Младенческая смертность в Украине

Т.Н. Гаращенко¹ - специально для Демоскопа

Показатель младенческой смертности является неизменным индикатором уровня жизни населения, наиболее значимым показателем состояния здоровья и выживаемости новорожденных детей, а также характеризует своевременность и доступность медицинских услуг новорожденным.

Уровень младенческой смертности в Европейском регионе характеризуется заметной региональной дифференциацией. В целом можно отметить, что более развитые страны с лучшими экономическими и социальными условиями для матерей и новорожденных, а также эффективной системой здравоохранения имеют заметно меньшие показатели младенческих потерь. Так, самые низкие показатели младенческой смертности зарегистрированы в странах Северной Европы (где показатель не превышает 5 в расчете на 1000 рожденных живыми), а самые высокие - сосредоточены в странах Центральной Европы (за исключением Чехии и Словении, которые в 2011 г. имели сравнительно низкие уровни смертности младенцев - 2,7 ‰ и 2,9% соответственно)².

Украина, на фоне ведущих европейских стран, сохраняет все еще высокие показатели младенческой смерти, которые более чем вдвое превышают среднеевропейский уровень. В частности, по состоянию на 2011 год, по показателям неонатальной и ранней неонатальной смертности Украина превышает страны ЕС почти вдвое, а по уровню мертворождений — в 1,8 раза.

Благодаря действующим программам по сохранению и улучшению репродуктивного здоровья населения и планированию семьи, произошли позитивные изменения в состоянии репродуктивного здоровья населения, в т.ч. показателя младенческой смертности (рис. 1). Так, за период 2000-2011 гг. показатель смертности детей до 1 года сократился на 3 пункта промилле и составил 9‰. Его динамика в этот период отличалась некоторыми колебаниями. Особенно большим был скачок в 2007 году (показатель увеличился на 14,6% по сравнению с предыдущим годом), причиной которого послужил переход на новые стандарты определения критериев перинатального периода, живорожденности и мертворождаемости³.

Рисунок 1. Уровни младенческой смертности, мертворождаемости, неонатальной и постнеонатальной смертности на 1000 родившихся живыми и мертвыми в Украине в 2000-2011 гг.

Источник: по данным Госстата Украины и Центра медицинской статистики МОЗ Украины

Особое внимание следует уделить тенденциям неонатальной смертности (т.е. смертности новорожденных до 28 дней). Период от первого до 28 дня жизни является наиболее уязвимым для новорожденных, и именно уровень неонатальной смертности отражает качество, своевременность и эффективность послеродовой медицинской помощи. В структуре смертности детей до 1 года в Украине в 2011 году неонатальные младенческие потери составили 61,8%. В динамике, за 2000-2011 гг., их доля увеличилась на 6,2 пункта (с 55,6% до 61,8%). При этом уровень неонатальной смертности (число смертей в расчете на 1000 новорожденных) уменьшился за указанный период времени на 1,2 пункта промилле (среднегодовой темп сокращения - 1,6%). Рассматривая структуру неонатальной смертности, следует отметить, что в 2011 году наибольшая доля смертей здесь приходилась на умерших новорожденных первой недели жизни (более 70%), оставшиеся почти 30% составили случаи поздней неонатальной смертности.

Для динамики показателя ранней неонатальной смертности также были характерны спады и подъемы. Так, резкое снижение показателя наметилось в 2004 году, когда данный показатель сократился на 1,4 пункта промилле, после чего наблюдались незначительные подъемы. Резкий скачок имел место в 2007 году (в связи с переходом на новые стандарты определения критериев перинатального периода и живорожденности). И с 2008 года уровень ранней неонатальной смертности продолжил тенденцию к снижению и достиг в 2011 году 3,9‰. Среднегодовой темп снижения данного показателя составил 1,7%.

