Потери потенциальных рождений в России из-за проблем, связанных со здоровьем

Е.В. Землянова[1]
(Опубликовано в электронном научном журнале "Социальные аспекты здоровья населения" 2016 №2 (48) DOI: 10.21045/2071-5021-2016-48-2-4)

Актуальность

Аспекты здоровья населения, связанные с возможностью рождения желаемого числа детей в запланированные сроки относят к понятию «репродуктивное здоровье». Поэтому репродуктивное здоровье подразумевает, что у людей есть …. возможность воспроизводить себя и что они вольны принимать решение о том, делать ли это, когда делать и как часто. Последнее условие подразумевает право мужчин и женщин быть информированными и иметь доступ к безопасным, эффективным, доступным и приемлемым методам планирования семьи по их выбору, а также другим методам регулирования деторождения по их выбору, которые не противоречат закону, и право иметь доступ к соответствующим услугам в области охраны здоровья, которые позволили бы женщинам благополучно пройти через этап беременности и родов и предоставили бы супружеским парам наилучший шанс иметь здорового младенца[2].

Логика Стратегии ВОЗ в области репродуктивного здоровья свидетельствует, с одной стороны, о том, что проблемы сохранения и укрепления репродуктивного здоровья остаются актуальными во всем мире, с другой, - о том, что каждая страна должна выбирать свои приоритеты в области охраны репродуктивного здоровья с учетом уровня социально-экономического развития, возможностей и перспектив своей системы здравоохранения, использования инноваций репродуктивной медицины.

В условиях сохранения низкого уровня рождаемости, проблемы охраны репродуктивного здоровья приобретают высокую медико-социальную значимость. Оно является важнейшей частью популяционного здоровья и качественной характеристикой воспроизводства населения[3].

Вместе с тем, публикаций, рассматривающих состояние репродуктивного здоровья населения, как фактора формирования рождаемости, немного. Так, по мнению Н.М. Римашевской (2013), особенности снижения рождаемости в России обусловлены характером социально-экономических преобразований, произошедших за последние 20 лет. По мнению Русановой Н.Е. и Исуповой О.Г. (2009), основными причинами снижения суммарной рождаемости также являются социально-экономические факторы, однако имеет значение и ухудшение здоровья населения, приводящее к снижению фертильности и бесплодию. В.И.Стародубов с соавторами[4] (2011) отмечают недооценку невынашивания беременности как важнейшего фактора потери репродуктивного потенциала; в то же время снижение невынашивания беременности, доля которого растет в структуре всех потерь, представляет собой сегодня главный резерв повышения рождаемости, составляя альтернативу применению вспомогательных репродуктивных технологий и запрещению искусственного аборта. «Падение репродуктивного здоровья и распространение бесплодия» рассматривают среди наиболее существенных моментов падения рождаемости Шабунова с соавторами[5] (2009). По мнению тех же авторов[6], при наличии потребности в детях физическая возможность зачатия, вынашивания и родоразрешения определяется именно состоянием репродуктивного здоровья.

В настоящее время в мире насчитывается от 60 до 80 миллионов бесплодных пар. В 40% случаев пары бесплодны по вине мужчины, в 40% - по вине женщины, и бесплодие обоих партнеров является причиной в оставшихся 20% случаев[7]. По данным Всемирной организации здравоохранения, бесплодие зачастую воспринимается как преимущественно женское заболевание, даже, несмотря на то, что мужское бесплодие распространено в той же мере, а половина бесплодных пар не могут родить ребенка именно по причине бесплодия мужчины[8].

Лечение бесплодия должно рассматриваться как резерв рождения желанных детей, перспективного увеличения репродуктивного потенциала населения. Известно, что если частота бесплодных браков достигает или превышает 15% (критический уровень), то проблема бесплодия в этом случае приобретает государственное значение. По данным исследователей, частота бесплодных браков в нашей стране составляет 15-17% и имеет тенденцию к росту[9]. Такие показатели примерно соответствуют уровню развитых европейских стран.

В настоящее время в России реализуется Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года[10]. На втором этапе реализации Концепции поставлена задача увеличить к 2016 году суммарный коэффициент рождаемости по сравнению с 2006 г. в 1,3 раза. При разработке плана мероприятий учитывались неблагоприятные демографические факторы предстоящего пятилетия, прежде всего значительное (на 2 млн. человек) сокращение числа женщин активного репродуктивного возраста (20-29 лет). В связи с этим неблагоприятным для рождаемости прогностическим фактором, предлагалось принять превентивные меры по сохранению здоровья детей и подростков на основе их диспансеризация (в группе 14-летних), которая, по оценкам, позволит снизить долю заболеваний, способствующих ограничению репродуктивной функции подрастающего поколения на 30%, и соответственно увеличить рождаемость в последующие годы[11].

