Сбережение народа на фоне депопуляции	Над темой номера работал
		Анатолий ВИШНЕВСКИЙ

Не зная, куда целиться, в цель не попадешь

При  том положении дел в области здоровья и смертности, какое  сложилось в России, перелом неблагоприятных тенденций требует упорных целенаправленных действий многих государственных и общественных институтов. Для того, чтобы эти действия были успешными, они должны быть объединены общей стратегией, определяющей цели и инструменты политики по борьбе с устранимой смертностью, ее запрос на ресурсы, методы контроля реализации стратегии и т.п.  Сама проблема, по своему характеру, требует консенсуса всех общественных сил, участвующих в ее решении, а это также предполагает наличие объединяющей всех стратегической идеи.

Выработать такую стратегию – значит, прежде всего, определить приоритеты. Выше уже говорилось о необходимости пересмотра всех общественных приоритетов - учитывая всегда существующую ограниченность сил и средств, следовало бы, прежде всего, четко определить значение вызова кризиса смертности среди других вызовов, на которые российскому обществу придется отвечать в обозримой перспективе.

Однако даже если приоритетность самой проблемы и будет признана на высшем политическом уровне, чего, как нам представляется, пока нет, переход к ее решению требует нового определения приоритетов на следующем, практическом уровне, среди конкретных задач по снижению смертности.

Это предполагает правильную постановку диагноза, выявление главных проблемных узлов, основных источников потерь, реальных перспектив их устранения и только после этого - выбор  направления приоритетных действий. Ключевую роль в выработке конкретной стратегии действий по снижению смертности играет анализ причин смерти, причем всей их структуры. Ее-то и необходимо изменить, поставив под контроль, как минимум, те ее компоненты, которые уже сейчас находятся под контролем в странах с низкой смертностью и поэтому могут рассматриваться как устранимые в первую очередь.

Между тем, насколько можно судить по заявлениям ответственных лиц и доступным документам, именно на этапе диагностики, оценки существующей ситуации, достигнутых успехов и нерешенных проблем обнаруживаются большие пробелы, которые делают невозможной и выработку адекватной стратегии. Существующая ситуация часто оценивается весьма поверхностно, с использованием некорректных, искажающих картину, а то и просто неверно понимаемых показателей, причем игнорируется не только научная аналитика, но и официальные, регулярно публикуемые данные Росстата. Некачественный анализ, если не его полное отсутствие, имеет далеко идущие практические последствия, сказывается на определении конкретных целей, направлении усилий, распределении средств.

Анализ смертности по причинам смерти показывает⁶, что неблагополучие со смертностью в России не генерализовано, а достаточно четко локализовано, что, в принципе, облегчает обоснованную концентрацию усилий на направления главного удара и всю борьбу за снижение смертности в целом (табл. 1).

Таблица 1. Избыточное табличное число смертей в возрасте до 70 лет в России по сравнению со странами Запада (на 100000 умерших во всех возрастах и от всех причин). Россия - 2006 г., Запад-2005 г.

Число избыточных смертей

Таблица ясно указывает, где сосредоточены главные причины наших потерь, - это избыточное число смертей, прежде всего мужских, в средних возрастах от внешних причин и избыточное число смертей мужчин и женщин в относительно молодых возрастах от болезней системы кровообращения. Если бы удалось добиться успеха в борьбе с преждевременной смертностью в этих двух закрашенных коричневым и красным цветом «возрастно-причинных» зонах таблицы, позорное отставание России по продолжительности жизни перестало бы существовать.

В какой мере учитывается указанная «локализация неблагополучия» в реальной стратегии действий системы здравоохранения?

Правильно ли, например, все время подчеркивается, что «основной причиной смерти в России остаются болезни системы кровообращения» и поэтому главные усилия надо направлять на борьбу с этими болезнями? В самом общем виде это, конечно, верно, однако при такой общей формулировке исчезает учет российской специфики, что не может не снижать эффективности предпринимаемых усилий.