Подобная картина наблюдается и для показателя постнеонатальной смертности (от 28 дней до 1 года). Траектория колебаний этого показателя  близка к колебаниям младенческих потерь первой недели жизни: с резким скачком показателя на 0,3 пункта промилле в 2007 году и последующим его сокращением. За период наблюдения показатель снизился на 1,9 пункта и, учитывая среднегодовое сокращение в 3,9%, составил в 2011 году 3,4‰ на 1000 родившихся живыми.

Потери от мертворождаемости характеризуются негативными тенденциями. Несмотря на временное уменьшение показателя (с 2000 по 2003 годы), уровень мертворождений в 2007 году, вырос на 1,5 пункта промилле по сравнению с предыдущим годом, после чего в его динамике преобладали стагнационные тенденции и в конечном итоге, в 2011 году по сравнению с 2000 годом, уровень мертворождаемости увеличился на 0,8 пункта и составил 6,2 ‰.

В структуре потерь от младенческой смертности по состоянию на 2011 год наибольшую долю составили потери от ранней неонатальной смертности (43,3%), 38,2% - потери в постнеонатальном периоде и 18,5%  - поздняя неонатальная смертность (рис. 2).

Рисунок 2. Структура младенческой смертности в Украине в 2000-2011 гг., %

Источник: по данным Госстата Украины и Центра медицинской статистики МОЗ Украины

За период 2000-2011 гг. в структуре детской смертности до 1 года возросла доля ранних и поздних неонатальных потерь на 4,0 и 2,2 проц.пункта соответственно. В свою очередь удельный вес постнеонатальной смертности снизился за 2000-2011 гг. на 6,2 проц.пункта.

Среди факторов, влияющих на динамику потерь от смертности детей до 1 года и мертворождений можно выделить как социально-экономические, так и сугубо демографические.

Социально-экономическое влияние в данном контексте рассматривается как отсутствие достаточного уровня благосостояния населения. Впервые взаимосвязь между уровнем социально-экономического благосостояния матери и уровнем репродуктивных потерь, в частности мертворождаемости неонатальной смертности, описал Д. Бэйрд⁴. Соответствующие исследования показали, что на рост уровня репродуктивных потерь влияет низкий социальный статус женщин. Важнейшие характеристики, определяющие социально-экономический статус матери, такие как образование и уровень доходов, жилищные условия и условия труда, оказывают существенное влияние на состояние здоровья женщины и плода, течение и исход беременности. Так, уровень доходов влияет на потребление продуктов питания, бытовые условия, обусловливает дифференциацию доступности потребления качественных услуг, в частности, возможность получения квалифицированной медицинской помощи. Наконец, женщины с низким социальным статусом, не имея достаточного уровня доходов, а следовательно — качественного и полноценного питания и социального обеспечения, получают меньше внимания, поддержки и надлежащего обследования в учреждениях дородовой и акушерской помощи во время беременности или родов.

Среди демографических факторов, далеко не последнюю роль играет увеличение возраста матери, ведь за последние несколько десятилетий, увеличилась доля женщин, рожающих после 30-35 лет. Так, из 37 исследований, которые провели канадские ученые, у 80% было установлено статистически значимое увеличение случаев мертворождения среди беременных женщин старше 30-летнего возраста⁵. Тесная связь между случаями младенческих потерь и повышением возраста матери может быть обусловлена определенными репродуктивными проблемами, которые появляются у женщин с возрастом. В частности, с возрастом возникают или обостряются хронические заболевания, а именно: сердечно-сосудистой и мочеполовой систем; риск развития сахарного диабета беременных; как следствие йододефицита — повышенный риск заболеваний щитовидной железы (гипотиреоз, тиреотоксикоз) и др., что, в свою очередь, влечет за собой осложнения беременности и родов.

Некоторые зарубежные исследования подтверждают также возможность влияния уровня образования женщины на динамику репродуктивных потерь вследствие мертворождаемости и неонатальных смертей⁶. На основе результатов Медико-демографического обследования Украины 2007 г., можно отметить, что разительных отличий в частоте мертворождений в зависимости от уровня образования матери в нашей стране не наблюдалось. Уровень мертворождаемости составил 2‰ и был одинаковым как у женщин со средним или низким уровнем образования, так и у женщин высшим образованием. Количество случаев ранней неонатальной смертности у женщин с высшим образованием составило 4‰, постнеонатальной смертности — 3‰⁷.