С 2011 г. в рамках национального проекта «Здоровье» началось проведение ежегодной диспансеризации детей подросткового возраста с целью раннего выявления заболеваний, приводящих к ограничению репродуктивной функции. Именно здоровье подростков во многом определяет динамику демографического развития в перспективе и возможные демографические потери, обусловленные ухудшением здоровья этой категории населения. Более 50% подростков имеют заболевания, которые в дальнейшем могут ограничить возможность реализации репродуктивной функции[12]. В целях предупреждения формирования хронической патологии, в том числе заболеваний репродуктивной сферы в подростковом возрасте, необходима ранняя диагностика функциональных расстройств и своевременное лечение выявленных заболеваний[13].

Принципиальной особенностью репродуктивных потерь является, во-первых, очевидная демографическая значимость, во-вторых, зависимость от медико-организационных факторов, и, в-третьих, обусловленность социальными условиями жизни населения, потому что жизнь и здоровье детей есть категория социальная, а уровень и структура репродуктивных потерь являются интегральным критерием оценки качества жизни населения и качества медицинской помощи[14].

Существует пять основных аспектов охраны репродуктивного здоровья: укрепление сексуального здоровья; борьба с инфекциями, передаваемыми половым путем, включая ВИЧ-инфекцию, инфекции половых путей, рак шейки матки и другие гинекологические заболевания; предоставление высококачественных услуг в области планирования семьи, включая службы, связанные с бесплодием; ликвидация небезопасных абортов; улучшение дородовой, перинатальной, послеродовой помощи и помощи новорожденным. Благодаря тесной связи между различными аспектами репродуктивного и сексуального здоровья вмешательство в одной области, безусловно, окажет воздействие на другие области[15].

Соответственно, при количественном описании разных сторон репродуктивного здоровья как составляющей воспроизводства населения в качестве индикаторов рассматриваются следующие: заболеваемость женщин, возникшая в период беременности или в предшествующий период; распространенность абортов; бесплодие; материнская, перинатальная, младенческая смертность[16].

Наличие набора характеристик вне системного рассмотрения свидетельствует об отсутствии методологии анализа потерь рождаемости в связи с репродуктивным здоровьем. Этой же точки зрения придерживаются другие авторы. Так, Стародубов с соавт.[17] отмечает, что «системный подход к анализу процесса воспроизводства населения позволяет выявить основную его закономерность - сопряженность динамики репродуктивных потерь с показателями рождаемости, что свидетельствует о единстве репродуктивного процесса».

Целью настоящего исследования является оценка потерь рождаемости вследствие причин, связанных со здоровьем, с учетом тенденций и региональных особенностей структуры таких потерь в России.

Материалы и методы

Для оценки потерь была применена усовершенствованная авторская методика, впервые использованная в 2003 г.[18]. Методика 2003 г. включала потери в результате самопроизвольных выкидышей при сроке беременности до 22 недель, потери при прерывании беременности в сроки 22-27 недель, потери от мертворождаемости, являющейся компонентом перинатальной смертности, распространенность женского бесплодия.

Принципиальной новизной усовершенствованного подхода является анализ потерь в результате преждевременной смертности женщин репродуктивного возраста. Несмотря на актуальность проблемы, смертность женщин репродуктивных возрастов вообще не рассматривается в научной литературе как значимая составляющая потерь рождаемости. Потери рождаемости из-за смертности женщин рассчитывались исходя из повозрастной численности женщин, умерших в репродуктивном периоде с учетом повозрастных коэффициентов рождаемости.

Усовершенствованная методика включает также потери в результате мужского бесплодия. Эта проблема практически не рассматривается как источник потерь рождаемости, главным образом, из-за низких официальных данных о распространении мужского бесплодия. Вместе с тем, по мнению специалистов[19] , мужское бесплодие недоучитывается в еще большей степени, чем женское.

Расчет потерь производился на основе данных Росстата (число родившихся живыми; число мертворожденных; число женщин репродуктивных возрастов 15-49 лет, умерших от всех причин; повозрастные коэффициенты рождаемости) и данных медицинской статистики (форма 12 – женское и мужское бесплодие; форма 13 – аборты в сроки 22-27 недель и самопроизвольные аборты). Были использованы данные по всем регионам России, исключая Чеченскую республику, поскольку в виду отсутствия данных на начало исследуемого периода было невозможно выстроить полный динамический ряд. Фактически по аналогичной причине не вошли в анализ Севастополь и Республика Крым.