Болезни системы кровообращения – главная причина смерти во всех странах, и ничего плохого в этом нет. От чего-то же люди должны умирать, и для среднестатистического россиянина  лучше умирать от этой причины, чем от любой другой. В нынешних условиях умерший от нее мужчина живет, в среднем, больше, чем умерший от рака, на  3,1 года, от болезней органов дыхания -  на 7,3 года, от болезней органов пищеварения – на 13 лет, от внешних причин – на 24,5 года, от  инфекционных болезней – на 24,8 года. Соответствующие разрывы для женщин – еще больше: 10,7; 11,5; 14,8; 27,9; 35,3 года⁷.

Неприятная специфика российской смертности от болезней системы кровообращения заключается в том, что средний возраст смерти от них, будучи самым высоким, по сравнению с другими причинами смерти в России, в свою очередь, намного ниже, чем средний возраст смерти от этой причины в других странах. Вообще говоря, эта особенность характерна для российской смертности почти от всех групп причин смерти. Но она особенно важна для тех из них, которые уносят наибольшее количество жизней, прежде всего именно для болезней системы кровообращения – в условиях смертности 2008 г. 508 из 1000 родившихся мальчиков и 674 из 1000 родившихся девочек имеют шанс умереть от этой причины. На Западе эта причина смерти потеснена другими – с более высоким средним возрастом смерти (например, болезнями органов дыхания). Но у нас средний возраст смерти от других причин еще ниже, чем от  болезней системы кровообращения, хотя и от них у нас умирают очень рано.  Средний возраст смерти от болезней системы кровообращения в России у мужчин почти на 12 лет, а у женщин – почти на 8 лет ниже, чем на Западе. А это означает, что российская специфика не в том, что люди вообще умирают от этих болезней, а в том, что слишком многие умирают от них в молодых возрастах, причем особенно это характерно для мужской части населения. Резкие отличия от западного стандарта у мужчин проявляются уже в возрасте 25-29 лет и потом стремительно нарастают.

Очевидно, что стратегия борьбы со смертностью от болезней системы кровообращения вообще и борьбы с этой смертностью у молодых мужчин не может быть одинаковой. В частности, во втором случае высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний очень часто ассоциирована со злоупотреблением алкоголем и вообще гораздо теснее связана с образом жизни, чем когда речь идет о пожилых людях, у которых главный вклад в развитие болезней системы кровообращения вносят естественные возрастные изменения. Соответственно внутри общей стратегии противостояния смертности от болезней системы кровообращения должна быть выработана специальная стратегия борьбы с ранней смертностью от этой причины, и ввиду огромных потерь, в значительной степени предопределяющих отставание России по продолжительности жизни, именно она должна быть приоритетной. Главной составляющей этой стратегии должно стать не развитие высоких медицинских технологий, хотя, конечно, нужно и оно, а профилактика, направленная на изменение образа жизни и на улучшение всего социального климата, от которого зависит благополучие и самочувствие наиболее активной части населения России.

Второй ключевой пример связан с недооценкой губительной роли внешних причин и выдвижением на приоритетные места борьбы с другими причинами смерти. В частности, в последнее время много говорится о неблагоприятной ситуации с онкологическими заболеваниями и смертностью от них, о якобы идущем повышении этой смертности, необходимости развивать национальную онкологическую программу и т.д.

Было бы странно возражать против борьбы с раком и смертностью от него, тем более что эта борьба становится все более и более успешной. Здравоохранение всех стран рассматривает смертность от онкологических заболеваний как одно из главных направлений своей деятельности, и Россия, в этом смысле, не может быть исключением. И все же надо ясно понять, что сегодня отнюдь не смертность от рака определяет катастрофические, на фоне других стран, показатели российской смертности.

Непонятно, откуда взялось утверждение о росте у нас онкологической смертности. Тенденции смертности от онкологических заболеваний в России в основном совпадают с общеевропейскими, и Россия не слишком сильно отличается от них по достигнутому уровню, чего, к сожалению, нельзя сказать о другой группе причин смерти – о так называемых «внешних причинах» (рис. 21 и 22).

Рисунок 21. Стандартизованные коэффициенты смертности от злокачественных новообразований и внешних причин в России и европейских странах, 1980-2008 гг., на 100 тыс. жителей

Источник: База данных ВОЗ Health for all (HFA), обновление января 2010 г.

