Цели развития тысячелетия: здоровье и смертность в России

(Раздел доклада "Технический обзор информационных ресурсов для мониторинга здоровья на основе системы индикаторов Целей развития тысячелетия и дополнительных показателей", подготовленного по заказу Программы развития ООН. Авторы доклада Е.М. Андреев, Е.А. Кваша и Т.Л. Харькова).

1. Снижение смертности детей в России

1.1. Детская смертность

1.1.1. Долгосрочные тенденции

Смертность детей (в возрасте 0-4 года) является одним из показателей, характеризующих уровень развитости страны. Если рассматривать динамику коэффициента детской смертности (число умерших детей в возрасте до 5 лет на 1000 детей этого возраста) в России во второй половине ХХ века, то можно отметить большое снижение этого показателя (рис. 1). Наибольшее снижение отмечалось в 50-х годах. Далее снижение уровня детской смертности в России происходило довольно медленными темпами и не было прямолинейным. Рост отмечался в 1967-1968 годах, 1972-1976 годах, 1983-1984 годах. 1990-е годы характеризуются относительно стабильным уровнем коэффициента детской смертности с тенденцией к небольшому росту.

Рисунок 1. Коэффициенты смертности детей в возрасте 0-4 года в России и некоторых развитых странах

К концу ХХ века уровень детской смертности в России был намного выше, чем в экономически развитых странах (в 1999 году российский коэффициент был в 3,5 раза выше чем в среднем в странах европейского союза и более чем в 2 раза выше чем в США и Японии) при том, что в 1950-х годах уровень детской смертности в Японии был выше чем в России (рис. 1), что наглядно характеризует динамику развития российской системы здравоохранения и медицины.
Можно выделить две возрастные подгруппы, вносящие разный вклад в уровень детской смертности в стране: младенческая смертность (до 1 года) и смертность в возрасте 1-4 года. И снижение смертности в каждой возрастной группе - задача разной степени сложности и быстроты достижения.

Пик снижения смертности в возрасте 1-4 года в России также пришелся на 50-е годы ХХ века (рис. 2). Далее смертность в возрасте 1-4 года постепенно снижалась при небольшом росте коэффициента в отдельные годы. К 1999 году по уровню этого показателя Россия отстает от стран европейского союза более чем в 4 раза, а от Японии и США более чем в 2 раза. Это говорит о том, что в России задачи снижения уровня смертности детей в возрасте 1-4 года, в основном решенные в развитых странах еще далеки от разрешения.

Рисунок 2. Коэффициенты смертности детей в возрасте 1-4 года в России и некоторых развитых странах

Но основной вклад в уровень детской смертности вносит младенческая смертность, пути снижения которой еще более трудны¹.

Необходимо также отметить, что показатель, характеризующий уровень детской смертности в России стал широко публиковаться относительно недавно, одной из причин этого можно считать довольно высокий уровень младенческой смертности в стране, на снижение которой было направлено основное внимание специалистов.

1.1.2. Региональные различия

Как и по многим другим показателям, по уровню смертности в возрасте 0-4 года в России существует довольно большая вариация по регионам. В 2001 году разница между максимальным - Чукотский автономный округ (10,0‰) и минимальным показателем - Республика Адыгея (2,0‰) составила - 8,0‰. К регионам с наименьшим уровнем показателей можно также отнести Республику Коми (2,1‰), Санкт-Петербург (2,15‰), Республику Северную Осетию (2,3‰), а к регионам с наибольшими показателями - Республика Тыва (6,9‰), Амурскую область (5,6‰), Ингушскую Республику (5,4‰). <…>

1.2. Младенческая смертность

1.2.1. Общие тенденции младенческой смертности

В последние годы показатель младенческой смертности (число умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми) в России довольно последовательно снижается. За период с 1993 по 2002 год он снизился с 19,9‰ до 13,3‰, то есть почти на треть. На протяжении этих лет только в 1999 году отмечался небольшой рост этого коэффициента. Современный уровень младенческой смертности в России почти в пять раз выше, чем в странах с наименьшим ее уровнем (в 2001 году, по имеющимся у нас данным, наименьший уровень был в Финляндии - 3,22‰, а в России - 14,6‰), в 3,5 раза выше, чем в среднем в Европейском союзе и в 1,5 раза выше, чем в среднем в Европе. Сегодняшний уровень младенческой смертности был пройден Японией в 1970 году, США и странами Европейского союза в среднем - в 1979 году. Выше чем в России коэффициенты младенческой смертности зафиксированы только в Румынии и некоторых республиках бывшего СССР (рис.3).

Рисунок 3. Коэффициенты младенческой смертности в некоторых странах Европы в 2000 году, ‰

Одна из причин отставания России по уровню младенческой смертности от экономически развитых стран - это ее архаичная структура. Как известно, младенческая смертность складывается из неонатальной (в возрасте 0-27 дней жизни) и постнеонатальной (смертность начиная с 28 дня и до конца первого года жизни). Неонатальная смертность, в свою очередь, подразделяется на раннюю неонатальную (первые 7 дней жизни (точнее 168 часов)) и позднюю неонатальную (в последующие три недели жизни).

Это деление важно, потому что снижение смертности на разных этапах первого года жизни - задачи разной степени сложности. Новорожденный наиболее уязвим в первые дни после появления на свет, потом его уязвимость ослабевает, а защитные силы организма укрепляются. Чем старше младенец, тем, при прочих равных условиях, легче сохранить его жизнь. Именно поэтому первые решающие успехи были достигнуты в борьбе с постнеонатальной смертностью - они-то и обеспечили стремительное снижение младенческой во многих странах в первой половине ХХ века.

К концу 20 века в экономически развитых странах в результате социально-экономического развития, успехов в медицинской науке, в способах диагностики, лечения и выхаживания детей, сокращения до минимума влияния экзогенных факторов смерти, в отношении младенческой смертности сложилась ситуация для которой является характерным концентрация основной части умерших детей в возрасте до 1 года в неонатальном периоде, а в этом периоде на 1-ой неделе. Чем ниже уровень младенческой смертности в стране, тем выше доля смертей приходящихся на период первого месяца жизни ребенка. В последние годы на долю неонатального периода в странах с наименьшими показателями младенческой смертности приходилось примерно 65-75% от всей младенческой смертности (50-60% приходилось на 1-ую неделю жизни). Например, в 2000 году в Нидерландах на долю неонатальной смертности приходилось 76,2% младенческой смертности, а на раннюю неонатальную - 59,3%.

В России же, как и в некоторых бывших социалистических странах (Румыния, Болгария), хотя также наблюдается в течение длительного периода рост доли умерших, приходящихся на неонатальный и ранний неонатальный период, эта доли сравнительно невелики (в 2000 году доля неонатальной смертности в России была 59,6%, причем, ранней неонатальной - 43,1%), что вполне естественной при существующем общем уровнем младенческой смертности, вклада в ее уровень причин экзогенного характера, также социально-экономического, культурного уровня, степени развития системы здравоохранения в стране.

