… о необходимости модернизации системы здравоохранения

Пандемия показала, что надо менять привычную модель здравоохранения
Основным уроком пандемии для российской системы здравоохранения стало изменение самой философии лечения больных. "Модернизация системы национального здравоохранения должна проходить в контексте перехода к ценностно-ориентированному подходу.
Нам необходимо выстроить эффективную систему предупреждения и раннего выявления заболеваний, модернизировать систему лекарственного обеспечения для пациентов с социально значимыми заболеваниями. Немаловажную роль в вопросе достижения цели по увеличению продолжительности жизни россиян играет информационная деятельность, просвещение населения в вопросах сохранения собственного здоровья", - отметил председатель Комитета Госдумы по охране здоровья Дмитрий Хубезов.
Привычная нам патерналистская модель здравоохранения была построена на планировании, контроле и оплате процессов и объемов медицинской помощи. В отличие от этого, ценностно-ориентированное здравоохранение предполагает контроль конечного результата лечения после завершения всего цикла медицинской помощи.
"Таким образом, в числителе должны быть усилия, направленные на достижение максимальных результатов лечения, важных для пациента, а в знаменателе - те затраты и ресурсы, которые мы готовы и можем на это потратить. Соответственно, мы ищем те технологии, организационные модели и решения, которые помогут достичь лучших результатов лечения пациента с использованием минимально возможных ресурсов, - поясняет директор Центрального научно-исследовательского института организации и информатизации здравоохранения Минздрава РФ Ольга Кобякова.
Однако у пациентов и врачей существуют разные представления о том, что такое качественное здравоохранение. Для главврача - это новый компьютерный томограф, а для пациента - кулер с водой и вежливость персонала. Выстраивать новую философию здравоохранения необходимо с разработки ценностно ориентированных KPI , которые будут направлены не на объемы медпомощи и количество услуг, а на их качество.
У пациентов и врачей существуют разные представления о том, что такое качественное здравоохранение
Для эффективного выстраивания ценностно ориентированного здравоохранения (ЦОЗ) необходимо, прежде всего, направить ресурсы на ликвидацию существующих проблем, уверен президент Общества по организации здравоохранения и общественного здоровья, директор Высшей школы управления здравоохранением Института лидерства и управления здравоохранением Сеченовского университета, профессор, д. м. н. Руслан Хальфин. Например, у нас продолжается отток медицинских специалистов из государственного в негосударственный сектор. Больничные организации госсектора за период с 2005 по 2019 годы снизили свою численность почти в два раза, а негосударственные за тот же период выросли в 1,5 раза. То же происходит и с численностью кадров: за тот же период в госсекторе их количество снилось на 11 процентов, а в негосударственном - выросло вдвое. Как итог - дефицит медработников в государственных и муниципальных больницах и поликлиниках: в 2020 году он составлял более 21 тысячи врачей и почти 122 тысячи среднего медперсонала.
"Нам нужно менять философию и пациента, и врача. Из населения надо сделать партнера, иначе внедрение пациентоориентированного здравоохранения не принесет результатов, - считает Руслан Хальфин. - Например, 56 процентов жителей больших городов обращаются в интернет по вопросам лечения. Зачастую они сами себе ставят диагноз и выбирают лечение, а к врачу идут уже тогда, когда это не помогает. Готовность пациента к любой коммуникации очень высока, - констатирует он.
На региональном уровне пациентоориентированное здравоохранение требует изменения и модели финансирования, считают эксперты.
"Крайне важно имеющиеся ресурсы распределить таким образом, чтобы всем хватило. Сегодня регионы самостоятельно принимают решения, чтобы улучшить и уменьшить показатели смертности, повысить доступность медицинских услуг. А система распределения финансовых средств запаздывает по отношению к тем управленческим решениям, которые приняты. Должно быть наоборот - нужен финансовый вектор, управление ресурсами. Это то, чего не хватает системе здравоохранения сегодня. Например, нельзя оцифровывать систему здравоохранения ради оцифровывания. Надо внедрять цифру для того, чтобы грамотно управлять ресурсами, чтобы на эту цифру опирались, пользовались, чтобы она становилась основой управленческих решений", - резюмирует министр здравоохранения Нижегородской области Давид Мелик-Гусейнов.

Мария ИВАНОВА. Российская газета, 13 апреля 2022 года

Преодолеть факторы риска для здоровья "в лоб" не получится
Увеличить среднюю продолжительность жизни и улучшить здоровье россиян призван Национальный проект "Здравоохранение".
О главных профилактических подходах к решению этих задач "РГ" рассказал директор Ассоциации медицинских специалистов по модификации рисков (АМСМР), помощник директора по региональному развитию и федеральным проектам Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России Александр Розанов.
Александр Владимирович, несмотря на COVID-19, основной причиной смертности остаются неинфекционные хронические заболевания. Каковы основные факторы риска таких заболеваний?