Рисунок 22. Стандартизованный коэффициент смертности от злокачественных новообразований и внешних причин, травм и отравлений в России и европейских странах, 2006 г., на 100 тыс. жителей

Источник: База данных ВОЗ Health for all (HFA), обновление января 2010 г.

Именно высокая смертность от внешних причин – наряду с высокой ранней смертностью от болезней системы кровообращения – вторая главная составляющая катастрофического российского отставания по продолжительности жизни. Потери, которые Россия несет от этой группы причин, ничуть не меньше, чем потери от онкологических заболеваний, и в то же время несравнимо больше, чем соответствующие потери в других странах. И то, и другое обстоятельства – прямое указание на то, что именно борьба с внешними причинами должна сейчас стать одним из главных приоритетов российской системы «сбережения народа», но этого-то как раз и не происходит.

Отдельные разрозненные инициативы и меры на некоторых направлениях борьбы с внешними причинами ничего не решают, выбор этих направлений ничем не обоснован, а эффективность мер невелика.  

Например, в утвержденной в 2007 году Концепции демографической политики РФ на период до 2025 года в числе основных задач по снижению смертности названо сокращение смертности в результате дорожно-транспортных происшествий, и в последнее время в выступлениях ответственных лиц именно борьба со смертностью от этой причины называется в качестве одного из главных приоритетов. Хотя не вполне ясно, почему из всех внешних причин, в принципе, устранимых, выделены именно дорожно-транспортные происшествия, на долю которых в 2008 году пришлось всего около 10% всех смертей от внешних причин, можно согласиться с тем, что - это достаточно серьезная причина смерти. В мире по числу жертв она действительно наиболее опасная из всех внешних причин смерти, и если в России это не столь очевидно, то лишь потому, что у нас очень высока смертность от других внешних причин, таких, как самоубийства, убийства, случайные отравления алкоголем, повреждения с неопределенными намерениями (рис. 23). Кроме того, это очень важная причина инвалидизации населения, так как на один случай смерти от ДТП приходится во много раз больше выживших, но получивших травмы (в России, по оценкам, – в 8 раз⁸).

Рисунок 23. Структура внешних причин смерти в 2008 г.

Источник: Демографический ежегодник России 2009. М., Росстат, 2009, табл. 6.2.

Но в какой мере российское общество, его государственные органы готовы к эффективной борьбе с ДТП и их последствиями? В мире эта проблема все лучше осознается и как одна из центральных для сохранения здоровья и жизни людей, и как немаловажная для экономики. По некоторым оценкам, экономическое бремя дорожно-транспортных происшествий достигает 3% ВВП⁹. Не удивительно, что на исследования и разработки по проблемам транспортного травматизма в мире расходуется больше средств, чем на исследования и разработки по туберкулезу¹⁰. На дорожно-транспортные происшествия давно перестали смотреть как на «случайность», усилия, направленные на их предотвращение и ослабление их негативных последствий тщательно продумываются, структурируются, этим занимаются многочисленные научные центры.

В России же, видимо, считается, что с ДТП и их последствиями можно справиться без всяких исследований, исходя из одного лишь здравого смысла депутатов и чиновников. Совсем не смешно выглядит длившаяся десятилетиями и ничем не кончившаяся анекдотическая история попыток создать исследовательский центр по безопасности дорожного движения в системе МВД. Еще в 1954 году в составе научно-исследовательского института криминалистики (НИИК) МВД СССР был образован отдел безопасности движения (из пяти человек). В 1962 году в отделе оперативной техники и связи научно-исследовательского института милиции (НИИМ) МВД РСФСР была создана группа безопасности движения. В 1965 г. в составе научно-исследовательского института милиции при МООП РСФСР снова создан отдел проблем безопасности движения. В 1974 году образован Всесоюзный научно-исследовательский институт безопасности дорожного движения (ВНИИБД) МВД СССР со своей лабораторной базой, вычислительным центром, типографией и научной библиотекой. В 1985 году утвержден (?) Всесоюзный научно-исследовательский институт безопасности дорожного движения МВД СССР, а в его составе образована научно-исследовательская лаборатория по разработке проблем обеспечения безопасности дорожного движения. В 1988 году Распоряжением Совета Министров СССР создан научно-исследовательский центр по безопасности дорожного движения (ВНИЦБД) МВД СССР (на правах института). В 1992 году на базе упраздненного ВНИЦБД МВД СССР образован научно-исследовательский центр Госавтоинспекции МВД России (на правах института)¹¹.

