Возрастные особенности предотвратимой смертности населения России

Т.П. Сабгайда¹
(Опубликовано в электронном научном журнале "Социальные аспекты здоровья населения" № 5 2013 http://vestnik.mednet.ru/content/view/505/30/lang,ru/)

С 2005 года в России наблюдается неуклонное снижение смертности населения. Благоприятные тенденции смертности последних лет связаны как со стабилизацией социально-политической ситуации в России в начале текущего столетия, так и с формированием новой политики охраны здоровья населения. Об эффективности новой политики охраны здоровья можно судить по снижению предотвратимой смертности, являющейся интегральным показателем деятельности систем здравоохранения, поскольку предотвратимая смертность населения снижается более быстрыми темпами, чем общая смертность, если здравоохранение работает эффективно².

Предотвратимой смертность рассматривается как возможность сокращения потерь населения от причин, которые поддаются влиянию со стороны учреждений здравоохранения, и определяется как «смертность в результате причин, которые определены экспертами как предотвратимые усилиями системы здравоохранения исходя из современных знаний и практики, в определенных возрастно-половых группах населения»³. Суммарная смертность от ряда предотвратимых причин была определена как «предотвратимая смертность» - «отрицательный» индикатор деятельности всей системы охраны здоровья. При этом D.D. Rutstein и коллеги (1976), разработчики методологии предотвратимой смертности, рассматривали здравоохранение в самом широком смысле как усилия всего медицинского и смежного персонала, учреждений и лабораторий, привлечение ресурсов правительственных, добровольных и социальных учреждений, а также обязанности по сохранению и укреплению здоровья самого человека⁴.

Исходно методология предотвратимой смертности была рекомендована для использования в странах с высоким уровнем технологического развития⁵. Позже была показана применимость методологии для стран с любым уровнем экономического развития⁶. Вклад предотвратимой смертности в общую смертность населения в странах ЕС колеблется от 10% до 30%, тогда как в странах со слабой экономикой он составляет 40-50%⁷. Уровень предотвратимой смертности выше в регионах со слабым социально-экономическим развитием, среди населения низкого социального статуса и с низким уровнем образования⁸.

Следует отметить, что динамика предотвратимой смертности является результатом не только изменений в медицинском обслуживании населения, но и изменений поведенческих и экологических факторов риска. Изменения в характере питания, условиях труда и проживания при ухудшении социально-экономической ситуации также оказывают негативное влияние на здоровье населения. Еще следует учитывать несвоевременность обращений за медицинской помощью, характерную для большой части российского населения, а также погрешности кодирования причины смерти при наличии у умершего одновременно нескольких заболеваний. В связи с чем, результаты анализа динамики предотвратимой смертности не являются доказательством плохого качества предоставляемых медицинских услуг⁹, они являются лишь маркером наличия каких-то проблем в системе охраны здоровья населения¹⁰.

Действие предотвратимых (как и непредотвратимых) факторов риска смерти специфично для половозрастных групп населения и меняется со временем. В связи с чем, была показана целесообразность использования повозрастных коэффициенты предотвратимой смертности¹¹. Возникает вопрос, одинаково ли предотвратимая смертность разных возрастных групп населения изменилась в результате активной реализации мер по снижению смертности в России.

Целью нашего исследования был анализ динамики предотвратимой смертности разных возрастных групп населения, сравнение динамики на разных этапах социально-экономических изменений в России.

Использованные данные и методы исследования

На основе данных официальной статистики проанализирована смертность российского населения в период 1989-2011 годы, включивший как этап кризиса, так и этап социального оздоровления. Анализировались периоды подъема смертности (1989-1994, 1998-2003) и период ее спада (2005-2011 годы). Предотвратимая смертность рассчитывалась для шести возрастных групп мужчин и женщин: 5-14, 15-19, 20-29, 30-39, 40-49 и 50-64 года.

Оценки предотвратимой смертности сделаны в соответствии с европейским подходом, согласно которому к предотвратимой относится смертность лиц в возрасте 5-64 года от 38 причин и классов причин, разделенных на три группы в соответствии с тремя уровнями профилактики¹².

К первой группе относятся причины смерти, которые могут быть предупреждены первичной профилактикой, т.е. предупреждением заболеваемости (табл. 1). Эта группа включает причины, во многом определяемые стилем жизни, в основном - вредными привычками, наиболее важными из которых являются потребление алкоголя и табака (сосудистые нарушения мозга, опухоли верхних пищеварительных и дыхательных путей, легких и мочевого пузыря, печени) и других состояний, обусловленных потреблением алкоголя (хронические болезни печени). Первая группа также включает травмы и отравлениями, на уровень которых в значительной мере влияют правоохранительные, социально-экономические и общественные факторы, такие, например, как дорожная безопасность (лимиты скорости, использование ремней безопасности и т.д.) и меры по снижению преступности.

