Экономические последствия распространения ВИЧ-инфекции в России

Кристоф Рюль, Вадим Покровский, Вячеслав Виноградов
(Полностью материалы опубликованы на сайте Всемирного банка в России: http://www.worldbank.org.ru/rus/group/hiv/)

Начавшаяся приблизительно 30 лет назад пандемия ВИЧ-инфекции и СПИДа охватила все регионы мира. Согласно оценкам, к концу 2001 года численность ВИЧ-инфицированных составила около 40 миллионов, в то время как количество умерших от СПИДа достигло 20 миллионов. Заразившись ВИЧ, человек остается носителем вируса до конца своей жизни и умирает от СПИДа, если не проводится профилактическое лечение. Средняя продолжительность жизни с момента заражения до смерти составляет 12 лет. Смертельного исхода можно избежать в случае систематического антиретровирусного лечения. Распространение ВИЧ-инфекции и СПИДа продолжается по всему миру, причем самые высокие темпы роста заражения ВИЧ-инфекцией в мире наблюдаются в Украине и России.

Этот недуг влечет за собой не только людские страдания, но и серьезные экономические последствия. Они не эквивалентны расходам на профилактику и лечение, а возникают в силу того, что распространение ВИЧ-инфекции и СПИДа имеют отрицательные последствия для факторов производства национального богатства, рабочей силы и физического капитала.

ВИЧ-инфекция и СПИД оказывают двоякое воздействие на предложение рабочей силы, а именно: сокращение абсолютной численности работающих по мере роста смертности и снижение производительности труда ВИЧ-инфицированных работников. В теории ВИЧ-инфицированные могут быть подвержены воздействию лишь немногих симптомов заболевания и выступать на рынке труда почти как здоровые люди. Однако не удивительно, что, согласно международным медицинским данным, более высокая доля ВИЧ-инфицированных в общей численности населения (а не только в составе работающих) оказывает ярко выраженное негативное влияние на производительность труда.

ВИЧ-инфекция воздействует на производительность труда как прямо, так и косвенно. Прямое воздействие включает в себя рост продолжительности отпусков по болезни, связанные с инфекцией заболевания, и снижение работоспособности. Согласно данным московского Центра по борьбе со СПИДом, клинические признаки заражения ВИЧ-инфекцией проявляются в течение 5-44 дней, причем первичные признаки (в том числе симптомы других заболеваний, которые зачастую остаются незамеченными) в почти 50% всех случаев дают о себе знать в течение одной-двух недель ¹. В ходе стремительного нарастания эпидемии (например, в России в 2000-2001 годах) отмечаются "острые респираторные заболевания", "фарингит" и другие вызывающие временную нетрудоспособность заболевания. Вторичные заболевания, а впоследствии и СПИД, со временем приводят к сокращению участия в трудовой деятельности². Кроме того, беспокойство, необходимость обеспечения систем поддержания жизнедеятельности и ухода на дому, и т.д. оказывают косвенное отрицательное влияние на производительность труда и реальное предложение рабочей силы. Такое отвлечение ресурсов имеет место, несмотря на то, что теоретически ВИЧ-инфицированные способны в полном объеме выполнять трудовые обязанности, и отражает масштабы воздействия ВИЧ-инфекции не только на самих инфицированных, но и на их непосредственное окружение (родных и близких).
В дополнение к вышесказанному, ВИЧ-инфекция и СПИД оказывают гораздо большее отрицательное влияние на молодое поколение, которое в других обстоятельствах принимало бы участие в трудовой деятельности гораздо более длительное время и (или) продолжало бы вносить свой вклад в приумножение человеческого капитала и профессиональных знаний и навыков. На декабрь 2001 года молодые люди в возрасте от 20 до 30 лет составляли в России 62% всех ВИЧ-инфицированных мужчин и 57% ВИЧ-инфицированных женщин.