Результаты

Причины и масштабы потерь рождаемости в России приведены в таблице 1.

Таблица 1. Масштабы и структура потерь рождаемости в России от отдельных причин в 2001, 2005, 2011 и 2014 гг. (согласно данным официальной статистики)

С 1 января 2012 г. Российская Федерация перешла на новые критерии живорождения, рекомендованные ВОЗ. В связи с этим такой индикатор, как «аборты в сроки 22-27 недель» прекратил свое существование, поскольку регистрируются все младенцы, появившиеся на свет после 22 недель беременности и массой тела от 500 грамм. Поэтому были рассчитаны потери рождений с учетом абортов на поздних сроках и без их учета.

Суммарные потери с учетом абортов в сроки 22-27 недель в 2001 г. составили 383,9 тыс., что составило 29,3% от общего числа рождений. К 2011 г. абсолютные потери возросли до 429,7 тыс., а относительно общего числа рождений доля потерь снизилась до 23,9%, что связано с увеличением рождаемости в этот период.

Сопоставимые в период 2001-2014 г. потери рождений без учета поздних абортов выросли с 356,4 тыс. в 2001 г. до 413,2 тыс. в 2011 г. и почти до полумиллиона – 497,6 тыс. в 2014 г., т.е. в целом за период - более, чем на 40%.

Доля потерь без учета поздних абортов с 2001 по 2011 г. снизилась с 27,2% до 23,0%, тогда как с учетом их с 29,3 до 23,9%. Таким образом, если в 2001 г. вклад поздних абортов в потерях рождений превышал 2%, то к 2011 г. он оказался меньше 1%, поскольку число поздних абортов неуклонно снижалось, и в целом за этот период сократилось в 2 раза.

К 2014 г. доля потерь рождений заметно возросла с 23,0% в 2011 г. до 26,0%. Это было связано не только с продолжающимся увеличением абсолютного числа потерянных рождений, но и со снижением рождаемости. Таким образом, если с 2001 по 2011 г. рост рождаемости опережал скорость увеличения потерь рождений, и доля их снижалась, что создавало иллюзию благоприятного тренда, то на фоне сокращения рождаемости увеличение доли потерь должно стать сигналом актуализации данной проблемы.

Если судить по данным официальной статистики, в структуре потерь рождаемости доминируют две ведущие причины: самопроизвольные аборты и женское бесплодие. Число самопроизвольных абортов демонстрирует неустойчивую динамику, причем за 2011-2014 гг. их число резко возросло – на 43,2%. Растут потери рождаемости из-за невозможности наступления беременности – бесплодия. Рост числа бесплодных женщин за 2001-2014 гг. составил 1,7 раза. Уровень потерь по данной причине даже превысил таковые по причине самопроизвольных абортов. Рост данного показателя можно объяснить, в первую очередь, увеличивающимся числом обращений женщин за специализированной медицинской помощью, более широким применением вспомогательных репродуктивных технологий. В результате, если в 2001 г. первое место в структуре потерь занимали самопроизвольные аборты, то к 2014 г. – женское бесплодие.

Число мертворожденных также значимо снижалось в 2001-2011 гг., причем снижение за этот период составило 64,2%. Однако после 2011 г. число мертворожденных возрастало, прирост за 2011-2014 гг. составил 43%. Тем не менее, число мертворожденных в 2014 г. по сравнению с 2001 г. оказалось почти вдвое меньше. Такую динамику показателей также можно объяснить переходом России с 2012 г. на новые критерии живорождения ВОЗ.

Смертность женщин репродуктивных возрастов 15-49 лет вносит небольшой вклад в потери рождаемости, однако важно, что эти потери растут: если в 2001 г., согласно нашим расчетам, они составляли 3177 случаев, то в 2014 г. – 3616 случаев, несмотря на снижение общего числа умерших женщин в данной возрастной группе более чем на 40% - с 94275 до 66847 человек. Рост потерь обусловлен ростом суммарного коэффициента рождаемости с 1,223 в 2001 г. до 1,750 в 2014 г.

Рисунок 1. Структура потерь рождаемости в России в 2001-2014 гг. (доли в %)

Еще один немаловажный источник потерь рождаемости – мужское бесплодие. Как следует из оценок экспертов, пары в равной степени бесплодны в связи с нарушениями репродуктивной системы, как мужчины, так и женщины[20]. Однако официальные показатели распространенности бесплодия в женской и мужской популяции сильно различаются (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика показателей женского и мужского бесплодия в Российской Федерации (на 100 тыс. населения)

Рис. 2 демонстрирует, что распространенность женского бесплодия в России за исследуемый период растет, что объясняется повышением качества диагностики, использованием современного медицинского оборудования, а также более широким распространением вспомогательных репродуктивных технологий.

