… о статистике младенческой смертности

Смерти в первые дни жизни могут регистрировать как мертворождения
Младенческая смертность в России за последние пять лет сократилась на 14% и достигла минимального значения за всю историю страны. Добиться этого удалось благодаря новому оборудованию, дополнительным койкам в реанимации и интенсивной терапии, а также новым прививкам в нацкалендаре. Однако в некоторых регионах показатели могут быть искусственно занижены - подробнее об этом читайте в исследовании "Если быть точным".
С 2013 года младенческая смертность в России сократилась вдвое
В 2023 году (последние доступные годовые данные) в России на каждую тысячу родившихся живыми детей приходилось 4,2 смерти младенцев до года, следует из данных Росстата. За десять лет младенческая смертность снизилась почти в два раза: в 2013 году она составляла 8,2 случая на 1000 живорождений.
Самое значительное снижение младенческой смертности за последнее столетие было в 1950-60-х годах. С 1970-х темпы снижения замедлились, но оно продолжалось. Снизить смертность младенцев во второй половине XX века удалось в первую очередь благодаря борьбе с болезнями органов дыхания и пищеварения, инфекционными и паразитарными заболеваниями.
На протяжении почти всего XXI века смертность детей до года продолжала падать. Исключением стал 2012 год - но тогда рост был связан с изменениями учета.
Как изменения учета влияли на младенческую смертность
Два раза за последние десятилетия младенческая смертность росла из-за изменений учета.
В 1993 году живорождением стали считать ситуацию, когда ребенок, родившийся на любом сроке, после отделения от тела матери дышит или проявляет признаки жизни. До 1993 года критерии были более строгими: живорожденными считали только детей, родившихся на сроке беременности 28 недель и больше, ростом от 35 см, массой от 1000 грамм (или до 28 недель, но проживших после родов 7 или больше дней). Если ребенок рождался до 28 недель, не проявлял признаков жизни после родов или был меньше 35 см и 1000 грамм, его смерть попадала в статистику мертворождений - она ведется отдельно от статистики младенческой смертности.
Второй раз критерии изменили в 2012 году. К живорождениям стали относить детей, родившихся весом от 500 г на сроке беременности от 22 недель.
Незначительное повышение смертности на 0,1 процентного пункта произошло в 2021 году - во время пандемии ресурсы больниц были очень ограничены, а сам ковид мог вызвать осложнения у новорожденного, отмечает Валерий Альбицкий, педиатр, профессор, главный научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей Научно-клинического центра им. академика Петровского. После 2021 года смертность снова продолжила снижаться.

Российские показатели все еще немного выше большинства европейских стран. В 2022 году Россия была на 32 месте из 53-х в рейтинге стран европейского региона по уровню младенческой смертности (чем выше в нем страна, тем ниже смертность). Показатель колеблется от 1,3 смертей до года на 1000 живорождений в Сан-Марино и 1,5 в Эстонии до 35 в Туркменистане.
Однако российский показатель на 1,6 процентного пункта ниже, чем в США - стране, сопоставимой с Россией по численности населения и его этническому разнообразию, и на 1 процентный пункт ниже, чем в Китае.
По данным Всемирного Банка, за десять лет с 2013 по 2022 годы Россия сократила младенческую смертность вдвое - с 7,6 до 3,8 на 1000 живорождений. Эти темпы сравнимы с показателями Китая (с 9,7 до 4,8) и Мальдив (с 9,7 до 4,8).