Таблица 1. Три группы предотвратимых причин смерти по уровню профилактики*

* - Simonato L., Ballard T., Bellini P., Winkelmann R. (1998). Avoidable mortality in Europe 1955-1994: a plea for prevention. J Epidemiol Community Health, 52(10), 624-630.

Ко второй группе относятся причины, за которые ответственна вторичная профилактика, т.е. своевременное выявление и раннее начало лечения онкологических заболеваний.

К третьей группе относятся причины, за которые ответственны улучшение качества лечения и медицинской помощи. Изменения смертности от причин данной группы связаны с полнотой и адекватностью комплекса мер по оказанию медицинской помощи и слаженности работы разных служб системы здравоохранения.

Результаты и их обсуждение

Динамика предотвратимой смертности населения России отражает происходящие в стране изменения условий жизни (рис. 1). Смертность мужчин от предотвратимых причин почти втрое превышает уровень женской предотвратимой смертности, при этом в относительных единицах колебания уровней мужской и женской смертности отличаются не столь значительно, что подчеркивает общность факторов, влияющих на предотвратимую смертность.

Рисунок 1. Динамика предотвратимой смертности мужчин и женщин в возрасте 5-64 года в Российской Федерации (стандартизованная смертность на 100000 населения)

С начала 1990-х годов после прекращения антиалкогольной кампании и на фоне проведения «шоковых» социально-экономических реформ, ограничивших социальные гарантии населению и приведших к его резкому обеднению, предотвратимая смертность российского населения росла ускоряющимися темпами. За период 1989-1994 годы смертность мужчин в возрасте от 5 до 64 лет выросла в большей степени, чем смертность женщин (табл. 2). После 1994 года наблюдалось снижение смертности как результат привыкания населения к новым условиям вплоть до дефолта в 1998 году. После 1998 года при росте имущественного расслоения общества смертность росла до 2003 года, после чего стабилизировалась до 2005 года. В результате к 2005 году уровень смертности российского населения оказалась лишь незначительно ниже, чем в 1994 году - на пике социально-экономического кризиса.

Таблица 2. Прирост показателя предотвратимой смертности и смертности от всех причин мужчин и женщин Российской Федерации в различные периоды (%)

Обращает на себя внимание тот факт, что при изменении социально-экономических условий амплитуда колебаний уровня смертности от всех причин в большинстве случаев больше, чем от предотвратимых причин. Объяснение этому факту служит то, что деятельность учреждений здравоохранения фактически не оказывала никакого влияния на здоровье населения в период реформ. Старая парадигма оказания медицинской помощи населению не вписывалась в новые экономические реалии общества. Реорганизация здравоохранения в начале новой эры позволила повысить эффективность медицинской помощи населению.

Новый этап динамики российской смертности начался с середины нового десятилетия, когда сформировался выраженный тренд снижения смертности населения, сложившийся в результате реализации последовательных мер по ее снижению на федеральном и региональном уровнях. За период 2005-2011 годы, период стабилизации политической и социально-экономической ситуации, смертность мужчин также снижалась более быстрыми темпами, чем смертность женщин, что свидетельствует о большей зависимости мужской смертности от социально-экономической ситуации. Более быстрые темпы снижения предотвратимой смертности по сравнению со смертностью от всех причин свидетельствуют о наличии реального влияния деятельности учреждений здравоохранения на здоровье населения.

Среди предотвратимых причин смерти больший вклад в снижение смертности внесли причины первой группы, связанные с условиями и образом жизни населения. Смертность от причин группы 1 снизилась на 33,9% среди мужчин и 35,0% среди женщин, тогда как смертность от причин группы 2 – на 4,2% и 3,5% соответственно, смертность от причин группы 3 – на 28,4% и 29,4%. То есть, в большей степени проявляется результат воздействия мер, направленных на приобщение населения к здоровому образу жизни. Также достаточно выражено влияние мер по повышению качества оказания медицинской помощи (основное внимание в эти годы уделялось высокотехнологичной помощи), при этом практически не сказывается проводимая работа по раннему выявлению злокачественных новообразований кожи и женских половых органов.

Случаи предотвратимой смертности составляли в 2011 году 55,8% всех случаев смерти мужчин в возрасте 5-64 года, для женщин этот показатель чуть меньше – 52,5%. То есть, даже теперь более половины случаев смерти населения до пенсионного возраста могли бы быть предотвращены при эффективной работе учреждений здравоохранения.

