|
Дискуссия о месте, роли и задачах медицинской
демографии1
Бедный М.С.
Как известно, советскому здравоохранению на каждом историческом
этапе его развития приходилось решать наиболее кардинальные вопросы
охраны и укрепления здоровья населения исходя из социально-экономических
задач, стоящих перед Советским государством, и изменений, происходящих
в состоянии здоровья населения.
Борьба с эпидемиями, с антисанитарными условиями жизни,
создание системы преимущественного обслуживания рабочих промышленных
предприятий в период индустриализации, развитие системы диспансеров
в период наступления на так называемые социальные болезни (туберкулез,
венерические болезни), широкая программа диспансеризации населения
и специализации медицинской помощи - все эти направления деятельности
здравоохранения вытекали из актуальных задач, требующих первоочередного
решения. С большинством поставленных задач в области охраны здоровья
населения социалистический общественный строй и советская система
здравоохранения успешно справились.
Однако на повестку дня встали новые проблемы, не менее
сложные и важные, чем те, которые были ранее успешно решены. Дело
в том, что по сравнению с периодом до Великой Отечественной войны
и в первое десятилетие после него в конце 50-х - начале 60-х годов
стали обнаруживаться резкие сдвиги в структуре и динамике народонаселения:
по многим демографическим характеристикам население стало отличаться
от того, каким оно было ранее. Падение рождаемости и изменения в
структуре поколений, урбанизация и перераспределение населения между
городом и селом, усиливающиеся из года в год миграционные потоки,
интенсивно продолжающийся процесс постарения всего населения и трудоспособной
его части, изменения в соотношениях родившихся по порядковому номеру
рождения и возрастной структуры матерей, рожающих детей первой и
последующей очередности, диспропорция мужчин и женщин в различных
возрастных группах - перечисленные демографические факторы стали
оказывать серьезное влияние на состояние здоровья населения.
Если принять во внимание, что параллельно с демографическими
сдвигами происходили сдвиги в социальной и профессиональной структуре
населения, в уровне его образования, культуры, в психологии и так
называемом демографическом поведении, то становится понятным, что
сегодня здравоохранение сможет добиться эффективных результатов
лишь на основе учета тех социально-демографических сдвигов, которые
произошли и происходят в народонаселении. Это одна сторона вопроса.
Другая сторона вопроса состоит в том, что ныне система здравоохраненческих
мероприятий должна быть направлена на улучшение демографической
ситуации в различных районах страны и тем самым способствовать решению
важных социально-экономических задач, стоящих перед нынешними и
будущими поколениями советских людей.
Никогда ранее такие задачи перед здравоохранением не
стояли. В самом деле, может ли здравоохранение, обладающее мощной
материально-технической базой и насчитывающее около 1 млн. врачей,
оставаться в стороне от решения таких проблем как начавшийся процесс
естественной убыли населения вследствие превышения смертности над
рождаемостью на ряде территорий Российской Федерации (Калининская,
Псковская, Новгородская, Тульская, Ярославская, Костромская и ряд
других областей), дефицит в притоке трудовых ресурсов, выбытие из
состава экономически активного населения вследствие инвалидизации
и повышенной смертности мужчин трудоспособного возраста? Здравоохранение
причастно к необходимости решения этих проблем; сегодня оно призвано
решать социально-экономические, в том числе и демографические задачи,
в той же мере, как и заботиться об охране здоровья советских людей.
Для повышения действенности и актуальности указанного
направления необходимо досконально разобраться во взаимодействии
между демографическими сдвигами и здоровьем населения, следует детально
познать условия, причины и факторы, которые привели к ряду неблагоприятных
тенденций в динамике детской и общей смертности, средней продолжительности
жизни, в соотношениях показателей здоровья в городской и сельской
местности, в тенденциях увеличения смертности от отдельных причин
и т. д. Для этого недостаточно традиционных методов набора показателей
изучения здоровья населения; нужны комплексные медико-демографические
исследования, учитывающие обусловленность некоторых сторон воспроизводства
населения состоянием его здоровья и показывающие, какое влияние
оказывает состояние здоровья населения на уровень, характер и динамику
демографических процессов. Короче говоря, необходимо объединить
медицинские и демографические знания о народонаселении, накапливать
факты и развивать эти знания в рамках междисциплинарной отрасли
- медицинской демографии.
Вопрос этот не бесспорный. На этот счет имеются различные
точки зрения и мнения. Именно поэтому по инициативе главного редактора
журнала "Здравоохранение Российской Федерации" Н.Н.Григорьевой
на страницах этого журнала была организована дискуссия о месте,
роли и задачах медицинской демографии.
Началом дискуссии послужила статья "Медицинская
демография"2, в которой обосновывалась необходимость углубленного
анализа в социально-гигиенических исследованиях современных демографических
сдвигов, а для большей продуктивности интегрированных результатов
исследования нам представлялось целесообразным выделить специализированную
отрасль знаний, назвав ее медицинской демографией. Эта отрасль находится
на стыке тех наук, каждая из которых давно завоевала право называться
наукой.
"Всякая наука, - указывает А.Г.Волков, - есть упорядоченная
система знаний относительно того или иного объекта, имеющая цель
познать закономерные связи, определяющие его сущность. С этих позиций,
по-видимому, преждевременно считать "медицинскую демографию"
сложившейся самостоятельной наукой. Она не имеет собственного предмета
познания, который бы не входил частью в другие науки"3.