По данным МОЗ Украины в 2011 году в структуре причин младенческой смертности по причинам смерти, наибольшую долю составляли отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (51,9%) и врожденные пороки развития (24,4%). Следующие места занимают травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних факторов (5,8%), некоторые инфекционные и паразитарные болезни (3,1%), болезни органов дыхания (2,9%), болезни нервной системы (2,7%) (рис. 3).

Рисунок 3 Структура причин смерти детей в возрасте до 1 года в 2011 г. в Украине

Источник: по данным Центра медицинской статистики МОЗ Украины

Среди причин смерти младенцев в неонатальном периоде наибольшую долю (73,8%) также составляют случаи смертей вследствие отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде, и 22,2% младенцев умирают в результате врожденных пороков развития.

Интерес представляет также исследование региональных особенностей младенческой смертности в Украине. По его результатам можно утверждать наличие значительной территориальной дифференциации уровня младенческих смертей: от 13,1 на 1000 рожденных живыми в Кировоградской области, до 6,1‰  - в Полтавской области (рис. 4). Большинство регионов Украины имеют значительный уровень младенческих смертей: от 7,1‰ до 9,9‰. Показатель выше среднеукраинского (9,0‰) наблюдался в АР Крым (9,1‰), Одесской (9,2‰), Запорожской (9,3‰), Львовской (9,4‰), Днепропетровской (9,5‰), Херсонской (9,9‰), Винницкой (10,4‰), Закарпатской (10,6‰) и Донецкой (11,3‰) областях и городе Севастополе (9,2‰). К регионам с уровнем младенческой смертности ниже среднеукраинского ныне относятся Хмельницкая (6,1‰), Киевская (7,1‰), Николаевская (7,4‰), Сумская (7,5‰), Черниговская (7,9‰), Волынская (7,9‰), Тернопольская (8,0‰), Черкасская (8,1‰), Черновицкая (8,5‰), Ивано-Франковская (8,8‰), Луганская (8,8‰), Ровненская (8,8‰), Житомирская (8,8‰) и Харьковская (8,9‰) области, а также город Киев (7,6‰).

Рисунок 4. Смертность детей до 1 года в Украине по регионам, в 2000 и 2011 годах

Источник: по данным Госстата Украины

При этом необходимо отметить, что попадание в одну группу по уровню младенческой смертности очень разных по социально-экономическим характеристикам регионов (например, Кировоградская, Донецкая, Закарпатская, Винницкая области), может, кроме всего прочего, свидетельствовать и о различной степени достоверности учета случаев смертности детей до 1 года (и в перинатальном периоде, в частности) в разных регионах страны. Обеспечение достоверности региональной статистики мертворожденных осложняется случаями уменьшения или искажения данных, когда, например, мертворожденных относят к поздним выкидышам, а недоношенных новорожденных, умерших в течение первых семи дней, могут записать в статистику мертворожденных, а не родившихся живыми и умерших⁸.

За изучаемый период времени младенческая смертность уменьшилась в большинстве регионов страны. Исключением являются Закарпатская, Винницкая и Кировоградская области, где уровень смертности детей до 1 года увеличился на 1,3, 1,4 и 0,32 пункта промилле соответственно. Наибольшие изменения наблюдались в Хмельницкой (-5,92 пункта), Сумской (-5,74 пункта), Запорожской (-5,67 пункта) и Черниговской (-5,26 пункта) областях. Наименьшие - в Херсонской (-0,97 пункта промилле), Житомирской (-1,57 пункта), Полтавской (-1,92 пункта), Киевской (-1,93 пункта) областях.

Анализируя динамику показателей младенческой смертности по типу поселения, можно сказать, что в 2011 г. уровень детской смертности, так же как и уровень мертворождений, в сельской местности, превышал аналогичные показатели в городах, на 12,7% и на 8,1% соответственно. Уровень неонатальной смертности в городах и селах не имел значительных отличий, а показатель неонатальных смертей в сельской местности превышал соответствующий показатель в городах на 1,2%.

