Сравнение заболеваемости туберкулезом в мире, Европейском регионе ВОЗ и в Российской Федерации

Е.М. Белиловский¹, С.Е. Борисов², Е.И. Скачкова³, И.М. Сон⁴, В.Б. Галкин⁵, И.Д. Данилова⁶, Д.Д. Пашкевич⁷
(Часть раздела "Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации" / Туберкулез в Российской Федерации 2009 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации, М.: 2010. с. 54-60)

При оценке и сравнении заболеваемости туберкулезом в различных странах необходимо учитывать значительные различия в организации выявления больных и установления диагноза туберкулеза. Истинное значение показателя заболеваемости в любой стране мира всегда отличается от его регистрируемого значения. Эта разница, порой весьма существенная, зависит прежде всего от эффективности выявления больных туберкулезом, которая неодинакова не только в разных странах, но даже в отдельных регионах внутри каждой из них.

В связи с этим ВОЗ⁸ использует систему оценки значений основных эпидемиологических показателей (заболеваемость, заболеваемость с бактериовыделением, смертность и распространенность), на основе которой рассчитывают публикуемые в ежегодных отчетах данные по туберкулезу и производят сравнение стран между собой.

В зарубежных публикациях, в т.ч. в публикациях ВОЗ, используют оценку заболеваемости туберкулезом (TB incidence или estimated TB incidence rate), которая должна отражать истинное число случаев заболевания среди населения. Показатель регистрируемой заболеваемости (TB notification rate), который был проанализирован в настоящей главе выше, - это частота возникновения новых случаев заболевания среди населения, которая была измерена (зарегистрирована) национальной службой статистики и которая в той или иной мере отличается от реальной.

ВОЗ ежегодно проводит оценку основных параметров, характеризующих бремя туберкулеза (заболеваемость, распространенность и смертность), используя информацию, получаемую от национальных систем надзора (регистрация случаев заболевания и смерти) в ходе специальных исследований, а также мнения экспертов и сведения, полученные при непосредственных консультациях со странами⁹.

Оценочный показатель заболеваемости туберкулезом, согласно определению ВОЗ, отражает численность новых случаев заболевания и рецидивов¹⁰ туберкулеза (всех форм и локализаций), возникших в течение года.

В 2008-2009 гг. в рамках деятельности Целевой Рабочей группы ВОЗ по оценке воздействия туберкулеза (WHO Global Task Force on TB Impact Measurement) была модифицирована методология оценки заболеваемости, распространенности и смертности от туберкулеза¹¹.

При этом «использованы документированные мнения экспертов по вопросу улучшения оценки, упрощению моделей, уточнению значений их параметров, более широкому использованию систем ЗАГС (vital registration system) и определению степени неопределенности полученных оценок»¹².

Основными источниками данных, используемыми для уточнения оценки заболеваемости в 1990-2008 гг., были:

1. число зарегистрированных новых случаев и рецидивов туберкулеза;
2. мнения экспертов об охвате случаев туберкулеза системой надзора за ТБ, документированные в рамках семинаров, проведенных в 2009 году в пяти регионах ВОЗ;
3. измерение распространенности туберкулеза на основе проведения специальных исследований;
4. измерение смертности на основе системы ЗАГС;
5. использование методики повторного захвата (capture-recapture method);
6. ранее опубликованные временные ряды показателей заболеваемости ТБ.

В современных публикациях ВОЗ отмечается наличие относительно высокого уровня неопределенности получаемых результатов, поэтому оценочные значения показателей следует использовать с известной осторожностью. В последних изданиях ВОЗ приводится три значения для каждой из оценок - «наилучшая» (как наиболее вероятная) оценка, наибольшее и наименьшее возможные ее значения, что отражает степень неопределенности оцениваемого показателя.

Для Российской Федерации расчет оценок эпидемиологических показателей ВОЗ проводит на основе экспертной оценки доли выявленных национальной системой надзора больных из всех заболевших туберкулезом. Эта доля приводится для выбранного опорного года и экстраполируется по определенной методике на другие годы.

