Цели развития тысячелетия: здоровье и смертность в России

(Раздел доклада "Технический обзор информационных ресурсов для мониторинга здоровья на основе системы индикаторов Целей развития тысячелетия и дополнительных показателей", подготовленного по заказу Программы развития ООН. Авторы доклада Е.М. Андреев, Е.А. Кваша и Т.Л. Харькова).

1. Снижение смертности детей в России

1.1. Детская смертность

1.1.1. Долгосрочные тенденции

Смертность детей (в возрасте 0-4 года) является одним из показателей, характеризующих уровень развитости страны. Если рассматривать динамику коэффициента детской смертности (число умерших детей в возрасте до 5 лет на 1000 детей этого возраста) в России во второй половине ХХ века, то можно отметить большое снижение этого показателя (рис. 1). Наибольшее снижение отмечалось в 50-х годах. Далее снижение уровня детской смертности в России происходило довольно медленными темпами и не было прямолинейным. Рост отмечался в 1967-1968 годах, 1972-1976 годах, 1983-1984 годах. 1990-е годы характеризуются относительно стабильным уровнем коэффициента детской смертности с тенденцией к небольшому росту.

Рисунок 1. Коэффициенты смертности детей в возрасте 0-4 года в России и некоторых развитых странах

К концу ХХ века уровень детской смертности в России был намного выше, чем в экономически развитых странах (в 1999 году российский коэффициент был в 3,5 раза выше чем в среднем в странах европейского союза и более чем в 2 раза выше чем в США и Японии) при том, что в 1950-х годах уровень детской смертности в Японии был выше чем в России (рис. 1), что наглядно характеризует динамику развития российской системы здравоохранения и медицины.
Можно выделить две возрастные подгруппы, вносящие разный вклад в уровень детской смертности в стране: младенческая смертность (до 1 года) и смертность в возрасте 1-4 года. И снижение смертности в каждой возрастной группе - задача разной степени сложности и быстроты достижения.

Пик снижения смертности в возрасте 1-4 года в России также пришелся на 50-е годы ХХ века (рис. 2). Далее смертность в возрасте 1-4 года постепенно снижалась при небольшом росте коэффициента в отдельные годы. К 1999 году по уровню этого показателя Россия отстает от стран европейского союза более чем в 4 раза, а от Японии и США более чем в 2 раза. Это говорит о том, что в России задачи снижения уровня смертности детей в возрасте 1-4 года, в основном решенные в развитых странах еще далеки от разрешения.

Рисунок 2. Коэффициенты смертности детей в возрасте 1-4 года в России и некоторых развитых странах

Но основной вклад в уровень детской смертности вносит младенческая смертность, пути снижения которой еще более трудны¹.

Необходимо также отметить, что показатель, характеризующий уровень детской смертности в России стал широко публиковаться относительно недавно, одной из причин этого можно считать довольно высокий уровень младенческой смертности в стране, на снижение которой было направлено основное внимание специалистов.

1.1.2. Региональные различия

Как и по многим другим показателям, по уровню смертности в возрасте 0-4 года в России существует довольно большая вариация по регионам. В 2001 году разница между максимальным - Чукотский автономный округ (10,0‰) и минимальным показателем - Республика Адыгея (2,0‰) составила - 8,0‰. К регионам с наименьшим уровнем показателей можно также отнести Республику Коми (2,1‰), Санкт-Петербург (2,15‰), Республику Северную Осетию (2,3‰), а к регионам с наибольшими показателями - Республика Тыва (6,9‰), Амурскую область (5,6‰), Ингушскую Республику (5,4‰). <…>