Где все эти институты и центры? Где результаты их работы? Где специалисты, которые могут объяснить, почему в России, имеющей 196 автомобилей в личном пользовании на 1000 жителей, смертность от ДТП составляет 25,2 на 100000 населения, а в Финляндии, при 540 автомобилях на 1000, смертность – всего 7,2 на 100000 (при этом финны полагают, что у них 23,9% всех смертей от ДТП связаны с употреблением алкоголя, а мы оцениваем эту долю всего в 9,7%)¹²?

Повторим,  ДТП – лишь одна - и не самая главная - из внешних причин смерти, которые наносят демографическому благополучию страны не меньший, а в определенном смысле и намного больший урон, чем даже такая страшная болезнь, как рак. Казалось бы, давно надо было создать какие-то серьезные центры, подобные тем, которые заняты изучением и лечением онкологических заболеваний и немало в этом преуспели. В стране, которая претендует на то, что она строит общество, основанное на знании, весь огромный пласт накопившихся социально-гигиенических проблем пытаются расковырять с помощью подручного материала, не затратив на это ни копейки, полагаясь на обыденный здравый смысл людей, которые считают себя специалистами по всем вопросам.

Особо следует остановиться на давней советско-российской болезни – злоупотреблении алкоголем.

По мнению большинства экспертов, влияние «алкогольного фактора» на обе главные составляющие российской сверхсмертности – раннюю смертность от болезней системы кровообращения и смертность от внешних причин -  огромно. Ответ же системы здравоохранения, да и всего общества на этот социальный порок совершенно неадекватен. Отдельные разрозненные меры, которые иногда предлагаются, не только не могут решить проблему алкоголизма, но способны лишь дискредитировать борьбу с пьянством, что уже не раз бывало. В стране нет продуманной алкогольной политики, нет специалистов, способных ее выработать, нет исследований, на которые они могли бы опираться, а ситуация с потреблением алкоголя зачастую представляется в непроверенном и искаженном виде.

В литературе не раз отмечалось, что беспокойство вызывает не столько количество потребляемого в России алкоголя, сколько его структура и тенденции ее изменения. Во многих странах такой же, как в России уровень потребления не сопровождается аномально высокой мужской смертностью и огромным разрывом в продолжительности жизни мужчин и женщин. Рассматривая связь мужской сверхсмертности со структурой алкогольного потребления, исследователи выделили страны «пивного», «винного» и «водочного» поясов и показали, что смертность, особенно мужская, тем выше, чем более крепкие напитки преобладают в массовом потреблении. Высокое содержание этанола в относительно небольшом объеме крепких напитков означает принятие «ударных доз», которые зачастую приводят к сильной интоксикации, чреватой многими неприятными, нередко летальными последствиями. Отсюда делается вывод, что «для решения проблемы катастрофической смертности следует принять меры, направленные на радикальное уменьшение доли водки и самогона в структуре потребления россиян»¹³. Этот взгляд подтверждается недавним опытом ряда стран (например, Польши), в которых изменение структуры потребления алкоголя сопровождалось значительным снижением смертности и ростом продолжительности жизни.

Изменение структуры алкогольного потребления – гораздо более доступная и эффективная мера, нежели нереалистичный и коррупциогенный «сухой закон» и другие подобные меры, хотя оно и не исключает определенных административных ограничений на продажу алкогольных напитков в определенное время, в определенных местах или определенным группам населения, на рекламу спиртного и т.п. – но только в качестве дополнительных мер. Однако все это предполагает разработку и последовательное проведение целостной и продуманной антиалкогольной политики, а не периодические всплески не очень просвещенного антиалкогольного энтузиазма.