В настоящее время экспертная оценка доли выявления новых случаев туберкулеза российской системой надзора из общего числа заболевших туберкулезом пересмотрена для нового опорного года (2007) и принята равной 0,85¹³ - 85%. Эта величина, определенная российскими экспертами, была утверждена документально на совещании Европейского бюро ВОЗ по эпидемиологическому надзору в Берлине в апреле 2009 года.

В настоящее время российскими специалистами разрабатывается динамическая оценка доли выявленных больных, которая может корректироваться ежегодно, в зависимости от характеристики и структуры выявляемого туберкулеза. Такой подход позволит использовать методику оценки истинной заболеваемости не только на уровне страны, но и на уровне отдельных субъектов РФ.

Безусловно, все используемые подходы приблизительны. Однако более точные методики расчетов пока не разработаны, а иметь оценку реальной заболеваемости необходимо.

В последних публикациях ВОЗ¹⁴ приводятся следующие основные сведения о выявлении туберкулеза в странах мира.

• Оценка суммарного числа новых случаев и рецидивов туберкулеза (все формы, т. е. все локализации и вне зависимости от наличия бактериовыделения) и оценочный показатель заболеваемости на 100 тыс. населения.
• Оценка суммарного числа новых случаев туберкулеза легких с М+ (диагноз подтвержден методом бактериоскопии) и оценочный показатель заболеваемости туберкулезом с М+ на 100 тыс. населения.
• Число зарегистрированных больных и соответствующий показатель на 100 тыс. населения для следующих групп заболевших:
• новые случаи туберкулеза легких и рецидивы туберкулеза легких с М+ в сумме;
• новые случаи туберкулеза легких с М+;
• новые случаи туберкулеза легких с М-, включая тех, у кого результат бактериоскопии неизвестен;
• новые случаи внелегочного туберкулеза (ТБ внелегочной локализации, включающей случаи туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, плевры, верхних дыхательных путей и бронхов).
• Доля М+ среди новых случаев ТЛ.
• Распределение новых случаев туберкулеза легких с М+ по полу и возрастным группам.
• Доля выявленных случаев туберкулеза (case detection rate), определяемая как отношение регистрируемой заболеваемости к ее оценке (все локализации и вне зависимости от бактериовыделения).
• Доля выявленных случаев туберкулеза с М+ (case detection rate ss+), определяемая как отношение регистрируемой заболеваемости туберкулезом с М+ к ее оценке.

Согласно оценке ВОЗ¹⁵, в мире в 2008 году туберкулезом заболело 9,4 млн человек (140 на 100 тыс. населения), причем у 4,3 млн из них имело место бактериовыделение, определяемое при микроскопии мокроты (64 на 100 тыс.) Среди заболевших туберкулезом около 15% (13-16%)¹⁶ одновременно являются больными ВИЧ-инфекцией (около 1,4 млн), причем 78% из них - из стран Африканского региона и 13% -Юго-Восточного региона ВОЗ¹⁷.

Большинство заболевших туберкулезом, согласно оценке, проживает в странах Азиатского (55%) и Африканского регионов (30%). Существенно меньше случаев заболевания возникло в странах Восточно-Средиземноморского (7%), Европейского (5%) и Американского (3%) регионов.

При общем уровне оцениваемой заболеваемости в Африканском регионе, равном 350 на 100 тыс., в Свазиленде и Южно-Африканской Республике значение показателя достигает 1200 и 960 соответственно. Высокий уровень заболеваемости отмечен также в странах Юго-Восточной Азии (180). В то же время в странах Америки уровень заболеваемости самый низкий (31).

По данным 2008 года, в число пяти стран, где заболевает туберкулезом наибольшее число лиц, входят Индия (1,6-2,4 млн), Китай (1,0-1,6 млн), Южно-Африканская Республика (0,38-0,57 млн), Нигерия (0,37-0,55 млн) и Индонезия (0,34-0,52 млн). Только в Индии и Китае возникает 35% всех новых случаев и рецидивов туберкулеза в мире.

Согласно оценке ВОЗ, наибольшая заболеваемость туберкулезом в Европейском регионе (более 120 на 100 тыс. населения) имеет место в Таджикистане (200), Казахстане (180), Республике Молдова (170), Кыргызстане (160), Румынии (130) и Узбекистане (130).