"Общий уровень младенческой смертности ниже пяти случаев на 1000 живорождений считается хорошим результатом для текущего развития медицины в стране", - поясняет Валерий Альбицкий.
По его словам, полностью устранить младенческую смертность невозможно даже в странах с самой развитой системой здравоохранения, поскольку на нее влияют факторы, которые медицина не всегда способна контролировать - например, генетические заболевания или плохой уход. "Значительная часть смертей происходит из-за того, что люди не наблюдаются у врача во время беременности, поздно обращаются за медицинской помощью, ненадлежащим образом обращаются с ребенком", - говорит эксперт.
Чаще всего младенцы погибают в первые 7 дней жизни
Если в последние десятилетия прошлого века младенческая смертность сокращалась в основном за счет уменьшения случаев смерти от болезней органов дыхания, некоторых инфекционных и паразитарных заболеваний, то в последние годы это происходит за счет снижения смертности от врожденных аномалий и отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде - то есть до 7 дня жизни.
Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде - это группа причин смерти, объединенная в одну категорию в статистике. В эту категорию входят, например, дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения - внутриутробная гипоксия, асфиксия при родах, родовая травма, геморрагические и гематологические нарушения у плода и новорожденного. Сейчас это самая частая группа заболеваний, от которых погибают младенцы. В 2023 году на эти состояния пришлось 1,94 случая смерти на 1000 родившихся живыми детей (в 2022 году - 2,16).
Наиболее частые причины смерти внутри группы "отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде" - геморрагические нарушения (связанные с кровопотерей и кровоизлиянием) и бактериальный сепсис новорожденного.
На втором месте - врожденные аномалии: пороки развития, деформации и хромосомные нарушения. В 2023 году они стали причиной 0,86 случая смерти на 1000 живорождений.
С 2015 по 2023 год смертность от состояний, возникающих в перинатальном периоде, упала на 44%, а от врожденных аномалий - на 39%.

Смертность от других причин тоже снижается, но медленнее: от болезней пищеварения - на 27%, от внешних причин - на 26%, от болезней органов дыхания, инфекций и паразитарных заболевания - на 19%. В абсолютных значениях эти показатели меняются не сильно: смертность от них все эти годы не превышает 0,4 случаев на 1000 живорождений. Практически полностью решена проблема смертности от болезней органов пищеварения: в 2023 году на 1000 родившихся живыми приходилось всего 0,03 случая. Эти показатели находятся на минимальном уровне - дальше снижать их почти невозможно.
По мнению исследователей, снижение младенческой смертности в последнее десятилетие - результат развития системы здравоохранения - появления перинатальных центров, оснащения детских больниц оборудованием, реанимационными койками и койками интенсивной терапии для новорожденных, новые прививки для детей до года (против пневмококка и гемофильной инфекции типа b).
В девяти регионах смертность может быть занижена
К младенческой смертности относятся случаи, когда ребенок родился живым и умер уже после рождения. Случаи, когда ребенок умирает еще до рождения, попадают в статистику мертворождаемости.

Какие случаи попадают в статистику младенческой смертности
"Мертворождение и ранняя неонатальная смертность легко разделяются. Существует два исключения - это пробная реанимация у доношенных детей [37 недель беременности]. Если рождается доношенный ребенок без признаков живорождения в некоторых ситуациях его могут попытаться реанимировать. Второй случай - это рождение детей с весом менее 500 грамм: даже если они рождаются живыми, в случае смерти в течение семи дней случай фиксируют как мертворождение.
Основная серая зона - дети, рожденные на 22 неделе. В момент взвешивания ребенка разница в 1 грамм будет определять, живорожденный это ребенок или нет. Тут возможны сдвиги в меньшую сторону - как посчитают гинекологи или как взвесят педиатры. В этом случае происходит игра цифрами смертности", - объясняет неонатолог-реаниматолог Артемий Минаков.
Однако, по его словам, иногда повышение уровня неонатальной смертности может быть следствием того, что крайне незрелых детей (рожденных на 22-25 неделе) стараются "вытянуть". Если благодаря усилиям врачей ребенок прожил 168 часов после рождения, но потом все-таки погиб, такой случай уже попадет в статистику младенческой смертности, а не мертворождений.
Мертворождаемость - более стабильный показатель, чем младенческая смертность. Если за 10 лет с 2013 года в России младенческая смертность (от рождения до года) упала на 43%, ранняя неонатальная (от рождения до 7 дней) смертность - на 56%, то мертворождаемость - только на 13%.