Среди предотвратимых случаев смерти большую часть случаев составляют причины группы 1, которые не должны возникать при правильной и полной реализации мер первичной профилактики (43,7% всех случаев смерти мужчин в возрасте 5-64 года и 34,5% случаев смерти женщин в 2011 году). Среди предотвратимых причин мужской смертности доля онкологических заболеваний, которые в случае начала их лечения на ранних стадиях не приводят к смерти (группа 2), не велика и составляет 0,26%, тогда как среди причин женской смертности их доля существенно больше – 9,3%, что объясняется набором входящих во вторую группу предотвратимых причин смерти. Третья группа предотвратимых причин, зависящих от полноты и качества проводимого лечения, составляет 11,8% в мужской и 8,8% в женской смертности.

Если внутри анализируемого возрастного диапазона 5-64 года выделить подгруппы, то будет очевидно, что для снижения предотвратимой смертности в разных возрастных группах населения требуются разные мероприятия (табл. 3). Вклад в смертность мужчин и женщин причин первой и третьей групп несколько меньше в старшем трудоспособном возрасте, чем в раннем трудоспособном возрасте, а вклад причин второй группы – больше. Следует подчеркнуть, что шестая часть смертей женщин фертильного возраста является предотвратимой при повышении качества оказания медицинской помощи.

Таблица 3. Доля предотвратимых причин (ПП) среди всех случаев смерти разных возрастных групп населения в 1989, 2003 и 2011 годах и доля трех групп ПП* в 2011 году, %

* - случаи смерти могут предотвращаться: группа 1 – мерами первичной профилактики; группа 2 – ранними выявлением и началом лечения; группа 3 – адекватным лечением и качественным оказанием медицинской помощи

В текущий период доля предотвратимых причин среди всех случаев смерти населения заметно меньше, чем в 2003 году, на последнем пике российской смертности. Это снижение обусловлено не только реализацией мер по снижению смертности, но и прогрессом в области медицинских технологий, что подтверждается существенным снижением доли предотвратимой смертности с 1989 года для детей и населения старше 20-летнего возраста. Такая ситуация является индикатором назревшей необходимости пересмотра списка предотвратимых причин смерти в современных условиях. Для этого Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить систематические исследования предотвратимой смертности, предложив в 2004 году соответствующую методологию¹³. Подразумеваются междисциплинарные анонимные расследования репрезентативной выборки случаев смерти, направленные на выявление причин смерти и возможности избежать или скорректировать влияние связанных с ними факторов¹⁴. Обобщение полученной таким образом информации послужит основой для выбора предотвратимых причин смерти, их классификации с точки зрения возможности управления ими, определения условий предотвратимости. Кроме того, полученные результаты послужат более обоснованной доказательной базой наличия проблем здравоохранения и путей их практического решения.

Из анализа динамики смертности от предотвратимых причин первой группы (рис. 2) можно сделать заключение, что уровень предотвратимой смертности увеличивается с возрастом, при этом усиливается зависимость смертности от социально-экономических условий. Вариации смертности среди лиц старше 40 лет существенно связаны с социальными и политическими катаклизмами в стране в период 1989-2011 годы, тогда как для смертности детей выраженных изменений уровня смертности за этот период не прослеживается, для смертности молодежи колебания уровня смертности также не значительны.

Рисунок 2. Динамика смертности мужчин и женщин разных возрастных групп от первой группы предотвратимых причин (стандартизованная смертность на 100000 населения)

И среди мужчин, и среди женщин предотвратимая смертность многократно выше в позднем трудоспособном возрасте по сравнению с лицами 40-49 лет. С позиции формирования трудового потенциала существенно, что смертность лиц, владеющих наибольшим трудовым опытом, составляет половину всех случаев смерти от предотвратимых причин (49,8% среди мужчин и 58,1% среди женщин).

Реализованные в последние годы меры по снижению смертности в наибольшей степени отразились именно на старшей возрастной группе в силу исходно более высокого уровня смертности. В процентном отношении наибольшее снижение смертности от причин, зависящих от условий и образа жизни, с 2005 по 2011 годы произошло в возрастной группе 50-64 года среди женщин (на 37,6%) и в возрастной группе 20-29 лет среди мужчин (39,5%). Наименьшее за этот период снижение смертности среди мужчин произошло в возрастной группе 30-39 лет (30,1%), среди женщин - в возрастной группе 15-19 лет (23,9%).