То, что "медицинская демография" не является
сложившейся самостоятельной наукой, - это верно, однако на том основании,
что медико-демографический аспект исследования не может оформиться
в самостоятельную науку ввиду того, что для нее не имеется собственного
предмета познания, который бы не входил частью в другие науки, отрицать
возможность формирования такой науки в корне неправильно. Об этом
свидетельствует опыт становления и развития многих междисциплинарных
естественных и общественных наук. К примеру, даже социальная гигиена
является междисциплинарной наукой, развитие которой складывалось
на основании данных социологии и политэкономии, с одной стороны,
и результатов исследования влияния здравоохранения и медицины на
общественное здоровье, с другой стороны.
Не приходится говорить о том, что такие науки, как физическая
химия, молекулярная биология, медицинская география, популяционная
генетика, экономическая статистика, география населения и др., являются
междисциплинарными науками, сформировавшимися на стыке сопредельных
отраслей знаний. Вообще в настоящее время больше междисциплинарных
промежуточных наук, чем "чистых", первоначально образованных.
Не составляет исключения и медицина, которая свой собственный предмет
- здоровье и болезни человека - изучает с позиций биологии и физиологии,
генетики и биохимии, социологии и демографии. Именно интегрированные
знания естественных и общественных наук позволяют медицине выполнять
общественные функции по охране и укреплению народного здоровья.
В своей статье А.Г.Волков ставит ряд вопросов. Во-первых,
существует ли медицинская демография как самостоятельная наука?
Каково ее место в системе наук? К какой отрасли ее отнести - социальной
гигиене или демографии? Во-вторых, каковы наиболее актуальные проблемы
исследования демографических процессов и их факторов, основные направления
изучения и организации исследования? В-третьих, какое место в учебном
курсе должна занимать демографическая проблематика? В частности,
должна ли медицинская демография быть самостоятельной дисциплиной
или она должна быть частью общего курса социальной гигиены и организации
здравоохранения?
Если важен медико-демографический аспект исследования
современных тенденций в состоянии здоровья населения, значит есть
проблемы, которые требуют своего разрешения, значит есть предмет
исследования. Какой же в отличие от предмета исследования социальной
гигиены и демографии можно выделить для медицинской демографии ее
собственный предмет исследования? Если считать, что для демографии
- это воспроизводство населения, для социальной гигиены - это воспроизводство
здоровья поколений, то, придерживаясь данной схемы, для медицинской
демографии предметом исследования явится изучение взаимосвязей между
воспроизводством населения и состоянием его здоровья. Потому и важен
медико-демографический аспект исследования и в демографии, и в социальной
гигиене, чтобы объяснить процессы, которые ни та, ни другая науки
автономно не в состоянии познать и дать ответы на многие вопросы
практики.
В конечном счете, речь идет об объединении усилий медиков
и демографов в познании закономерностей, формирующих современные
тенденции в воспроизводстве и состоянии здоровья населения, с целью
разработки научно обоснованных эффективных мер демографической и
социально-гигиенической политики, могущих стать действенными рычагами
в практической реализации гуманистических и социально-экономических
задач Коммунистической партии.
Действенность науки определяется наличием и деятельностью
в ее сфере специалистов. В области демографии за последние годы
подготовлено большое число квалифицированных кадров. Социальная
гигиена также располагает достаточно мощным научным кадровым потенциалом.
Данное обстоятельство является несомненной предпосылкой успешного
развития междисциплинарной науки, которая имеет право на свое собственное
существование. Как видим, имеется и предмет исследования медицинской
демографии, и ее научный потенциал; дело стоит за тем, чтобы эта
наука принесла новые результаты, необходимые практике.
Для понимания факторов, формирующих тот или иной уровень
смертности и определяющих его изменения, необходимо знать, как меняется
состояние здоровья людей и как влияют на него те или иные перемены
в условиях их жизни, культуры и быта. Таким образом, и здесь становится
необходимым взаимодействие демографии и социальной гигиены.
"Подобно тому как демограф, изучая закономерности
смертности, не может пренебречь, например, данными о структуре причин
смерти, социал-гигиенист, исследуя состояние здоровья населения
и влияние на него тех или иных факторов, не может не учитывать их
демографические характеристики - пол, возраст, брачное состояние
и др. Но каждая наука остается при этом на своих позициях: демографию
прежде всего интересует ход воспроизводства населения, а социальную
гигиену - состояние здоровья людей", - пишет А.Г.Волков4.
Далее А.Г.Волков указывает, что важной предпосылкой
изучения социальных факторов здоровья населения служит понимание
особенностей и роли образования, развития и разделения семей. Очень
слабо изучена роль семьи в передаче и усвоении санитарно-гигиенических
навыков, тогда как особенности семейного быта, несомненно, оказывают
влияние на заболеваемость.
Изучая здоровье отдельных лиц, нельзя упускать из вида
их семейное состояние, возможную корреляцию условий жизни членов
одной и той же семьи. Именно поэтому семья служит, пожалуй, более
подходящей единицей наблюдения и анализа в социально-гигиенических
исследованиях, чем отдельный человек. Такой демографический параметр,
как состав семьи, во многом определяет образ и условия ее жизни
и тем самым также включается в число факторов здоровья.
Особенно важны демографические характеристики при изучении
детородной функции женщины. Такие демографические параметры, как
число детей в семье, сроки их появления, интервалы между рождениями,
имеют большое значение для изучения этой функции. Исследование демографического
поведения и широко распространенного сейчас планирования супругами
величины семьи позволяет правильно понять характер и условия реализации
детородной функции, в частности рассматривать искусственный аборт
не как причину сокращения числа детей, а лишь как средство реализации
запланированной родителями величины семьи.