Александр Розанов: Согласно рекомендациям ВОЗ, это избыточный вес, малоподвижный образ жизни, высокое артериальное давление, гипергликемия, то есть сахарный диабет, высокий уровень холестерина в крови, курение сигарет, алкоголь. Причем они универсальны и для онкологических, и для сердечно-сосудистых заболеваний, и для любого другого хронического неинфекционного заболевания.
Различаются ли эти риски для людей разного возраста?
Александр Розанов: В любом возрасте алкоголь, курение сигарет, высокое артериальное давление - это дополнительный риск. Но различия в степени риска действительно есть. Так, у пациентов пожилого возраста мы, гериатры, гораздо меньше боимся повышенного артериального давления, нежели чем давления низкого. Потому что в такой ситуации у пожилого пациента могут начать развиваться когнитивные нарушения - деменция, болезнь Альцгеймера и пр. С возрастом мы начинаем менее агрессивно корректировать факторы риска, чем у молодых пациентов. Но их корректировка в любом возрасте дает результаты. Например, по зарубежным данным, в возрасте 40-50 лет контроль артериального давления, отказ от курения, снижение уровня холестерина уменьшают и относительный, и абсолютный риск нежелательных сердечно-сосудистых событий и добавляют к ожидаемой продолжительности жизни порядка 4-5 лет. А в 70 лет снижение относительного и абсолютного риска при коррекции этих факторов в три раза выше, при этом добавляется дополнительно еще 3-4 года жизни.
Факторы риска универсальны для любого хронического неинфекционного заболевания
А можете ли вы привести примеры из собственной практики, когда коррекция этих рисков давала реальные эффекты?
Александр Розанов: Их немало. Например, один из моих возрастных пациентов с повышенным артериальным давлением, выписавшись из неврологического отделения после перенесенного инсульта, просто усилием воли прекратил курить и отказался от алкоголя. И после этого прожил еще достаточно долгую жизнь. Конечно, появившиеся у него когнитивные дефициты я старался компенсировать адекватной медикаментозной терапией. У пожилого человека мы в большей степени должны стараться отменять лекарственные препараты, а не назначать новые. Это связано с возрастным изменением работы иммунной системы, почек, печени, сердца и т.д. Для пожилых пациентов старый медицинский принцип - "Не навреди!" - выходит на первое место. Здесь цена ошибки в назначении лекарства чрезвычайно высока.
А какие факторы риска в нашей стране лидируют?
Александр Розанов: В 2013 году у нас было проведено масштабное исследование по этому вопросу. Оно показало, что распространенность гипертонии составляет 44 процента, ожирения - 29,7, курения - 27,7, низкой физической активности - 38,8, злоупотребления алкоголем - 3,8, избыточного потребления соли - 49,9, недостатка овощей и фруктов - 41,9, недостатка рыбы и морепродуктов - 36,9 процента.
Процент влияния алкоголя удивительно низок, хотя принято считать, что в нашей стране это чуть ли не главный фактор нездоровья.
Александр Розанов: Это, между прочим, глобальное заблуждение. У нас потребление алкоголя не столь велико в среднем по населению, скорее это относится к отдельным маргинальным группам. Прочие факторы значительно сильнее влияют на здоровье населения.
Какие из этих факторов, на ваш взгляд, нужно снижать в первую очередь?
Александр Розанов: Я сделал бы упор на курение, и вот почему. В последних рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний говорится, что практически здоровые люди для профилактики основных неинфекционных заболеваний должны выполнить три вещи: отказаться от курения сигарет, начать больше двигаться и добиться показателя давления ниже 160 мм рт. столба. Еще в 2005 году было показано, что отказ от курения позволяет предотвратить 25 тысяч преждевременных смертей, а снижение уровня холестерина - лишь 5, снижение давления - 7 тысяч таких исходов. А совместное применение всех этих стратегий позволяет добиться гораздо больших успехов. Мероприятия по профилактике неинфекционных заболеваний на государственном уровне могут спасти 2 миллиона жизней в год. Для этого должны разрабатываться программы, направленные на обеспечение всеобщего охвата услугами здравоохранения; обеспечение доступа к высококачественным медицинским услугам; а также способствующие снижению риска развития неинфекционных заболеваний через пропаганду здорового образа жизни, профилактику факторов риска. Большая доля в копилку стараний врачей вносится самим пациентом - ему необходимо соблюдать рекомендации врачей, вести активный образ жизни, проходить вакцинацию, не употреблять табак, сократить потребление алкоголя, поддерживать физическую активность.
Есть ли подходы, которые позволяют добиться комплаенса, то есть приверженности этим методам снижения рисков? Как убедить человека отказаться, например, от курения?