Смертность, определяемая выявлением онкопатологии на ранних стадиях, является проблемой лиц позднего трудоспособного возраста. Ни для одной возрастной группы не прослеживается заметного улучшения ситуации со своевременным выявлением заболеваний (рис. 3). Смертность от причин второй группы, зависящая от своевременности выявления онкопатологии, за период 2005-2011 выросла на треть (33,9%) среди мужчин в возрастной группе 20-29 лет и на 3,7% среди женщин в группе 30-39 лет. Наибольшее снижение смертности от этих причин произошло среди детей и молодежи в возрасте 5-19 лет – на 54,6% среди мужчин и на 84,6% среди женщин (из-за малого числа случаев расчеты сделаны для объединенной возрастной группы).

Рисунок 3. Динамика смертности мужчин и женщин разных возрастных групп от второй группы предотвратимых причин (стандартизованная смертность на 100000 населения)

Интересно, что в женской смертности для разных возрастных групп наблюдаются не одинаковые изменения тенденций смертности в период 2005-2011 после периода 2000-2005 года. Для девочек 5-19 лет произошло ускорение снижения смертности (за 2000-2005 годы снижение на 38,1%); для женщин 20-29 лет после роста смертности в первый период на 13,0% наблюдалось ее снижение на 15,4% во втором периоде; для женщин 30-39 лет рост смертности ускорился (за 2000-2005 годы рост на 2,3%). При этом среди женщин старше 40 лет после 2005 года наблюдаются более быстрые темпы снижения смертности, чем с 2000 по 2005 годы: на 6,3% против 4,8% в группе 40-49 лет и на 2,5% против 1,2% в группе 50-64 года. Ускорение снижения смертности женщин старших возрастных групп, по-видимому, отражает эффект проведения дополнительной диспансеризации трудоспособного населения с применением онкомаркеров при обследовании.

В целом за период 1989-2011 годы какое-либо снижение уровня смертности наблюдалось лишь среди мальчиков 5-14 лет и среди девочек 5-19 лет. Это означает, что при общем улучшении ситуации в здравоохранении проблеме раннего выявления онкологических заболеваний должного внимания не уделялось. Особую обеспокоенность вызывает рост предотвратимой смертности от причин второй группы мужчин в возрасте 50-64 года (преимущественно от рака кожи), уровень которой вырос с 1989 года в 1,6 раз. На фоне стабильного уровня этой смертности в других возрастных группах рост смертности мужчин старшего трудоспособного возраста обозначает проблему своевременного доступа к медицинской помощи для населения.

Смертность, зависящая от адекватного лечения и полноценных реабилитационных мероприятий (группа 3), ни в одной возрастной группе мужчин не снизилась до уровня 1989 года, тогда как среди женщин существенно снизилась смертность лиц в возрасте 50-64 года (рис. 4). Смертность женщин активного репродуктивного возраста остается выше показателей доперестроечного уровня. Здесь сказывается слабая материально-техническая база учреждений здравоохранения, поскольку методически смертность, зависящая от качества оказания медицинской помощи, в большей степени отражает количественные показатели помощи (расходы на здравоохранение, численность персонала или больничных коек, наличие медицинских учреждений)¹⁵.

Рисунок 4. Динамика смертности мужчин и женщин разных возрастных групп от третьей группы предотвратимых причин (стандартизованная смертность на 100000 населения)

Предпринятые в области здравоохранения меры количественно в большей степени отразились на изменении смертности женщин старше 40 лет. В относительных величинах наибольшее снижение смертности от причин, зависящих от качества медицинской помощи, с 2005 по 2011 годы произошло в возрастной группе 40-49 лет среди мужчин (на 50,6%) и в возрастной группе 5-14 лет среди женщин (на 54,6%). Наименьшее снижение смертности отмечено в возрастной группе 50-64 года среди мужчин (17,5%) и в возрастной группе 30-39 лет среди женщин (10,1%). Предпринимаемые меры профилактики смертности слабо затрагивают лиц в возрасте 30-39 лет.

В целом, наибольшее снижение предотвратимой смертности мужчин в период 2005 по 2011 годы произошло в возрастной группе 40-49 лет, наименьшее – группах 30-39 лет и 50-64 года (табл. 4). Среди женщин наибольшее снижение предотвратимой смертности произошло в возрастной группе 5-14 лет, наименьшее – в группе 30-39 лет. То есть, наблюдаемое улучшение ситуации в меньшей степени относится к среднему трудоспособному возрасту – 30-39 лет, что прежде всего определяется причинами смерти, связанными с образом и условиями жизни.