Тесную связь демографии и социальной гигиены можно видеть
и во взаимопроникновении методик исследования. Для прогнозов численности
и состава населения, например, применяется достаточно хорошо разработанный
стандартный метод компонентов или метод передвижки по возрастам.
При наличии нужных данных тот же метод может с успехом применяться
как для прогнозирования структуры здоровья населения по аналогии
с возрастно-половой структурой, так и для изменения численности
и состава контингентов больных, состоящих под диспансерным наблюдением,
движения медицинских кадров и т. д. То же самое можно сказать и
о моделях демографических процессов, таких, как, например, таблицы
смертности, таблицы брачности и.т.д.
Метод моделирования, применяемый в демографии, должен
быть принят на вооружение социальной гигиеной. Примером успешного
его применения может служить построение таблиц инвалидизации, таблиц
заболеваемости, построение таблиц смертности по причинам смерти,
анализ их влияния на общие показатели смертности и т. д.
Предметом медицинской демографии должно стать изучение
проблем пропорционального развития здравоохранения с учетом особенностей
демографической ситуации на той или иной территории. Вопрос состоит
в том, что в настоящее время планирование материальных и кадровых
ресурсов здравоохранения осуществляется на основе ориентировочных
усредненных нормативов, которые не учитывают специфики населения,
по отношению к которому они применяются. Для молодого и старого
в демографическом отношении населения, для городов больших и малых
с различным социальным и профессиональным составом населения нормативы
одни и те же.
Данные медицинской демографии могут быть полезными для
уточнения действительных потребностей конкретного населения в различных
видах медицинской помощи, способствуя тем самым рациональному использованию
материальных и кадровых ресурсов здравоохранения и ликвидации имеющихся
диспропорций в обеспечении населения различных территорий средствами
здравоохранения.
Несмотря на то, что в своей статье А.Г.Волков отрицает
наличие собственного предмета исследования в медицинской демографии,
он правильно констатирует, что для успешного развития социальной
гигиены и демографии имеют значение не только области их непосредственного
взаимодействия, но и углубление собственных исследований в каждой
из них.
Эпоха научно-технической революции характеризуется стремительным
развитием процесса урбанизации. Внешне он выражается в увеличении
численности городского населения, а по существу - во все большем
распространении городского образа жизни. Этот процесс, меняя среду
обитания человека, как социальную, так и физическую, несомненно,
оказывает влияние и на состояние здоровья людей, порождает специфическую
структуру заболеваемости, трансформирует адаптационные механизмы.
Крайне важно изучение механизма воздействия урбанизации на здоровье
людей с целью развития положительных и нейтрализации отрицательных
ее последствий.
Процесс урбанизации оказывает воздействие и на здоровье
жителей сельской местности, особенно в зоне влияния больших городов,
в пределах городских агломераций, где он сказывается особенно сильно.
Поскольку в перспективе рост городского населения будет продолжаться,
изучение этого влияния имеет не только чисто познавательное, но
и важное практическое значение. В связи с этим, отмечает А.Г.Волков,
важен вопрос об изучении влияния на здоровье образа жизни вообще.
Это особенно важно в свете разработки широких программ социального
развития. Медико-демографические характеристики образа жизни становятся
важным объектом исследований в этой области. Однако нам представляется,
что включение "образа жизни" в сферу исследования медицинской
демографии является весьма неопределенной задачей.
В социологической литературе "образ жизни"
многими авторами определяется как "совокупность существенных
черт, характеризующих формы жизнедеятельности общества, народов,
классов, социальных групп, индивидов в определенной общественно-экономической
формации"5. Такое определение имеет столь широкие границы,
что в понятие "образ жизни" можно ввести огромное число
признаков и критериев.
Какие именно явления можно отнести к существенным чертам
жизнедеятельности индивида и общества? Видимо, труд, быт, общественные
отношения, психологию и культуру поведения. Тогда понятие "образ
жизни" распадается на основные характеристики, его составляющие,
которые в свою очередь могут оказывать различное, а порой и диаметрально
противоположное влияние на здоровье. Удовлетворительные условия
быта могут сочетаться с неудовлетворительными условиями труда, а
последние не всегда адекватны с культурой поведения. Ввиду разнонаправленности
наиболее существенных черт, составляющих понятие "образ жизни",
на данном этапе он не поддается количественному измерению статистическими
методами.
В отдельности и труд, и быт давно стали предметом изучения
их влияния на состояние здоровья населения. Недостаточно изучена
культура поведения, иначе говоря, гигиеническая культура, отражающая
отношение индивидов к своему здоровью и здоровью окружающих людей.
По-видимому, эта черта образа жизни имеется в виду, когда делают
акцент на социологических аспектах изучения здоровья в сфере медицинской
демографии. Для этого необходимо разработать критерии и методы обследований.
Демография в последние годы широко изучает влияние общественного
сознания на демографические процессы, механизм и факторы так называемого
демографического поведения. Это связано с осознанием того факта,
что социальные условия и факторы действуют на демографические процессы
не прямо, а опосредуясь в сознании людей. Важно изучение социально-психологических
факторов здоровья людей с учетом их демографических, социальных
и профессиональных характеристик. До последнего времени у нас таких
исследований не проводилось. Между тем, как показывает жизнь, важность
подобных исследований велика.
Уровень потребностей населения в медицинской помощи
определяется не только объективными факторами (состоянием здоровья
людей), но и субъективным отношением к своему здоровью и осознанной
необходимостью пользоваться медицинской помощью различных возрастных,
социальных и профессиональных групп. Необходимо сопоставить субъективные
и объективные потребности людей в здравоохранении, конкретно в отдельных
видах медицинской помощи.
