Минздрав: материнская смертность в России в 2001 году

(Полностью материал опубликован на сайте интернет-проекта "Медико-Фармацевтическая Сетевая Служба WebApteka.RU" по адресу http://www.webapteka.ru/phdocs/doc3333.html)

Всего в 2001 году зарегистрировано 538 случаев материнской смерти, из них 495 - 92,0% в стационаре и 43 - 8,0% вне стационара. Показатель материнской смертности составил 41,0 на 100000.

Таблица 1. Материнская смертность (система Минздрава России)

За 10 лет абсолютное число случаев материнской смерти в системе Минздрава России уменьшилось почти в 2 раза (с 1027 в 1992 году до 538 в 2001 году), а показатель МС снизился на 36,6% (с 64,7 до 41,0). За последние три года число умерших сократилось на 8,3% (49 случаев) - 587 в 1999 году и 538 в 2001 году, а показатель - на 15,1% (48,3 и 41,0 соответственно).

Показатель материнской смертности имеет существенные различия по федеральным округам - от 31,9 в Северо-Западном ФО до 54,3 в Дальневосточном ФО, где в 2001 году умерло 38 матерей - 7,1% от числа умерших в РФ, в то время как доля родившихся живыми составила 5,4%.

Таблица 2. Материнская смертность по федеральным округам в 2001 году

В 2001 году показатель МС по территориям колеблется от 7,5 в Самарской области и 10,2 в Липецкой области до 124,2 в Коми-Пермяцком АО. В 8 территориях случаи МС вообще не зарегистрированы - в Республиках Карелия и Алтай и в 6 автономных округах.

В 37 территориях показатель МС ниже среднероссийского, из них в 14 территориях - ниже 20,0 (Республики Кабардино-Балкарския и Коми, Красноярский край, Костромская, Курская, Липецкая, Ярославская, Калининградская, Ленинградская, Кировская, Пензенская, Пермская, Самарская области и Ханты-Мансийский АО).

В то же время, в 43 территориях показатель МС выше среднероссийского, из них в 7 территориях - свыше 80,0, в т.ч. в трех - выше 100,0 (Магаданская область - 103,7, Ульяновская область - 105,4, Коми - Пермяцкий АО - 124,2).

В последние годы отмечается стабильное снижение МС в Республике Тыва - с 227,8 (12 случаев) в 1998 году до 80,1 (4 случая) в 2001 году.

Значительный рост материнской смертности в 2001 году по сравнению с 2000 годом в абсолютных числах и показателе отмечен в 6 территориях - Ивановской, Новосибирской, Курганской, Челябинской, Ростовской областях и Республике Татарстан.

Структура материнской смертности в Российской Федерации за последние годы практически не изменилась.

Таблица 3. Структура материнской смертности в 2001 году (с учетом умерших вне стационара) (система Минздрава России)

Так, в 2001 году смертность беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц (БРР) составила 362 случаев - 67,3% (379 случаев 66,2%, 2000 год), после аборта погибло 149 женщин - 27,7% (155 случаев - 27,1%, 2000 год.), после внематочной беременности - 27 - 5,0% (38 - 6,6%, 2000 год).

По-прежнему более 3/4 всех материнских потерь определяются четырьмя причинами: кровотечением, токсикозами беременности, септическими осложнениями, экстрагенитальными заболеваниями.

Так, в 2001 году от септических осложнений умерла почти каждая четвертая, относящаяся к категории материнской смертности (126 случаев - 23,4%), из них в 2/3 случаев - после аборта (82 случаев - 65,1%) и в 1/3 случаев - после родов (42 случая - 33,3%).

Каждая пятая умерла от кровотечения - 119 случаев (22,1%), из них 63,0% (75 случаев) - от кровотечения в родах и послеродовом периоде.

В 2001 году от декомпенсации экстрагенитального заболевания, как и от кровотечения, умерла каждая пятая (114 случаев - 21,2%), из них 63,2% (72 случая) - в период беременности и после родов, 21,0% (24 случая) - после прерывания беременности в сроке до 28 недель гестации, 14,9% (17 случаев) - в период беременности в сроке до 28 недель гестации и 1 случай - после операции по поводу внематочной беременности. Анализ случаев смерти женщин, погибших от ЭГЗ, свидетельствует, что более чем у половины женщин беременность и роды были противопоказаны, однако тяжесть состояния женщины недооценивалась или вопрос о целесообразности пролонгации беременности не рассматривался.

Каждая седьмая, относящаяся к категории материнской смертности, умерла от токсикоза беременности (78 случаев - 14,5%), из них 15% (12 случаев) в сроке до 28 недель гестации.