Динамика показателей распространенности бесплодия среди мужчин носит неустойчивый характер, сами показатели ниже, чем в женской популяции в 3,9-5,4 раза, и в 2014 г. по сравнению с 2011 г. отмечено их снижение на фоне продолжающегося роста у женщин. Это свидетельствует о существенном недоучете бесплодия среди мужчин. Некоторые авторы объясняют это тем, что мужское бесплодие, как правило, не лечат. В клиниках, специализирующихся на экстракорпоральном оплодотворении, парам предлагается лишь использование донорской спермы[21].

Опираясь на мнение экспертов о равнозначном распространении мужского и женского бесплодия[22], считаем возможным использовать данные о распространенности женского бесплодия и для мужчин для оценки потерь рождаемости по причине данного заболевания. Таким образом, оценить реальные потери рождаемости по причине бесплодия можно по следующей формуле:

F_inf - абсолютное число случаев бесплодия у женщин
T_loss - общее число потерь по причине бесплодия
Коэффициент 0,4 показывает, что 40% браков бесплодны по вине женщины
Коэффициент 0,2 показывает, что 20% браков бесплодны по вине обоих партнеров.

Таблица 2. Оценка масштабов потерь рождаемости по причине бесплодия в России в 2001, 2005, 2011 и 2014 гг.

С учетом рассчитанных потерь рождаемости по причине бесплодия, исходя из модельной оценки распространенности мужского бесплодия, итоговые потери существенно возрастают (табл. 3), демонстрируя ведущую роль бесплодия в формировании потерь рождаемости. Суммарные потери по данным 2014 г. возрастают до 618,6 тыс., т.е. более чем на четверть (на 25,2%), а доля «потерянных рождений» увеличивается до 32,3%. При этом бесплодие формирует почти 2/3 всех потерь.

В условиях предстоящего в ближайшие годы сокращения абсолютного числа рождений, прежде всего, в связи с уменьшением численности и старением женских репродуктивных контингентов, доля «потерянных рождений» будет неизбежно возрастать даже при сохранении на сложившихся уровнях компонентов потерь. Но, если учитывать негативные тенденции распространения бесплодия и числа самопроизвольных абортов, прогноз потерь рождаемости более чем негативный.

Таблица 3. Масштабы и структура потерь рождаемости в России от отдельных причин в 2001, 2005, 2011 и 2014 гг. (с учетом авторских расчетов уровней бесплодия)

Ситуация в отношении потерь рождаемости значительно различается в российских регионах. Учитывая приоритетную роль самопроизвольных абортов и бесплодия, рассмотрим региональную специфику потерь рождаемости, прежде всего, от данных причин.

В 2001 г. «печальное лидерство» по потерям из-за самопроизвольных абортов принадлежало Ульяновской области – на них пришлось 29,5% общих потерь рождаемости. Также среди «лидеров» по данной причине оказались Камчатская (21,3%), Новосибирская (21,3%), Волгоградская (20,8%) и Оренбургская (20,5%) области. Наиболее благоприятная ситуация по потерям от данной причины отмечена в 2001 г. в Псковской области (5,1%), республиках Алтай (4,2%), Дагестан (3,7%) и Удмуртской Республике (3,4%).

В 2014 г. самые высокие потери рождений по причине самопроизвольных абортов были в Камчатском крае (61,6%), на втором месте расположилась Ульяновская область с долей потерь 24,0%. Самые низкие потери по данной причине (менее 5%) отмечены в Республике Северная Осетия-Алания, Смоленской и Кемеровской областях, Карачаево-Черкесской Республике, Республике Алтай, Удмуртской Республике, Ненецком АО. Таким образом, полюсные группы территорий практически полностью поменяли состав, исключая Камчатский край и Ульяновскую область, которые сохранила свое место в группе с наивысшей долей потерь рождаемости из-за самопроизвольных абортов.

Вместе с тем, показатели Камчатского края в 2014 г. внушают сомнения, поскольку они втрое превышают уровни следующей за ним Ульяновской области. Таким образом, будем исходить из того, что Камчатский край в 2014 г., как и в 2011 г., относится к неблагополучной группе по доле потерь из-за самопроизвольных абортов, однако конкретное значение этих потерь в 2014 г. требует уточнения.