Социологические исследования в области здравоохранения
могут стать важным объектом исследования медицинской демографии.
Здесь необходимо использовать опыт демографических обследований,
связанный с выяснением мотивации тех или иных решений, так называемого
демографического поведения. Отношение населения к своему здоровью
и формируемые субъективные потребности в здравоохранении - это и
есть медико-демографическое поведение. Его изучение может явиться
важным дополнением к характеристике объективных закономерностей.
Н.А.Фролова и В.Л.Красненков отмечают, что выделение
из демографии отдельного направления исследований в виде медицинской
демографии - вполне объективный и закономерный процесс6. Это так
же естественно, как выделение таких общепризнанных направлений исследования,
как экономическая, этническая, географическая демография и др. Однако,
по мнению авторов, ни одно из этих направлений не может быть названо
самостоятельной научной дисциплиной.
Не составляет исключения и медицинская демография, которая
возникает как определенное направление исследований на стыке демографии
и социальной гигиены и имеет общий для этих наук предмет исследования.
Таким образом, считают авторы, медицинскую демографию можно охарактеризовать
как один из разделов демографии вообще и в то же время как неотъемлемую
часть социальной гигиены и организации здравоохранения.
Если полностью согласиться с такой точкой зрения, тогда,
вероятно, не было бы предмета для дискуссии. Демография всегда использовала
медицинские знания; это было еще на заре возникновения этой науки,
когда Дж. Граунт впервые построил таблицу смертности, произведя
распределение умерших по возрасту в зависимости от причины смерти.
Социальная гигиена также всегда опиралась на демографические данные,
однако это были робкие попытки, так как ощущался недостаток в фактических
данных и, главное, не было столь серьезных проблем, стоящих в сопредельной
области между медициной и демографией, какие возникли сегодня.
Именно потребности сегодняшнего дня являются важнейшим
стимулом развития научных знаний. Поэтому то, что ранее было всего
лишь направлением исследования, сегодня приобретает реальные очертания
в виде специализированной отрасли знаний или самостоятельной междисциплинарной
науки. Такая позиция позволяет развивать эту отрасль знания, вырабатывать
новые методы и подходы, объяснять процессы, которые автономно не
в состоянии объяснить ни демография, ни социальная гигиена.
Дело не в том, самостоятельная ли наука медицинская
демография или несамостоятельная, а в том, что это междисциплинарная
отрасль знаний, имеющая перспективы развития. Действенность научных
знаний определяется наличием проблем и долгосрочными потребностями
общества в необходимости их решения. Проблемы же воспроизводства
здоровых поколений являются актуальными и сейчас, и в будущем. Поэтому
развитие знаний па медико-демографическим аспектам этих проблем
является перспективным, важным и нужным направлением, требующим
оформления в специализированную отрасль знаний или в междисциплинарную,
промежуточную науку.
При разработке любой проблемы важно на основе эмпирических
наблюдений прийти к общей концепции, определить стержневую идею
предмета и задач исследования, поскольку давно известно, что "нет
ничего практичнее хорошей теории". В такой отрасли знаний,
как медицинская демография, проявляется наиболее тесное взаимодействие
общественных и естественных наук.
Ю.А.Добровольский и В.П.Петров7 указывают, что проблемы,
связанные с изучением здоровья народонаселения, имеют самое непосредственное
отношение не только к медицинской демографии, но и ко всей социальной
гигиене в целом. Анализируя возникшие новые задачи в изучении тенденций
в здоровье населения, авторы обращают внимание на важность привлечения
категорийного аппарата диалектического материализма, особенно категории
качеств и количеств. К сожалению, этот вопрос не всегда имеет строгую
трактовку. Как одну из черт демографии можно назвать, например,
неразрывность качественных и количественных характеристик. В принципе
это, конечно, верно, но не может быть такой науки, которая изучала
бы свой предмет вне единства его качественной и количественной сторон.
По мнению Ю.А.Добровольского и В.П.Петрова, необходимо
уточнить и совершенствовать понятийный аппарат социальной гигиены
и медицинской демографии. Настало время сформулировать точное определение
предмета социальной гигиены. Прежде всего должно быть проведено
терминологическое и семантическое различение понятий социальной
гигиены и социальной медицины, которая включает в себя весь круг
социальных проблем, охватываемых не только социальной гигиеной,
но и профильными гигиеническими дисциплинами, эпидемиологией, геронтологией,
сексологией, психиатрией и другими клиническими дисциплинами.
Можно согласиться с Ю.А.Добровольским и В.П.Петровым
в том, что в настоящее время все большее значение приобретает проблема
соотношения социального и биологического в нормальной и патологической
жизнедеятельности организма. Теперь все очевиднее становится зависимость
патологических процессов от генетических и прочих факторов и усиливающейся
социологизации жизни. Перед современной медициной стоит сложный
вопрос: в какой степени такие распространенные заболевания, как
сердечно-сосудистые, онкологические, психоневрологические, - результат
социальных воздействий и каково участие в их возникновении биологических
факторов? Клиницисту помогут разобраться в этом вопросе теоретические
концепции, которые предстоит разработать на основе накопленного
большого фактического материала.