Сегодня в России уровень неонатальной смертности примерно такой же, какой был в начале 70-х годов (рис. 4). В то время как в развитых странах уровень неонатальной смертности снизился в 2-4 раза за этот период. Это снижение было одной из составных частей второго эпидемиологического перехода. И именно с уровнем неонатальной, в основном ранней неонатальной смертности от причин, возникающих в перинатальный период и врожденных аномалий, и относительно высокой постнеонатальной смертностью связано отставание России по уровню младенческой смертности. Необходимо отметить, что если снижение младенческой смертности в России до 1990 года определялось ее постнеонатальной компонентой, то в 1995-1999 годах - снижением ранней неонатальной компоненты, а после 1999 года - снижением ранней неонатальной и постнеонатальной компонент. При этом уровень поздней неонатальной смертности меняется в последние годы мало.

Рисунок 4. Динамика трех составляющих младенческой смертности в России. Число умерших в соответствующем возрасте на 1000 родившихся живыми

В действительности, разрыв по уровню младенческой смертности между Россией и развитыми странами, возможно, даже более значителен. Это связано с тем, что до 1993 года в России использовались свои критерии определения живорождения, отличные от более жестких критериев ВОЗ, применяющихся в других странах. Поэтому часть живорождений, за которыми следовала ранняя смерть новорожденного, в России трактовались как мертворождения и не включалась в состав младенческой смертности, что приводило к занижению ее уровня.

Эта ситуация должна была измениться в 1993 году, когда Россия официально перешла на определение живорождения, рекомендованное ВОЗ. Согласно новому определению "живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный".

Однако фактически в соответствии с инструкцией, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 4 декабря 1992 года №318 и Постановлением Госкомстата России от 4 декабря 1992 года №190, в органах ЗАГС и в государственной статистике учитываются дети с массой тела при рождении 1000 г и более (или, если масса неизвестна, с длиной тела 35 см и более, либо со сроком беременности 28 недель и более), включая живорожденных с массой тела менее 1000 г при многоплодных родах; все родившиеся с массой тела от 500 до 999 г также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили после рождения более 168 часов (7 суток)².

Таким образом, категория "живорожденные" по сравнению со старым определением реально увеличилась только на детей с массой тела 1000 г., но с признаками жизни, отличными от дыхания и детей с массой тела при рождении менее 1000 г., родившихся при многоплодных родах и умерших до конца раннего неонатального периода. По оценке Е.М. Андреева эти изменения могли увеличить коэффициент младенческой смертности не более чем на 0,5 промилле³.

Хотя медицинская статистика в России располагает сведениями о перинатальной и младенческой смертности в соответствии с "международным" определением живорождения, государственная статистика, основанная на регистрации ЗАГСов, собирает и публикует данные о родившихся и умерших в перинатальный период в основном для родившихся с массой тела 1000 г. и более. Данные, которые публикует Министерство здравоохранения в своих справочниках, столь близки к данным, публикуемым Госкомстатом, что, скорее всего, они также относятся к рождениям с массой тела 1000 г. и более. В то же время в электронной базе данных Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) HFA (Health for All)⁴ содержатся ряды данных о младенческой смертности и ее компонентах в России как для детей с массой тела 1000 грамм и больше, так и в соответствии с принятым в 1993 году определением живорождения.

Используя ряды данных о ранней неонатальной смертности по России из HFA можно скорректировать данные Госкомстата о младенческой смертности в соответствии с критериями ВОЗ (таблица 1).

Таблица 1. Коэффициенты младенческой смертности в России: официальные данные и пересчитанные с учетом критериев ВОЗ

В результате можно ожидать, что реальный и окончательный переход на принятое в России определение живорождения приведет к увеличению коэффициента младенческой смертности на 14-15%⁵, что еще больше увеличит отставание России по уровню младенческой смертности. Рассматривая пересчитанные коэффициенты можно сказать, что этот уровень российской младенческой смертности в 2001 году был пройден Японией в 1967 году, США - в 1975, странами Европейского союза в среднем - 1976 году (рис. 5).

Рисунок 5. Коэффициенты младенческой смертности в России и некоторых развитых странах.

1.2.2. Региональные различия

Как и по многим другим показателям по уровню младенческой смертности Россия является неоднородной страной. В 2001 году коэффициент младенческой смертности по регионам России колебался от 8,1‰ в Республике Адыгеи до 42,1‰ в Чукотском автономном округе, то есть разрыв составил 34‰. При этом, по сравнению с 1993 годом разрыв между максимальным и минимальным показателем вырос. В 1993 году он составлял 22,7‰ (Ярославская область и Республика Карелия - 13,6‰ и 36,3‰ - Республика Тыва). К регионам с наименьшими показателями в 2001 году также принадлежат Санкт-Петербург (9,2‰), Республика Коми (9,4‰), Самарскую область (9,8‰), а к территориям с наибольшим уровнем коэффициентов младенческой смертности - Республика Тыва (28,0‰), Республика Ингушетия (25,6‰), Амурская область (23,2‰). По сравнению с 2001 годом в 53 регионах уровень младенческой смертности снизился, в 28 - вырос. В целом, в 2001 году в России наименьшие показатели отмечались в основном в центральных, северо-западных регионах России, а наибольшие в регионах Сибири. Такие различия можно связать как с уровнем развития медицины в регионах, включая квалификацию медицинских работников (естественно, в центральных регионах и столичных городах он выше), так и с полнотой регистрации смертей в регионах.

1.3. Перинатальная смертность

Перинатальный период включает смерть плодов, начиная с 28 недели беременности, смерть во время родов и смерти новорожденных на первой неделе жизни. Коэффициент перинатальной смертности рассчитывается отношением числа перинатальных смертей к общему числу родившихся (живыми и мертвыми). Перинатальная смертность регистрируется относительно недолгий период. Коэффициент перинатальной смертности рекомендован ВОЗ для введения в странах с начала 50-х годов. В России свидетельство о перинатальной смерти введено в 1972 году, и с этого момента существует официальная статистка. Но реально данные о перинатальной смертности имелись и ранее - с середины 1950-х годов.

1.3.1. Долгосрочная динамика

В России в последней трети ХХ века уровень коэффициента перинатальной смертности с 1970 по 2001 год снизился с 18,3‰ до 12,8‰, то есть всего на 5,5‰ или 43 процентных пункта (уровень младенческой смертности в России за этот период снизился на 57,5 процентных пункта). В течение этого периода отмечались разнонаправленные тенденции в изменении динамики этого показателя (рис. 6). До 1983 года наблюдалось снижение коэффициента перинатальной смертности в России, затем с 1984 до 1987 года уровень перинатальной смертности вырос на 3,3‰, с 1988 года происходит постепенное снижение коэффициента перинатальной смертности в России.