1.2. Младенческая смертность

1.2.1. Общие тенденции младенческой смертности

В последние годы показатель младенческой смертности (число умерших в возрасте до 1 года на 1000 родившихся живыми) в России довольно последовательно снижается. За период с 1993 по 2002 год он снизился с 19,9‰ до 13,3‰, то есть почти на треть. На протяжении этих лет только в 1999 году отмечался небольшой рост этого коэффициента. Современный уровень младенческой смертности в России почти в пять раз выше, чем в странах с наименьшим ее уровнем (в 2001 году, по имеющимся у нас данным, наименьший уровень был в Финляндии - 3,22‰, а в России - 14,6‰), в 3,5 раза выше, чем в среднем в Европейском союзе и в 1,5 раза выше, чем в среднем в Европе. Сегодняшний уровень младенческой смертности был пройден Японией в 1970 году, США и странами Европейского союза в среднем - в 1979 году. Выше чем в России коэффициенты младенческой смертности зафиксированы только в Румынии и некоторых республиках бывшего СССР (рис.3).

Рисунок 3. Коэффициенты младенческой смертности в некоторых странах Европы в 2000 году, ‰

Одна из причин отставания России по уровню младенческой смертности от экономически развитых стран - это ее архаичная структура. Как известно, младенческая смертность складывается из неонатальной (в возрасте 0-27 дней жизни) и постнеонатальной (смертность начиная с 28 дня и до конца первого года жизни). Неонатальная смертность, в свою очередь, подразделяется на раннюю неонатальную (первые 7 дней жизни (точнее 168 часов)) и позднюю неонатальную (в последующие три недели жизни).

Это деление важно, потому что снижение смертности на разных этапах первого года жизни - задачи разной степени сложности. Новорожденный наиболее уязвим в первые дни после появления на свет, потом его уязвимость ослабевает, а защитные силы организма укрепляются. Чем старше младенец, тем, при прочих равных условиях, легче сохранить его жизнь. Именно поэтому первые решающие успехи были достигнуты в борьбе с постнеонатальной смертностью - они-то и обеспечили стремительное снижение младенческой во многих странах в первой половине ХХ века.

К концу 20 века в экономически развитых странах в результате социально-экономического развития, успехов в медицинской науке, в способах диагностики, лечения и выхаживания детей, сокращения до минимума влияния экзогенных факторов смерти, в отношении младенческой смертности сложилась ситуация для которой является характерным концентрация основной части умерших детей в возрасте до 1 года в неонатальном периоде, а в этом периоде на 1-ой неделе. Чем ниже уровень младенческой смертности в стране, тем выше доля смертей приходящихся на период первого месяца жизни ребенка. В последние годы на долю неонатального периода в странах с наименьшими показателями младенческой смертности приходилось примерно 65-75% от всей младенческой смертности (50-60% приходилось на 1-ую неделю жизни). Например, в 2000 году в Нидерландах на долю неонатальной смертности приходилось 76,2% младенческой смертности, а на раннюю неонатальную - 59,3%.

В России же, как и в некоторых бывших социалистических странах (Румыния, Болгария), хотя также наблюдается в течение длительного периода рост доли умерших, приходящихся на неонатальный и ранний неонатальный период, эта доли сравнительно невелики (в 2000 году доля неонатальной смертности в России была 59,6%, причем, ранней неонатальной - 43,1%), что вполне естественной при существующем общем уровнем младенческой смертности, вклада в ее уровень причин экзогенного характера, также социально-экономического, культурного уровня, степени развития системы здравоохранения в стране.

Сегодня в России уровень неонатальной смертности примерно такой же, какой был в начале 70-х годов (рис. 4). В то время как в развитых странах уровень неонатальной смертности снизился в 2-4 раза за этот период. Это снижение было одной из составных частей второго эпидемиологического перехода. И именно с уровнем неонатальной, в основном ранней неонатальной смертности от причин, возникающих в перинатальный период и врожденных аномалий, и относительно высокой постнеонатальной смертностью связано отставание России по уровню младенческой смертности. Необходимо отметить, что если снижение младенческой смертности в России до 1990 года определялось ее постнеонатальной компонентой, то в 1995-1999 годах - снижением ранней неонатальной компоненты, а после 1999 года - снижением ранней неонатальной и постнеонатальной компонент. При этом уровень поздней неонатальной смертности меняется в последние годы мало.