Социальная гигиена при достаточно четком отличии ее
от профильных гигиенических дисциплин, объектом которых является
социальная группа (профессиональный коллектив в гигиене труда, возрастная
группа в геронтологии и школьной гигиене, территориальная общность
в эпидемиологии, коммунальной гигиене), и тем более от клинических
дисциплин, где предметом исследования являются болезни и здоровье
индивида, призвана разработать общую теорию, объясняющую современные
тенденции в здоровье населения, с учетом соотносительной роли социальных
и биологических факторов.
В заключение Ю.А.Добровольский и В.П.Петров отметили,
что дискуссия о месте и роли медицинской демографии окажет существенное
влияние на развитие социальной гигиены и определение путей познания
факторов, влияющих на здоровье, как в плане совершенствования методологии
социально-гигиенического и медико-демографического исследования,
так и в плане определения их теоретических основ.
Б.Д.Петраков8 отметил, что медицина, являясь связующим
звеном между естественными и общественными науками, на практике
доказала полезность взаимопроникновения демографических и медико-биологических
научных знаний.
Б.Д.Петраков считает, что социальная гигиена - это медико-социальная
наука, в которой медицинской демографии должна принадлежать не менее
важная роль, чем другим ее разделам - теории и истории социальной
гигиены и организации здравоохранения, санитарной статистике, экономике
и планированию здравоохранения, организации медицинской помощи населению.
Далее автор указывает, что интеграционные процессы в
социальной гигиене и организации здравоохранения характеризуются
следующими тремя основными аспектами.
Первый аспект выражается в том, что взаимопроникновение
научных знаний в области науки о здоровье населения превратилось
в 60-70-е годы из тенденции в четко выраженную закономерность, стимулируя
рост комплексных социально-гигиенических исследований. В наше время,
вероятно, трудно найти в медицинской печати исследования, в которых
не использовались бы методы математики и клинической медицины, социальной
гигиены и демографии. В некоторых таких комплексных работах дополнительно
и с успехом применяются и методики социологии и психологии. Естественно,
что в ряде этих работ математический аппарат науки значительно упрощен
и часто интерпретируется лишь методами санитарной статистики.
В большинстве работ по изучению здоровья народонаселения
медико-демографические вопросы и математико-статистический аппарат
являются "альфой и омегой" творческой социально-гигиенической
мысли. В этих работах проявляются диалектика интеграции и специализации
научных знаний, системный подход и системное мышление в интерпретации
медико-социальных проблем, взаимосвязь социально-гигиенического
и клинического, социально-гигиенического и демографического.
В этой связи Б.Д.Петраков приводит некоторые итоги своих
исследований. Автором было установлено, что возникновение и уровень
распространения нервно-психических заболеваний в современном мире,
зависящие от многих биологических и социальных факторов, находятся
в неразрывной взаимосвязи и взаимообусловленности с демографическими
процессами, и изучение закономерностей распространения этих болезней
невозможно без применения методов социальной гигиены, демографии
и психиатрии. Так, например, процесс постарения населения в экономически
развитых странах привел в значительной мере к тому, что по сравнению
с началом века частота распространения старческих психозов сегодня
увеличилась в десятки раз.
Среднеежегодные темпы прироста (накопления) психически
больных подчиняются сложным социально-гигиеническим и демографическим
закономерностям: как в целом весь класс "психических расстройств",
так и его классические группы - "психозы" и "расстройства
личности" без учета сдвигов в демографических процессах не
дают такого роста.
Уровни распространения и особенно темпы прироста отдельных
нозологических форм психических заболеваний зависят не только от
интенсивности нарастания этой патологии, но и от более сложных факторов
и их комплексного влияния.
Психологические факторы крайне отрицательно повлияли
на распространенность прежде всего пограничных нервно-психических
расстройств (неврозов и других реактивных состояний) и хронического
алкоголизма, и этот процесс начался в 30-40-е годы. Влияние социально-демографических
факторов на значительное распространение этих двух форм нервно-психических
болезней не было ведущим, хотя значимость возрастно-половых особенностей
в распространении этих заболеваний также достаточно велика и постоянна.
Иная закономерность характерна для старческих психозов,
и влияние современных демографических процессов на их распространение
в послевоенные годы имеет опережающие темпы прироста. Именно в последние
20-25 лет в экономически развитых странах заметно снизилась рождаемость,
а величина средней продолжительности жизни достигала одного из возможных
высоких уровней, резко увеличилась доля людей пожилого и старческого
возрастов (60 лет и старше). Действительно, чем можно объяснить
столь прогрессивно нарастающий темп накопления больных старческими
психозами в обществе?
Данные статистики, которые приводит Б.Д.Петраков, показывают,
что темпы прироста больных этим заболеванием соответствуют темпам
постарения населения. Однако процесс роста старческих психозов было
бы неправильно сводить только к постарению населения, так как на
выявление их оказали влияние и успехи психиатрии, и организация
психоневрологической помощи населению, тем не менее это не снимает
огромной значимости социально-демографического аспекта изучения
проблемы.
Второй аспект интеграции в социальной гигиене, по мнению
Б.Д.Петракова, находит свое отражение во все более активном проникновении
ее научных достижений в практику здравоохранения. Социальная гигиена
как наука о здоровье общества, разработав теоретические принципы
советского здравоохранения, доказала свою первостепенную интегрирующую
роль, свою особую научно-практическую значимость. Координирующая
и интегрирующая роль советской социальной гигиены и здравоохранения
и разработанные ими принципы получили международное признание в
качестве наиболее эффективной системы охраны народного здоровья.
Международное значение социальной гигиены позволило
выделить среди общемировых проблем здравоохранения проблему демографической
динамики, питания и будущей эволюции человеческого общества.