Рисунок 6. Перинатальная смертность в России. Число умерших на 1000 родившихся мертвыми и живыми

Уровень ранней неонатальной смертности как компоненты перинатальной смертности немного снижался вплоть до 1970 года, затем оставался стабильным до 1983 года, затем к 1985 году заметно увеличился, оставался почти стабильным до 1995 года, когда началось новое снижение. В 1972 году было введено врачебное свидетельство о перинатальной смерти, на что показатель почти не отреагировал, в 1985 году начала действовать новая форма свидетельства, что, возможно, было одной из причин роста показателя. Наконец, маленький подъем в 1993 году связан с переходом России на новое определение живорождения.

Динамика мертворождаемости в России принципиально отличается от динамики ранней неонатальной смертности, что само по себе достаточно трудно поддается объяснению, так как оба показателя являются частями перинатальной смертности. Возможно, это связано с точностью регистрации мертворождаемости в стране. 1968-1983 годы можно назвать годами устойчивого снижения мертворождаемости, 1983-1987 годы - устойчивого подъема. С 1987 по 1995 годы мертворождаемость вновь снижается. Весь период до 1991 года уровень мертворождаемости был выше, чем ранней неонатальной смертности, но в 1991 году соотношение меняется. Возросшее в 1993 году превышение ранней неонатальной смертности над мертворождаемостью объясняется тем, что, в соответствии с принятым новым определением живорождения, в число смертей в первые 6 дней жизни стала включаться часть тех случаев, которые при прежнем определении рассматривались как мертворождения. В 1996-1997 годах уровень мертворождаемости поднялся до уровня ранней неонатальной смертности, а далее оба индикатора снижаются синхронно. При этом показатель мертворождаемости никак не реагировал на административные шаги, казалось бы, повлиявшие на уровень ранней неонатальной смертности.

Специфика российского определения живорождения делает затруднительным международные сопоставления. Но даже при существующем определении живорождения перинатальная смертность в России в последние десятилетия ХХ века имела намного менее благоприятную динамику, чем большинство промышленно развитых стран. В 2000 году она была выше, чем в странах ЕС и США после 1981 года, Японии - после 1977 года.

1.3.2. Региональные различия

По уровню перинатальной смертности ситуация в регионах России довольно неоднородная, при этом с 1993 по 2001 год разрыв в коэффициентах увеличился. Если в 1993 году разрыв между минимальным и максимальным показателями составлял 12,7‰ (Республика Карелия (12,9‰) и Республика Саха (25,6‰)), то в 2001 году он был 22‰ (Республика Адыгея (8,0‰) и Республика Ингушетия (30,0‰)). К регионам с наименьшим уровнем перинатальной смертности в 2001 году также принадлежат Самарская область (8,7‰), Республика Коми (8,8‰), а к территориям с наибольшим уровнем коэффициентов - Чукотский автономный округ (19,3‰), Еврейская автономная область (18,1‰). По сравнению с 2001 годом в 49 регионах уровень перинатальной смертности снизился, в 30 - вырос.

В 2001 году наименьшие показатели отмечались в регионах Сибирского федерального округа, а наибольшие в регионах Дальневосточного федерального округа.

2. Материнское здоровье

2.1. Материнская смертность

Несмотря на то, что показатель материнской смертности в России постоянно снижается, уровень его по сравнению с западноевропейскими странами до сих пор остается достаточно высоким. Современный уровень материнской смертности в России соответствует показателям, отмечавшимся в странах Европейского Союза, США и Японии в середине 70-х годов ХХ века (рис. 1).

Рисунок 7. Динамика материнской смертности (на 100000 женщин в возрасте 15-49 лет)

В связи со снижением рождаемости и числа абортов, за последнее десятилетие абсолютное число умерших от причин материнской смертности уменьшилось почти наполовину с 806 случаев в 1992 году до 479 в 2001 году. При этом показатель материнской смертности, рассчитанный на 100000 живорождений сократился почти на треть, а показатель, рассчитанный на 100000 женщин, снизился почти на 45% (рис. 8).

Рисунок 8. Динамика материнской смертности в % к 1992 году

Среди причин материнской смертности более всего снизилась смертность по причинам внематочной беременности и аборта, начавшегося вне лечебного учреждения и сепсиса во время родов. Почти на треть снизилась смертность от искусственного аборта и кровотечений при беременности и родах. Менее всего снизилась смертность от токсикоза беременности. В результате этого, в структуре причин материнской смертности произошли некоторые изменения: увеличилась доля умерших от токсикоза беременности и кровотечений при беременности и родах и уменьшилась доля умерших от внематочной беременности (рис. 9). Может быть, это является следствием ухудшения здоровья беременных женщин. Так, по данным Министерства здравоохранения России число нормальных родов в последнее время в России сокращается. Так, в 1999 году доля их составляла 31,1%, а в ряде регионов она не достигала 25%⁶. Как показывают данные, такая низкая доля нормальных родов не связана с большим числом родов, проходивших вне больничных учреждений. Доля их относительно невелика и практически на протяжении всего последнего десятилетия становится еще менее значима. Лишь в Дальневосточном федеральном округе доля внебольничных рождений несколько увеличилась в середине 90-х годов (рис. 10). Кроме того, среди причин материнской смертности доля умерших от аборта до сих пор остается высокой, она составляет около четверти всех случаев.

Рисунок 9. Структура материнской смертности в России

Рисунок 10. Доля рождений вне больничных учреждений в России и 7 федеральных округах (в % к общему числу рождений).

Материнская смертность имеет значительную дифференциацию по регионам России. Наряду с территориями, в которых уровень показателей соответствует показателям, наблюдающимся в странах Европейского союза в настоящее время, имеются территории, в которых уровень материнской смертности такой же, как был в США и Японии в середине ХХ века. Как видно из карты 5 приложения, более благоприятная ситуация в отношении материнской смертности характерна в целом для Европейской части страны по сравнению с азиатской частью.

<…>

2.2. Аборты в России

Несмотря на то, что ситуация в отношении абортов в России улучшается, уровень его до сих пор остается одним из самых высоких в Европе и в мире. Основным методом регулирования рождаемости в России, по-прежнему, остается искусственное прерывание нежелательной беременности, а не ее предотвращение современными средствами контрацепции.