Рисунок 4. Динамика трех составляющих младенческой смертности в России. Число умерших в соответствующем возрасте на 1000 родившихся живыми

В действительности, разрыв по уровню младенческой смертности между Россией и развитыми странами, возможно, даже более значителен. Это связано с тем, что до 1993 года в России использовались свои критерии определения живорождения, отличные от более жестких критериев ВОЗ, применяющихся в других странах. Поэтому часть живорождений, за которыми следовала ранняя смерть новорожденного, в России трактовались как мертворождения и не включалась в состав младенческой смертности, что приводило к занижению ее уровня.

Эта ситуация должна была измениться в 1993 году, когда Россия официально перешла на определение живорождения, рекомендованное ВОЗ. Согласно новому определению "живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жизни, такие, как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры, независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента. Каждый продукт такого рождения рассматривается как живорожденный".

Однако фактически в соответствии с инструкцией, утвержденной Приказом Минздрава РФ от 4 декабря 1992 года №318 и Постановлением Госкомстата России от 4 декабря 1992 года №190, в органах ЗАГС и в государственной статистике учитываются дети с массой тела при рождении 1000 г и более (или, если масса неизвестна, с длиной тела 35 см и более, либо со сроком беременности 28 недель и более), включая живорожденных с массой тела менее 1000 г при многоплодных родах; все родившиеся с массой тела от 500 до 999 г также подлежат регистрации в органах ЗАГС в тех случаях, если они прожили после рождения более 168 часов (7 суток)².

Таким образом, категория "живорожденные" по сравнению со старым определением реально увеличилась только на детей с массой тела 1000 г., но с признаками жизни, отличными от дыхания и детей с массой тела при рождении менее 1000 г., родившихся при многоплодных родах и умерших до конца раннего неонатального периода. По оценке Е.М. Андреева эти изменения могли увеличить коэффициент младенческой смертности не более чем на 0,5 промилле³.

Хотя медицинская статистика в России располагает сведениями о перинатальной и младенческой смертности в соответствии с "международным" определением живорождения, государственная статистика, основанная на регистрации ЗАГСов, собирает и публикует данные о родившихся и умерших в перинатальный период в основном для родившихся с массой тела 1000 г. и более. Данные, которые публикует Министерство здравоохранения в своих справочниках, столь близки к данным, публикуемым Госкомстатом, что, скорее всего, они также относятся к рождениям с массой тела 1000 г. и более. В то же время в электронной базе данных Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) HFA (Health for All)⁴ содержатся ряды данных о младенческой смертности и ее компонентах в России как для детей с массой тела 1000 грамм и больше, так и в соответствии с принятым в 1993 году определением живорождения.

Используя ряды данных о ранней неонатальной смертности по России из HFA можно скорректировать данные Госкомстата о младенческой смертности в соответствии с критериями ВОЗ (таблица 1).

Таблица 1. Коэффициенты младенческой смертности в России: официальные данные и пересчитанные с учетом критериев ВОЗ

В результате можно ожидать, что реальный и окончательный переход на принятое в России определение живорождения приведет к увеличению коэффициента младенческой смертности на 14-15%⁵, что еще больше увеличит отставание России по уровню младенческой смертности. Рассматривая пересчитанные коэффициенты можно сказать, что этот уровень российской младенческой смертности в 2001 году был пройден Японией в 1967 году, США - в 1975, странами Европейского союза в среднем - 1976 году (рис. 5).

Рисунок 5. Коэффициенты младенческой смертности в России и некоторых развитых странах.