В целом тенденции изменения потерь рождаемости от данной причины носили в российских территориях разнонаправленный характер. В подавляющем большинстве территорий доля потерь от самопроизвольных абортов сократилась, причем в наибольшей степени (более, чем вдвое) в 6 субъектах федерации: Амурской области, Хабаровском крае, Архангельской области и Ненецком АО, а также в республиках Карачаево-Черкесии и Северной Осетии. Вместе с тем, в семи регионах доля потерь от данной причины выросла, в том числе в Камчатском крае – в 2,9 раза, в Чукотском АО – в 1,7 раза, в Калмыкии, Карелии, Псковской и Тамбовской областях и Республике Дагестан – от 10 до 40%.

Потери рождений из-за бесплодия в 2001 г. самыми высокими были в республиках Мордовия (67,4%), Карелия (62,7%), Чувашия (44,3%) и Магаданской области (40,0%). Менее 10% потерь рождений по причине бесплодия в 2001 г. было отмечено в Чукотском АО, Томской области, Республике Бурятия, Калининградской, Читинской, Ростовской, Белгородской, Кемеровской и Амурской областях, Республике Ингушетия.

Самые высокие потери рождений по причине бесплодия в 2014 г. были в Карачаево-Черкесской Республике (75,8%) и Республике Мордовия (72,7%), Ненецком (65,3%) и Ханты-Мансийском (55,1%) автономных округах, а также в Магаданской области (54,6%). Самые низкие потери из-за бесплодия (менее 10%) – Чукотском АО, Ростовской области, Республике Тыва, Амурской и Калининградской областях, Кабардино-Балкарской Республике, Ярославской области.

Таким образом, Мордовия сохранила свое место в группе территорий с максимальной долей потерь из-за бесплодия, а Калининградская область и Чукотский АО – соответственно в группе территорий с самыми низкими потерями рождаемости по этой причине. В отличие от региональных тенденций в отношении потерь от самопроизвольных абортов, в соответствии с которыми в большинстве регионов потери сократились, ситуация в отношении потерь по причине бесплодия выглядела более разнообразно. В 24 территориях доля потерь от данной причины сократилась более чем на 5%, при этом в 4 регионах – очень существенно (более, чем в 2 раза): в Адыгее, Тыве, Северной Осетии и Ярославской области. В 8 территориях доля потерь в 2014 г. в сравнении с 2001 г. изменилась незначительно: в пределах ±5%. В значительном числе территорий – 50 – доля потерь по причине бесплодия выросла, при этом вариация темпов роста оказалась очень велика: в 32 регионах показатель увеличился до 1,5 раз, в 8 регионах – от 1,5 до 2 раз, в 10 территориях – более 2 раз, в том числе в Ханты-Мансийском АО – более, чем в 3 раза, в Карачаево-Черкесии – более, чем в 4 раза, в Ненецком АО – более чем в 5 раз.

Анализ территорий, в которых доля потерь от самопроизвольных абортов и из-за бесплодия изменилась за рассматриваемый период более, чем в два раза, при условии, что это две наиболее значимые причины потерь рождаемости, свидетельствует о том, что достоверность и полнота учета этих событий далека от совершенства. И, если в территориях с небольшой численностью населения и проблемами в оказании медицинской помощи по вопросам репродуктивного здоровья подобные резкие колебания показателей объяснимы, то в других областях и республиках отмеченные существенные сдвиги нуждаются в более детальном анализе.

Далее рассмотрим менее существенные в количественном отношении, но от этого не менее значимые с позиций предотвратимости причины потерь рождаемости.

Самые высокие потери от мертворождаемости, как доля их по данной причине в общих потерях в 2001 г. были отмечены в Еврейской АО (4,7%), Ивановской области (4,1%), Красноярском крае (3,7%), Читинской (3,6%) и Томской (3,2%) областях. Самые низкие потери из-за мертворождаемости (менее 1%) были в 2001 г. в республиках Тыва, Алтай, Саха (Якутия), Карачаево-Черкесской Республике, Воронежской и Волгоградской областях, Чукотском АО.

К 2014 г. потери от мертворождаемости существенно снизились во всех регионах России, их доля составила от 0,3% до 1,2%. В связи с этим влияние мертворождаемости на общий уровень потерь является незначительным. Вместе с тем, нельзя не отметить, что и в 2001 г., и спустя почти полтора десятилетия в группе с наименьшими уровнями потерь от мертворождаемости оказались территории, которые трудно отнести к лидерам по развитию акушерско-гинекологической помощи. Поэтому, скорее всего, можно подозревать недоучет потерь из-за мертворождаемости, и благополучные тенденции по повсеместному снижению доли потерь от данной причины не должны успокаивать.