В последнее десятилетие информация об абортах в России стала более открытой. С начала 90-х годов Минздрав разрабатывает данные по возрастным группам до 14 лет, 15-19, 20-34, 35 и выше, а с 1996 г. по 5-летним возрастным группам (до 14, 15-19, 20-24 ...... 45-49, 50 и выше), что позволяет оценить прямым методом суммарный коэффициент абортов. Госкомстат России также разрабатывает данные об абортах в России, учитывающих не только число абортов, зарегистрированное Минздравом России, но и аборты, проведенные медицинскими подразделениями других Министерств и ведомств, а также коммерческими структурами. К сожалению, Госкомстат России до сих пор разрабатывает данные об абортах только по крупным возрастным группам (до 14 лет, 15-19, 20-34, 35 и выше) и разность по уровню показателей между данными Минздрава и Госкомстата составляет 6-8% (таблица 2) в зависимости от возрастной группы женщины, региона и показателя. Далее в анализе нами, в основном, использованы данные Минздрава России, так как они более подробные.

Таблица 2. Показатели уровня абортов в России по данным Минздрава и Госкомстата России

2.2.1. Динамика абортов в России

По данным официальной статистики, динамика абортов в России уже в течение почти 30 лет имеет тенденцию к снижению, причем устойчивое их снижение отмечается более десяти лет. За период с 1992 года по 2001 год общий коэффициент абортов сократился на 41,4%, а абсолютное число абортов - на 45,5%. В результате снижения абсолютных чисел родившихся, отношение абортов к рождениям изменилось не так сильно: в 1992 году было 216 абортов на 100 рождений, а в 2001 году - 154 аборта. По-прежнему абортами заканчивается большая часть беременностей - 61% в 2001 году (исключая самопроизвольные выкидыши и мертворождения)⁷.

Снижение частоты абортов происходит во всех возрастных группах (таблица 3), при этом темпы снижения возрастных коэффициентов абортов различаются мало. Снижение коэффициента абортов в возрасте 15-19 лет (с 1992 года по 2001 год на 49,6%) является важным показателем изменения ситуации с абортами в стране.

Таблица 3. Возрастные коэффициенты абортов на 1000 женщин.

Во всех возрастных группах, на которые приходится основная масса рождений, уровень абортов неизменно снижается, при этом, чем старше возрастная группа, тем темпы снижения ниже. В старших возрастных группах (40-44 и 45-49 лет) возрастные коэффициенты довольно стабильны и небольшое их колебание, скорее всего, связано со структурными факторами.

В 2001 году по сравнению с 1992 годом (по данным Минздрава) в среднем каждая женщина в течение репродуктивного периода (15-49 лет) стала делать более чем на 1 аборт меньше (рис. 11).

Рисунок 11. Динамика общего и суммарного коэффициента абортов в России

Практически до настоящего времени снижение частоты абортов в России было предметом широкого обсуждения. Высказывались предположения о том, что реального снижения частоты абортов не происходит, а отмечающаяся тенденция есть результат системы учета данных. В частности предполагалось, что в связи с развитием коммерческих структур большое число абортов не регистрируется. Однако последние исследования показали, что снижение абортов - это реальный факт⁸. Недоучет, естественно, имеет место, но он не влияет на общую позитивную тенденцию⁹.

В то же время, публикуемые данные об абортах по России могут быть несколько завышены из-за включения самопроизвольных абортов (выкидышей). К сожалению, существующая система учета не позволяет однозначно определить уровень спонтанных абортов. В форме медицинской отчетности до 1992 года предусматривалось распределение только на аборты, проведенные в лечебных учреждениях и аборты, начатые и начавшиеся вне лечебных учреждений (так называемые внебольничные аборты), а с 1992 года предусматривается распределение абортов на самопроизвольные, криминальные и неуточненные. Вместе с тем, уровень спонтанных абортов согласно этим данным, по нашей оценке, представляется достаточно высоким (в 2001 году - 9%). Как показывают исследования социал-гигиенистов, доля спонтанных абортов не превышает 5%¹⁰. Вместе с тем, доля криминальных абортов снижается, а доля неуточненных растет. Поэтому, на наш взгляд, в настоящее время правомернее объединить эти три вида абортов и рассматривать их в динамике вместе.

Аборты по социальным показаниям составляют незначительную долю в общем числе абортов, но их рост в последнее десятилетие свидетельствует скорее не об истинном росте числа абортов на более поздних сроках, а выходе их из тени. С 1996 года был утвержден новый перечень социальных показаний для прерывания беременности (постановление Правительства РФ от 8 мая 1996 года №567). Согласно этому основаниями для прерывания беременности на сроках от 12 до 22 недель могут стать ситуации, если женщина не состоит в браке, если кто-либо из супругов является безработным, при отсутствии жилья, при доходе на члена семьи менее прожиточного минимуму и некоторые другие. Основной целью ведения данного перечня было снижение внебольничных криминальных абортов. За период с 1992 года по 2001 год доля абортов по социальным показаниям выросла почти в 3 раза (с 0,79% в 1992 году до 2,2% в 2001 году), причем наиболее существенно в возрастных группах от 20 до 35 лет. Доля самопроизвольных, криминальных и неуточненных абортов вместе взятых увеличилась лишь на треть в эти годы. По всей видимости, часть абортов на более поздних сроках беременности, которые раньше производились, минуя лечебные учреждения, теперь легально проводятся в учреждениях здравоохранения.

2.2.2. Региональные различия

Несмотря на снижение уровня абортов в России в целом, существует довольно большая его региональная дифференциация, которая связана с различиями в типах репродуктивного поведения населения, в этнических и культурных традициях, а также существующих системах статистической регистрации в данном регионе.

Динамика суммарного коэффициента абортов (СКА) по регионам за период с 1992 года по 2001 год по данным Минздрава показывает, что в 1992 году наибольший коэффициент был в Чувашской Республике (4,14), а наименьший в Республике Чечня (0,62), то есть разность составила 3,52 аборта на 1 одну женщину в возрасте от 15 до 49 лет. Наименьшие показатели также были в Карачаево-Черкесской Республике, Республике Дагестан, Республике Северная Осетия, Республике Адыгея, а также в областях Центрального района. Наибольшие показатели были в Красноярском крае, Удмуртской Республике, Ярославской и Костромской областях.

К 2001 году разность по уровню СКА по регионам сократилась до 2,28 (Еврейская автономная область (2,63) и Ингушская Республика (0,35)), что позволяет говорить о сближении уровней абортов по регионам и, возможном, улучшении работы по планированию семьи и, соответственно, контрацептивной культуры женщин в различных регионах, при влиянии прочих условий.

<…>

2.3. Распространение современной контрацепции

К сожалению, у нас не существует данных, отражающих картину контрацептивной грамотности населения в целом по России, так как у нас до сих пор не было проведено ни одного обследования, необходимого для этих целей (например, FFS, которое было проведено во многих странах мира по сопоставимым программам).

