|
Понравилась статья? Поделитесь с друзьями:
|
|
|
|
|
|
Потребление алкоголя в России, 1965-2015
гг.
Научный семинар "Современная демография" Международной
лаборатории исследований населения и здоровья НИУ ВШЭ
![](img/n_foto02.jpg)
25 мая 2017 года состоялось очередное заседание научного
семинара «Современная демография» Международной лаборатории исследований
населения и здоровья НИУ ВШЭ. Заседание открыл С.А. Тимонин, заместитель
заведующего Международной лаборатории исследований населения и здоровья,
представивший докладчика А.В. Немцова, доктора медицинских наук,
руководителя отдела Московского НИИ психиатрии МЗ РФ. Александр
Викентьевич один из немногих ученых в России, изучающих потребление
алкоголя и его влияние на состояние здоровья и смертность населения,
признанный в России и за ее пределами эксперт в этой области. В
период антиалкогольной кампании он разработал методику оценки реального
уровня потребления алкоголя в стране. Он автор пяти монографий,
в том числе Nemtsov A, Contemporary History of Alcohol in Russia,
2011. Sodertorns hogskola, Stockholm, Sweden, и более двухсот статей
в российских и ведущих мировых журналах.
В начале своего выступления А.В. Немцов кратко остановился
на истории возникновения науки алкологии. Рождение алкологии обязано
социальной и демографической перестройке европейского и североамериканского
общества после Второй мировой войны, в частности, росту населения
городов за счет массовой миграции. Это создавало много проблем из-за
тесноты проживания, житейской неустроенности и межэтнических отношений,
которые вызывали напряжение, особенно у вновь прибывших. Отсюда
рост потребления алкоголя и связанных с этим проблем. Медицинские
и другие службы включились в борьбу с такими проблемами, но их усилия
были направлены главным образом на крайние формы алкоголизации,
т.е. на больных алкоголизмом и пьяниц-дебоширов. С тяжелым пьянством
связывались также асоциальные, в частности, криминальные формы поведения,
которыми занималась полиция и судебные органы. В основе такой узкой
направленности действий лежало широко распространенное в то время
представление о двух независимых группах потребителей: умеренных
и тяжелых, которые, как казалось, существовали независимо, вне связи
между собой. Умеренные потребители, а тем более абстиненты не входили
в сферу интересов нарождающейся алкологии.
Трансформация такого представления началась с работы
французского демографа Сюлли Ледермана (Sully Ledermann)
(1915-1967). В книге Alcool, Alcoolisme, Alcoolisation (1956)
он показал, что нет резкого перехода между потребителями с умеренным
и тяжелым потреблением алкоголя. Ледерман считал, что тяжелые, умеренные
потребители алкоголя и трезвенники (!) составляют единую совокупность
и могут переходить из одной когорты в другую. Главная гипотеза Ледермана
состояла в том, что существует сильная связь среднедушевого потребления
и тяжелого пьянства. При изменении среднего потребления с 10 до
15 литров чистого алкоголя на человека в год изменялась вся структура
потребителей: уменьшалось количество трезвенников и умеренно пьющих
при увеличении тяжелых пьяниц.
![](img/n_foto03.jpg)
Модель Ледермана подверглась жесткой критике, как за
состав его выборки, так особенно за форму распределения потребителей.
Однако, выводы французского исследователя, что основой профилактики
связанных с алкоголем заболеваний должно быть снижение всех форм
потребления, а не только у тяжелых пьяниц, а главным инструментом
профилактики должен быть контроль доступности спиртных напитков,
остаются актуальны и поныне.
Началом нового интереса к выводам Ледермана стала большая
коллективная работа финского социолога Кеттиль Брюн (Kettil Brunn),
в которой была сформулирована новая, более широкая парадигма, близкая,
однако, к представлениям Ледермана. Ее основные положения состояли
в том, что потребление алкоголя имеет отношение к здоровью общества,
что необходим контроль над доступностью спиртного, что существует
корреляция между среднедушевым потреблением, злоупотреблением и
тяжелыми последствиями этих явлений. Авторы подчеркивали важность
такого показателя, как среднедушевое потребление, которое позволяет
приблизительно оценить размеры проблем, связанных с алкоголем, хотя
и не в строгой математической форме.
