно после "майских указов" президента, когда были поставлены приоритеты на снижение смертности от болезней системы кровообращения. Самый простой способ их выполнить - переместить эти смерти в другой класс", - рассказывает Валерий Юмагузин.
Смертность от болезней системы кровообращения действительно начала снижаться в 2012 году "в унисон" с ростом смертности от старости, отмечают демографы. Однако объяснить снижение смертности от болезней кровообращения только ростом смертей от старости нельзя - от нее умирают гораздо меньше человек, чем от сердечно-сосудистых заболеваний.

Чаще всего "мусорные" причины смерти используют в Чечне
На проблему неправильного кодирования причин смерти в 2018 году обращала внимание вице-премьер Татьяна Голикова. Она поручила разобраться в искажениях в каждом из субъектов РФ.
Практика определения причины смерти очень различается в разных регионах. Больше всего вопросов у исследователей вызывает статистика смертности в Сахалинской области, а также в большинстве других регионов Дальнего Востока, Западной Сибири, Юга России и в северокавказских республиках. Лучшее качество статистики - в Пензенской области, а также в регионах Северо-Запада, Урала и Южной Сибири.
Мы проанализировали, как часто в регионах используют отдельные "мусорные" причины смерти. Для этого мы рассчитали средние за 2012-2021 год коэффициенты смертности на 100 тысяч населения по всем причинам, которые ВОЗ относит к неинформативным, и выделили те, где есть значительная вариация по регионам. У ВОЗ нет данных по регионам России, поэтому для анализа использовались данные Российской базы данных по рождаемости и смертности (РосБРиС). В расчеты включены 52 региона со среднегодовой численностью более миллиона человек.
Больше всего "мусорными" кодами злоупотребляют в Чечне - там их используют в среднем в два раза чаще, чем в других регионах. Значительные отклонения также в Ростовской области (на 67% чаще) и в Тюменской области (на 61% чаще).

Например, в Тюменской области смертность от "неуточненной хронической ишемической болезни сердца" в пять раз выше, чем в среднем по России, в Чечне и Ростовской области в 1,5 выше смертность от старости. В Самарской области в 25 раз чаще, чем в среднем по стране, умирают от "неуказанных факторов". В некоторых регионах за 11 лет вообще не регистрировали смерти от некоторых "мусорных" причин.

Расхождения в статистике смертности настолько сильные, что вряд ли могут объясняться тем, что в разных регионах умирают от разных причин. Например, 50% случаев, когда причина смерти по результатам вскрытия не была установлена, концентрируются в 8 регионах, обнаружил демограф Евгений Андреев.
У региональных различий могут быть разные причины, объясняет Валерий Юмагузин. В некоторых регионах не хватает квалифицированных медиков или диагностического оборудования, чтобы достоверно определить причину смерти. Если есть цель снизить показатели смертности в регионе от определенных причин, эти смерти могут намеренно перераспределять по другим категориям.
За 20 лет номенклатура причин смерти расширилась на 70 рубрик
В 1999 году в России приняли краткую номенклатуру причин смерти, основанную на Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). В новой номенклатуре было 236 рубрик - на 61 больше, чем в последней советской. С тех пор она менялась два раза - в 2006 и в 2011, и количество рубрик выросло до 306.
Каждое такое изменение делает данные по годам несопоставимыми. Например, только в группе болезней системы кровообращения появилось четыре новых причины смерти - неуточненная хроническая ишемическая болезнь сердца, церебральный атеросклероз, другие уточненные поражения сосудов мозга, последствия цереброваскулярных болезней. В 2014 году на них приходилось 9% всех смертей.
Все эти случаи до пересмотра 2011 года попадали в какие-то другие категории - а значит, смертность в этих категориях после пересмотра снизилась. Но что это за категории, неизвестно, и определить, действительно ли снизилась смертность или изменился порядок учета по той или иной причине, тоже становится гораздо сложнее.
Кроме того, в 1999 году функцию кодирования причин смерти передали от органов статистики органам здравоохранения. Это ухудшило качество статистики: врачи на местах не особенно заинтересованы в том, чтобы данные в масштабах популяции были точными, и не всегда ответственно подходят к кодированию, отмечают исследователи.
"Раньше Росстат имел централизованную систему и мог контролировать качество статистики. Например, если случаев смерти по неопределенным или неуточненным причинам было много, ведомство могло потребовать от региона разобраться, в чем причина. С 1999 года Росстат больше не имеет никакого влияния на качество этой статистики - только собирает и публикует данные", - объясняет Валерий Юмагузин.

Майя ГУСЕВА, Абы ШУКЮРОВ. Если быть точным, 14 марта 2024 года