1.2.2. Региональные различия

Как и по многим другим показателям по уровню младенческой смертности Россия является неоднородной страной. В 2001 году коэффициент младенческой смертности по регионам России колебался от 8,1‰ в Республике Адыгеи до 42,1‰ в Чукотском автономном округе, то есть разрыв составил 34‰. При этом, по сравнению с 1993 годом разрыв между максимальным и минимальным показателем вырос. В 1993 году он составлял 22,7‰ (Ярославская область и Республика Карелия - 13,6‰ и 36,3‰ - Республика Тыва). К регионам с наименьшими показателями в 2001 году также принадлежат Санкт-Петербург (9,2‰), Республика Коми (9,4‰), Самарскую область (9,8‰), а к территориям с наибольшим уровнем коэффициентов младенческой смертности - Республика Тыва (28,0‰), Республика Ингушетия (25,6‰), Амурская область (23,2‰). По сравнению с 2001 годом в 53 регионах уровень младенческой смертности снизился, в 28 - вырос. В целом, в 2001 году в России наименьшие показатели отмечались в основном в центральных, северо-западных регионах России, а наибольшие в регионах Сибири. Такие различия можно связать как с уровнем развития медицины в регионах, включая квалификацию медицинских работников (естественно, в центральных регионах и столичных городах он выше), так и с полнотой регистрации смертей в регионах.

1.3. Перинатальная смертность

Перинатальный период включает смерть плодов, начиная с 28 недели беременности, смерть во время родов и смерти новорожденных на первой неделе жизни. Коэффициент перинатальной смертности рассчитывается отношением числа перинатальных смертей к общему числу родившихся (живыми и мертвыми). Перинатальная смертность регистрируется относительно недолгий период. Коэффициент перинатальной смертности рекомендован ВОЗ для введения в странах с начала 50-х годов. В России свидетельство о перинатальной смерти введено в 1972 году, и с этого момента существует официальная статистка. Но реально данные о перинатальной смертности имелись и ранее - с середины 1950-х годов.

1.3.1. Долгосрочная динамика

В России в последней трети ХХ века уровень коэффициента перинатальной смертности с 1970 по 2001 год снизился с 18,3‰ до 12,8‰, то есть всего на 5,5‰ или 43 процентных пункта (уровень младенческой смертности в России за этот период снизился на 57,5 процентных пункта). В течение этого периода отмечались разнонаправленные тенденции в изменении динамики этого показателя (рис. 6). До 1983 года наблюдалось снижение коэффициента перинатальной смертности в России, затем с 1984 до 1987 года уровень перинатальной смертности вырос на 3,3‰, с 1988 года происходит постепенное снижение коэффициента перинатальной смертности в России.

Рисунок 6. Перинатальная смертность в России. Число умерших на 1000 родившихся мертвыми и живыми

Уровень ранней неонатальной смертности как компоненты перинатальной смертности немного снижался вплоть до 1970 года, затем оставался стабильным до 1983 года, затем к 1985 году заметно увеличился, оставался почти стабильным до 1995 года, когда началось новое снижение. В 1972 году было введено врачебное свидетельство о перинатальной смерти, на что показатель почти не отреагировал, в 1985 году начала действовать новая форма свидетельства, что, возможно, было одной из причин роста показателя. Наконец, маленький подъем в 1993 году связан с переходом России на новое определение живорождения.

Динамика мертворождаемости в России принципиально отличается от динамики ранней неонатальной смертности, что само по себе достаточно трудно поддается объяснению, так как оба показателя являются частями перинатальной смертности. Возможно, это связано с точностью регистрации мертворождаемости в стране. 1968-1983 годы можно назвать годами устойчивого снижения мертворождаемости, 1983-1987 годы - устойчивого подъема. С 1987 по 1995 годы мертворождаемость вновь снижается. Весь период до 1991 года уровень мертворождаемости был выше, чем ранней неонатальной смертности, но в 1991 году соотношение меняется. Возросшее в 1993 году превышение ранней неонатальной смертности над мертворождаемостью объясняется тем, что, в соответствии с принятым новым определением живорождения, в число смертей в первые 6 дней жизни стала включаться часть тех случаев, которые при прежнем определении рассматривались как мертворождения. В 1996-1997 годах уровень мертворождаемости поднялся до уровня ранней неонатальной смертности, а далее оба индикатора снижаются синхронно. При этом показатель мертворождаемости никак не реагировал на административные шаги, казалось бы, повлиявшие на уровень ранней неонатальной смертности.