Александр Розанов: К сожалению, никотиновая зависимость имеет большой аддиктивный потенциал. Мы наблюдаем это даже в онкологических стационарах, где человек после сложнейшей операции и реанимации попадает в палату и вставляет в трахеостому сигарету. Никого нельзя осчастливить против воли. Бесполезно пугать человека, показывая ему, что происходит при курении сигарет. Тут подход должен быть очень аккуратный и интеллигентный: человек должен сам осознать, что ему это нужно и важно. Здесь врач уподобляется миссионеру, он может убедить только личным примером и разговорами. Мы должны собрать все возможные стратегии, которые имеются в настоящее время, чтобы эту задачу решить. Говорить с пациентом не "для галочки", а для установления контакта, понять его, предложить все вспомогательные технологии, в том числе никотинзаместительную терапию, чтобы облегчить отказ от курения. Мы можем рассматривать системы нагревания табака, которые, вероятно, менее вредные, чем обычные сигареты, за счет отсутствия в них процесса горения. Высокие температуры приводят к появлению более 6 тысяч различных химических веществ, негативно влияющих на организм, в то время как при нагревании табака, по многим данным многочисленных исследований, которые приведены, например, в последнем обзоре организации Cochrane, уровни токсических соединений действительно меньше. Кроме того, такие устройства помогают курильщику сохранить привычный ритуал, что очень важно при постепенном преодолении психологической зависимости, которая также имеет место наряду с никотиновой. Это так называемая стратегия снижения вреда, которая ставит своей задачей сокращение, насколько это возможно, рисков для здоровья. Снижение вреда - это стратегия, используемая в медицине и социальной сфере с целью максимального сокращения вреда, которому подвергается человек и (или) общество в результате опасных действий или поведения и который невозможно полностью исключить или предотвратить. Как врач, я должен рассматривать любую потенциальную возможность снижения риска для здоровья человека. Но надо помнить: мы лечим не цифру артериального давления, не количество выкуренных сигарет, не уровень холестерина - мы лечим человека в целом.
Вы возглавляете вновь созданную Ассоциацию медицинских специалистов по модификации рисков. Каковы подходы ассоциации к работе с пациентами и с вашими коллегами, чем они различаются?
Александр Розанов: Они и схожи, и различны. Схожи в конечных целях и методах достижения результата. Различаются в подходе, потому что если я начну говорить с пациентами в той же терминологии, которую использую с коллегами, к сожалению, диалога не выйдет. Для пациентов нужны более доступная терминология, более популярные статьи. И поверьте мне, даже врачам сейчас рассказывать о стратегиях снижения риска как ключевых методиках работы с пациентами непросто. Мы 30 лет потратили на то, чтобы врачи запомнили: идеальное давление - 120 на 80. Теперь пожинаем обратные плоды - наши коллеги используют всю мощь современной медицины, чтобы как можно быстрее снизить его у любого пациента. Но если пожилой пациент последние 10 лет жил с давлением 200 на 100, то резкое снижение давления в лучшем случае может привести к ишемическому инсульту. Именно правильная трактовка современных рекомендаций и является целью нашей работы с медицинским сообществом. Еще один пример из жизни гериатра. Считается, что идеальный вес - залог здоровья человека, залог долгой жизни. Но сейчас уже точно известно, что небольшой избыток веса, набранный уже в зрелом возрасте, не вреден. Наоборот, продолжительность жизни таких пациентов даже выше, чем у пациентов с дефицитом массы тела. Но речь идет именно о небольшом излишке, а не об ожирении. Кроме того, каждого пациента надо рассматривать индивидуально.
В деятельности ассоциации уже есть конкретные планы, мероприятия?
Александр Розанов: Мы уже проводим в различных городах РФ семинары, но в течение года планируем перейти к более масштабным общественным мероприятиям. Внимательно изучаем все клинические рекомендации - иностранные и отечественные - по ведению тех или иных хронических заболеваний. И на основании этого начинаем готовить программы для обучения врачей, пациентов и членов их семей. Работа долгая, кропотливая, но мы начнем потихоньку менять сознание и врачей, и организаторов здравоохранения, и пациентов.
Можете ли дать конкретные советы читателям, как им рассчитать, например, оптимальную физическую нагрузку?
Александр Розанов: Если у вас есть проблемы с сердечно-сосудистой системой, эндокринной системой, дыхательной системой, не поленитесь, обратитесь в поликлинику, где проведут подробное обследование и назначат тот вид нагрузки, который не приведет к переломам, разрывам связок и сухожилий и прочим неприятным вещам. По всем проблемам, в том числе и по рекомендациям здорового образа жизни, обращаться необходимо к профессионалам. Какие-то усредненные рекомендации, очень-очень аккуратные, конечно, давать можно. Например: ограничить потребление алкоголя, бросить курение сигарет, есть больше фруктов, больше рыбы. Более конкретные рекомендации должен давать профессионал и отвечать за них.

Ольга НЕВЕРОВА. Российская газета, 13 апреля 2022 года