За весь период, который анализируется в данной работе, уровень детской смертности до 1 года имеет четкую тенденцию к сокращению как в городских поселениях, так и в сельской местности, и уменьшился на 3,4 и 2,1 пункта промилле соответственно. Среднегодовой темп сокращения составил в городах 3%, а в сельской местности - 1,8%. Однако, что касается неонатальных потерь, то, хотя в городе и наблюдалось сокращение этого показателя (на 2,0 пункта промилле), в селе, напротив, уровень смертности младенцев до 28 дней вырос на 0,4 пункта (со среднегодовым темпом роста 0,6%).

Тенденции показателя мертворождаемости также характеризуются повышением его уровня во всех типах поселений - на 0,2 пункта промилле в городах и на 2,0 пункта в сельской местности, со среднегодовым темпом роста в 0,4% и 3,3% соответственно.

Таким образом, несмотря на то, что за период 2000-2011 гг. показатель младенческой смертности в Украине уменьшился, он все еще не соответствует таковому в развитых европейских странах. Актуальными для нашей страны  по-прежнему остаются вопросы улучшения материально-технического оснащения и научно-кадрового обеспечения учреждений здравоохранения. Своевременное наблюдение за беременными, выявление, лечение и профилактика инфекционных заболеваний позволили бы своевременно выявлять и нейтрализовать факторы риска для матери и плода. В реформировании нуждаются медико-акушерские, перинатальные и неонатальные службы.  Обеспечение качественной антенатальной помощи также очень важно, ведь различные заболевания, как до беременности, так и во время нее, могут негативно отразиться на состоянии плода и в дальнейшем привести к невынашиванию, развитию пороков, мертворождаемости, а также к увеличению младенческой смертности.

¹ Ведущий экономист отдела исследований демографических процессов и демографической политики Института демографии и социальных исследований им. М.В.Птухи НАНУ г. Киев, Украина
² Health at a Glance: Europe 2012, OECD Publishing. с.30/ Режим доступа: http://www.oecd-ilibrary.org/sites/9789264183896-en/index.html?contentType=/ns/StatisticalPublication,/ns/Book&itemId=/content/book/9789264183896-en&containerItemId=/content/serial/23056088&accessItemIds=&mimeType=text/html
³ Наказ Міністерства охорони здоров’я України №179 від 29.03.2006 «Про затвердження інструкції з визначення критеріїв перинатального періоду, живонародженості та мертвонародженості», Режим доступа: http://zakon4.rada.gov.ua/laws/show/z0427-06
⁴ Baird D. The Influence of Social and Economic Factors on Stillbirths and Neonatal Deaths//BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology – Vol.  52, Issue 4. - 1945. – P. 339–366.
⁵ Ling Huang, Reg Sauve et al. Maternal age and risk of stillbirth: a systematic review / CMAJ Research – January, 2008. – P.166
⁶ Rom A.L, Mortensen L.H, Cnattingius S, et al. A comparative study of educational inequality in the risk of stillbirth in Denmark, Finland, Norway and Sweden 1981–2000 / Journal of Epidemiology and Community Health. – 2010.- Р.1-7; Marie-Louise Nordstrom, Sven Cnattingius and Bengt Haglund. Social Differences in Swedish Infant Mortality by Cause of Death, 1983 to 1986//American Journal o f Public Health – January 1993. Vol. 83, No. 1, pp. 26-30
⁷ Медико-демографічне обстеження населення України 2007 року. – Calverton, Maryland, США: Український центр соціальних реформ, Державний комітет статистики України, Міністерство охорони здоров’я України та Macro International Inc., 2008. с. 111-112
⁸ Левчук Н. Смертність немовлят в Україні: ілюзії та реальність/ Демографічні дослідження. Випуск 24: зб. наук. праць /НАН України, Ін-т економіки. – Київ, 2002. – с. 64-65