Третий аспект интеграции в социальной гигиене Б.Д.Петраков
определяет как единство интеграционных процессов в науке и практике
здравоохранения и их проявление в совершенствовании различных форм
и методов организации специализированной медицинской помощи населению.
Это касается внедрения принципа медицинского районирования и организации
научно-лечебных объединений (институт - больница), лечебно-диагностических
и консультативных центров по различным специальностям узкого профиля
(кардиология, гастроэнтерология, аллергология, нейрохирургия, проктология
и др.), дальнейшего строительства крупных многопрофильных поликлиник
и больниц и решения других сложных вопросов (совершенствование управления
здравоохранением на административной территории, внедрение АСУ и
т. д.).
Положительное решение всех этих проблем невозможно без
медицинской демографии.
Проф. Е.Я.Белицкая, признавая, что обсуждение вопроса
о роли и месте медицинской демографии имеет важное теоретическое
значение для развития социальной гигиены и реализации программы
укрепления здоровья народонаселения и повышения активной трудовой
длительности жизни, считает, что вполне целесообразно выделить отрасль
знания, именуемую медицинской демографией9.
По существу, выражения "санитарно-демографические"
и "медико-демографические" показатели являются синонимами,
однако сущность понятия "медицинская демография" состоит
в том, что этот термин расширяется до пределов новой отрасли знаний
и тем самым подчеркивается качественная, медицинская сторона демографических
процессов.
Второй важный теоретический момент, по мнению Е.Я.Белицкой,
заключается в том, считать ли медицинскую демографию самостоятельной
дисциплиной? Автор считает, что это специализированный раздел и
неотъемлемая, органическая часть социальной гигиены и организации
здравоохранения. Дело не только в ненужности чрезмерного дробления
науки и предмета преподавания, а главным образом в практической
стороне вопроса, т. е. в комплексности намечаемых и реализуемых
оздоровительных мероприятий.
Значительная литература по проблеме рождаемости всесторонне
освещает тенденции ее снижения и социально-экономические факторы,
обусловившие эти тенденции. Такие социальные факторы, как, например,
значительный рост материального благосостояния, существенное улучшение
жилищных условий, развитие сети медицинских и детских учреждений,
не способствуют повышению рождаемости. Здесь следует учитывать и
психологические факторы, помня о больших задачах по нравственному
воспитанию, выработке активной жизненной позиции и сознательного
отношения к своему здоровью и здоровью своих детей. Важно, чтобы
рост материальных возможностей постоянно сопровождался повышением
идейно-нравственного и культурного уровня людей.
В ряде социологических исследований советской семьи
приведена большая "статистика мнений" женского населения
о желаемом, идеальном. и реально существующем числе детей в семье.
Но в большинстве своем эти работы носят описательный характер и
не имеют "выхода" в практику. В связи с этим, замечает
Е.Я.Белицкая, хотелось бы подчеркнуть одну грань этой сложной проблемы,
называемой демографическим поведением. Где, когда и кем был выдвинут
массовый лозунг или создан яркий, убедительный плакат: "Нормальная,
здоровая, советская семья должна иметь не менее трех детей: двое
восполняют родительскую пару, а третий компенсирует отсутствие детей
у небольшой части населения, которая их иметь не может"? Разумеется,
нельзя претендовать на оригинальность или безупречность формулировки
подобного призыва, но ничего аналогичного ни в одном медицинском
учреждении нельзя встретить.
Представим себе только сеть амбулагорно-поликлинических
учреждений, превышающую более 36 тыс. и почти 5 тыс. санитарно-эпидемиологических
станций, прибавим к этому еще фельдшерско-акушерские пункты и аптеки
и перед нами откроется огромное поле наглядной агитации. Поинтересуемся,
какое место в деятельности домов и отделений санитарного просвещения
и медицинских секций общества "Знание" занимает медико-демографическая
тематика и в какой мере популяризирует вышеприведенную простую истину
многочисленная армия советских врачей, в первую очередь акушеров-гинекологов
и педиатров. Здесь явно чувствуется недооценка личностного, психологического
фактора, отсутствие выработки направленного общественного мнения,
а пренебрегать этим нельзя. Думается, что Е.Я.Белицкая в этом права.
Известно, что здоровье населения определяется с помощью
санитарной оценки показателей, характеризующих как физическое развитие
и заболеваемость населения, так и характер и уровень его воспроизводства.
Последнее в свою очередь во многом зависит от объективного состояния
здоровья отдельных индивидуумов и их субъективного отношения к нему.
Нет необходимости более подробно останавливаться на этом вопросе,
так как он достаточно полно освещен в работах крупных специалистов
в области социальной гигиены и медицинской демографии.
Хотя медицинская демография и рассматривает гигиенические
аспекты взаимодействия внешней среды и населения, но не равнозначна
социальной гигиене, а должна рассматриваться как ее составная часть,
связывающая социальную гигиену с социальной демографией.
Говоря о качественной стороне воспроизводства населения,
В.В.Канеп, Г.С.Попов, С.Л. Соломонов10 считают необходимым в настоящее
время изучить не только соматическую сторону здоровья населения,
но и его психическое состояние, ибо воздействие внешней среды на
психику человека с каждым поколением усиливается.
Вторым направлением приложения медицинской демографии
и, пожалуй, не менее значительным, как считают авторы, является
всестороннее изучение проблемы смертности, во многих отношениях
зависящей от уровня развития здравоохранения. Эта проблема не может
оставаться в стороне, поскольку вопросы профилактики, пропагандистско-агитационные
меры и лечение больных, пострадавших от травм и несчастных случаев,
остаются в сфере здравоохранения.
