Родиться здоровым
		Над темой номера работала Людмила СУХАНОВА

Динамика перинатальной смертности не так благополучна, как кажется

Отмечая повышение уровня перинатальной патологии у родившихся в России в 90-е годы детей (рост недоношенности, неблагоприятное изменение весовой структуры родившихся, увеличение заболеваемости новорожденных), нельзя не обратить внимания на весьма благополучную динамику уровня перинатальной смертности. По данным Росстата, с 1991 по 2003 год он снизился на 35,6% (с 17,5 до 11,3 на 1000 родившихся) - с минимальным увеличением в 1993 и 1996 годах. При этом младенческая смертность снизилась за те же годы на 30,3% (с 17,8 до 12,4 на 1000 родившихся) с некоторым увеличением показателя в 1992-1993 и в 1999 годах (рис. 6 и 7).

При анализе информативности показателя перинатальной смертности в оценке уровня здоровья воспроизводимого потомства необходимо отметить два важных фактора. Во-первых, это отсутствие в отечественной государственной статистике официального учета родившихся плодов 22-27 недель гестации массой тела 500-999 г, вопреки рекомендациям ВОЗ регистрировать перинатальную смертности с 22 недель беременности и массы тела 500 г (параметры жизнеспособного плода). Отсутствие учета на уровне государственной статистики России всех перинатальных потерь не дает возможности обеспечить необходимое финансирование перинатальных программ²⁵. Но кроме того, отсутствие учета рожденных плодов 22-27 недель гестации в официальной статистике создает определенные условия для «переброса» погибших детей очень низкой массы тела в группу нерегистрируемых плодов. С учетом плодов менее 1000 г уровень перинатальной смертности в стране выше в два с лишним раза²⁶ и действительно информативен в оценке состояния репродуктивного здоровья популяции (хотя и приводит к увеличению показателя «потерянных лет потенциальной жизни», рекомендованного ВОЗ в рамках программы «Здоровье для всех», уровня потерь трудового потенциала и других рассчитываемых прогностических показателей).

Вторым фактором, влияющим на динамику перинатальной смертности в России, является рост в структуре неонатальной смертности числа детей, умерших после 7 дня жизни, благодаря эффективным реанимационным технологиям, способным искусственно поддерживать жизненно важные функции ребенка в течение первой недели жизни. Вследствие этого происходит «перераспределение» умерших в более позднюю возрастную группу, не учитываемую в перинатальных потерях - «отсроченная» перинатальная смерть, имеющая в своей основе те же этиологические и патогенетические механизмы, что и смерть ребенка первой недели жизни²⁷.

Анализ динамики перинатальной смертности в России выявил изменение ее структуры и прежде всего увеличение удельного веса антенатальных (до начала родов) потерь (с 64,5% от всех родившихся мертвыми в 1991 до 78,1% в 2003 году), что может свидетельствовать как о нарушении жизнеспособности внутриутробного плода, так и, в большей степени, о снижении качества акушерской помощи, прежде всего ее амбулаторного звена²⁸. Показатель антенатальной мертворождаемости увеличивался дважды в течение анализируемого периода - в 1992 и в 1997-1999 годах.

Чрезвычайно неблагоприятным является дискоординированное изменение уровня перинатальной смертности доношенных и недоношенных детей (рис. 12). Устойчивое снижение перинатальных потерь недоношенных детей (в два с лишним раза) происходит как за счет мертворождаемости, так и ранней неонатальной смертности, что характеризует успехи в оказании акушерской и неонатальной помощи при недонашиваемости, хотя в определенной степени может быть связано с недорегистрацией погибших детей очень малой массы тела.

Рисунок 12. Динамика перинатальной смертности у недоношенных (вверху) и доношенных (внизу) детей в 1991-2003 годах (на 1000 родившихся)

В то же время уровень перинатальной смертности доношенных детей вырос с 1991 года по 2003 год на 20,4%; при этом максимальные значения показателя отмечены в 1995-1997 годах. Рост перинатальной смертности доношенных детей происходил в основном за счет увеличения мертворождаемости; при этом доля доношенных среди всех мертворожденных увеличилась с 15,95% в 1991 году до 46,9% в 2003 году, а среди всех перинатально погибших - с 23,7% до 45,6% соответственно, или в 1,9 раза. Таким образом, доношенные плоды составляют в России в настоящее время почти половину всех перинатальных потерь, причем в динамике наблюдается устойчивый рост их удельного веса!

Парадоксальная динамика перинатальной смертности доношенных и недоношенных детей отражает существующий диссонанс в организации перинатальной службы - ухудшение качества акушерской и неонатальной помощи в общей сети родовспоможения, где рождается подавляющее большинство доношенных детей (в физиологических родильных домах, центральных районных больницах и т.д.), при высокой концентрации внимания и ресурсов здравоохранения на невынашивании беременности и недоношенных детях²⁹.

Таким образом, проведенное на популяционном уровне сплошное исследование динамики статистических перинатальных и репродуктивных показателей в России за 13 лет позволяет утверждать, что основными тенденциями в течение 90-х годов являлись: увеличение репродуктивных потерь, прежде всего в пренатальном периоде (за счет спонтанных и вынужденных абортов), нарастание недоношенности и удельного веса маловесных детей, число которых с 1999 года превысило число недоношенных, а также рост патологии новорожденных, что предопределило высокий уровень заболеваемости и инвалидности детей в России. При этом неблагоприятные изменения показателей имели нелинейный характер и были максимально выражены в 1992-1993 и 1997-1999 годах, то есть в годы наибольшего социально-экономического неблагополучия.

Высокий уровень репродуктивных потерь (прежде всего пренатальных), отражает снижение репродуктивного потенциала страны и усугубляет общую проблему воспроизводства населения России. Большое число нереализованных беременностей и нерожденных детей (пренатальные потери до 28 недель гестации и мертворождаемость с 28 недель), а также не доживших до конца первого года жизни младенцев не только характеризует снижение жизнеспособности потомства и потери жизненного потенциала сегодняшнего поколения (с точки зрения потерянных человеко-лет), но и обусловливает высокий уровень невосполнимых утрат репродуктивного потенциала будущих поколений населения России.

²⁵ Игнатьева Р.К., Марченко С.Г., Шунгарова З.Х. Регионализация и совершенствование перинатальной помощи. / Материалы IV съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. -М., 2002. – с. 63-65.
²⁶ Альбиций В.Ю., Никольская Л.А., Абросимова М.Ю. Фетоинфантильные потери.- Казань, 1997; Игнатьева Р.К., Марченко С.Г., Шунгарова З.Х. Регионализация и совершенствование перинатальной помощи. / Материалы IV съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. - М., 2002. с. 63-65; Суханова Л.П. Количественные перинатальные показатели в оценке репродуктивного потенциала России на рубеже веков // Менеджер здравоохранения. 2004. №9. – с. 49-55.
²⁷ Суханова Л.П. Цит. соч..
²⁸ Там же; Фролова О.Г., Гудимова В.В., Пугачева Т.Н. Цит. соч.
²⁹ Барашнев Ю.И. Цит. соч.