В 1999 году было введено понятие «глобальное бремя туберкулеза»¹⁸ («Global ТВ burden»), которое «несет» мировое сообщество от распространения данного заболевания среди населения всего мира. С этой (частично экономической) точки зрения было выделено 22 страны с наибольшим бременем туберкулеза (НБТС)¹⁹. Считается, что эти страны вносят наибольший «вклад» в «глобальное бремя» туберкулеза в мире, исходя из их вклада в общее число заболевших в мире. При включении в число НБТС рассматривали абсолютное число заболевших туберкулезом в стране, а не показатель заболеваемости туберкулезом из расчета на 100 тыс. населения.

Список НБТС включает 22 страны, в которых, по оценке ВОЗ, заболело туберкулезом наибольшее число человек, поэтому проблема туберкулеза в этих странах требует особого внимания. В сумме эти страны дают 80% новых случаев туберкулеза в мире²⁰ (табл. 2.3, рис. 2.32).

В число стран НБТС входит также и Российская Федерация. Значение же оценочного показателя заболеваемости в Российской Федерации, учитывающего численность населения, не относится к наиболее высоким в мире и равно 110 (91-130) на 100 тыс. населения. Согласно оценке ВОЗ, доля России в общем числе впервые выявленных больных туберкулезом в этих 22 странах в 2008 г. была также невелика - 2,0% (из 7540 тыс.), а по отношению ко всем выявленным больным в мире - 1,6% (из 9400 тыс.). В то же время, согласно оценке ВОЗ, число заболевших в России составляет 35,3% от всех заболевших в странах Европейского региона.

Как было указано выше, полнота регистрации случаев туберкулеза национальными системами надзора различна, и далеко не во всех странах число зарегистрированных больных туберкулезом точно отражает реальную заболеваемость.

Для оценки полноты охвата случаев заболевания туберкулезом национальными системами надзора ВОЗ использует показатели «Уровень выявления случаев туберкулеза» и «Уровень выявления случаев туберкулеза, подтвержденных методом бактериоскопии (М+)» («case detection rate, all ТВ form» и «ss+ case detection rate», или CDR и CDR ss+ соответственно). Эти показатели, измеряемые в процентах, демонстрируют, насколько регистрируемая заболеваемость меньше оценки истинного уровня заболеваемости туберкулезом (для всех новых случаев заболевания и для случаев с М+).

Во всем мире, согласно данным ВОЗ, в 2008 году было зарегистрировано 5721344 новых случая и рецидива (М+), что составило 61% от величины оценочного показателя. Для новых случаев с М+, которых во всех странах мира было зарегистрировано 2656147, уровень выявления составил 62% (см. табл. 2.2).

Рисунок 2.32. Оценка числа новых случаев туберкулеза для 22 стран с наибольшим бременем туберкулеза (НБТС), 2008 г.

На графике указана т. н. наилучшая оценка (best estimate), линии разброса отражают степень неопределенности - наибольшее и наименьшее возможные значения оценки [Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2009.411); Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report. WHO /HTM/TB/2009.426]

Таблица 2.3. Выявление туберкулеза в некоторых регионах ВОЗ и странах мира,
2008 г.

* Страна входит в число 22 стран с «наибольшим бременем туберкулеза» [Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2009.411)].

** Суммарные данные по регистрации для всех стран мира и трех регионов ВОЗ, а также регистрируемая заболеваемость на 100 тыс. населения были рассчитаны на основе таблиц [Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report. WHO /HTM/TB/2009.426], включающих данные о населении.

Источник: Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2009.411); Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report. WHO /HTM/TB/2009.426

Наибольшее число случаев заболевания туберкулезом регистрируется в Индии и Китае. В 2008 г. они составляли более 40% из всех новых случаев туберкулеза и рецидивов М+, зарегистрированных в мире.

Наибольшая регистрируемая заболеваемость туберкулезом наблюдается в странах Африки - 165,2 на 100 тыс. населения для всех форм заболевания и 73,9 - для новых случаев с М+, что составляет уровень выявления 47%. Наибольшие значения регистрируемой заболеваемости отмечены в Свазиленде и Южной Африке (744 и 692 на 100 тыс. населения соответственно). Высокий уровень регистрируемой заболеваемости отмечен также в странах Юго-Восточной Азии (118). В странах Америки значение регистрируемой заболеваемости является самым низким (24).