Единственным источником информации об использовании отдельных видов современной контрацепции на национальном уровне являются данные, собираемые Министерством здравоохранения России. На основе этих данных на 1000 женщин репродуктивного возраста рассчитываются следующие показатели: число введенных внутриматочных спиралей (ВМС) (IUD - Intrauterine devices) в течение года, число женщин, имеющих ВМС и число женщин, использующих оральную контрацепцию. Естественно, эти данные не полные, особенно в отношении оральных контрацептивов, которые отпускаются в аптеках без рецепта. Кроме того, отсутствует информация о длительности использования этих средств контрацепции¹¹.

Согласно данным Минздрава в целом по России на конец 2001 г. внутриматочные спирали использовали 162,9‰ и 78,4‰ - оральные средства контрацепции. В последнее десятилетие число установленных внутриматочных спиралей год от года снижается (Рисунок 12). Также несколько снизилось и число женщин, использующих ВМС. Напротив, число женщин применяющих оральную контрацепцию постепенно увеличивается.

Рисунок 12. Динамика использования ВМС и оральной контрацепции в России (на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет)

Снижение распространенности ВМС и рост числа использующих оральную контрацепцию подтверждается и отдельными выборочными обследованиями¹². С точки зрения сохранения репродуктивного здоровья, в последние годы отмечается отрадный факт: растет доля использующих презерватив, особенно среди молодежи.

<…>

В последнее десятилетие структура контрацепции в России изменилась в лучшую сторону. Раньше основную часть составляли традиционные, или народные, методы (до 60% применяющих контрацепцию). К концу 1990-х годов возросла популярность ВМС (хотя в последние годы доля использующих их несколько снижается) и оральной контрацепции, появились новые, более современные методы, информацию о которых сегодня получить хоть и гораздо проще, чем раньше, но все же не достаточно для более широкого их распространения. Это и должно явиться одной из приоритетных задач в ближайшее будущее.

3. ВИЧ/СПИД в России

Первый случай заражения ВИЧ-инфекцией был зарегистрирован в России в 1987 году. В течение 10 лет Россия относилась к числу стран с низким уровнем распространения ВИЧ-инфекции, к 1996 году было зарегистрировано всего 1090 случаев. При этом заражение происходило в основном половым путем, также известны несколько случаев инфицирования детей в больницах юга России в 1989-1990 годах (в Калмыкии, Ростовской и Волгоградской областях, Ставропольском крае). Новый этап распространения ВИЧ/СПИД начался примерно с середины 1996 года, когда в ряде городов была отмечена вспышка ВИЧ-инфекции среди потребителей внутривенных наркотиков. Если в 1995 году среди обследованных наркоманов был выявлен 1 ВИЧ-инфицированный, то в 1996 году - уже 444. Впоследствии число вновь выявляемых случаев ВИЧ-инфекции быстро росло.

Всего за период с начала 1987 года по 1 марта 2003 года в Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борьбе со СПИДом (ФНМЦ СПИД) зарегистрированы 232,4 тысячи инфицированных ВИЧ граждан Российской Федерации, из них около 90% выявлены после 1999 года. Доля людей, живущих с ВИЧ/СПИД, составила в 2002 году около 0,16% населения страны или 0,3% взрослого населения от 15 до 49 лет.

Таблица 4. Количество выявленных случаев ВИЧ-инфекции в России

Источник: Информационный бюллетень №25 "ВИЧ-инфекция" Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом и Центрального НИИ эпидемиологии МЗ РФ¹³.

<…>

Из общего числа зарегистрированных в ФНМЦ СПИД умерли 3,2 тысячи ВИЧ-инфицированных, в том числе 208 детей. При этом с диагнозом СПИД умерло 603 человека. Большинство инфицированных умерли не от СПИД, а от причин, не связанных с ВИЧ-инфекцией, таких как передозировка наркотиков, суицид, несчастные случаи и др. Таким образом, роль ВИЧ/СПИД в общем уровне смертности населения незначительна.

В 2002 году темп роста новых случаев ВИЧ-инфекции снизился (см. таблицу 4), хотя эпидемия продолжала распространяться. Причины замедления распространения ВИЧ-инфекции пока неясны.

Ведущим фактором риска инфицирования ВИЧ в России с 1996 года является внутривенное употребление наркотиков, около 90% заразились таким путем (из лиц с установленным фактором риска заражения) (Рисунок 13). Показатель пораженности ВИЧ среди обследованных наркоманов составил 0,7% - в 1997 году, 0,4% - в 1998 году, 1,7% - в 1999 году, 4,9% - в 2000 году, 6% - в 2001 году и 3,1% - в 2002 году. Согласно классификации UNAIDS, Россия находится на стадии концентрированной эпидемии, когда ВИЧ-инфекция быстро распространяется в определенной подгруппе населения (в нашем случае - среди внутривенных потребителей наркотиков), но при этом менее 1% беременных женщин в городах - а это основной маркер ВИЧ в развивающихся странах - являются носителями ВИЧ¹⁴.

Рисунок 13. Роль внутривенного введения наркотиков в распространении ВИЧ-инфекции в России

В 2002 году среди выявленных ВИЧ-инфицированных увеличилась доля заразившихся путем гетеросексуального контакта (таблица 5). Особенно заметна роль полового пути передачи инфекции в регионах, где эпидемия среди наркоманов началась сравнительно давно (Калининградская область, Краснодарский край).

Таблица 5. Распределение ВИЧ-инфицированных в России по основным факторам риска заражения, %

Источник: Информационный бюллетень №25 "ВИЧ-инфекция" Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом и Центрального НИИ эпидемиологии МЗ РФ.

До 1996 года основным фактором риска заражения ВИЧ были гомосексуальные половые контакты, однако сегодня этот путь заражения не играет в России существенной роли (0,1%).
Число детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, пока относительно невелико (4,7 тысячи), но оно неуклонно растет. Матери этих детей большей частью являются потребителями наркотических препаратов. По данным ФНМЦ СПИД, частота передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в России до 2000 года составляла, в среднем, 19,3%.

За весь период наблюдений в стране зарегистрировано 276 случаев заражения в лечебных учреждениях (самыми массовыми были заражения детей в больницах юга страны в 1989-1990 годах), 36 случаев заражения в результате переливания крови и 22 случая заражения матерей от детей из нозокомиальных очагов при грудном вскармливании.

Существует большая вероятность того, что эпидемия перекинется из наиболее уязвимых групп на основное население, в частности, посредством гетеросексуальных половых контактов. Очень важно этого не допустить.

Среди ВИЧ-инфицированных в Российской Федерации преобладают мужчины, во взрослом населении они составляют большинство - 75%. Однако соотношение меняется в сторону увеличения доли женщин: в 2001 году их было 24%, а в 2002 году - уже 33%.

Наиболее пораженной возрастной группой в России являются лица в возрасте от 20 до 30 лет: 63% мужчин и 57% женщин. Примерно 1/5 случаев были выявлены среди подростков 15-19 лет.