Нельзя не упомянуть очень важный и не менее интересный
аспект медицинской демографии - медико-демографическое прогнозирование,
ибо строить прогнозы численности населения по какой-либо территории
можно, только опираясь на меняющиеся во времени показатели рождаемости
и смертности. Показатели эти многофакторные, и их точное определение
на перспективу является темой глубоких научных исследований. Многофакторность
основных проблем медицинской демографии, детерминированных социально-гигиеническим
уровнем развития общества, его психологическим статусом и экономическими
условиями, говорит о том, что медицинская демография должна в научном
плане широко кооперироваться со всеми разделами социальной демографии,
широко используя технику и методы, имеющиеся на вооружении у демографов.
Большое научно-практическое значение, по мнению авторов,
имеет изучение качественных аспектов ныне рождающихся поколений
детей. Среди населения сейчас все больше встречается лиц с наследственными
и психическими заболеваниями, а при существующих детоограничительных
тенденциях у здоровой части населения это создает определенные предпосылки
для относительного увеличения числа таких лиц в последующих поколениях.
Много актуальных задач стоит перед медиками-демографами.
Важнейшая из них - повышение потенциала здоровья у трудоспособного
населения. Не говоря о гуманности такой задачи, особенно важным
является разработка эффективных мероприятий, направленных на снижение
смертности населения. Что касается роли здравоохранения в снижении
показателей смертности, то, если в послевоенный период оно достигалось
в основном за счет борьбы с инфекционными заболеваниями и повышения
уровня санитарной и медицинской культуры населения, иное положение
дел имеет место сейчас, когда основной задачей является борьба с
сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями. Это связано
с необходимостью приближения к населению высококвалифицированной
специализированной медицинской помощи, переходом на полную диспансеризацию
населения, широким использованием в медицине вычислительной техники
и научной организации труда, а также с дальнейшими успехами медицинской
науки. Очевидно, все это требует увеличения затрат на охрану здоровья
населения, как справедливо подчеркивают авторы.
Перед медицинской демографией, как составной частью
социальной гигиены и организации здравоохранения, стоит важная научно-исследовательская
задача по комплексному изучению взаимосвязи между демографическими
процессами и уровнем развития здравоохранения, между смертностью
и заболеваемостью населения. Это позволит более рационально и эффективно
расходовать средства на развитие здравоохранения и предвидеть последствия
отдачи таких затрат. Существенное значение в решении указанной задачи,
по мнению В.В.Канепа и его соавторов, должно сыграть построение
на современных быстродействующих ЭВМ имитационной математической
модели взаимосвязи некоторых показателей развития здравоохранения
и демографических процессов.
В связи с продолжающимся постарением населения и целесообразностью
более широкого привлечения пенсионеров к трудовой деятельности перед
демографами-медиками стоит актуальная задача по проведению совместно
с геронтологами, изучающими биологические и медицинские аспекты
долгожительства, углубленного исследования социально-гигиенических
факторов, определяющих продолжительность жизни на различных территориях
страны.
Многие участники дискуссии отметили, что в современных
условиях традиционные методы санитарной статистики недостаточны
для познания закономерностей в динамике различных показателей здоровья
населения и факторов, определяющих тот или иной их уровень. Необходимо
применение более углубленных и тонких методов исследования, именно
тех, которые к настоящему времени накоплены в арсенале демографической
статистики. Взаимопроникновение медицинских аспектов исследования
в демографию, а демографических методов и результатов познания демографических
закономерностей в область медико-социальных исследований, по мнению
многих авторов, должно составлять сущность медицинской демографии
- новой отрасли знания, призванной объяснить современные тенденции
в здоровье населения и обосновать практические меры по улучшению
его важнейших показателей (снижение детской смертности, увеличение
продолжительности жизни, повышение трудоспособности отдельных контингентов
населения и т. д.).
Демографами давно установлено, что если на смертность
в течение первой недели жизни большое влияние оказывают причины,
относящиеся к организму матери, то на смертность в более позднем
периоде первого года жизни влияют социально-экономические и семейно-бытовые
факторы, гигиенические условия, качество и своевременность оказываемой
медицинской помощи. Поэтому большое медико-демографическое значение
имеет выявление социально-гигиенических и семейно-бытовых факторов,
влияющих на уровень детской смертности в различных климатогеографических
районах страны и у разных этнических групп населения. Такие данные
имеют большое значение для выработки необходимых научно обоснованных
мероприятий, направленных на снижение детской смертности.
В статье Н.Джангишиева11 приводятся данные о том, что
женщина в Дагестане имеет большую физическую нагрузку, выполняя
производственную работу в колхозах и совхозах, на приусадебном участке
и ухаживая за несколькими детьми. Кроме того, там сохраняется традиция
раннего замужества в сочетании с традициями многодетности.
В соответствии с этими традициями каждая дагестанская
семья должна иметь не менее 5-6 детей. При этом родители желают,
чтобы в семье было определенное соотношение мальчиков и девочек.
Если это соотношение не достигнуто, то семья, как правило, стремится
иметь дополнительного ребенка. Кроме того, в последнее время в Дагестане
стало заметным несоответствие между желаемой и действительной численностью
семьи. Действительное число детей значительно превышает желаемое.
Очень низка доля сельских женщин, пользующихся какими-либо методами
предохранения беременности, а аборт многими рассматривается как
серьезное нарушение морали. Отмеченные особенности имеют медицинское
и демографическое значение.
С точки зрения методов медицинской демографии, как указывает
автор, было важно выяснить порядковый номер рождения умерших детей.