Таблица 4. Прирост предотвратимой смертности мужчин и женщин разных возрастных групп за периоды 1989-2011 и 2005-2011 (%)

Если для мужчин в возрасте до 30 лет к настоящему времени предотвратимая смертность снизилась ниже уровня 1989 года, то для мужчин в возрасте старше 30 лет - остается выше него, причем для группы 30-39 лет - на треть. В женской смертности снижение показателей ниже дореформенного уровня произошло для возрастных групп младше 20 лет и старше 50 лет. В наибольшей степени уровень смертности повысился в группе 30-39 лет, в которой произошло наименьшее ее снижение после 2005 года.

Заключение

Смертность разных возрастных групп населения России не одинаково изменилась в результате активной реализации мер по ее снижению, в наибольшей степени предпринятые меры отразились на снижении детской смертности, в наименьшей – на смертности населения среднего трудоспособного возраста.

Влияние деятельности здравоохранения на смертность населения стало проявляться после 2005 года, эта деятельность может характеризоваться как успешная, что доказывается более быстрыми темпами снижения предотвратимой смертности, чем непредотвратимой, как это наблюдалось в странах Евросоюза во второй половине прошлого столетия.

Вместе с тем, приоритеты при формировании политики здравоохранения не были оптимальными, о чем свидетельствуют два факта.

Во-первых, предпринятые меры в области охраны здоровья населения привели к снижению смертности от предотвратимых причин первой и третьей групп (зависящих от первичной профилактики и качества предоставляемой медицинской помощи), но на своевременности выявления заболеваний отразились минимально. Это позволяет ставить вопросы о качестве диагностики злокачественных новообразований в России и о целесообразности регулярных профилактических осмотров населения.

Во-вторых, группа лиц среднего трудоспособного возраста (наиболее активные и профессионально подготовленные группы населения) на предпринятые меры практически не отреагировала. Это позволяет сделать заключение, что целесообразно вернуться к практике борьбы с заболеваниями непосредственно на крупных производствах или объединениях. Возможно, что администрация учреждений должна отслеживать регулярность обследования состояния здоровья своих сотрудников.

¹ ФГБУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
² Treurniet H.F., Boshuizen H.C., Harteloh P.P.M. Avoidable mortality in Europe (1980-1997): a comparison of trends./J. Epid. Comm. Health 2004; 58: 290-295
³ Предотвратимая смертность в России и пути её снижения. Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., редакторы. Москва: РИО ЦНИИОИЗ; 2006. 308 с.
⁴ Rutstein D.D., Berenberger W., Chalmers T.C., Child G.C., Fischmen A.P., Perrin E.B. Measuring the quality of medical care. N Engl J Med 1976; 294. P. 582-588
⁵ Holland W.W., editor. European Community Atlas of Avoidable Death. Commission of EC Health Services Research Series No.3. Oxford University Press. 1988. 198 p.
⁶ Charlton J.R.H, Velez R. Some international comparisons of mortality amenable to medical intervention/BMJ 1986 Feb 1; 292 (6516): 295-301.
⁷ Westerling R. Commentary: evaluating avoidable mortality in developing countries--an important issue for public health./Int J Epidemiol 2001; 30(5): 973-975
⁸ Westerling R., Gullberg A., Rosen M. Socioeconomic differences in 'avoidable' mortality in Sweden 1986-1990. /Int J Epidemiol 1996; 25(3): 560-567
⁹ Holland W., Breeze E. The performance of health services. In: Keynes M, Coleman DA, Dimsdale N.H., editors. The Political Economy of Health and Welfare: Proceedings of the twenty-second annual symposium of the Eugenics Society. London: MacMillan Press. 1985. P. 149-169
¹⁰ Nolte E., McKee M. Measuring the health of nations: analysis of mortality amenable to health care. /BMJ 2003 Nov 15; 327(7424):1129
¹¹ Tang K.K., Chin J.T., Rao D.S. Avoidable mortality risks and measurement of wellbeing and inequality./J Health Econ 2008; 27(3): 624-641
¹² Simonato L., Ballard T., Bellini P., Winkelmann R. Avoidable mortality in Europe 1955-1994: a plea for prevention. /J Epidemiol Community Health 1998; 52 (10): 624-630
¹³ World Health Organization. Beyond the Numbers. Reviewing maternal deaths and complications to make pregnancy safer. Geneva: WHO; 2004. 150 p. [Internet]. 2004 [cited 2013 Jul 17]. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2004/9241591838.pdf
¹⁴ Holland W.W., editor. European Community Atlas of Avoidable Death. Commission of EC Health Services Research Series No.3. Oxford University Press. 1988. 198 p.
¹⁵ Nolte E., McKee M. Measuring the health of nations: analysis of mortality amenable to health care. BMJ 2003 Nov 15; 327(7424):1129