Последующие работы уводили от однозначности и определенности
первоначальных представлений Ледермана. Так, норвежский исследователь
Ског (Ole-Jorgen Skog) в 1985 году предложил более мягкую формулировку:
удвоение среднедушевого потребления приводит к увеличению в четыре
раза популяции тяжелых потребителей, выпивающих более 100 мл чистого
алкоголя ежедневно. Ског сформулировал теорию социального взаимодействия,
в соответствии с которой алкогольное поведение отдельных людей объясняется
процессами взаимодействия между ними, обменом соответствующего опыта
(«диффузия» по Скогу; Ледерман называл это «социальной инфекцией»).
Дальнейшее развитие алкологии шло по линии детализации
и накопления все более частных фактов о потреблении алкоголя и алкогольном
поведении разных групп населения в зависимости от возраста, пола,
этнической принадлежности и других культурных особенностей. Усилия
алкологии направлены на выявление групп риска и факторов, определяющих
уровень потребления а также размеры негативных последствий. Это
направление алкологии и алкогольной политики обозначается как «снижение
вреда» как на индивидуальном, так и на групповом уровне.
В России новый термин (алкология) не прижился. Существеннее
то, что отдельные разделы алкологии находятся в ведении разных государственных
институтов и разобщены. Например, медицинские – под эгидой наркологии,
которая никак не может повлиять ни на производство, ни на потребление
спиртного, как и на многие другие алкогольные проблемы. В стране
не только нет ответов на вопросы, выдвигаемые нашей тяжелой алкогольной
ситуацией, но многие вопросы не только не поставлены, но и не осознаны,
ни руководством страны, ни ее населением, что особенно важно.
Алкогольную ситуацию можно представить схематично, поместив
в ее центр потребление алкоголя (на рисунке 1 - ВЫПИВКА). Сравнительно
с другими элементами алкогольной ситуации структура этого звена
относительно проста. Главным показателем этой составляющей, как
и всей алкогольной ситуации, является общее количество алкоголя,
потребляемого населением страны. Обычно количество потребляемого
алкоголя выражают количеством этилового спирта, содержащегося во
всех выпитых напитках, в пересчете на одного человека в год и на
100-процентный спирт (так называемое среднедушевое потребление)
или на одного жителя с 15-летнего возраста. К сожалению, последняя
оценка, более точно отражающая потребление и широко распространенная
во всем мире, не принята в России. Трудность определения этих показателей
в нашей стране зависит от того, что у нас значительная часть алкоголя
потребляется из нелегальных источников, а значит, не регистрируется.
Только аналитически и только приблизительно можно оценить реальный
уровень потребление алкоголя. По сути дела в нашей большой и много
пьющей стране никто точно не знает, каков уровень потребления алкоголя
ее населением.
![](img/n_graf02.jpg)
Рисунок 1. Схема алкогольной ситуации
Для оценки алкогольной ситуации не менее важен характер
потребления спиртного, включающий доминирующие напитки, долю крепких
напитков в потреблении, географическое и по времени распределение
потребления, возраст потребителей, когорты наибольшего риска по
алкоголю и многое другое. На схеме не обозначены мотивы выпивки,
которые плохо изучены применительно к нашей стране. Однако профилактика
злоупотребления алкоголем не может обойтись без знания и этой составляющей.
Можно сказать, что уровень потребления во многом отражает
неблагополучие в экономических и социально-политических условиях
жизни людей и является ее косвенным показателем. На рисунках 2 -
4 представлены многочисленные оценки реального потребления алкоголя
в России.
![](img/n_graf03.jpg)
Рисунок 2. Оценки потребления алкоголя при опросах
населения (15+)
![](img/n_graf04.jpg)
Рисунок 3. Оценки потребления алкоголя в России
(1956-2012 гг.)
![](img/n_graf05.jpg)
Рисунок 4. Оценки потребления алкоголя в России
(1980-1998 гг.)
Лучше других составляющих изучены последствия потребления
алкоголя, среди которых самым тяжелым следствием злоупотребления
является связанная с алкоголем смертность. При этом следует помнить,
что зависимые от алкоголя явления по-разному связаны с алкоголем
и по-разному реагируют на изменение потребления алкоголя, как количественно,
так и во времени - с различным лагом. Это особенно отчетливо проявилось
в начале антиалкогольной кампании (рисунок 5). На графике все показатели
пяти крупных классов причин смерти выражены в процентах по отношению
к 1984 г., который принят за 100% . Кампания началась 1 июня 1985
г., и за первые полгода кампании потребление алкоголя снизилось
на 8,5%, тогда как смерти от внешних причин – на 15,%, при желудочно-кишечных
заболеваниях – на 4,7%, при сердечно-сосудистых – на 2%. Смерти
при циррозах печени и заболеваниях дыхательной системы откликнулись
на начало кампании только в следующем 1986 г. Возвратный рост потребление
алкоголя начался в 1987 г., смертей от внешних причин – в 1988 г.