Рисунок 1. Распределение ВИЧ-инфицированных по возрастам в России (на конец 2001 года), мужчины и женщины

Влияние на инвестиции и формирование реального капитала оказывается двумя основными путями. Первый из них связан с отвлечением ресурсов, необходимых для борьбы с заболеванием и предотвращением развития у ВИЧ-инфицированных полномасштабного СПИДа. Стоимость антиретровирусного лечения, т.е. лечения тремя медикаментами, предупреждающими перерастание ВИЧ-инфекции в СПИД, составляет приблизительно 9000 долларов США в год. Для бюджетов многих стран такие издержки непомерно велики. Однако программы комплексного лечения, недавно разработанные в ходе переговоров в Южной Африке и Бразилии, существенно снизили эти расходы. Согласно данным Центра борьбы со СПИДом Российской Федерации, реалистичная оценка расходов массовых программ лечения в России на договорной основе составит приблизительно 3000 долларов в год на каждого пациента. Тем не менее, даже при таком уровне расходов предполагаемые издержки - независимо от того финансируются ли они полностью из бюджета или частично из частных средств - потенциально представляют собой широкомасштабное отвлечение средств, которое в экономическом смысле отчасти вызовет необходимость перераспределения ресурсов частных и государственных капиталовложений на цели потребления.

Второй путь воздействия на инвестиции и формирование реального капитала - это влияние на сбережения населения. Уровень сбережений ВИЧ-инфицированных снижается, поскольку они оказываются вынужденными расходовать средства на профилактику и лечение, а их надежды на долгую жизнь (и желание тратить средства на потребление в будущем) уменьшаются ³. Сокращение уровня сбережений повышает стоимость инвестиций и тем самым в долгосрочной перспективе окажет негативное влияние на темпы формирования капитала.

Таким образом, экономические издержки ВИЧ-инфекции и ее воздействие на темпы экономического роста выходят за узкие рамки налогово-бюджетной проблематики, которая обычно является предметом обсуждения. Последствия этого явления для налогово-бюджетной сферы, включая ложащееся на бюджет бремя профилактики и лечения, негативное влияние на бюджетные расходы на другие социальные программы и разрушительное в долгосрочном плане воздействие на стабильность систем здравоохранения и пенсионного обеспечения, представляют собой лишь один из аспектов более широкомасштабных последствии ВИЧ-инфекции для экономики.

Распространение ВИЧ-инфекции в России

Пандемия ВИЧ-инфекции в России характеризуется двумя общими чертами, которые отличают ее от распространения этого заболевания в других регионах и которые важны для оценки экономических последствий этого явления. Первая из них состоит в том, что в России большинство случаев заболевания вызваны внутривенным употреблением наркотиков, а вторая - в том, что темпы роста российского населения составляют отрицательную величину.

В течение длительного времени уровень ВИЧ-инфицированности в России был весьма незначительным ⁴. Первый случай заражения гражданина России ВИЧ был установлен в 1987 году. До середины 1990-х годов заболевание распространялось довольно медленно среди как гетеросексуалов, так и гомосексуалов: ежегодно регистрировалось приблизительно 100-200 новых случаев инфицирования (при этом анализы на ВИЧ-инфекцию ежегодно отбирались у около 20 миллионов человек). В 1995 году были установлены первые случаи заражения ВИЧ в результате внутривенного употребления наркотиков, и началось стремительное распространение инфекции: количество заболевших достигло 86000 к концу 2000 года, 177000 к концу 2001 года и 193400 к маю 2002 года.

Согласно данным Федерального центра по борьбе со СПИДом, в России наблюдается самый высокий в мире (за исключением Украины) рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией. Как и в Украине, основным фактором риска с точки зрения заражения ВИЧ-инфекцией является внутривенное употребление наркотиков: 92,8% из 104517 человек, сообщивших об основном факторе риска заболевания, назвали в качестве такового внутривенное употребление наркотиков.

Роль внутривенного употребления наркотиков в распространении ВИЧ-инфекции вызывает беспокойство в силу трех причин.

