ВРТ - современность в помощь традициям
		Над темой номера работали Ольга ИСУПОВА Алексей БЕЛЯНИН Анна ГУСАРЕВА

Ценностный, экономический и демографический аспекты ВРТ

Более половины из общемирового числа в 5 млн ВРТ-детей (за все время их существования) родились в мире в течение последних 6 лет, поскольку технологии совершенствуются, а интенсивность предрассудков по отношению к ним у населения уменьшается.

Однако, социальные и демографические последствия этих технологий, особенно в России, пока изучены недостаточно. Пока доля этих технологий в ежегодном числе рожденных в нашей стране невелика (не превышает 1%), но их роль, вероятно, будет расти в перспективе, в связи с чем обществу необходимо осмыслить и выработать мотивированное отношение к таким феноменам, как ребенок из пробирки, суррогатная мать, донор яйцеклеток и др.

Эти явления уже сейчас вызывают неоднозначное отношение в разных слоях общества (например, в России негативно высказывались по их поводу некоторые представители Русской Православной Церкви, отдельные депутаты Государственной Думы, даже некоторые представители медицинского сообщества.

Исследование, результаты которого представлены в этой статье, призвано, во-первых, дать явлению по возможности взвешенную и рациональную оценку, понять причины, по которым люди все чаще прибегают к этим технологиям, оценить разнообразие позиций в этом поле и эволюцию ценностной системы в отношении «технологической» репродукции. Вторая наша цель — впервые в отечественной литературе оценить эффективность ВРТ с точки зрения наиболее значимых влияющих на нее факторов и их возможного демографического потенциала для решения проблемы не только первичного, но и, что, возможно, более важно, вторичного бесплодия[6].

Качественное интернет-исследование помогло нам пролить свет на ценностные ориентации пользователей репродуктивных технологий. Количественными методами мы оценивали факторы их эффективности, используя для этого базу данных одной из популярных московских клиник.

Для системы ценностей пациентов важны изменения, происходящие в связи с ВРТ-модернизацией в области понимания родительства и родства. Мерилин Стратерн разработала концепцию дисперсного родства, включающего желающих иметь ребенка (супружескую пару или индивида) и «помощников» в процессе создания этого ребенка (медиков, доноров, суррогатных матерей)[7]. Таким образом, различие, всегда существовавшее (поскольку всегда было усыновление) между социальным и биологическим родительством, усложнилось. Роберт Сноуден с соавторами еще в 1983 году предложили более подробную классификацию фрагментированного родительства: «генетическая мать», «вынашивающая мать», «кормящая мать», «обобщенная мать» (сочетающая все эти функции), «генетический отец», «социальный отец» и «обобщенный отец»[8]. Можно считать, что ВРТ принесли с собой переворот в понимании материнства как такового, поскольку ранее оно считалось чем-то унифицированным и цельным. А теперь оно все в большей степени подвержено «разделению на составные части». Феномен изучался и в ряде русскоязычных работ[9].

Есть и исследования возможной эффективности ВРТ с демографической и даже экономической точек зрения. Три недавние работы оценивают долгосрочное влияние на экономику детей, зачатых с помощью ВРТ[10], применяя методику поколенческих расчетов. Методика показывает, что ВРТ-дети будут приносить прибыль в виде налогов, а также обусловливать будущие государственные затраты на себя. Останется разница, называемая нетто-налоговым доходом. При этом расходы будут в краткосрочной перспективе, а доходы в виде налогов начнут поступать в среднем не ранее чем через 30 лет после рождения ВРТ-детей[11].

Была также измерена готовность общества «платить» за ЭКО. Одно исследование показало, что люди считают, что пара может платить $177-730 тыс. за ребенка, если партнеры бесплодны, и что общество могло бы помочь им, заплатив за это до $1,8 миллиона. Это во много раз превышает реальные расходы на получение одного ЭКО-ребенка[12].

Некоторые работы последнего времени демонстрируют, что примерно половина всех суб-фертильных людей в развитых странах стремится преодолеть свое бесплодие с помощью медицины, причем эта пропорция все время растет[13]. При этом пропорция тех, кто пользуется ВРТ, намного выше там, где есть государственные субсидии в этой области: в США, где их практически нет, в 2006 году было всего 373 не-донорских лечебных цикла ВРТ на миллион населения, а в Скандинавии и Австралии, при щедром государственном финансировании, показатели составили 1465 и 1574 в год, соответственно[14].

Работа Йиржины Косоурковой, Бориса Бурчина и Томаса Фэйта[15], представленная на Европейской Конференции по народонаселению в 2010-м году, рассматривает случай эффективности ВРТ в Чехии в сравнительном аспекте. Целью авторов была оценка того, насколько ВРТ помогли увеличить рождаемость в Чехии, а также их влияния на средний возраст матери при рождении ребенка. Они использовали данные EIM (Европейского мониторинга ВРТ).

В результате оказалось, что потребность в ВРТ в Чехии полностью не удовлетворена, и в ближайшее время она будет только расти в связи с тенденцией откладывания рождений – и вырастет до уровня более 2500 циклов на миллион населения в год.

В последнее время коэффициент суммарной рождаемости в Чехии несколько вырос (примерно до 1,5 ребенка на одну женщину, что все равно является критически малой величиной с точки зрения воспроизводства населения). При этом процент ВРТ-рождений в общей рождаемости в Чехии стал одним из самых высоких в Европе (3% уже в 2005 году, и с тех пор он не падает). Выше или такой же он только в северных странах континента, а также в Бельгии и Словении. При этом по удовлетворенности потребности населения в ВРТ Чехия стоит на одной из средних позиций в Европе, рядом с Францией (где всего лишь 1,7% ВРТ-детей в общем числе рождений).