В 1989 начали прирастать смерти при циррозах печени и желудочно-кишечных
заболеваниях, а в 1990 г. – при сердечно-сосудистых заболеваниях.
![](img/n_graf06.jpg)
Рисунок 5. Смертность в России 1984-1989
Самые большие изменения в начале кампании претерпели
смерти при отравлении алкоголем (часть группы смертей от внешних
причин), обнаруживая тем самым наибольшую зависимость таких смертей
от уровня потребления.
В силу обобщенного характера официальной статистики,
а также присущих ей искажений большое значение приобретают данные
Бюро судебно-медицинской экспертизы, которые не выходят за пределы
Бюро и остаются для внутреннего пользования. Это ценный материал,
в котором представлено детальное распределение умерших не только
по видам смертей и сопутствующим диагнозам, но и по наличию алкоголя
в крови и других биологических жидкостях. Только для восьми регионов
и только с 1981 г. удалось получить такие данные по смертям от внешних
причин (Амурская область, Башкортостан, Кемеровская, Новгородская,
Орловская, Саратовская и Сахалинская области, а также Санкт-Петербург
с общим населением 17,5-18,2 миллиона человек). На рисунке 6 представлены
усредненные данные по самоубийствам для этих регионов. Как видно,
смертность самоубийц, в крови которых обнаружен алкоголь, хорошо
коррелирует с потреблением алкоголя и в начале антиалкогольной кампании
резко снизилась, тогда как трезвые самоубийцы практически никак
не отреагировали на кампанию, а увеличение их количества произошло
с началом рыночных реформ и видимо обусловлено другими социальными
факторами, но не алкогольными причинами.
Рисунок 6. Самоубийства с алкоголем в крови
(+) и без (-) - 8 регионов
Далее А.В. Немцов представил свою оценку реального потребления
алкоголя в России (рисунок 7).
![](img/n_graf08.jpg)
Рисунок 7. Реальное потребление алкоголя в России
(1956-2013 гг. - оценка)
Связанная с алкоголем смертность мужчин и женщин хорошо
коррелирована, например, для отравлений алкоголем коэффициент корреляции
0,96. Однако соотношение этих смертей менялось во времени: в 1950-х
и в начале 1960-х на одну смерть женщины приходилось 5-7 смертей
мужчин. После 1965 г. смертность женщин увеличивалась по отношению
к смертям мужчин, и к 1984 г. соотношение достигло величины 1:4.
На время антиалкогольной кампании мужчины взяли реванш видимо в
силу большей активности по добыванию спиртного (1:4,5), но с окончанием
кампании отношение вернулось к 1:4 и сохраняется до последнего времени
(1:3,8-1:4,2). Устойчивость этого показателя в последние годы может
свидетельствовать о том, что достигнут порог отношения, либо только
в смертности мужчин и женщин при отравлении алкоголем, либо в потреблении
алкоголя этими группами потребителей.
Так что же толкает население России к такому массивному
и губительному пьянству? Ответить на это однозначно трудно. В самом
общем виде можно сказать, что уровень потребления алкоголя в стране
– мера неблагополучия ее населения. А как же экономически благополучные
страны с высоким потреблением алкоголя? И там действует то же самое
правило, только неблагополучие там имеет другие формы, потребление
– другую структуру, а факторов, защищающих население от негативных
последствий злоупотребления алкоголем, значительно больше. Упрощая
до формулы, можно сказать, что там «пьют по-другому и закусывают
лучше».
В нашей действительности для объяснения мощной алкоголизации
населения можно выделить три группы факторов разного уровня, хотя
все три изучены плохо. Труднее всего и только описательно можно
обозначить важнейший фактор, обозначив его как экзистенциальный
– низкая цена человеческой жизни, как для государства и его институтов,
так и для дальнего и ближнего окружения человека. Также очень низка
и самооценка россиян. Развал СССР, перестройка и рыночные реформы
разрушили привычное мировоззрение, лишили большую часть людей социальных
иллюзий. Вместе с тем скоротечность перемен и социально-экономическое
расслоение общества мешает сложиться новому мировоззрению.