Специфика российского определения живорождения делает затруднительным международные сопоставления. Но даже при существующем определении живорождения перинатальная смертность в России в последние десятилетия ХХ века имела намного менее благоприятную динамику, чем большинство промышленно развитых стран. В 2000 году она была выше, чем в странах ЕС и США после 1981 года, Японии - после 1977 года.

1.3.2. Региональные различия

По уровню перинатальной смертности ситуация в регионах России довольно неоднородная, при этом с 1993 по 2001 год разрыв в коэффициентах увеличился. Если в 1993 году разрыв между минимальным и максимальным показателями составлял 12,7‰ (Республика Карелия (12,9‰) и Республика Саха (25,6‰)), то в 2001 году он был 22‰ (Республика Адыгея (8,0‰) и Республика Ингушетия (30,0‰)). К регионам с наименьшим уровнем перинатальной смертности в 2001 году также принадлежат Самарская область (8,7‰), Республика Коми (8,8‰), а к территориям с наибольшим уровнем коэффициентов - Чукотский автономный округ (19,3‰), Еврейская автономная область (18,1‰). По сравнению с 2001 годом в 49 регионах уровень перинатальной смертности снизился, в 30 - вырос.

В 2001 году наименьшие показатели отмечались в регионах Сибирского федерального округа, а наибольшие в регионах Дальневосточного федерального округа.

2. Материнское здоровье

2.1. Материнская смертность

Несмотря на то, что показатель материнской смертности в России постоянно снижается, уровень его по сравнению с западноевропейскими странами до сих пор остается достаточно высоким. Современный уровень материнской смертности в России соответствует показателям, отмечавшимся в странах Европейского Союза, США и Японии в середине 70-х годов ХХ века (рис. 1).

Рисунок 7. Динамика материнской смертности (на 100000 женщин в возрасте 15-49 лет)

В связи со снижением рождаемости и числа абортов, за последнее десятилетие абсолютное число умерших от причин материнской смертности уменьшилось почти наполовину с 806 случаев в 1992 году до 479 в 2001 году. При этом показатель материнской смертности, рассчитанный на 100000 живорождений сократился почти на треть, а показатель, рассчитанный на 100000 женщин, снизился почти на 45% (рис. 8).

Рисунок 8. Динамика материнской смертности в % к 1992 году

Среди причин материнской смертности более всего снизилась смертность по причинам внематочной беременности и аборта, начавшегося вне лечебного учреждения и сепсиса во время родов. Почти на треть снизилась смертность от искусственного аборта и кровотечений при беременности и родах. Менее всего снизилась смертность от токсикоза беременности. В результате этого, в структуре причин материнской смертности произошли некоторые изменения: увеличилась доля умерших от токсикоза беременности и кровотечений при беременности и родах и уменьшилась доля умерших от внематочной беременности (рис. 9). Может быть, это является следствием ухудшения здоровья беременных женщин. Так, по данным Министерства здравоохранения России число нормальных родов в последнее время в России сокращается. Так, в 1999 году доля их составляла 31,1%, а в ряде регионов она не достигала 25%⁶. Как показывают данные, такая низкая доля нормальных родов не связана с большим числом родов, проходивших вне больничных учреждений. Доля их относительно невелика и практически на протяжении всего последнего десятилетия становится еще менее значима. Лишь в Дальневосточном федеральном округе доля внебольничных рождений несколько увеличилась в середине 90-х годов (рис. 10). Кроме того, среди причин материнской смертности доля умерших от аборта до сих пор остается высокой, она составляет около четверти всех случаев.

Рисунок 9. Структура материнской смертности в России

Рисунок 10. Доля рождений вне больничных учреждений в России и 7 федеральных округах (в % к общему числу рождений).

