Совершенствование статистики смертности от алкоголизма

С.Ю. Никитина, Г.М. Козеева¹
(Опубликовано в журнале "Вопросы статистики", 2006, №11, с. 21-23)

Сбор и обработка данных о здоровье населения не могут осуществляться без классификационных основ. Одной из ведущих классификаций является Международная статистическая классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ), которая один раз в 10 лет пересматривается Всемирной организацией здравоохранения в связи с необходимостью изменения перечня причин заболеваний, с методологическими подходами по их систематизации. Последняя редакция была принята в 1990 году (МКБ-Х).

Классификацию болезней можно определить как систему рубрик, в которые конкретные нозологические единицы включены в соответствии с принятыми критериями. Целью МКБ является создание условий для систематизированной регистрации, анализа и сравнения данных смертности и заболеваемости, полученных в разных странах или регионах и в разное время.

Основу МКБ-Х составляет единый кодовый перечень трехзначных рубрик, каждая из которых может быть далее подразделена на четырехзначные подрубрики числом до десяти. Вместо чисто цифровой системы кодирования в предыдущих пересмотрах в десятом пересмотре использован буквенно-цифровой код с буквой в качестве первого знака и цифрой во втором, третьем и четвертом знаках кода. Четвертый знак следует за десятичной точкой. Таким образом, возможные номера кодов простираются от А00.0 до Z99.9. Введение алфавитно-цифровой системы кодирования, заменившей цифровую, обеспечивает значительное расширение возможностей классификации и создает условия для проведения будущего пересмотра без заметного нарушения цифровой системы, как это случалось в предыдущих пересмотрах.

Так как полный четырехзначный перечень МКБ и даже трехзначный перечень слишком объемны, в статистической практике используют перечень рубрик и подрубрик, в которых упор делается на некоторых отдельных состояниях, а другие группируются. Существуют специальные перечни для статистических разработок. Они составлены непосредственно из основной классификации и используются на международном и национальном уровнях для представления данных и для облегчения анализа сведений о состоянии здоровья.

Для разработки причин смерти в России составлена Краткая номенклатура причин смерти 1997 года, основанная на Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти десятого пересмотра, которая включает в себя 20 классов и 256 отдельных состояний и групп заболеваний. Над Краткой номенклатурой причин смерти работал Научно-исследовательский институт гигиены, экономики и управления здравоохранения им. Семашко совместно с Межгосударственным Статистическим комитетом СНГ.

С января 1999 года разработка причин смерти в России ведется по указанной Краткой номенклатуре причин смерти 1997 года До 2005 года включительно данная номенклатура причин смерти предусматривала статистический учет следующих случаев смерти от злоупотребления алкоголем: хронический алкоголизм, алкогольные психозы, алкогольная болезнь печени и случайное отравление алкоголем, что явно недостаточно для того, чтобы анализировать роль алкоголизации в смертности населения². Вместе с тем, по результатам многочисленных исследований, особенности структуры российской смертности (высокая смертность мужчин в рабочих возрастах) связаны, главным образом, с опасным уровнем потребления алкоголя³.

На самом деле, МКБ-Х дает возможность учесть более широкий круг состояний, развивающихся как следствие злоупотребления алкоголем. К ним относятся:

• Е52 Алкогольная пеллагра;
• G31.2 Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем (алкогольная энцефалопатия);
• G62.1 Алкогольная полиневропатия;
• G72.1 Алкогольная миопатия;
• 142.6 Алкогольная кардиомиопатия;
• К.29.2 Алкогольный гастрит;
• К70 Алкогольная болезнь печени;
• К.70.0 Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень);
• К.70.1 Алкогольный гепатит;
• К.70.2 Алкогольный фиброз и склероз печени;
• К70.3 Алкогольный цирроз печени;
• К70.4 Алкогольная печеночная недостаточность;
• К70.9 Алкогольная болезнь печени неуточненная;
• К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии;
• Р04.3 Поражения плода и новорожденного, обусловленные употреблением алкоголя матерью;
• Q86.0 Алкогольный синдром у плода (дисморфия).

Федеральной службой государственной статистики на основе массивов первичных неперсонифицированных данных по смертности, содержащих полный перечень причин смерти, были проанализированы данные за последние пять лет по указанным выше причинам смерти. Было принято решение о расширении перечня причин смерти алкогольной этиологии в Краткой номенклатуре причин смерти с учетом структурной значимости величин умерших от данных причин. Начиная с отчета за 2005 год, Росстатом дополнительно разрабатываются данные по смертности населения от следующих причин: алкогольная кардиомиопатия; дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем; хронический панкреатит алкогольной этиологии.