Другая группа факторов алкоголизации – экономическая,
часть которой – бедность большой части населения. Около 15% россиян
испытывают недостаток питания по калорийности, а попросту говоря
– голодают. В 2004 г. российский фонд Romir-monitoring провел исследование
«Социально-экономические и медицинские последствия потребления алкоголя».
В отчете об этом исследовании сделан обобщенный портрет российского
пьяницы – «мужчина работоспособного возраста, проживающий на селе
или в небольшом городе, с низким образованием, часто безработный
или с низким доходом».
И действительно, после сопоставления доходов населения
и самоотчетов о потреблении алкоголя в составе различных напитков,
сделанных на основе данных «Российского мониторинга экономического
положения и здоровья населения НИУ ВШЭ» было показано, что люди
с низкими доходами потребляют значительно больше алкоголя в сравнении
с потребителями, имеющими средние доходы. Приблизительно это соотношение
алкоголя равно 2:1. При этом в потреблении бедных значительную долю
составляют нелегально произведенные напитки (самогон), причем часть
таких напитков присутствует и в рубрике «водка», так как значительная
часть водки, изготовленной на легальных предприятиях выходит на
рынок без уплаты акцизов (т.н. «водка третьей смены).
Один из важнейших факторов тяжести алкогольных проблем
и сверхвысокой смертности в России – порочное доминирование водки
и ее суррогатов. Если в перечисленных на графике европейских странах
доминирует пиво и вино, то в нашей стране, даже по официальным данным
(Росстат) преобладает крепкий алкоголь (58,1%), а в его составе
– водка. С учетом нелегального потребления, главным образом, водки
(40%-60% крепких напитков по разным оценкам) доля крепкого алкоголя
еще выше (74,8%; 2009 г.).
Главный и почти единственный вред алкогольных напитков
заключен в алкоголе, если не считать, да и то условно, такими напитками
растворы бытовой химии. Чем больше человек употребляет алкоголя,
тем тяжелее последствия. Вот почему еще в начале 1980-х года Всемирная
организация здравоохранения рекомендовала правительствам переориентировать
население своих стран на потребление слабоалкогольных напитков,
как меньшее зло. Это связано с тем, что для организма важно, с какой
скоростью алкоголь вводится в организм: чем медленнее, тем легче
организм справляется со спиртным. Именно это и происходит при смене
крепких на слабоалкогольные напитки, с которыми к тому же в организм
вводится меньше алкоголя. Политика преференций для слабоалкогольных
напитков приводит к снижению общего уровня потребления спиртного,
что и является главной целью здоровой алкогольной политики. Хотя
ориентация населения на слабоалкогольные напитки не единственная
мера для снижения потребления, но в условиях алкогольной катастрофы
и такую меру следует активно поддерживать, создавать льготы для
таких напитков и тем самым вытеснять с рынка крепкий алкоголь.
Если оставить в стороне страны Африки, то Россия единственная
страна, где этот призыв ВОЗ не был услышан. Более того, не без давления
водочного лобби в 2000 г. в стране началась антипивная кампания,
отголоски которой докатились до наших дней («Не СПИД, не туберкулез
погубит Россию, а пивной алкоголизм молодого поколения» – Г.Г.Онищенко).
Именно «пивной алкоголизм молодого поколения» и стал официальным
мотивом антипивной кампании. Но пивная бутылка в руках подростка
это не подростковая проблема, это правонарушение взрослого продавца,
который продал подростку эту бутылку. Да и пагубность пивного алкоголизма
в национальном масштабе – это еще один «алкогольный» миф. Проведенные
недавно исследования показали, что «чисто» пивной алкоголизм составляет
1% среди всех больных алкоголизмом[1],
а доминирование пива только в запоях и только в последний год перед
обследованием – 7,6% больных алкоголизмом[2].
Для этих больных характерны переходы с одного напитка на другие,
в результате смены пьющей компании или других обстоятельств, но
чаще - со слабых на крепкие.
![](img/n_foto04_s.jpg)
Доклад А.В. Немцова вызвал многочисленные вопросы и
оживлённую дискуссию, в которой приняли участие В.В. Радаев, А.
Ракша, В.И. Сакевич и другие.
[1] Илюк Р.Д. и
соавт. (2012) Сравнительное исследование зависимости от пива и крепких
напитков // С-П. 176 с.
[2] Немцов А.В. и соавт. (2012)
Соотношение «пивного» и «водочного» алкоголизма: количественный
анализ доминирования //Вопросы наркологии. № 2. 32-46
|