Во-первых, темпы роста заболеваемости среди наркоманов, использующих одни и те же шприцы, выше, чем среди людей, заражающихся в результате сексуальных контактов. По оценке Федерального центра по борьбе со СПИДом, каждый наркоман заражает по меньшей мере двух других ежегодно. Во-вторых, количество употребляющих наркотики внутривенно наркоманов в России велико и продолжает быстро расти. В настоящее время властями поставлено на учет почти 500 тысяч таких наркоманов. Точную оценку дать весьма затруднительно, однако такие оценки составляют от 2,5-3 миллиона по данным Министерства внутренних дел (при темпах роста около 5% в год) до 4 миллионов согласно одному из комитетов Государственной Думы. В-третьих, из 491010 стоящих на учете наркоманов, прошедших в 2001 году проверку на заболеваемость ВИЧ-инфекцией, носителями вируса оказались лишь 29278, или 6%, по сравнению с 1,7% в 1999 году. Такой рост за указанный промежуток времени является признаком ускорения распространения заболевания, т.е. наркоманы все быстрее заражают друг друга.

Низкий уровень ВИЧ-инфицированности среди сдавших анализы наркоманов, принимающих наркотики внутривенно, значительное и все увеличивающееся число наркоманов и быстрые темпы распространения среди них заболевания за счет использования одних и тех же шприцев вместе взятые указывают на серьезную возможность и дальнейшего стремительного роста количества ВИЧ-инфицированных. Это, в свою очередь, ускорит распространение заболевания среди населения, не пользующегося наркотиками.

Воздействие ВИЧ-инфекции и СПИДа усугубляется тем, что в России прогнозируется дальнейшее сокращение численности населения. Этот процесс может привести к перераспределению потоков ресурсов между различными поколениями в сторону потребления, создать дополнительную нагрузку на системы социального обеспечения - и тем самым затормозить инвестиции и экономический рост. В то время как в характеризующихся высоким уровнем ВИЧ-инфицированности африканских странах продолжается рост численности населения, несмотря на то, что уровень заболеваемости достигает 30%, население России продолжает сокращаться, и согласно общему мнению этот процесс будет продолжаться независимо от пандемии ВИЧ-инфекции. Кроме того, первыми жертвами инфекции становятся молодые люди. В результате воздействие ВИЧ-инфекции не будет компенсировано ростом численности населения, что усугубляет негативное воздействие сокращения численности населения на экономику, системы социального обеспечения (например, пенсионное обеспечение и здравоохранение) и стабильное предоставление социальных услуг.

Модель

В силу специфических российских условий моделирование экономических последствий распространения ВИЧ-инфекции в России требует дифференциации темпов распространения заболевания среди трех групп населения, а именно, употребляющих наркотики внутривенно, инфицированных наркоманами лиц, не употребляющих наркотики, и не употребляющих наркотики лиц.

Созданная для отображения такого развития событий компьютерная модель связывает входные параметры с выходными переменными величинами. Десять таких величин отражают человеческие, экономические и налогово-бюджетные издержки, связанные с распространением ВИЧ-инфекции и СПИДа. Для получения этих результатов необходимо определить 26 входных параметров. Одной из основных характеристик данной модели является то, что пользователю предоставлена максимальная свобода в принятии решений: он может по своему усмотрению определять и изменять 17 входных параметров, оказывающих наибольшее влияние на моделирование распространения ВИЧ-инфекции, а также расходы на программы минимизации этого процесса и их результаты ⁵.

Параметры, которые могут изменяться пользователем, охватывают четыре основных группы данных:

• Фундаментальные данные, предназначенные для определения масштабов проблемы и ее анализа в должном контексте, т.е. темпы роста численности населения (независимо от распространения ВИЧ-инфекции и СПИДа) и "множитель", используемый для расчета реальных показателей инфицированности на основе числа зарегистрированных случаев заболевания.
  
• Параметры, непосредственно определяющие распространение ВИЧ-инфекции среди населения, т.е. темпы ее распространения среди употребляющих наркотики внутривенно, инфицированных наркоманами лиц, не употребляющих наркотики, и не употребляющих наркотики лиц, а также темпы роста лиц, употребляющих наркотики внутривенно.
  
• Оценка расходов на лечение, которая важна для оценки издержек и выгод программ минимизирования экономических и налогово-бюджетных последствии распространения ВИЧ-инфекции, т.е. ежемесячные расходы на антиретровирусное медикаментозное лечение (в целях предупреждения развития СПИДа), доля общего числа инфицированных, которая будет получать антиретровирусные препараты бесплатно, стоимость прочего медицинского обслуживания, включая госпитализацию, и доля пациентов, которым такое обслуживание будет предоставлено бесплатно (за счет бюджетного финансирования), а также бюджетные расходы на будущие профилактические программы.
  
