Причины смерти и продолжительность жизни в Молдове1
	Над темой номера работали Ольга ПЕНИНА2 Франс МЕЛЕ3 Жак ВАЛЛЕН3

Почему ряды данных о смертности нуждаются в реконструкции

Анализ долговременных тенденций смертности по причинам смерти осложняется разрывом временных рядов чисел умерших вследствие периодических пересмотров номенклатуры причин смерти. Решение данной проблемы стало возможным благодаря методу восстановления непрерывных временных рядов смертности по причинам смерти, разработанному соавторами этой статьи, сотрудниками Национального института демографических исследований во Франции Жаком Валленом и Франс Меле.⁴

Предложенный ими метод позволил восстановить непрерывные ряды смертности за 1965-2009 годы согласно укрупненным рубрикам действующей сейчас Международной классификации болезней (МКБ) X пересмотра и для Молдовы. Сводный обзор номенклатур причин смерти, действовавших на территории республики с 1965 года, с указанием количества рубрик и возрастных групп приведён в табл. 1.

Таблица 1. Классификации причин смерти, действовавшие в Республике Молдове

* дополнительное число рубрик от насильственных причин смерти по характеру травмы
** приблизительное число четырехзначных рубрик для МКБ-9 и МКБ-10 составляет, соответственно, 10 и 26 тыс.

Не останавливаясь подробно на самом методе, отметим только его основные этапы:

1. Составление таблиц соответствия между рубриками старой и новой классификации;
2. Построение элементарных ассоциаций рубрик;
3. Расчёт коэффициентов перехода.

На рис. 1 приведен пример разрыва временных рядов смертности для некоторых обструктивных болезней легких, возникшего при переходе от IX к X ревизии МКБ. Видно, что в 1996 году, т.е. в год смены классификаций, наблюдалось резкое сокращение общего числа смертей от хронического бронхита и эмфиземы, сопровождаемое симметричным ростом числа смертей от  бронхоэктазов и других обструктивных заболеваний легких. Данный факт связан с изменением практики кодирования данных причин смерти, вне зависимости от теоретических определений самих рубрик. Метод восстановления позволяет уравновесить погодовые статистические ряды смертности.

Рисунок 1. Пример разрыва временных рядов чисел смертей от обструктивных заболеваний лёгких при переходе от IX к X пересмотру МКБ до (панель А) и после (панель В) коррекции

Источник: расчеты авторов.

Прежде чем приступить к анализу трендов смертности по причинам смерти, необходимо было решить несколько проблем качества статистических данных. Одна из таких проблем - недоучет числа младенческих смертей вследствие влияния двух основных причин. Первая из них связана с общим улучшением качества регистрации смертей в возрасте до одного года в начале 1970-х годов в бывшем СССР.⁵ На трендах младенческой смертности в эти годы фиксируется её неожиданный рост во многих республиках бывшего СССР. В Молдове этот подъем был наиболее выражен, особенно в сельской местности, и составил 50% в 1973 году. Другая причина связана с определением критерия живорождения. Вплоть до 2008 года в республике использовалось так называемое «советское» понятие живорождения, которое является более узким по сравнению с определением Всемирной организации здравоохранения, что приводило к недоучёту ранней неонатальной смертности⁶. Коррекция младенческой смертности проводилась в два этапа. Вначале была скорректирована младенческая смертность до 1973 года, а после была введена поправка, учитывающая критерий живорождения, лучше соответствующий требованиям ВОЗ, за весь анализируемый период. Ниже приводится общий коэффициент коррекции младенческой смертности за различные года и его влияние на значения продолжительности жизни при рождении (табл. 2)⁷.

Таблица 2. Влияние двойной коррекции коэффициента младенческой смертности на значения продолжительности жизни при рождении, оба пола

Источник: расчеты авторов

Другой проблемой, которая приводит к нарушению непрерывности статистических рядов чисел умерших, является рост смертности от неточно обозначенных причин смерти. Новые инструкции кодирования причин смерти, введенные в конце 1980-х годов, коснулись такой категории как старость без упоминания о психозе, что вызвало стремительный рост смертей от данной причины.⁸ Если до 1989 года в Молдове регистрировались единичные случаи смертей от старости, то к 1995 году их доля от общего числа смертей составила 17%. В то же время отмечалось сокращение числа смертей от болезней органов кровообращения. Понятно, что прежде чем приступить к анализу смертности по причинам смерти, необходимо было перераспределить числа умерших, отнесённых к категории старости, среди других причин. Для этого был использован специальный подход, основанный на перераспределении чисел смертей от старости среди заболеваний системы кровообращения согласно коэффициентам, рассчитанных для трёх основных групп данного класса причин смерти (рис. 2).

Рисунок 2. Эволюция стандартизированного коэффициента смертности от неточно-обозначенных причин смерти, включая старость без упоминания о психозе (панель А), и заболеваний системы кровообращения до и после коррекции (панель B), логарифмическая шкала

Источник: расчеты авторов.

¹ Работа была представлена на Европейской конференции по народонаселению, Вена, 1-4 сентября, 2010 г.
² Академия Наук Республики Молдова, Сектор Демографии Института Европейской интеграции и политических наук
³ Institut National d’Etudes Démographiques, Париж.
⁴ Подробнее о методе восстановления см., например, Ф. Меле, В.М. Школьников, В. Эртриш, Ж. Вален. Современные тенденции смертности по причинам смерти в России 1965-1994. Données statistiques, 1996, №2. http://demoscope.ru/weekly/knigi/shkol/shkol.html . Этот метод успешно был применён для целого ряда стран: Франции, России, Украины, стран Балтии, Белоруссии, Грузии, Армении, Чехии, Западной Германии, Польши.
⁵ См., например, Anderson Barbara A., Silver Brian D., 1986. – Infant mortality in the Soviet Union: regional differences and measurement issues. Population and Development Review, vol. 12, №4, pp. 705-738.
⁶ Согласно «советскому» определению живорождения, дети, рождённые при сроке беременности менее 28 недель, с массой тела менее 1000 г или ростом менее 35 см не учитывались среди живорожденных, и, соответственно, среди умерших, если смерть происходила в течение первых семи дней.
Согласно определению ВОЗ (1950 г.) живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие как, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный.
В 2008 году в республике был введен новый критерий живорождения, лучше соответствующий определению ВОЗ, согласно которому живорождением является полное изгнание или извлечение из организма матери плода при сроке внутриутробного развития 22 недели и более или с массой тела 500 гр. и более, который дышит или подает другие признаки жизни. Данный переход сопровождался 20% ростом ранней неонатальной смертности.
⁷ Подробнее о предложенных методах коррекции младенческой смертности в Молдове см. O. Penina, F. Mesle, J. Vallin, “Comment corriger la sous-estimation de la mortalité infantile moldave?”, Population-F, 65(3), 2010, pp. 563-580.
⁸ «Данная инструкция предписывала регистрировать как вызванные старостью все случаи смерти, в возрастах старше 80 лет за исключением тех случаев, когда медицинские документы или отчёт о патологоанатомическом исследовании позволяли уверенно диагностировать точную причину смерти, а также за исключением случаев насильственной смерти». (Меле Ф., Школьников В.М., Эртриш В., Вален Ж. Цит. соч., с. 100).