Последняя, но отнюдь не по значимости причина, это потери за счет преждевременной смертности женщин репродуктивных возрастов. Ни в одной территории доля этих потерь не превышает 1% в структуре общих потерь, однако все же надо обратить внимание как на группу территорий с их максимальной долей (Псковская, Новгородская, Кемеровская, Иркутская, Амурская области, Еврейская АО, Чукотский АО и Тыва), так и те регионы, где доля этих потерь за рассматриваемый период или не сократилась, или даже выросла (помимо Чукотского АО, к этой группе относятся: Липецкая, Тамбовская, Самарская, Ульяновская, Оренбургская, Курганская области, Башкортостан, Амурская область, Приморский край и Магаданская область). Особого внимания требуют территории с высокой долей потерь и неблагоприятными тенденциями их изменения за рассматриваемый период, например, Амурская область.

Если рассмотреть суммарные потери от всех причин, то по общему уровню потерь рождений в 2001 г. «лидировали» республики Мордовия (83,2%) и Карелия (82,0%), Чувашская Республика (65,6%), Оренбургская (63,6%) и Магаданская (56,6%) области, Республика Северная Осетия-Алания (52,0%). Самые низкие уровни потерь рождений в 2001 г. были отмечены в Ненецком АО (19,9%), Белгородской области (19,2%) и Республике Алтай (17,4%).

В 2014 г. по уровню суммарных потерь «лидировали» Республика Мордовия (84,4%), Камчатский край (81,8%), Карачаево-Черкесская Республика (79,2%), Ненецкий АО (69,0%), Магаданская область (68,3%), Ханты-Мансийский АО (66,5%), Чувашская Республика (64,9), Оренбургская (60,9) и Курганская области (55,7%), Ямало-Ненецкий АО (50,8%). Уровни суммарных потерь менее 20% были отмечены в 12 территориях, в число которых, как и в 2001 г., вошли Белгородская область и Республика Алтай.

За 2001-2014 гг. суммарные потери рождаемости снизились в 58 российских регионах. Снижение потерь было также неравномерным, как и в случае отдельных причин – от практически нулевой динамики до 68,5% в Северной Осетии. Также почти наполовину за исследуемый период снизились потери рождений в Нижегородской области, Адыгее, Хабаровском крае и Ярославской области; следует отметить, что ни одна из этих четырех территорий не входила в 2001 г. в число «лидеров» по уровню потерь. А вот «лидер» 2001 г Мордовия к 2014 не только сохранила свое место в группе худших по масштабам потерь рождаемости, но и прибавила еще 1,5% потерь, которые достигли 84,4%. За тот же период в 3,4 раза выросли потери в Ненецком АО и Карачаево-Черкесии, этот прирост перевел регионы в число «лидеров» по потерям рождений. Более чем в 2 раза возросли потери в Ханты-Мансийском АО и Камчатской области, в связи с чем, они также переместились в лидирующую группу. В большинстве «территорий-лидеров» преимущественная доля потерь рождений обусловлена бесплодием, и лишь в Камчатской области на три четверти потери рождений связаны с самопроизвольными абортами. Также на фоне низких и средних уровней суммарных потерь высоки доли самопроизвольных абортов в Ярославской области, Ульяновской области, кроме того, более 50% потерь рождений обусловлено невынашиванием беременности в Калининградской области, Калмыкии, Тыве и Чукотском АО.

Обсуждение результатов

Обсуждая полученные результаты, следует отметить, что масштабы потерь рождений в группах с наиболее высокими уровнями свидетельствуют о гигантских резервах роста рождаемости за счет улучшения репродуктивного здоровья населения. Территориям, где доля потерь рождений превышает 50% (Республики Карелия, Мордовия, Чувашия, Оренбургская область, Курганская область, Ханты-Мансийский АО, Ямало-Ненецкий АО, Камчатский край, Магаданская область), очевидно целесообразно переориентировать свою демографическую политику с безадресного стимулирования рождаемости на целевую помощь семьям, желающим родить ребенка, но не имеющим возможность реализовать его по медицинским показаниям.

В этой связи основные усилия акушерско-гинекологической службы должны быть направлены на профилактику бесплодия и невынашивания беременности, своевременное выявление и лечение состояний и инфекций, приводящих к самопроизвольному прерыванию беременности или бесплодию. Отдельного внимания требует ситуация с мужским бесплодием, в отношении которого существует проблема недостаточной изученности факторов риска, новых методов профилактики и лечения данного заболевания.

