Возможно ли снижение смертности в России?1	Над темой номера работали
		Евгений АНДРЕЕВ	Екатерина КВАША	Татьяна ХАРЬКОВА

Первый и второй эпидемиологический переход

По динамике смертности Россия весьма отличается от большинства развитых стран. Непрерывное снижение смертности, характерное для этих стран, в России приостановилось около 40 лет назад. Более того: согласно российским официальным данным, продолжительность жизни мужчин в 2001 году была на 5,4 года, а женщин - на 1,1 года ниже, чем в 1965-1966.

Большинство экспертов весьма осторожно оценивают будущую динамику смертности в России. По самому оптимистическому прогнозу экспертов ООН (пересмотр 2002 года) отставание России от Западной Европы по продолжительности жизни к концу первой половины XXI века составит более 7 лет, а уровень этих показателей будет на 4 года ниже, чем в странах ЕС в конце ХХ века². Национальные прогнозы ожидаемой продолжительности жизни еще ниже.

Замедление снижения смертности, и некоторый ее рост наблюдались в 1950-1960-х годах во многих экономически развитых странах мира, но лишь в странах, в прошлом входивших в социалистический лагерь и особенно в бывших европейских республиках СССР эти тенденции приобрели устойчивый характер.

К середине ХХ века в богатых и развитых странах инфекционные болезни и другие заболевания преимущественно экзогенной природы были в значительной мере побеждены или утратили роль возможного резерва роста продолжительности жизни. Однако исчерпание старых резервов может объяснить только замедление, в крайнем случае, прекращение ее снижения, но не рост. Между тем, в самых продвинутых странах Запада с начала 1950-х годов наблюдался именно рост смертности от некоторых причин смерти и в отдельных возрастных группах. Это относится, прежде всего, к росту смертности от внешних причин, который затронул практически все возрастные группы, включая детские.

Столь же всеобщий характер носил рост смертности от многих локализаций злокачественных новообразований, который продолжался до конца 1980-х годов.

Не столь продолжительным был рост смертности от болезней системы кровообращения. Он не был очень значительным в относительном выражении, но, учитывая то место, которое болезни системы кровообращения вообще занимают в современной смертности, это было очень тревожное явление. Так в странах, ныне входящих в состав Европейского Союза, стандартизованные коэффициенты смертности мужчин от ишемической болезни сердца выросли за десятилетие с 1953 по 1963 год с 2,48 до 2,76 на 100000, в США - с 4,91 до 5,34. Стандартизованный коэффициент смертности мужчин от сосудистых поражений центральной нервной системы в Японии увеличился за тот же период с 3,18 до 3,76³. Важно, что рост смертности затронул относительно молодую, по крайней мере, с точки зрения указанных болезней, возрастную группу 40-64 года.

Именно в этот период в работах зарубежных гигиенистов появился термин "болезни цивилизации"⁴. Их рассматривали как плату за прогресс экономики, промышленную революцию и вызванные ими загрязнение окружающей среды, рост стрессовых нагрузок в результате быстрых изменений в образе жизни и характере трудовой деятельности значительных масс населения.

Новый этап снижения смертности взрослых в развитых странах начался в конце 1960-х - начале 1970-х годов. Отметим, что в это же время снижение смертности в детских возрастах не прерывалось, но замедлилось.

Как видно на рис. 1, рост ожидаемой продолжительности жизни взрослых мужчин (начиная с пятнадцатилетнего возраста) в Великобритании и Франции начался после 1969 года. Хотя в это время наблюдались колебания продолжительности жизни в возрасте 15 лет, общая тенденция роста в целом с тех пор не прерывалась. В США рост начался годом раньше и был значительным и устойчивым.