Средний возраст людей, живущих с ВИЧ/СПИД, составил на конец 2002 года 25 лет для мужчин и 23 года для женщин. В возрастной группе от 20 до 25 лет доля инфицированных среди мужчин уже превысила 1% населения, и близко к этому значению подходит показатель пораженности в группе от 25 до 30 лет. Среди женщин показатели пораженности ниже, максимальный - 0,4% - в возрастной группе 20-25 лет.

К 2003 году ВИЧ инфицированные граждане России были зарегистрированы на 88 из 89 административных территорий РФ. Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом делит территории России на 5 категорий.

1. Территории, в которых не зарегистрированы случаи ВИЧ-инфекции (1 регион).
   
2. Территории с низким уровнем пораженности ВИЧ - от 1 до 50 ВИЧ+ на 100 тысяч населения. К этой категории относятся 44 субъекта Федерации, в которых проживает 30% населения России. В случае проведения активных профилактических программ эпидемия ВИЧ-инфекции здесь может не развиться.
   
3. Территории со средним уровнем пораженности ВИЧ - от 51 до 150 ВИЧ+ на 100 тысяч населения. Это 24 субъекта Федерации, на территории которых проживают 30,5% населения. В этих регионах эпидемия среди наркоманов началась или недавно, или она стабильно удерживается на невысоком уровне, как, например, в Нижегородской области. Такая ситуация может свидетельствовать об эффективности проводимых мероприятий.
   
4. Территории с высоким уровнем пораженности ВИЧ - от 151 до 300 ВИЧ+ на 100 тысяч населения (9 субъектов Федерации). На этих территориях проживают 20% населения России. Именно здесь велика угроза перехода эпидемии в генерализованную стадию, что требует, кроме интенсивной профилактической работы с наркоманами, активизации профилактических мероприятий со всем населением.
   
5. Территории с очень высоким уровнем пораженности ВИЧ - от 301 до 550 ВИЧ+ на 100 тысяч населения. Это 11 субъектов Федерации и 19% населения РФ. Ситуацию в этих регионах можно назвать критической и требующей усиления всех направлений профилактики.

Таким образом, 39% населения РФ проживает на территориях с неблагополучной эпидемиологической ситуацией по ВИЧ. Эти территории были вовлечены в эпидемию среди наркоманов в основном в 1999-2000 годах и популяция внутривенных потребителей наркотиков здесь в значительной степени уже поражена.

С другой стороны, в России существует значительный контингент незаражённых потребителей наркотиков, для которых угроза инфицирования очень велика. Незамедлительное проведение профилактических программ в этой группе может эффективно повлиять на ход эпидемии.
В последнее время в эпидемию вовлекается и не потребляющая наркотики часть населения. Поэтому активные профилактические программы должны быть направлены на все слои населения, а не только на риск-группы.

4. Реванш смертности от туберкулеза

4.1. Заболеваемость туберкулезом в конце XX века

В конце 1980-х годов в туберкулезной ситуации во многих странах мира наметилось некоторое неблагополучие. Речь не идет о росте смертности от туберкулеза, нигде за пределами бывшего СССР она не увеличилась. Однако число вновь заболевших туберкулезом перестало снижаться, а кое-где начало увеличиваться (таблица 6 и рис. 14).

Таблица 6. Заболеваемость туберкулезом в некоторых европейских странах. Число вновь выявленных случаев на 100000 населения (в среднем за период)

Рисунок 14. Заболеваемость туберкулезом в Великобритании, Дании, Италии и Нидерландах. Число вновь выявленных случаев на 100000 населения

Еще более заметным было ухудшение ситуации в странах Центральной Европы (Таблица 7), но и в этих странах уровень смертности от туберкулеза продолжал снижаться или оставался стабильным.

Таблица 7. Заболеваемость туберкулезом в странах Центральной Европы. Число вновь выявленных случаев на 100000 населения (в среднем за период)

Совершенно иначе развивались события в СССР, а затем в новых независимых государствах (Таблица 8). Во многих из них, в том числе и в России, рост смертности начался практически синхронно с ростом заболеваемости, в других происходил только рост смертности.

4.2. Особенности ситуации в России

В России за 11 лет - с 1990 по 2001 год - число больных с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза увеличилось в 2,58 раза, а число умерших от туберкулеза возросло в 2,47 раза. Рост почти синхронный¹⁵. Более того, рост смертности начался раньше роста числа заболевших.

Контингенты больных туберкулезом, состоящих на учете в противотуберкулезных учреждениях Министерства здравоохранения растут очень медленно. В период с 1990 по 2000 год диагноз активного туберкулеза впервые был установлен у 946,5 тысячи человек, 231 тысяча человек умерли от туберкулеза, а контингент больных активным туберкулезом, состоящих под диспансерным наблюдением в противотуберкулезных учреждениях Минздрава России вырос на 82,3 тысячи. Получается, что 633,2 (2/3) больных активным туберкулезом либо выздоровели, либо умерли от других причин, либо не попали под наблюдение. Возможно, все дело в том, что эта статистика учитывает не всех больных, а только состоящих под диспансерным наблюдением в противотуберкулезных учреждениях Министерства здравоохранения. Иначе нам пришлось бы предположить, что среднее время, которое больной находится под диспансерным наблюдением - всего 3,8 года.

Таблица 8. Заболеваемость и смертность от туберкулеза населения новых независимых стран, в среднем за период, на 100000 населения

* стандартизованный коэффициент смертности
Источник: База данных Европейского бюро ВОЗ HFA. http://www.who.dk/

Показатели смертности начали расти в 1989 году, заболеваемости - в 1991. Рост смертности ускорился после 1990 года, заболеваемости - после 1992. Контингенты больных вообще сокращались до 1993 года. Все это говорит о неполноте медицинской статистики и заставляет подозревать, что многие больные поступают под наблюдение на той стадии заболевания, когда медицина бессильна.

Чтобы стало понятно, насколько плохо обстоят дела, сравним сегодняшнюю ситуацию с положением дел в конце 40-х годов, когда, впервые после войны, был налажен учет больных туберкулезом¹⁶. Заболеваемость туберкулезом (число впервые установленных диагнозов) в 1949 году составляла 164 на 100000 населения, в 2000 году - 90. Конечно показатель 2000 года - ниже, но он ниже, не на порядки, а всего в 1,8 раза. А число больных, состоящих на учете в связи с туберкулезом, вообще ниже только в 1,3 раза: 346 и 262 на 100000 в 1949 и в 2000 году, соответственно.

В базах данных ВОЗ сведения о контингентах больных не содержатся, но можно попытаться сравнить соотношение численности заболевших и умерших от туберкулеза в России и других странах (рис. 15). Рисунок достаточно грубо, но все же объективно характеризует эффективность медицинской помощи больным туберкулезом. Чем ниже точка, тем эффективнее лечение. Рисунок получился слоистый - в верхней части - Россия и другие постсоветские страны, затем идут бывшие "социалистические" страны Европы, а в самом низу - страны с традиционно рыночной экономикой.