Вместе с тем, нельзя забывать, что о распространенности бесплодия мы имеем информацию только по данным обращаемости. Поэтому может оказаться, что в число «худших» вошли регионы, которые активно развивают службу лечения мужского и женского бесплодия. Не случайно, самые низкие потери из-за бесплодия были зафиксированы в Чукотском АО, Республике Тыва, Амурской области, Кабардино-Балкарской Республике, где низкие цифры скорее связаны с недостатками в развитии соответствующих видов помощи.

В то же время есть целый ряд регионов, где суммарный уровень потерь сравнительно невелик (до 20% общего числа рождений). Эта группа также довольно разнородна, как по уровню рождаемости, так и по качеству оказания медицинской помощи. И если в Санкт-Петербурге, Белгородской, Калининградской, Ростовской областях относительно низкие суммарные потери определяются практически всеми компонентами, т.е. результативностью деятельности всей системы здравоохранения, то в вышеупомянутых Амурской области, Кабардино-Балкарской Республике, а также республиках Алтай и Северная Осетия, Хабаровском крае, Смоленской области, - относительное благополучие по одним компонентам потерь соседствует с проблемной ситуацией по другим компонентам, что, прежде всего, внушает сомнения в достоверности учета, и, кроме того, свидетельствует о недостатках в системе охраны репродуктивного здоровья населения.

Выводы

Рассматривая в качестве потерь рождаемости, связанных с репродуктивным здоровьем населения, потери из-за смертности женщин репродуктивного возраста, из-за распространенности бесплодия в населении, в результате самопроизвольных выкидышей и от мертворождаемости, можно оценить суммарное число нерожденных детей в 618,6 тыс. (по данным 2014 г.), что составило треть (32,3%) от общего числа родившихся в данном году.

Исходя из оценки специалистами равной распространенности мужского и женского бесплодия, эта причина определяет 2/3 потерь рождений, и значимость ее может еще возрасти по мере более полного учета распространенности бесплодия как среди женщин, так и среди мужчин.

В 2014 г. по уровню суммарных потерь «лидировали» Республика Мордовия (84,4%), Камчатский край (81,8%), Карачаево-Черкесская Республика (79,2%), Магаданская область (68,3%), Ханты-Мансийский АО (66,5%), Чувашская Республика (64,9), Оренбургская (60,9) и Курганская области (55,7%), Ямало-Ненецкий АО (50,8%). Масштабы потерь рождений в этой группе свидетельствуют о гигантских резервах роста рождаемости за счет улучшения репродуктивного здоровья населения, и, прежде всего, снижения частоты бесплодия.

Вместе с тем, нельзя забывать, что о распространенности бесплодия мы имеем информацию только по данным обращаемости. Поэтому может оказаться, что в число «худших» вошли регионы, которые активно развивают службу лечения мужского и женского бесплодия.

В то же время есть целый ряд регионов, где суммарный уровень потерь сравнительно невелик (до 20% общего числа рождений). Эта группа также довольно разнородна, как по уровню рождаемости, так и по качеству оказания медицинской помощи. При этом, если относительно низкие суммарные потери определяются практически всеми компонентами, то это может свидетельствовать о результативности деятельности всей системы здравоохранении (Санкт-Петербург, Белгородская, Калининградская, Ростовская области). Если относительное благополучие по одним компонентам потерь соседствует с проблемной ситуацией по другим компонентам, что, прежде всего, внушает сомнения в достоверности учета, и, кроме того, свидетельствует о недостатках в системе охраны репродуктивного здоровья населения (республика Алтай, Северная Осетия, Кабардино-Балкарская республика, Хабаровский край, Амурская, Смоленская области).