Таблица 1. Смертность населения от причин, связанных с употреблением алкоголя, в 2005 году

Как видно из данных, приведенных в таблице 1, число умерших от алкогольной кардиомиопатии, дегенерации нервной системы, вызванной алкоголем, и хронического панкреатита алкогольной этиологии в 2005 году составило 42210 человек, или 40,3% умерших от причин смерти, связанных с употреблением алкоголя.

Кроме того, для оценки проблемы злоупотребления алкоголем, Росстатом регулярно разрабатывается информация об умерших (от всех причин) в состоянии алкогольного опьянения. В 2005 году в состоянии алкогольного опьянения умерло 64686 человек, или 2,8% всех умерших (мужчин - 49551, женщин - 15135). Следует отметить, что эта информация не полная. Врачи не всегда отмечают в медицинских свидетельствах алкогольное опьянение (чаще всего, по просьбе родственников).

Проблемы с качественной разработкой причин смерти в России остаются достаточно серьезными. Как известно, источником сведений о причинах смертности являются медицинские свидетельства о смерти. Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 27.05.1997 №170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем X пересмотра» (п.8), Отделу медицинской статистики и информатики Минздрава России поручалось до конца 1997 года разработать проект врачебного свидетельства о смерти, свидетельства о перинатальной смерти, фельдшерской справки о смерти и инструкции по заполнению и кодированию данных документов.

Этот пункт приказа был выполнен частично. Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.08.1998 №241 «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-Х» были утверждены только формы первичной медицинской документации. Этим же приказом был объявлен недействующим на территории Российской Федерации с 01.01.1999 года. Приказ Минздрава СССР от 19.11.1984 №1300 «О дальнейшем совершенствовании ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождений и смертей». Следует отметить, что приказ №1300 Минздрава СССР содержал не только формы первичной медицинской документации, но и подробные инструкции о порядке их заполнения:

1. Инструкцию о порядке заполнения и выдачи медицинского свидетельства о рождении;
2. Инструкцию о порядке заполнения и выдачи врачебного свидетельства о смерти;
3. Инструкцию о порядке заполнения и представления органами ЗАГС врачебного свидетельства о регистрации случаев смерти детей в перинатальном периоде;
4. Инструкцию о порядке заполнения и выдачи фельдшерской справки.

В результате вот уже восьмой год в России врачи работают без каких-либо инструкций по заполнению данной медицинской документации. Это привело к ухудшению качества заполнения медицинских свидетельств и кодирования причин смерти, увеличению сроков заполнения окончательных медицинских свидетельств о смерти.

Отсутствие Инструкции о порядке заполнения и выдачи медицинских свидетельств о смерти приводит к искажению данных о причинах смерти населения. Так, по данным разработки Мосгорстата и данным бюро судебно-медицинской экспертизы г. Москвы число умерших от отравлений алкоголем имеет расхождения в 3-6 раз. Это объясняется тем, что окончательные медицинские свидетельства не только не поступают в органы государственной статистики, но и не выписываются вообще.

Таблица 2. Число умерших от отравлений алкоголем в г. Москве (человек)

Для оценки реальной демографической ситуации и выработки мер по преодолению кризисных явлений, в особенности высокой смертности населения, нужна своевременная и достоверная информация. Без упорядочения форм первичной медицинской документации (медицинское свидетельство о рождении, медицинское свидетельство о смерти, медицинское свидетельство о перинатальной смерти) и подготовки инструкции о порядке их выдачи, заполнении и кодировке причин смерти проблемы получения статистических данных для отражения реальных масштабов распространения явления, в частности смертности от причин, связанных с употреблением алкоголя, не могут быть решены полностью. Это в свою очередь лишает статистику возможности качественного информационного обеспечения федеральных и региональных программ, направленных на оздоровление демографической ситуации, улучшение здоровья населения.

¹ Авторы - Работники Федеральной службы государственной статистики
² См.: Немцов А. Алкогольный урон регионов России. - М.: NALEX, 2003.
³ Shkolnikov V. McKee M, Leon DA. Changes in life expectancy in Russia in the mid-1990s. Lancet 2001, 357: 917-21; Malyutina S, Bobak M, Kurilovitch S, Gafarov V. Simonova G, Nikitin Y et al. Relation between heavy and binge drinking and all-cause and cardiovascular mortality in Novosibirsk. Russia: a prospective cohort study. Lancet 2002, 360(9344): 1448-54; Bobak M, Room R, Pikhart H, Kubinova R, Malyutina S, Pajak Aet al. Contribution of drinking patterns to differences in rates of alcohol related problems between three urban populations. J Epidemiol Community Health 2004. 58(3): 238-42.