Отметим, что все точки на рис. 15 относятся к периоду после 1979 года. Как видно, и в новой истории в западноевропейских странах фиксировались уровни заболеваемости туберкулезом, сходные с российскими. Но таких высоких уровней смертности и такого высокого отношения смертность - заболеваемость там не было.

Прямыми линиями изображены средние значения показателя смертности, соответствующего уровню заболеваемости в данной группе стран. Они получены методом линейной регрессии. Линии представляют собой линейную модель связи числа заболевших туберкулезом (D) и (стандартизованного по возрасту) числа умерших от этой причины (M). Уравнение имеет вид M=a•D+b.

Рисунок 15. Соотношение числа заболевших и умерших в разных странах за разные годы. Все страны представившие сведения в Европейское бюро ВОЗ.

Как следует из рисунка, на территории бывшего СССР, в том числе в России, смертность от туберкулеза выше, чем была при тех же уровнях заболеваемости в странах Запада. В какой-то мере, это говорит о неполноте учета заболеваемости на территории бывшего СССР. Но главный вывод - успехи в лечение больных туберкулезом сегодня в России значительно меньше, чем в Европе 1970-х.

Максимальный уровень смертности мужчин от туберкулеза в России зарегистрирован в республике Тыва (стандартизованный коэффициент равен 1038 на 100000), минимальный - в Чукотском автономном округе (278 на 100000). Наибольшее число больных туберкулезом зарегистрировано в Корякском автономном округе (1238 на 100000 населения) минимальное в республике Марий Эл (менее 100 на 100000 населения).

<…>

В какой-то мере рост смертности от туберкулеза в России может быть связан с социально-экономической ситуацией в первой половине 1990-х годов¹⁷. Столь же вероятным кажется предположение, что признаки неблагополучия появились уже в начале 1980-х годов. Но рост смертности был временно приостановлен антиалкогольной кампанией.

Насколько можно судить по данным статистики заболеваемости и смертности, во второй половине 80-х годов возбудители туберкулеза стали более опасны для человека, в частности появился лекарственно устойчивый туберкулез¹⁸. Изменившаяся ситуация в той или иной мере затронула все страны и вызвала негативные последствия, масштаб которых зависел, видимо, от прочности созданной в стране "противотуберкулезной брони", от готовности страны эффективно отвечать на новые вызовы. В России эта "броня" оказалась слабее, чем в странах Запада, снижение уровня смертности остановилось при весьма высоких значениях показателя, намного меньшей была эффективность медицинской помощи заболевшим (на это указывает анализ соотношения уровня смертности и заболеваемости).

5. Смертность взрослых

По динамике смертности взрослых Россия весьма отличается от большинства промышленных стран. Непрерывное снижение смертности, характерное для этих стран, в России приостановилось около 40 лет назад. Продолжительность жизни мужчин в возрасте 15 лет в 2001 году была на 6,9 года ниже, чем в с 1965-1966 годах, а женщин - 2,1 года. При этом продолжительность жизни при рождении снизилась меньше (на 5,4 и 1,1 года у мужчин и женщин соответственно) благодаря медленному, но достаточно устойчивому снижению смертности детей.

Сформировавшийся к концу 90-х годов в России разрыв в продолжительности жизни мужчин и женщин выше, чем в какой-либо из 174 стран, сведения о которых приводятся в Докладе о развитии человека за 1999 год¹⁹. По мнению М.Г. Филда²⁰ российская ситуация сходна с военным временем, когда смертность мужчин и женщин в некоторых возрастах может различаться на порядок. Как показывает анализ²¹ именно меры, направленные на снижение смертности взрослых мужчин наиболее перспективное и актуальное направление политики здоровья в России.

5.1. Смертность в России после 1965 года

Благодаря быстрому снижению смертности в России в 1948-1960 годах к середине 1960-х годов Россия практически догнала по уровню смертности ведущие промышленные страны. К этому моменту такие резервы снижения смертности как инфекционные болезни или острые заболевания органов дыхания были практически исчерпаны. Именно в это время в России начался устойчивый рост смертности взрослых, прежде всего от болезней системы кровообращения и несчастных случаев.

Замедление снижения смертности, и некоторый ее рост наблюдался в 1950-1960-х годах во многих экономически развитых странах мира. Экономический прогресс влияет на уровень смертности неоднозначно. Промышленная революции ведет к загрязнению окружающей среды и росту стрессовых нагрузок. Наблюдается рост смертности от болезней системы кровообращения и новообразований в более молодых возрастах, растет смертность от несчастных случаев. Общество сталкивается с необходимостью преодоления негативных последствий экономического роста. Именно в этот период в работах зарубежных гигиенистов появился термин "болезни цивилизации".

В развитых странах тревожные изменения в смертности вызвали адекватную общественную реакцию - требования ужесточить охрану окружающей среды, защиту от несчастных случаев, усилить индивидуальную профилактику болезней и пропаганду здорового образа жизни. Положительный эффект соответствующих мер сказался уже в середине 70-х годов, когда возобновилось устойчивое снижение смертности.

В СССР открытое обсуждение негативных изменений смертности рассматривалось как попытка дискредитировать советскую политическую систему. Публикация каких-либо показателей, кроме общих коэффициентов смертности была запрещена. На основе этого показателя, в массовой печати и медицинской литературе насаждался миф о том, что уровень смертности в СССР ниже, чем развитых странах. Никакие реальные шаги, направленные на перелом тенденции, не предпринимались. Начавшийся в середине 1960-х рост смертности охватил все европейские республики бывшего СССР. Сходство тенденций смертности сохранялось до середины 1990-х годов²².

Ситуация в других странах бывшего социалистического лагеря была несколько лучше, чем в Европейской части СССР. По крайней мере, рост смертности женщин там практически нигде не фиксировался, но длительные стагнации или медленный рост смертности мужчин наблюдались во всех странах Центральной Европы.

На рисунках 16 и 17 представлена динамика смертности ²³ от ишемической болезни сердца, сосудистых поражений мозга и злокачественных новообразований трахеи, бронхов, и легких в России, странах ныне входящих в состав ЕС, США и Японии.

Рисунок 16. Стандартизованный коэффициент смертности от ишемической болезни сердца (левая панель) и сосудистых поражений мозга (правая панель) на 1000

От всех трех групп болезней в России наиболее быстрый рост смертности наблюдался тогда, когда в странах Запада уже началось снижение смертности от данной группы причин.

Рисунок 17. Стандартизованный коэффициент смертности от рака трахеи, бронхов, легких на 1000

Однако различия в динамике насильственной смертности еще существеннее (Рисунок 18), а современные уровни насильственной смертности в России вообще не имеют аналогов в странах Запада никогда в прошлом.