Таблица 4. Основные причины материнской смертности в 2001 году с учетом умерших вне стационара (абсолютные числа)

Смертность беременных (при сроке гестации свыше 28 недель), рожениц и родильниц

Доля умерших беременных (срок гестации 28 недель и выше), рожениц и родильниц составляет более 60% в структуре всех материнских потерь.

Таблица 5. Причины смерти беременных (с 28 недель гестации), рожениц и родильниц в 2001 году (с учетом умерших вне стационара)

В 2001 году умерло беременных в сроке свыше 28 гестации, рожениц и родильниц 335 женщин, из них каждая четвертая - пятая от кровотечения (22,4% - 75 случаев), каждая пятая - от экстрагенитального заболевания (21,4% - 72 случая), каждая восьмая - от гнойно-септического процесса (12,5% - 42 случая).

Из числа 72 женщин, погибших от декомпенсации экстрагенитального заболевания (66 умерли в стационаре и 6 - вне стационара), 32 женщины (44,4%) погибли от сердечно - сосудистой патологии, в т.ч. все умершие вне стационара.

Выявляемость экстрагенитальной патологии среди беременных в различных территориях варьирует в широких пределах, что требует углубленного анализа и принятия мер по профилактике данной патологии. Так, выявляемость анемии среди беременных колеблется от 28,4% в Республике Хакасия до 80,0 в Республике Ингушетия, а болезнями мочеполовой системы от 6,7% в Эвенкийской АО до 48,8% в Республике Удмуртия.

Ряд основных показателей осложнений при родах (на 1000 родов) в 2001 году по сравнению с 2000 годом имеют тенденцию к некоторому снижению (кровотечение в последовом и послеродовом периоде 20,12 и 24,29; аномалии родовой деятельности 130,1 и 132,6 соответственно). Однако некоторые показатели осложнений при родах выросли. Так, кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты выросли с 10,9 в 2000 году до 11,2 в 2001, а поздний токсикоз - с 215,3 до 222,9, в том числе преэклампсия и эклампсия - с 34,4 до 37,7 на 1000 родов соответственно.

В целом в акушерских стационарах страны лишь каждые третьи роды являются нормальными (31,2% в 2001 году, 31,1% в 2000 году). При этом доля нормальных родов колеблется от 10,8% в Белгородской области, до 61,0% в Корякском АО, до 54,8% в Рязанской области.

Ежегодно растет удельный вес родоразрешенных путем операции кесарева сечения (в 1,2 раза за последние 5 лет) и составила в 2001 году 150,4 на 1000 родов (121,5 в 1997 году), колеблясь от 56,0 (каждая двадцатая) в Эвенкийском АО до 223,5 (каждая четвертая) в Республике Коми.

Тревожным моментом является одновременный рост родоразрешения с использованием вакуум - экстракции плода - с 0,25 в 2000 году до 0,34 в 2001 году на 1000 родов (315 случаев и 434 случаев соответственно).

Важной характеристикой качества помощи в родах является показатель "экстирпация матки в родах и после них". Этот показатель ежегодно растет и составил на 1000 родов 1,96 в 1999 году, 2,02 в 2000 году и 2,38 в 2001 году (проведено 3067 операций - у каждой одной из 500 родивших). В некоторых территориях этот показатель превышает среднероссийский в 5 и более раз (Иркутская область - 13,0, т.е. одна операция на 77 родов, Пермская область -12,3), что требует специального анализа на местах. Летальность после экстирпации матки в родах и после них превышает летальность после операции кесарева сечения в 2001 году более чем в 30 раз (2,31 и 0,07 соответственно).

Не снижается числом родильниц, погибших от послеродовых гнойно-септических осложнений (42 случая - 12,5%), их доля в структуре материнской смертности увеличивается. В то же время растет недоучет случаев гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) родильниц в акушерских стационарах. Так, в 2001 году в акушерских стационарах зарегистрировано 0,14% случаев послеродовой инфекции у родильниц (2000 год - 0,18%), в то время как по выборочным исследованиям она составляет 5,0% и более. В 2001 году 21 территория Российской Федерации вообще не указала ни одного случая послеродовой ГСЗ родильниц (9 территорий в 2000 году), в т.ч. Алтайский край - более 25 тысяч родов, Воронежская область - более 17 тысяч родов, Владимирская и Белгородская область - более 12 тысяч родов. Три территории (Брянская, Рязанская, Калининградская области) не указали ни одного случая ГСЗ родильниц за последние два года. Ряд территорий существенно занижают этот показатель (Республика Татарстан - 35680 родов и Волгоградская область 23282 родов указали в 2001 году лишь по 3 случая ГСЗ родильниц). Недостоверность учета и регистрации гнойно септических заболеваний затрудняет анализ эпидемиологической ситуации в акушерских стационарах.