Анализ данных в динамике за 7 лет (1969- 1976 гг.) показал, что
наибольшую долю среди умерших составляют шестые и последующие дети
(31,5%), далее следуют пятые (17,1%), потом - первенцы (16,2%).
Однако, чтобы сделать вывод об уровне детской смертности по порядковому
номеру рождения, необходимо было учесть уровень рождаемости. В соответствии
с данными статистики по сельским районам среди родившихся 17,1%
составляют первенцы, 20,2% - вторые, 10,8% - третьи, 11,4% - четвертые,
12,3%-пятые и 28,2%-шестые и последующие дети.
Сопоставление данных о структуре смертности детей в
зависимости от их порядкового номера рождения с данными о структуре
рождаемости первых, вторых, третьих и т. д. детей с неоспоримой
очевидностью свидетельствует о том, что с повышением порядкового
номера рождения резко (в несколько раз) повышается уровень детской
смертности, и основной причиной в данном случае, как показали непосредственные
наблюдения, является ослабление внимания и ухода со стороны матери.
Немаловажным медико-демографическим фактором с точки зрения изучения
причин детской смертности является изучение возраста матерей, у
которых были случаи смерти детей до одного года.
Выборочное исследование, проведенное Н.Джангишиевым,
позволило установить, что наибольший процент умерших детей приходится
на матерей в возрасте 30-39 лет, а наименьший - на матерей в возрасте
40-49 лет и до 20 лет. Полученные автором результаты позволили провести
целенаправленные меры по охране здоровья детей с учетом различного
возраста матерей.
Детская смертность выше в многодетных семьях по сравнению
с малодетными, поскольку в последних уделяют значительно больше
внимания охране здоровья детей и более бережно и тщательно их выхаживают.
В настоящее время при возросшем культурном уровне дагестанской женщины
рождение 5-го, 6-го и т. д. ребенка стало для нее обременительным
и для многих не является желательным.
Н.Джангишиев также отмечает, что среди факторов, воздействующих
на детскую смертность, общепризнанным является и рождаемость. Зачастую
отмечается синхронность колебаний в показателях рождаемости и детской
смертности. Однако, по мнению автора, для районов с высокой рождаемостью
на детскую смертность влияет не сама величина рождаемости, а "планирование
семей", т. е. рациональное регулирование зачатия, определение
родителями желаемого количества детей, установление интервала между
очередными родами и регулирование времени рождения детей в зависимости
от возраста родителей. Все это требует проведения эффективной санитарно-просветительной
и культурной работы на селе.
Статья Н.Джангишиева обратила внимание на большую практическую
значимость медико-демографических аспектов исследования показателей,
характеризующих здоровье населения.
Интересные данные приводит в статье Л.В.Анохин. Автор отмечает,
что медицинская демография должна охватить круг проблем, связанных
с изучением динамики трудовых ресурсов и снижением среди них потерь,
вызванных заболеваемостью и смертностью. "Мы считаем, - пишет
Л.В.Анохин, - что здоровье можно рассматривать как один из критериев
надежности. При этом необходимо учитывать не только снижение работоспособности,
внимания и других психофизиологических показателей у лиц с неблагоприятной
оценкой здоровья, но и вероятность неявки на работу вследствие временной
нетрудоспособности"12.
В целом дискуссия показала правомерность выделения новой
отрасли знания - медицинской демографии. Аргументы в пользу этого
положения многочисленны: наличие многих точек соприкосновения медицины
и демографии - изменение демографических процессов под воздействием
сложного комплекса факторов социально-экономического характера,
среди которых существенную роль играют система здравоохранения и
медицинская практика; планирование и проведение медицинских оздоровительных
мероприятий невозможно без знания многих демографических характеристик
(численности и состава населения и т. п.); общность целей и задач
медицины и демографии с точки зрения объекта их изучения заложена
в ряде определений демографии как науки.
Медицинская демография - новая отрасль знаний, возникшая
на стыке социальной гигиены и демографии, изучающая демографические
закономерности с точки зрения качественной характеристики народонаселения
(его здоровья, трудоспособности, длительности жизни) и сочетающая
демографические и медицинские аспекты исследования проблем народонаселения.
Вопрос о месте медицинской демографии в системе научных
дисциплин в результате дискуссии вышел далеко за рамки ее формального
статуса.
Дискуссия показала, что область применения медико-демографических
исследований чрезвычайно широка.
1 - Бедный М.С. Медико-демографическое изучение
народонаселения. М.: Статистика. 1979. С. 52-69.
2 - См.; Бедный М. С. Медицинская демография. //
Здравоохранение Российской Федерации. 1977. № 4. С. 11-16.
3 - Здравоохранение Российской Федерации. 1978.
№ 9.С.19
4 - Здравоохранение Российской Федерации. 1978.
№ 9.С.18
5 - Социалистический образ жизни и современная идеология
борьбы. М. 1976. С.17-18
6 - Здравоохранение Российской Федерации, 1977,
№ 4, с. 16.
7 - Здравоохранение Российской Федерации, 1977,
№ 5, с. 7-12.
8 - Здравоохранение Российской Федерации, 1977,
№ 6, с. 7.
9 - Здравоохранение Российской Федерации, 1977,
№ 8, с. 14-17.
10 - Здравоохранение Российской Федерации, 1977,
№ 9, с. 18.
11 - Здравоохранение Российской Федерации, 1978,
№ 1, с. 24.
12 - Здравоохранение Российской Федерации, 1978,
№ 6, с. 12.
|