Одно из объяснений может заключаться в том, что во Франции в целом намного выше коэффициент суммарной рождаемости, по сравнению с Чехией (1,9 и 1,28 для сравниваемого 2005 года соответственно). Поэтому там, где в целом больше рождается детей, вклад ВРТ-рождений менее заметен.

Доступность ВРТ (как в смысле географической близости расположения клиник, так и в отношении цены) может поощрять пары прибегать к их помощи раньше в течение супружеской жизни, таким образом увеличивая шансы на успех. Расчеты чешских авторов показывают, что количество рождающихся здоровых ВРТ-детей все-таки выше в тех странах, где средний возраст пациенток этих технологий ниже.

Анализ американских данных[16] позволяет видеть, насколько разной оказывается эффективность технологий не только с увеличением возраста матери, но и в зависимости от характера основной причины бесплодия. При этом наиболее широко распространены как раз те причины бесплодия, при которых ВРТ наиболее эффективны (за исключением преждевременного снижения овариального запаса у женщины – это встречается достаточно часто, но ВРТ помогает в этом случае в основном только при использовании донорских яйцеклеток).

Как бы то ни было, вся глубина происходящих изменений, в особенности в конкретной российской ситуации, когда, с одной стороны, государство озабочено демографическим ростом и готово до какой-то степени поддерживать любые способы, хотя бы потенциально предполагающие увеличение населения страны, – а с другой, происходит консервативный поворот, отчасти связанный с усилением влияния православной церкви, в том числе и на государственном уровне – изучена пока недостаточно. Поэтому исследование людей, оказавшихся в фокусе происходящих изменений, – пациентов клиник ВРТ, страдающих бесплодием – важно и актуально.

[6] Первичным бесплодием называется ситуация, когда зачатие не наступает у женщины фертильного возраста, не бывшей ранее беременной и живущей регулярной половой жизнью с одним и тем же партнером в течение не менее года. О вторичном бесплодии говорят, если при тех же условиях бесплодие наблюдается у женщины, бывшей ранее беременной – независимо от того чем завершилась беременность (внематочной беременностью, выкидышем, абортом или родами).
[7] Strathern M. Displacing Knowledge: Technology and the Consequences for Kinship //Conceiving the New World Order/ed. by G. Faye and R.Rappoport. Berkeley, Los Angeles, London: University of California Press, 1995. P. 346–363
[8] Snowden R. et al., Artificial Reproduction. London: Allen and Unwin, 1983
[9] Ткач О. Наполовину родные? Проблематизация родства и семьи в газетных публикациях о вспомогательных репродуктивных технологиях, ЖИСП, 2013, Т. 11, № 1. С. 50–68; Нартова Н., Кто кому мать? Проблематизация суррогатного материнства в дискурсе СМИ / Семья и семейные отношения: современное состояние и тенденции развития, ред. Саралиева З.Х., Н.Новгород: Издательство НИСОЦ, 2008: 146-148; Исупова О.Г. Модернизация женских мотиваций к рождению детей: деконструкция материнства? // Демоскоп Weekly. 2011. № 453-454 http://demoscope.ru/weekly/2011/0453/analit03.php
[10] Svensson A., Connolly M., Hagglund L., Long-term fiscal implications of subsidizing invitro fertilization in Sweden: a lifetime tax perspective. Scandinavian Journal of Public Health 2008;36:841-849; Connolly M., Pollard M., Hoorens S., Kaplan B., Oskowitz S., Silber S., Long-term economic benefits attributed to IVF-conceived children: a lifetme tax calculation. American Journal of Management and Care 2008, 14: 598-604; Сonnolly M.P., Gallo F., Hoorens S., Ledger W., Assessing long-term economic benefits attributed to an IVF-conceived singleton based on lifetime net tax contributions in the UK. Human Reproduction 2009, 24: 626-632.
[11] Svensson A., Connolly M., Hagglund L., Long-term fiscal implications of subsidizing invitro fertilization in Sweden: a lifetime tax perspective. Scandinavian Journal of Public Health 2008;36:841-849; Сonnolly M.P., Gallo F., Hoorens S., Ledger W., Assessing long-term economic benefits attributed to an IVF-conceived singleton based on lifetime net tax contributions in the UK. Human Reproduction 2009, 24: 626-632.
[12] Neumann P.J., Johannesson M., The willingness to pay for in vitro fertilization: a pilot study using contingent valuation. Med Care 1994, 32: 686–699.
[13] Boivin J., Bunting L., Collins J.A., Nygren K.G. International estimates of infertility prevalence and treatment-seeking: potential need and demand for infertility medical care. Human Reproduction 2007, 22: 1506–1512; Moreau C., Bouyer J., Ducot B., Spira A., Slama R., When do involuntarily infertile couples choose to seek medical help? Fertility and Sterility 2008; Available on line 19 November 2008
[14] Chambers G.M., Sullivan E.A., Ishihara O., Chapman M.G., Adamson G.D., The economic impact of assisted reproductive technology: a review of selected developed countries. Fertility and Sterility 2009, 91: 2281–2294.
[15] Jir(ina Kocourkova', Burcin B., Fait T. 2010, Demographic causes and implications of increased use of ART: the case of the Czech Republic in the European context
[16] Исупова О.Г., Бесплодие и репродуктивные технологии в России: особенности развития и потенциальные возможности влияния на население, в кн.: Рождаемость и планирование семьи в России: История и перспективы. Москва: Издательство ТЕИС, 2011 [глава книги]