Рисунок 1. Ожидаемая продолжительность жизни мужчин в возрасте 15 лет в Великобритании, США и Франции, в годах

Новое снижение смертности получило в демографической литературе название второго эпидемиологического перехода. В отличие от первого эпидемиологического перехода, который проявился, прежде всего, в снижение смертности от инфекционных и других острых болезней, новый этап был связан со снижением и перераспределением в сторону старших возрастов смертности от болезней системы кровообращения, новообразований, других хронических болезней, которые иногда называют дегенеративными: диабет, язва желудка и кишечника, хронические болезни мочевыделительной системы и т.д. В меньшей мере сокращалась смертность от несчастных случаев.

Все указанные причины определяют смертность взрослых. Ускорилось снижение и младенческой смертности. В 1970-х годах казалось, что почти достигнутый к тому времени уровень равный 8-10 умершим на 1000 родившихся - это минимально возможный⁵ (рис. 2). Дальнейшее снижение опровергло эту точку зрения. Второй эпидемиологический переход в младенческой смертности происходил за счет причин перинатальной смерти и врожденных аномалий, считавшихся эндогенными и почти непреодолимыми причинами смерти детей.

Рисунок 2. Младенческая смертность в Великобритании, США и Франции (число умерших в возрасте до одного года на 1000 новорожденных)

Главные успехи в борьбе со смертью в процессе первого эпидемиологического перехода были достигнуты благодаря патерналистской стратегии борьбы за здоровье и жизнь человека, основанной на массовых профилактических мероприятиях, которые не требовали большой активности со стороны каждого. С завершением первого эпидемиологического перехода оказались исчерпанными и возможности прежней стратегии борьбы за снижение смертности. Новое снижение смертности происходило иначе.

Тревожные изменения в смертности в западных странах вызвали адекватную общественную реакцию - требования ужесточить охрану окружающей среды, защиту от несчастных случаев, усилить индивидуальную профилактику болезней и пропаганду здорового образа жизни. Были осознаны новые задачи, отвечающие наступившему этапу эпидемиологического перехода, и выработана новая стратегия действий. "Примерно с 1960-1965 годов большое значение в системе охраны здоровья в развитых странах приобрел новый тип профилактики. Речь идет о поощрении жизненных привычек, которые способствуют уменьшению риска нарушений здоровья неинфекционного происхождения, особенно сердечно-сосудистых заболеваний и рака. Рациональный режим питания (с пониженным содержанием животных жиров и вообще низкокалорийный), достаточный сон и физические упражнения, отказ от курения и умеренность в потреблении алкоголя - эти "здоровые привычки" могут и должны повлечь за собой удлинение продолжительности жизни"⁶. Так и произошло на самом деле. Снижение смертности и рост продолжительности жизни в западных странах возобновились и во многом превзошли ожидания начала 1960-х годов. Важную роль в снижении смертности в процессе второго эпидемиологического перехода сыграли медицинская наука и система здравоохранения.

В западных странах переход к новому этапу эпидемиологического перехода был сопряжен со значительным ростом расходов на охрану здоровья. В США их доля в ВВП выросла с 5% в 1960 году до 14% в 1994 году⁷ (при значительном росте самого ВВП). 8-10% ВВП, расходуемые на охрану здоровья (большей частью, из государственных средств) - уровень, типичный для богатых европейских стран⁸.

1 - Данная статья подготовлена в рамках исследовательского проекта "Оценка влияния социальных и медицинских технологий на смертность населения России" Российского Гуманитарного научного фонда. Проект № 03-02-00097а.
2 - Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, World Population Prospects: The 2002 Revision.
3 - Рассчитано на основе WHO Mortality Data Base http://www.who.int/whosis/mort/download.htm.
4 - Шош И., Готи Т., Чалаи Л. и др. Патогенез болезней цивилизации. Будапешт, 1976.
5 - Там же, с. 83.
6 - Roemer M.I. Рolitique sociale et systemes de sante: leur effets sur la mortalite et la morbidite dans les рays develoррes. - In: La lutte contre la mort. Travaux et documents, Cahier n 108. Рaris, 1985, р. 525-526.
7 - Statistical Abstract of the United States 1996. Washington, 1996, p. 111.
8 - Ibid., p. 834.