Как долго живут в регионах России	Над темой номера работали
		Екатерина КВАША	Татьяна ХАРЬКОВА

Младенческую смертность во всех регионах России можно снизить за счет ее постнеонатальной составляющей

На протяжении длительного периода общее снижение младенческой смертности происходило в основном за счет постнеонатальной составляющей смертности младенцев (в возрасте от 1 месяца до 1 года), то есть за счет ограничения, в основном, экзогенных причин смерти детей. Начиная со второй половины XX века, в развитых странах снижение младенческой смертности стало означать возрастающую концентрацию смертности на первом месяце, а в нем - на первой неделе жизни, когда организм ребенка наиболее уязвим и предотвращение смерти в случае возникновения заболевания особенно сложно. Если же младенец благополучно миновал этот период наибольшего риска, его шансы на выживание повышаются, а современное здравоохранение резко увеличивает их, ибо располагает эффективными средствами борьбы за жизнь ребенка на этом ее этапе. Поэтому снижение младенческой смертности сопровождается изменением соотношения ее неонатальной (в возрасте до 28 дней) и постнеонатальной (от 28 дней до 1 года) компонент: постнеонатальная смертность становится все более контролируемой и ее вклад уменьшается. При этом в последние годы доля неонатальной компоненты в большинстве стран Европейского региона стабилизировалась  в среднем на уровне 65-70% (при слабой тенденции к снижению этой доли в последние годы).

В России доля умерших на первом месяце жизни за период с 1990 по 2008 год немного снизилась (рис. 5), оставаясь при этом на довольно высоком уровне. Учитывая, что основная доля умерших в неонатальном периоде приходится на ее раннюю неонатальную составляющую, это свидетельствует о том, что в России довольно успешно борются с ранней неонатальной смертностью (т.е., в основном, в родильном доме), которая сократилась, по сравнению с 1990 годом, более чем в 2,5 раза. С другой стороны, это говорит о том, что имеются большие резервы снижения младенческой смертности за счет ее поздней неонатальной и постнеонатальной составляющих, и нельзя ослаблять усилия, направленные на снижение уровня этих компонент, но при этом, конечно, нельзя снижать и усилия, направленные на сокращение уровня ранней неонатальной смертности.

Рисунок 5. Вклад неонатальной компоненты в младенческую смертность в России и Федеральных округах в 1990-2008 годы, %

Что же касается доли детей, умерших в неонатальном периоде, в общем числе умерших в возрасте до 1 года по федеральным округам, то здесь видны довольно большие отличия. В 6 округах, как и в России в целом, доля умерших в неонатальном периоде снизилась. Наибольшее снижение произошло в Уральском ФО (на 17,4%) и Северо-Западном ФО (15,5%). Наименьшее – в Центральном (5,9%) и Сибирском ФО (6,8%). При этом нельзя связать уровни младенческой смертности  и доли умерших в неонатальном периоде, подобно тому, как это можно сделать в странах Европейского региона, где, в среднем, странам с более низким коэффициентом младенческой смертности соответствует более высокая доля умирающих на первом месяце жизни. Особенностью Северо-Западного округа является и минимальный рост этой доли в 1993 году, когда Россия формально (частично) перешла на определение живорождения ВОЗ, что должно было отразиться и отразилось в других  округах на росте доли умерших в первые дни и, соответственно, первый месяц жизни.

Из всех федеральных округов выделяется Южный, где в течение  рассматриваемого периода доля умерших в неонатальном период резко выросла (и росла в течение последних двух десятилетий). На наш взгляд, это может быть связно с несколькими причинами. Первое, недоучет смертей детей в возрасте старше 1 месяца по разным причинам: с одной стороны, родители могут не видеть смысла в гражданской регистрации смерти (главное похоронить по религиозному обряду), особенно если до места регистрации надо далеко добираться и при этом еще платить за это. К тому же в ряде случаев приходится регистрировать сразу и факт рождения ребенка, а это еще статья расходов. С другой стороны, это может быть связано с нежеланием лишаться пособий на ребенка, доход от которых не маловажен в небогатых Северо-Кавказских регионах. Конечно, нельзя забывать  и об уровне развития системы здравоохранения в округе.

Долгое время общее снижение младенческой смертности  в России происходило в основном за счет таких причин, как инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов дыхания, то есть причин экзогенного характера. В период с 1970 по 2008 год смертность младенцев от болезней органов дыхания снизилась более чем в 14 раз и определила  около 55% общего снижения младенческой смертности.

Одновременно со снижением смертности детей до 1 года от ряда экзогенных причин, в России в течение довольно продолжительного периода  отмечалась тенденция к росту младенческой смертности от таких причин эндогенного характера, как болезни системы кровообращения, врожденные аномалии, отдельные состояния, возникающие в перинатальный период.

Лишь с последней четверти прошлого века наметилась тенденция к снижению смертности и от этих причин. С 1970 по 2008 год смертность от причин перинатальной смерти снизилась в 1,8 раза, что обеспечило более 20% общего снижения младенческой смертности.

В динамике и структуре смертности по причинам детей в возрасте до 1 года по федеральным округам есть как общие черты, так и различия. Первое  место среди всех причин, как в России, так и во всех федеральных округах, принадлежит так называемым «отдельным состояниям, возникающим в перинатальный период» (рис. 5). Уровень вклада этой причины различается от примерно 40% в Дальневосточном ФО до 56% в Южном. При этом если в России в целом вклад этой причины в последние годы остается более или менее стабильным, то в Дальневосточном он имеет тенденцию к снижению. И здесь выделяется Южный ФО, в нем доля смертей от этого класса причин за последние 10 лет выросла более чем на 13%.

Второе место среди причин смерти детей принадлежит врожденным аномалиям. Наибольшая доля этой группы причин в Приволжском ФО.

Для структуры причин смерти в возрасте до 1 года в начале XXI века во всех развитых странах характерно преобладание причин, связанных с перинатальным периодом и врожденными аномалиями, то есть причинами в основном эндогенного характера (эта доля составляет в среднем 70% и выше). В России, в среднем, в последние годы эта доля примерно такая же, как и во многих развитых странах. Из  федеральных округов опять выделяется Южный, где доля умерших от этих причин максимальная (более 76% в 2008 году). В развитых странах такая доля отмечается в странах с низкими уровнями младенческой смертности (например, в Чешской Республике в 2005 году доля смертей от этих причин была примерно такая же, но коэффициент младенческой смертности составлял 3,4‰, а в Южном ФО – 10,7‰). Так как это те причины смерти, от которых умирают в основном в  первый месяц жизни ребенка (то есть неонатальный период), то такая доля подтверждает наши предположения о качестве регистрации и медицинских услуг в округе, высказанных в анализе неонатальной составляющей смерти.

Тревожит, остающиеся до сих пор высокими, как в России, так и в ФО, особенно при сравнении с развитыми странами, показатели смертности от инфекционных и паразитарных болезней (максимальная доля отмечается в Дальневосточном ФО).

К сожалению, пока заметным и стабильным в последние годы остается и вклад внешних причин - и  в целом по России, и в большинстве ФО. Тревожит то, что в Уральском и Сибирском ФО доля умерших от этих причин составляет более 10%. В то же  время,  она также имеет тенденцию к сокращению.

Россия	Центральный ФО
Северо-Западный ФО	Южный ФО
Приволжский ФО	Уральский ФО
Сибирский ФО	Дальневосточный ФО

Рисунок 6. Доля умерших от некоторых причин смерти в общем числе умерших в возрасте до 1 года в России и Федеральных округах в 1999-2008 годах, %