В Российской Федерации в 2008 г. было зарегистрировано 90,7 новых случая и рецидива М+ на 100 тыс. населения, или 2,2% от всех зарегистрированных случаев туберкулеза в мире и 2,8% от случаев туберкулеза, зарегистрированных в странах НБТС. Если рассмотреть страны Европейского региона ВОЗ²¹, то здесь доля Российской Федерации в общем числе зарегистрированных новых случаев туберкулеза и рецидивов с М+ весьма существенна - 37,8%. Уровень выявления всех новых случаев заболевания составил в 2008 году 85%, а новых случаев с М+ - 73%.

Показатель уровня выявления случаев туберкулеза (CDR) часто используют для интегральной оценки эффективности мероприятий, проводимых в рамках национальных программ по выявлению больных туберкулезом. Это соответствует одной из двух основных задач, поставленных ВОЗ на Всемирной Ассамблее здравоохранения - «выявлять не менее 70% больных с бактериовыделением», т.е. уровень выявления случаев с М+ (CDR ss+) должен быть не ниже 70%.

Как уже было отмечено ранее, после внедрения ВОЗ новой методики расчета оценочных показателей и утверждения российскими экспертами на совещании по эпидемиологическому надзору в Европейском регионе ВОЗ нового коэффициента выявления (0,85), этот показатель для Российской Федерации превысил целевое значение и стал равным 73%²² (рис. 2.33).

Рисунок 2.33. Уровень выявления бактериовыделителей с М+ (доля выявленных и зарегистрированных бактериовыделителей среди оцениваемого числа бактериовыделителей в популяции). Российская Федерация, три региона ВОЗ и все страны мира, 2008 г. [Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report. WHO /HTM/TB/2009.426]

Заметим, что этот индикатор ВОЗ («выявлять 70% бактериовыделителей с М+») часто понимают неверно, а именно как «обеспечить лабораторное подтверждение диагноза туберкулеза у 70% впервые выявленных больных туберкулезом», т. е. добиться уровня микробиологического подтверждения диа­гноза в 70% новых случаев. На самом деле речь идет о доле выявленных бактериовыделителей М+ среди имеющихся в популяции больных туберкулезом с бактериовыделением М+, число которых рассчитывают с помощью вышеуказанных методов оценки. Поэтому важно отметить, что при высоком в целом уровне выявления случаев туберкулеза с М+, в Российской Федерации сохраняется недостаточно высокой доля больных с подтвержденным бактериовыделением М+ среди всех больных туберкулезом (33,5%), как это уже отмечено выше в разделе 2.5.

В Европе Российская Федерация входит в число 18 стран, где туберкулез является приоритетной задачей²³. В России выявляется более трети всех впервые выявленных больных туберкулезом в этом регионе, и она также является седьмой страной в Европейском регионе ВОЗ по регистрируемому показателю заболеваемо­сти после Казахстана (149,1), Кыргызстана (122,4), Республики Молдовы (122,3), Грузии (102,4), Румынии (101,7) и Таджикистана (93,6 на 100 тыс. населения), рис. 2.34б. Заметим, что из 15 стран с наибольшим значением заболеваемости в регионе (свыше 45 на 100 тыс.) 14 - республики бывшего Советского Союза. В 1985 году Россия по показателю заболеваемости была 20-й (рис. 2.34а).

а) 1985 г

б) 2008 г.

Рисунок 2.34. Регистрируемая заболеваемость туберкулезом в странах Европейского региона ВОЗ в 1985 г. (а) и 2008 г (б).

Показатель включает впервые выявленных больных и рецидивы туберкулеза. Указаны страны, имеющие наименьшие (менее 10) и наибольшие показатели регистрируемой заболеваемости (более 40 в 1985 г. и более 50 в 2008 г.) [Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2009.411); Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report. WHO /HTM/TB/2009.426]

В 90-е годы показатель регистрируемой заболеваемости вырос практически во всех бывших республиках СССР почти в 2-2,5 раза (рис. 2.35). В то же время во всех странах бывшего Варшавского Договора, за исключением Румынии и Болгарии, за это же время отмечено значительное снижение заболеваемости туберкулезом - в 1,5-2 раза²⁴.