Валерий Альбицкий отмечает, что такая динамика может складываться из-за фальсификации данных на уровне регионов. Младенческая смертность, в отличие от мертворождаемости, - показатель, на который обращают внимание власти. Поэтому раннюю неонатальную смертность могут "перебрасывать" в мертворождаемость, так как по этому показателю не нужно отчитываться, считает Альбицкий.
Один из признаков таких "перебрасываний" - соотношение числа умерших на первой неделе жизни к числу мертворождений больше, чем 1 к 4 (то есть число мертворождений превышает число умерших на первой неделе жизни больше, чем в 4 раза). В странах Евросоюза это соотношение в среднем не превышает 1 к 2, в России же в 2022 году оно составило 1 к 4, а в отдельных регионах доходило до 1 к 11 (Липецкая область) и 1 к 13 (Чувашия).

Мы попробовали оценить примерные масштабы недоучета неонатальной смертности в российских регионах. Мы исходили из того, что на раннюю неонатальную смертность и мертворождаемость влияют схожие факторы - качество оказания медицинской помощи и ее доступность, поведение женщины во время беременности и качество ухода за ребенком в первую неделю жизни. Если в регионе улучшается общее состояние здравоохранения, логично ожидать снижения обоих показателей. При этом уровень мертворождений не должен быть существенно выше уровня смертности на первой неделе жизни.
Как мы считали
В девяти регионах мертворождаемость оказалась значительно выше, чем ранняя неонатальная смертность. Это Чувашия, Хабаровский край, Тюменская, Амурская и Ленинградская области, Мордовия, Тыва, Ненецкий АО и Санкт-Петербург. Есть большая вероятность, что в этих регионах смерти на первой неделе жизни записывают как мертворождения, говорит Валерий Альбицкий.

Валерий Альбицкий также отмечает, что в регионах Северного Кавказа высокая ранняя неонатальная смертность при низкой мертворождаемости может быть связана с общей высокой рождаемостью в этих регионах (по его словам, чем выше число родившихся в регионе, тем выше вероятность их смерти в первую неделю жизни), поздним обращением к врачам или ограниченным доступом к качественной медицинской помощи. Однако в этих регионах фальсификация показателей менее вероятна: власти не обращают особенного внимания на показатели мертворождаемости, и учитывать случаи мертворождений как случаи младенческой смертности, за которой, напротив, следят пристально, было бы странно.
В Республике Алтай, на Камчатке, Чукотке и в Еврейской автономной области довольно сложно определить причины такого соотношения, так как в регионах ежегодно рождается небольшое число младенцев, и даже колебания в 2-3 случая смерти могут существенно менять положение региона в рейтинге. Но в целом, неблагополучная ситуация со смертью в этих регионах связана с их удаленностью и проблемами с доступом к медицинским услугам.
Больше всего младенцев погибает в регионах Сибири и Дальнего Востока
Мы составили рейтинг регионов, в который включили и мертворождаемость, и младенческую смертность (их объединяют термином фетоинфантильные потери). Это позволяет устранить влияние возможных манипуляций со статистикой в регионе.
Как мы считали
В пятерку лидеров попали Чукотка, Якутия, Еврейская автономная область, Тыва и Алтай. Высокий уровень младенческой смертности и мертворождаемости в первой пятерке регионов в основном связан с их отдаленностью и трудностью с доступом к быстрой и качественной медицинской помощи.
Чувашия при таком пересчете перестает быть регионом с самой низкой в стране младенческой смертностью и передвигается с 85-го места на 74-е (чем выше в рейтинге регион, тем выше уровень смертности).

По словам Альбицкого, во многих регионах страны сейчас не хватает специалистов: они либо переходят из акушерства и педиатрии на другие направления, либо идут работать в коммерческие специальности. И эта нехватка будет ощущаться. В будущем можно ожидать увеличения младенческой смертности в том числе из-за ухудшения социально-экономической ситуации в стране - чаще всего дети до года погибают в семьях социального риска - неблагополучных, бедных или менее образованных, отмечает эксперт.

Мария ХОМУТОВА. Если быть точным, 30 апреля 2025 года