Рисунок 18. Стандартизованный коэффициент смертности от несчастных случаев, отравлений и травм на 1000

Обращает на себя внимание падение уровней смертности от болезней системы кровообращения и несчастных случаев в 1985-1989 годах, в период антиалкогольной кампании, ее рост последующие годы и последующие новые колебания.

<…>

Не столь очевидна связь алкоголя со смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Однако серия работ, вышедших во второй половине 1990-х ²⁴ убедительно доказала, что при российской модели потребления алкоголя, существует несомненная связь между уровнем потребления и уровнем смертности от болезней системы кровообращения.

5.2. Региональные различия в смертности

Длительное время ситуация в смертности в России ухудшается по мере движения с северо-востока на юго-запад страны. В последние годы эта четкая закономерность нарушилась. Можно допустить, что в известной степени это статистический артефакт. Согласно предварительным данным переписи населения численность многих восточных регионов ниже, чем расчетная численность, использованная при определении показателей смертности. Однако окончательные выводы можно будет сделать только после завершения обработки материалов переписи 2002 года.

В 2001 году самые высокие уровни стандартизованного коэффициента смертности от всех причин смерти мужчин наблюдались на северо-западе Европейской части и на юго-востоке Азиатской части России, а также в Ярославской, Костромской, Ивановской, Рязанской и Тульской областях, расположенных полукольцом с юго-востока от Москвы.

В смертности женщин общий градиент роста смертности с юго-запада на северо-восток сохранился, но и здесь повышенной смертностью отличаются северо-западные области: Калининградская, Ленинградская, Псковская, Новгородская и Тверская.

<…>

Рост смертности от болезней системы кровообращения и несчастных случаев обусловил крайне неблагоприятную ситуацию в смертности взрослых в России. Эта тенденция сохраняется почти 40 лет, и пока нет признаков изменения тенденции. Лишь антиалкогольная кампания на несколько лет снизила смертность, но рост возобновился до ее окончания. Неблагополучие не ограничивается этими двумя причинами смерти. Как следует из данного доклада весьма неблагополучная ситуация сложилась в смертности взрослых от таких "традиционных" причин, как туберкулез или материнская смертность.

Регионы России весьма отличаются по уровню смертности и далеко не всегда можно найти рациональное объяснение этим различиям. Причем следует отметить, что переходный период изменил характер региональной дифференциации смертности в России. Выработка оптимальной политики здоровья, учитывающей региональные особенности, требует значительно более тщательного изучения региональной дифференциации. Но такой анализ станет возможен после получения результатов переписи 2002 года.

<…>

1 - Об уровне младенческой смертности в России смотри ниже.
2 - Демографический ежегодник, 2002. Статистический сборник. М., 2002, с. 51
3 - Андреев Е.М. Младенческая смертность с России. Вопросы статистики. 1996. № 5. С. 66-71.
4 - http://www.who.dk
5 - Более подробно методика пересчета коэффициентов младенческой смертности представлена в: Е.М.Андреев, Е.А.Кваша. Особенности показателей младенческой смертности в России. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. № 4. С.15-20
6 - Государственный доклад "О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1999 году. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2000. С. 38.
7 - Население России 2001. Девятый ежегодный демографический доклад. М. 2002. С. 56.
8 - Philipov D., E. Andreev, T. Kharkova, V. Shkolnikov. Paper for seminar MPI-Max-Plank. Rosthok. May 2002.
9 - Население России 2001. Девятый ежегодный демографический доклад. М. 2002. С. 56
10 - Роткина И.Е. Медико-демографические аспекты криминального аборта. Здравоохранение Российской Федерации. 1988. № 8. С. 16-19; Хамасуридзе Н.В.. Нижарадзе Т.А. Вопросы детности в районе Сванетии. //Социально-демографические и клинико-экспериментальные аспекты репродуктологии. Тбилиси. 1983. С.19.
11 - Население России 2001. Девятый ежегодный демографический доклад. М. 2002. С. 62.
12 - Philipov D., E. Andreev, T. Kharkova, V. Shkolnikov. Paper for seminar MPI-Max-Plank. Rosthok. May 2002
13 - Здесь и далее использованы материалы Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом.
14 - В 2001 году в России было выявлено 2440 ВИЧ+ беременных женщин, это примерно 0,07% от всех зарегистрированных беременностей.
15 - Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2001 году (статистические материалы). М. Минздрав РФ. 2002. С. 46.
16 - РГАЭ. Фонд1562. Опись 329. Единица хранения 4452. Лист 128.
17 - Андреев Е.М. Возможные причины колебаний продолжительности жизни в России в 90-ые годы. // Вопросы статистики. 2002 № 11. С. 3-15.
18 - Global Impact of Drug-Resistant Tuberculosis. Program in Infectious Disease and Social Change, Harvard Medical School, Boston. 1999.
19 - Доклад о развитии человека за 1999 год. UNDP. Нью-Йорк. 1999. С. 138-141.
20 - Неравенство и смертность в России. Под ред. В.М.Школьникова, Е.М.Андреева, Т.М.Малевой, Московский Центр Карнеги, М., 2000. С. 21
21 - Lock K., Andreev E., Shkolnikov V. and M. McKee. What targets for international development are appropriate for improving health in Russia. Health policy and planning. 2002. 17 (3) P. 257-263. Oxford University Press.
22 - Андреев Е.М. Возможные причины колебаний продолжительности жизни в России в 90-ые годы. // Вопросы статистики. 2002 № 11. С. 3-15.
23 - Стандартизованный коэффициент смертности на 1000. Использован европейский стандарт ВОЗ.
24 - Leon D, Chenet L, Shkolnikov VM, Zakharov S, Shapiro J. et al. Huge variation in Russian mortality rates 1984-1994: artefact, alcohol, or what? Lancet, 1997, 350, p. 383-388. Shkolnikov V.M., Cornia A.G., Leon D.A. and Mesle F., Causes of the Russian mortality crisis: evidence and interpretations, World Development, 1998 vol. 26, No 6, p. 1995-2011. Chenet L., McKee M., Leon D., Shkolnikov V., Vassin S. Alcohol and cardiovascular mortality in Moscow: new evidence of a causal association. Journal of Epidemiology and Community Health, 1998, Vol. 52, pp. 772-774. McKee M, Shkolnikov V, Leon DA. Alcohol is implicated in the fluctuations in cardiovascular disease in Russia since the 1980s. Annals Epidemiology 2001; 11: 1-6. Policies for the Control of the Transition's Mortality Crisis / Политика по контролю кризисной смертности в переходный период. Программа Развития ООН. Проект № RUS/98/G53. Руководители В.В. Школьников, В.В. Червяков. Москва. 2000.