• Параметры, которые важны для оценки экономических последствий распространения ВИЧ-инфекции, т.е. доля армии труда, ставка налогообложения (домохозяйств), доля государственных доходов, направляемая на государственные инвестиции, минимальные бюджетные расходы, доля дохода после уплаты налогов, используемая для сбережений, и действующая внутри страны процентная ставка.

Полученные в ходе моделирования результаты отражают людские, налогово-бюджетные и экономические издержки, т.е.:

• Уровень смертности, а также (совокупный) уровень ВИЧ-инфицированности;
  
• Бюджетные расходы на лечение и сбалансированность бюджета;
  
• ВВП и темпы его роста, стоимость (физического) капитала, инвестиций и потребления во временном масштабе и реальное предложение рабочей силы с поправкой на производительность труда.

Результаты калибровки данной модели предлагают нам комплекс из четырех параметров, которые оказывают особенно существенное влияние на экономические последствия распространения ВИЧ-инфекции: (а) темпы роста численности населения, (б) темы роста численности наркоманов, (в) темпы распространения ВИЧ-инфекции (среди употребляющих наркотики внутривенно, инфицированных наркоманами лиц, не употребляющих наркотики, и не употребляющих наркотики лиц и (г) множитель, используемый для расчета реальных показателей инфицированности на основе числа зарегистрированных случаев заболевания.

Калибровка

Указанные четыре параметра использованы для описания одного базового варианта и двух сценариев. Базовый вариант определяется как "отсутствие ВИЧ-инфекции": с учетом истории роста ВИЧ-инфекции и ее нынешнего уровня предполагается, что дальнейшее распространение болезни прекращается с началом прогнозируемого периода, т.е. в апреле 2002 года.

Модель включает в себя "оптимистический" и "пессимистический" сценарии, оба из которых основаны на чрезвычайно осторожных прогнозах в отношении основных параметров, определяющих скорость распространения ВИЧ-инфекции. Важным моментом является то, что данные сценарии являются не прогнозами, а скорее отправными точками для варьирования значений расходов на лечение и других входных экономических параметров и для сопоставления результатов определяемых пользователем сценариев. Входные параметры, определяющие различия между двумя сценариями, были калиброваны следующим образом:
Согласно оценкам почти всех наблюдателей, включая такие официальные российские источники, как Госкомстат и Министерство труда, численность населения будет продолжать сокращаться. В усредненном виде такие оценки на прогнозируемый период составляют от -0,2 до более чем -1%. Модель калибрована по значениям -0,2% для оптимистического и -0,7% для пессимистического варианта.

Согласно опубликованным Госкомстатом показателям численности поставленных на учет наркоманов, численность употребляющих наркотики лиц росла стремительными темпами на протяжении первых лет, для которых публиковались соответствующие данные ⁶. Согласно данным, опубликованным Федеральным центром борьбы со СПИДом, численность установленных наркоманов в период с 1993 по 2001 годы возрастала на 29% в годовом исчислении ⁷. В соответствии с оценками Центра, модель была калибрована из расчета 5% по оптимистическому сценарию и 7% по пессимистическому.

Множитель, использованный для расчета численности реально инфицированных на основе численности поставленных на учет носителей ВИЧ, небесспорен: поскольку анализы были взяты лишь у 16,4% населения, вопрос состоит в том, насколько представительной является используемая выборка. Так, выдвигаются утверждения, что выборка искажает реальную картину, приуменьшая масштабы реального распространения ВИЧ-инфекции, поскольку анализы берутся у тех, кто вряд ли подвержен риску заражения (например, у беременных женщин и военнослужащих). Приводятся и противоположные мнения (например, что группы риска представлены слишком широко, поскольку в выборку включены такие категории населения, как заключенные и больные ПППЗ, а также больные с симптомами, сходными с ВИЧ-инфекцией). Модель была калибрована с чрезвычайной осторожностью: мультипликатор для оптимистического сценария равен 4, а для пессимистического - 6.