[1] ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Минздрава России, Москва
[2] Стратегия в области репродуктивного здоровья. [Интернет] URL: http://apps.wнo.int/iris/bitstream/10665/68754/4/WНO_RНR_04.8_rus.pdf (Дата обращения: 03.11.2015)
[3] Григорьев Ю.А., Соболева С.В. Репродуктивное здоровье как качественная характеристика популяции. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2013; 3-2 (91): 157-161.
[4] Стародубов В.И., Суханова Л.П., Сыченков Ю.Г. Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития России. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2011; 22 (6). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/367/30/lang,ru/ (Дата обращения 10 ноября 2015).
[5] Шабунова А.А., Калачикова О.Н. Репродуктивное здоровье как фактор качества воспроизводства населения. Экономические и социальные перемены: факты, тенденции, прогноз. 2009; 3 (7): 73-81.
[6] Калачикова О.Н., Шабунова А.А. Возможности и резервы повышения рождаемости в России. Проблемы развития территории. 2013; 6 (68): 66-72.
[7] Meniru G.I. Cambridge guide to infertility management and assisted reproduction. Cambridge University Press, 2004. 276 p. [Интернет]. URL: http://www.tuleoffice.com/images/editor/File/pdf/book/omomi/book/1%20%289%29.pdf (Дата обращения: 02.02.2016)
[8] Щеплев П.А., Аполихин О.И. Мужское бесплодие. Обсуждение консенсуса. Вестник репродуктивного здоровья. 2010; 3-4: 37-44; Assisted reproductive technologies (ARTs). [Интернет]. URL: http://www.wнo.int/genomics/gender/en/index6.нtml (Дата обращения: 05.11.2015)
[9] Кулаков В.И. Репродуктивное здоровье женщин: проблемы и перспективы. Российское здравоохранение. [Интернет] URL:http://176.mosgorzdrav.ru/mgz/komzdravsite.nsf/va_WebPagesPrint/pr_819 (Дата обращения: 10.11.2015)
[10] О выполнении в 2007-2009 годах мероприятий плана реализации Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, направленных на улучшение состояния здоровья женщин, детей и подростков. [Интернет] URL: http://economy.gov.ru/minec/activity/sections/ecoSocSpнere/department/doc201001131124 (Дата обращения: 05.11.2015)
[11] Проект доклада Т. Голиковой «О плане реализации в 2011-2015 г. Концепции демографической политики РФ до 2025 г». [Интернет] URL: http://www.gosbook.ru/node/16394 (Дата обращения: 05.11.2015)
[12] О выполнении в 2007-2009 годах мероприятий плана реализации Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года, направленных на улучшение состояния здоровья женщин, детей и подростков. [Интернет] URL: http://economy.gov.ru/minec/activity/sections/ecoSocSpнere/department/doc201001131124 (Дата обращения: 05.11.2015)
[13] Там же
[14] Шелковая Н.Н. Демографическая значимость репродуктивных потерь. Учет и статистика. 2013; 4 (32): 111-124.
[15] Программа действий Международной конференции по народонаселению и развитию. Каир. 1994. [Интернет] URL: http://un.by/pdf/icp-agenda.pdf (Дата обращения: 16.11.2015)
[16] Григорьев Ю.А., Соболева С.В. Репродуктивное здоровье как качественная характеристика популяции. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2013; 3-2 (91): 157-161.
[17] Стародубов В.И., Суханова Л.П., Сыченков Ю.Г. Репродуктивные потери как медико-социальная проблема демографического развития России. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2011; 22 (6). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/367/30/lang,ru/ (Дата обращения 10 ноября 2015).
[18] Землянова Е.В. Репродуктивное здоровье женщин, как фактор рождаемости в России: автореф. дис. … канд. экон. Наук. Москва. 2003. 22 с.
[19] Щеплев П.А., Аполихин О.И. Мужское бесплодие. Обсуждение консенсуса. Вестник репродуктивного здоровья. 2010; 3-4: 37-44.
[20] Щеплев П.А., Аполихин О.И. Мужское бесплодие. Обсуждение консенсуса. Вестник репродуктивного здоровья. 2010; 3-4: 37-44; Assisted reproductive technologies (ARTs). [Интернет]. URL: http://www.wнo.int/genomics/gender/en/index6.нtml (Дата обращения: 05.11.2015); Meniru G.I. Cambridge guide to infertility management and assisted reproduction. Cambridge University Press, 2004. 276 p. [Интернет]. URL: http://www.tuleoffice.com/images/editor/File/pdf/book/omomi/book/1%20%289%29.pdf (Дата обращения: 02.02.2016)
[21] Пашкова Е.Ю., Калинченко С.Ю. Мужское бесплодие в XXI веке - реалии и перспективы. Новые возможности использования комбинированной стимулирующей терапии гонадотропинами. [Интернет] URL: http://www.proandro.ru/images/uro_01_2013kalpasн.pdf (Дата обращения: 12.04.2016)
[22]Щеплев П.А., Аполихин О.И. Мужское бесплодие. Обсуждение консенсуса. Вестник репродуктивного здоровья. 2010; 3-4: 37-44; Assisted reproductive technologies (ARTs). [Интернет]. URL: http://www.wнo.int/genomics/gender/en/index6.нtml (Дата обращения: 05.11.2015); Meniru G.I. Cambridge guide to infertility management and assisted reproduction. Cambridge University Press, 2004. 276 p. [Интернет]. URL: http://www.tuleoffice.com/images/editor/File/pdf/book/omomi/book/1%20%289%29.pdf (Дата обращения: 02.02.2016)