Рисунок 2.35. Показатели регистрируемой заболеваемости в некоторых странах Европейского региона ВОЗ, 1985-2007 гг., Российская Федерация [Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2009.411); Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report. WHO /HTM/TB/2009.426]

¹ Всемирная организация здравоохранения
² Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом
³ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
⁴ ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения»
⁵ ФГУ «Санкт-Петербургский НИИФП»
⁶ Всемирная организация здравоохранения
⁷ Всемирная организация здравоохранения
⁸ Dye Ch., Scheele S., Dolin P., Pathania V., RaviglioneM. Global Burden of Tuberculosis. Estimated Incidence. Prevalence. and Mortality by Country. JAMA. August 18, 1999. Vol. 282. № 7. Р. 677-686.
⁹ Update 2010 WHO
¹⁰ Согласно определению ВОЗ, случай рецидива туберкулеза определяется как случай возникновения заболевания у лица, которое ранее лечилось от туберкулеза и у которого было лабораторно подтверждено излечение или документирован факт успешного завершения лечения. Рецидивы могут быть «истинными» рецидивами, возникшими в результате реактивации инфекции, или могут быть результатом повторного заболевания туберкулезом данного лица, возникшего в результате реинфекции.
¹¹ Dye C. et al. Measuring tuberculosis burden, trends and the impact of control programmes. Lancet Infectious Diseases (published online 16 January 2008; http://infection.thelancet.com); TB Impact Measurement: WHO policy and recommendations for how to assess the epidemiological burden of TB and the impact of TB control. Geneva, World Health Organization, 2009 [in press].
¹² Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report. WHO /HTM/TB/2009.426.
¹³ До 2009 года для оценки доли выявленных заболевших туберкулезом в Российской Федерации использовали величину, определенную в 1997 году при анкетировании группы московских и региональных российских экспертов, проведенном под руководством А.Г. Хоменко. Полученная оценка для опорного 1995 года была зафиксирована в совместном протоколе России и ВОЗ в 1997 году. По мнению российских экспертов, в 1995 году было зарегистрировано только 76% из заболевших в этом году туберкулезом.
¹⁴ Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report. WHO /HTM/TB/2009.426.
¹⁵ Там же
¹⁶ Здесь и далее при рассмотрении оценок ВОЗ помимо т. н. наилучшей оценки («best estimate») в скобках приведена информация о степени ее неопределенности - наименьшее и наибольшее возможное ее значение.
¹⁷ Здесь и далее имеются в виду страны, входящие в регионы, выделенные ВОЗ, которые могут отличаться от существующих географических регионов.
¹⁸ Dye Ch., Scheele S., Dolin P., Pathania V., RaviglioneM. Global Burden of Tuberculosis. Estimated Incidence. Prevalence. and Mortality by Country. JAMA. August 18, 1999. Vol. 282. № 7. Р. 677-686.
¹⁹ Там же
²⁰ Изменение данного списка 22 стран с наибольшим бременем туберкулеза (НБТС) происходит достаточно редко. Например, по сравнению с первоначальным списком стран, Перу было заменено Мозамбиком.
²¹ Филиппов А.В., Борисов С.Е., Сон И.М., Матвеева М.В. Туберкулез у детей по данным полицевых регистров системы мониторинга туберкулеза: Научные труды / Под ред. В.И. Литвинова. М.: МНПЦБТ. 2010. С. 177-183.
²² В 2007 г. этот показатель для РФ, рассчитанный на основе данных 1995 года, имел сравнительно низкое значение - 49%, в то время как в целом в Европейском регионе ВОЗ в тот год он достигал 55%, а во всем мире - 64% [Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing: WHO report 2009. Geneva, World Health Organization (WHO/HTM/TB/2009.411); Global tuberculosis control: a short update to the 2009 report. WHO /HTM/TB/2009.426].
²³ Plan to Stop TB in 18 High-priority Countries in the WHO European Region, 2007-2015, World Health Organization, 2007.
²⁴ Определение случая туберкулеза в странах бывшего СССР и Варшавского Договора за эти годы не претерпело существенных изменений, и поэтому не могло существенно повлиять на показатели регистрируемой заболеваемости туберкулезом.