Так же осторожно оценивались темпы распространения ВИЧ-инфекции среди разных групп населения. Для наркоманов они составили 2 по оптимистическому и 4 по пессимистическому сценарию (т.е., согласно оценке, одно употребляющее наркотики внутривенно лицо заражает от 2 до 4 других наркоманов ежегодно). Темпы распространения заболевания среди не употребляющих наркотики лиц, в соответствии с международными оценками, были приняты на уровне, соответственно, 0,3 и 0,4. На этом же уровне были установлены и темпы передачи инфекции наркоманами лицам, не употребляющим наркотики.

В соответствии с расчетами Российского федерального центра борьбы со СПИДом, предполагается, что ВИЧ-инфекция снижает производительность труда на 13%.

Результаты

В таблице 1 представлены сводные результаты издержек распространения ВИЧ-инфекции для прогнозируемого периода до 2020 года на основе указанных предположений и допущений и при условии отсутствия каких-либо профилактических мероприятий. В случае отсутствия антиретровирусного лечения потери людских ресурсов будут трагичными.

Таблица 1: Экономические издержки

• Даже в рамках оптимистического сценария смертность вырастет с 500 человек в месяц в 2005 году до 21 тысячи в 2020 году, а общая численность ВИЧ-инфицированных увеличится с 1,2 миллиона человек в 2005 году до 2,3 миллиона в 2010 году и 5,4 миллиона в 2020 году. Гораздо более высокие темпы роста указанных показателей характерны для пессимистического сценария.
  Опять же, согласно приведенным выше допущениям и предположениям и в отсутствие профилактических мероприятий и лечения, экономические последствия для ВВП, экономического роста и инвестиций окажутся весьма значительными:
  
• В 2010 году ВВП снизится на величину до 4,15%, а если не будут приняты соответствующие меры, к 2020 году потери объемов производства достигнут 10,5%. С точки зрения перспективного развития еще более серьезным представляется то обстоятельство, что бесконтрольное распространение ВИЧ-инфекции подорвет темпы экономического роста на перспективу; ежегодно снижая их на половину процентного пункта к 2010 году и на один процентный пункт в год к 2020 году.
  
• Инвестиции сократятся еще существеннее, чем объем производства. По пессимистическому сценарию их снижение составит 5,5% в 2010 году и 14,5% в 2020 году, что станет еще более серьезным препятствием для дальнейшего экономического роста.
  
• Аналогичным образом, реальное, т.е. учитывающее качество предложение рабочей силы со временем сократится. Однако разбивка данных показывает, что общее снижение этого показателя будет вызвано скорее сокращением численности рабочей силы ("совокупное предложение рабочей силы"), а не снижением производительности труда ВИЧ-инфицированных работников. Это отражает допущение, согласно которому ВИЧ-инфекция ведет к снижению производительности труда всего лишь на 13%.

1 - По оценке ВОЗ, среди ВИЧ-инфицированных резко возрастает вероятность самоубийства.
2 - Согласно проведенному в Южной Африке исследованию, в последние два года жизни инфицированные рабочие использовали в среднем 55 дополнительных дней отпуска по болезни.
3- Это частично зависит от уровня доходов, однако результаты проведенных в Южной Африке исследований показывают, что ВИЧ-инфицированные вообще прекращают делать сбережения.
4- Контроль, который начал осуществляться в 1987 г., включал в себя сдачу анализов отдельными группами населения (в т.ч. донорами крови, профессиональными военными, беременными женщинами, установленными наркоманами, принимающими наркотики внутривенно, носителями ПППЗ, пациентами с характерными для СПИДа симптомами), обязательное предоставление информации о всех случаях заражения ВИЧ-инфекцией в Федеральный центр по борьбе со СПИДом и опросы всех инфицированных в целях установления возможных факторов риска с точки зрения передачи ВИЧ-инфекции с предоставлением соответствующих результатов в Федеральный центр борьбы со СПИДом.
5 - По мере возможности для расчета экономической модели использовались те же данные, которые были использованы Экономической экспертной группой для экономического и бюджетного прогнозирования.
6 - Однако в пересчете в годовое исчисление данные за 1994-97 гг., достигающие 45%, с большой долей вероятности указывают на пробелы в отчетности.
7 - Включая сокращение их численности в 2001 г. по сравнению с 2000 г., что объясняется трудностями в убеждении людей в необходимости сдачи анализов.