Пока такой политики в России не существует, а смысл некоторых действий на государственном уровне не всегда понятен. Так, в недавнее время прошла активная кампания по борьбе с «пивным алкоголизмом», что не слишком вяжется с идеей вытеснения крепких спиртных напитков пивом и вином, как это сделали другие страны. Даже если пиво – зло, из двух зол надо выбирать меньшее. В Чешской республике – чемпионе по потреблению пива – ожидаемая продолжительность жизни мужчин на 11,5 года выше, чем в России.

Надежной статистики алкогольного потребления в России нет, но даже имеющаяся официальная информация неверно интерпретируется. Например, в проекте официальной Концепции развития системы здравоохранения, разработанном Минздравсоцразвития утверждается, что «с 1990 г. по 2006 г. потребление алкоголя на душу населения в РФ выросло не менее чем в 2,5 раза. В основном это произошло за счет увеличения потребления пива (в структуре продажи алкогольных напитков доля пива возросла с 59 в 1990 г. до 76 в 2006 г.)»¹⁴. В этом утверждении воспроизводятся официальные данные Росстата, но искажается их смысл. В них речь идет об увеличении в 2,5 раза (за 1990-2008 – в 2,6 раза) не потребления алкоголя, а объема продаж жидкости, в которой растворен алкоголь, в основном за счет роста потребления пива. При этом неверно выбран год отсчета – в 1990 году учтенный объем продаж пива был даже ниже, чем в 1980, когда пиво было дефицитным товаром. Если же сравнивать с 1995 годом, когда восстановился уровень продаж пива начала 1980-х годов и наметился его рост, то объем продаж пива в декалитрах к 2008 году вырос вдвое, но при этом почти на 40 сократился объем продаж водки (тоже в декалитрах). Рост же потребления абсолютного алкоголя,  все это время менялся мало и к 2008 году даже снизился, правда, незначительно (рис. 24).

Рисунок 24. Динамика продаж алкогольных напитков в России, 1970-2008

Источник: Российский статистический ежегодник, 2009. М., Росстат, 2009, табл. 20.20.

Некоторые эксперты полагают, что снижение смертности в последние годы связано с какими-то позитивными подвижками в потреблении алкоголя, хотя никаких доказательств этого предположения пока нет, как, впрочем, нет и исследований, способных его подтвердить или опровергнуть.

Неумеренное потребление алкоголя – лишь одна, но исключительно важная черта образа жизни россиян, ответственная за их высокую смертность. Борьба с алкоголизмом, конечно, необходима, так же, как и с наркоманией, курением, нерациональным питанием, несчастными случаями. Хотя такая борьба не исчерпывает, разумеется, всего того, что следует сделать для преодоления российского кризиса смертности, если бы удалось добиться прорыва хотя бы на этих важнейших направлениях, высокая смертность в России стала бы, наконец, отступать.

⁶ См., напр., Вишневский А., Школьников В. Смертность в России: главные группы риска и приоритеты действия. Научные доклады Московского Центра Карнеги, вып. 19. М., 1997;  Россия перед лицом демографических вызовов // Доклад о развитии человеческого потенциала в Российской Федерации 2008. М.: ПРООН, 2009, гл. 3.
⁷ Демографический ежегодник России. Статистический сборник. М., Росстат, 2009, табл. 6.15.
⁸ Европейский доклад о состоянии безопасности дорожного движения. ВОЗ, 2009, с. 145.
⁹ Там же, с. vii.
¹⁰ Всемирный доклад по предупреждению дорожно-транспортного травматизма. ВОЗ, 2004, с. 6.
¹¹ Информационный портал ГАИ.РУ  http://www.gai.ru/articles/?art=30
¹² Европейский доклад о состоянии безопасности дорожного движения. ВОЗ, 2009, с. 12, 25, 151.
¹³ Коротаев А.В., Малков А.С., Халтурина Д.А. Законы истории. Математическое моделирование исторических макропроцессов. Демография, экономика, войны. М., КомКнига 2005, с. 325.
¹⁴ Концепция развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г. Вариант декабря 2008 г. http://www.zdravo2020.ru/concept/Kontceptciya_Zdravo2020.doc