В ряде случаев факторами, приведшими к летальному исходу, являются невозможность оказания экстренной акушерской помощи в полном объеме, недооценки тяжести состояния, отсутствия перевода больной в стационары высокой степени риска.

Беременные, умершие в сроке до 28 недель гестации

Таблица 6. Причины смерти беременных в сроки до 28 недель гестации (абсолютные числа), 2001 год

Доля умерших беременными при сроке гестации до 28 недель беременности остается на прежнем уровне и составила в 2001 году 5,0% - 27 случаев (18 в стационаре и 9 - вне стационара) против 5,4% - 31 случаев в 2000 году и 3,3% - 23 случаев в 1997 году. От экстрагенитальных заболеваний умерло 17 женщин (в т.ч. 7 - от сердечно-сосудистой патологии), от ТЭЛА, развившейся на фоне заболеваний венозной системы - 5, от эклампсии - 2 (обе - в стационаре).

Таким образом, общее число умерших беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц в 2001 году составило 362 случая - 67,3% от общего числа умерших.

Таблица 7. Причины смерти беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц (с учетом умерших вне стационара) в 2001 году

Материнская смертность после прерывания беременности в сроке до 28 недель (далее - после аборта) с учетом умерших вне стационара

По данным Минздрава России, за последние 5 лет абсолютное число умерших после аборта сократилось более чем на 25% (на 56 случаев - 27,3%) - с 205 случаев в 1997 году до 149 случаев (143 в стационаре и 6 - вне стационара) в 2001 году.

Доля умерших после аборта в структуре материнской смертности не снижается и составила в 2001 году 27,7% (27,1% в 2000 году и 29,7% в 1995 году), а по федеральным округам колеблется от 18,9% в Северо Западном ФО до 43,5% в Сибирском ФО.

Таблица 8. Доля смертности после аборта в структуре материнской смертности по федеральным округам в 2000-2001 годах с учетом умерших вне стационара

В 2001 году МС после абортов не зарегистрирована в 33 территориях Российской Федерации. В 4-х административных территориях (Брянская, Владимирская, Калужская, Ленинградская области) материнская смертность после аборта не зарегистрирована в течение последних четырех лет.

В ряде территорий доля умерших после аборта составляет более половины от числа всех умерших (Алтайский край - 6 из 9, Ульяновская область - 7 из 12, Приморский край - 8 из 12, Кемеровская и Челябинская области - по 8 из 16). В Приморском крае из 8 случаев МС после аборта в трех случаях имело место криминальное вмешательство, в одном случае - внебольничный неуточненный, в 4-х случаях - по медицинским показаниям (все -операция малого КС, все - в сроке свыше 22 недель, из них 2 - в 27 недель беременности). Такая ситуация указывает на ограниченную доступность в ряде территорий медицинской помощи при прерывании беременности для малоимущих слоев населения.

В каждом третьем случае смерти после аборта имело место криминальное вмешательство, в каждом пятом - внебольничный неуточненный аборт. Таким образом, половина всех случаев материнской смерти после аборта приходится на эти категории абортов.

Более четверти случаев МС после аборта приходится на прерывание беременности по медицинским показаниям (40 случаев - 26,8%), из них в 25% (10 случаев) беременность прервана в сроки, пограничные с родами (26-27 недель гестации). Три четверти беременностей (30 из 40) прерваны путем чревосечений - в 60% (24 случая) - путем операции малого кесарева сечения и еще в 15 % (6 случаев) - надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки с плодом. В 75% - 30 случаев прерывание беременности осуществлялось по показаниям со стороны матери (в т.ч. 14 случаев - эклампсия), в 8% - 20 случаев - со стороны плода, в 5% - сочетанные показания (антенатальная гибель плода на фоне тяжелого экстрагенитального заболевания матери). Летальность после прерывания беременности по медицинским показаниям более чем в 12 раз превышает общую летальность после абортов (0,1% и 0,08% соответственно).

Таблица 9 Материнская смертность после аборта по причинам смерти

Более половины из числа умерших после аборта (55,0% в 2001 году, 50,3% - 2000 году) погибают в результате развившегося септического процесса, каждая седьмая - от кровотечения (14,1%) и от экстрагенитального заболевания (16,1%). Ежегодно имеют место случаи смерти от гиперосмолярной комы (в 2000 году и 2001 году - по 2 случая), что указывает на необходимость внедрения более щадящих методов прерывания беременности.

Женщины, у которых в результате криминального или внебольничного аборта возникли септические осложнения, должны быть направлены в стационары, имеющие реанимационные отделения, так как на благоприятный исход можно рассчитывать только в случае проведения интенсивной и реанимационной терапии, применения эфферентных методов лечения. Однако в России фактически только около 20% женщин с септическим абортом попадают в эти отделения.

Таблица 10. Умершие после аборта в 2001 году (с учетом умерших вне стационара) по сроку гестации

Каждая третья умершая после аборта погибла при сроке гестации с 22 до 28 недель беременности. Летальность после абортов в эти сроки превышает общую летальность после абортов в 22,5 раза (0,18 и 0,008 соответственно).

Внематочная беременность

Доля умерших после внематочной беременности в структуре материнской смертности по данным Минздрава России составила в 2001 году 5,0% (27 случаев, из них 6 случаев вне стационара) против 6,6% (38 случаев) в 2000 году и 8,1% (56 случаев) в 1997 году. Подавляющее число умерших погибло от кровотечения (23 случая из 27), двое - от осложнений наркоза (синдром Мендельсона и интубация в пищевод), по одному случаю - от ТЭЛА и ЭГЗ.

Практически на прежнем уровне остается доля стационар по поводу внематочной беременности позже начала заболевания - 26,6% в 2001 году, 27,3% Летальность в этой группе пациенток в 1,8 раза выше, чем в среднем после внематочной беременности.

Осложнения анестезии

Каждая двадцатая женщина, относящаяся к категории МС, умерла в стационаре от осложнений, возникших в результате оказания анестезиологе - реанимационного пособия - 26 случаев - 5,2% (45 случаев -7,1%, 1997 год). Почти в половине случаев - 12 случаев - это осложнения эндотрахеального наркоза, еще в 3-х случаях - спинномозговой анестезии.

Материнская смерть вне стационара

Доля умерших вне стационара снижается незначительно, оставаясь практически на прежнем уровне, что должно находиться в поле зрения организаторов здравоохранения и практикующих врачей. В 2001 году вне стационара умерла каждая двенадцатая, относящаяся в категории материнской смертности - 43 случая - 8,0% (1997 год - 60 случаев - 8,7%).

Таблица 12 Структура материнской смерти вне стационара (абсолютные числа)

Каждая третья умершая вне стационара погибла от кровотечения, каждая пятая - от экстрагенитального заболевания, каждая седьмая - от сепсиса. Своевременные диагностика и госпитализация при осложнениях беременности и соматических заболеваниях, обеспечение доступности медицинской помощи, а также уменьшение числа криминальных вмешательств - основные пути снижения случаев материнской смерти вне стационара.

Недоучет случаев материнской смерти

По-прежнему в ряде территорий не уделяется должного внимания полноте учета случаев МС. В 2001 году, как и в предыдущие годы, также имело место различие в данных Госкомстата России и Минздрава России по случаям материнской смерти - недоучет составил 59 случаев - 11,0% от числа умерших. Таким образом, в органах государственной статистики не учтена каждая девятая, относящаяся к категории материнской смертности.

Наибольшее число случаев недоучета имело место в Центральном (24), Приволжском (15), Южном (10) федеральных округах, а из административных территорий - в Республиках Дагестан (6), Ингушетия (5) Так, по данным Госкомстата России, в Республике Ингушетия в 2000-2001 годах не зарегистрировано ни одного случая МС, в то время как по данным Минздрава России в 2000 году имело место 9 случаев материнской смертности (показатель 106,3), в 2001 году - 5 случаев (показатель 57,1). В 2001 году в Республике Дагестан из 15 случаев материнской смертности (данные Минздрава России) в Госкомстате России учтено только 9 случаев, в Свердловской области - 13 из 19, в Кемеровской области - 12 из 16, в Ульяновской области - 9 из 12 умерших соответственно.

Лишь в 54 из 89 субъектов Российской Федерации данные органов управления здравоохранением о случаях материнской смерти соответствуют данным областных (краевых)/республиканских статистических управлений.

При этом недоучет случаев материнской смертности отмечается в основном за счет умерших после аборта (в 2001 году - 48 случаев из 59, в 2000 году - 31 случай из 69).

Следует отметить, что имеет место расхождение не только в абсолютных числах, но и в причинах материнской смертности. Особенно существенные различия по причинам смерти отмечены по послеродовому сепсису (42 случая по данным Минздрава России против 18 по данным Госкомстата России) и осложнениям анестезии (24 и 11 соответственно).

Таблица 15. Сравнительный анализ причин смерти беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц по данным Минздрава России и Госкомстата России в 2001 году (абсолютные числа)