Материнская смертность имеет значительную дифференциацию по регионам России. Наряду с территориями, в которых уровень показателей соответствует показателям, наблюдающимся в странах Европейского союза в настоящее время, имеются территории, в которых уровень материнской смертности такой же, как был в США и Японии в середине ХХ века. Как видно из карты 5 приложения, более благоприятная ситуация в отношении материнской смертности характерна в целом для Европейской части страны по сравнению с азиатской частью.

<…>

2.2. Аборты в России

Несмотря на то, что ситуация в отношении абортов в России улучшается, уровень его до сих пор остается одним из самых высоких в Европе и в мире. Основным методом регулирования рождаемости в России, по-прежнему, остается искусственное прерывание нежелательной беременности, а не ее предотвращение современными средствами контрацепции.

В последнее десятилетие информация об абортах в России стала более открытой. С начала 90-х годов Минздрав разрабатывает данные по возрастным группам до 14 лет, 15-19, 20-34, 35 и выше, а с 1996 г. по 5-летним возрастным группам (до 14, 15-19, 20-24 ...... 45-49, 50 и выше), что позволяет оценить прямым методом суммарный коэффициент абортов. Госкомстат России также разрабатывает данные об абортах в России, учитывающих не только число абортов, зарегистрированное Минздравом России, но и аборты, проведенные медицинскими подразделениями других Министерств и ведомств, а также коммерческими структурами. К сожалению, Госкомстат России до сих пор разрабатывает данные об абортах только по крупным возрастным группам (до 14 лет, 15-19, 20-34, 35 и выше) и разность по уровню показателей между данными Минздрава и Госкомстата составляет 6-8% (таблица 2) в зависимости от возрастной группы женщины, региона и показателя. Далее в анализе нами, в основном, использованы данные Минздрава России, так как они более подробные.

Таблица 2. Показатели уровня абортов в России по данным Минздрава и Госкомстата России

2.2.1. Динамика абортов в России

По данным официальной статистики, динамика абортов в России уже в течение почти 30 лет имеет тенденцию к снижению, причем устойчивое их снижение отмечается более десяти лет. За период с 1992 года по 2001 год общий коэффициент абортов сократился на 41,4%, а абсолютное число абортов - на 45,5%. В результате снижения абсолютных чисел родившихся, отношение абортов к рождениям изменилось не так сильно: в 1992 году было 216 абортов на 100 рождений, а в 2001 году - 154 аборта. По-прежнему абортами заканчивается большая часть беременностей - 61% в 2001 году (исключая самопроизвольные выкидыши и мертворождения)⁷.

Снижение частоты абортов происходит во всех возрастных группах (таблица 3), при этом темпы снижения возрастных коэффициентов абортов различаются мало. Снижение коэффициента абортов в возрасте 15-19 лет (с 1992 года по 2001 год на 49,6%) является важным показателем изменения ситуации с абортами в стране.

Таблица 3. Возрастные коэффициенты абортов на 1000 женщин.

Во всех возрастных группах, на которые приходится основная масса рождений, уровень абортов неизменно снижается, при этом, чем старше возрастная группа, тем темпы снижения ниже. В старших возрастных группах (40-44 и 45-49 лет) возрастные коэффициенты довольно стабильны и небольшое их колебание, скорее всего, связано со структурными факторами.

В 2001 году по сравнению с 1992 годом (по данным Минздрава) в среднем каждая женщина в течение репродуктивного периода (15-49 лет) стала делать более чем на 1 аборт меньше (рис. 11).

Рисунок 11. Динамика общего и суммарного коэффициента абортов в России

Практически до настоящего времени снижение частоты абортов в России было предметом широкого обсуждения. Высказывались предположения о том, что реального снижения частоты абортов не происходит, а отмечающаяся тенденция есть результат системы учета данных. В частности предполагалось, что в связи с развитием коммерческих структур большое число абортов не регистрируется. Однако последние исследования показали, что снижение абортов - это реальный факт⁸. Недоучет, естественно, имеет место, но он не влияет на общую позитивную тенденцию⁹.

В то же время, публикуемые данные об абортах по России могут быть несколько завышены из-за включения самопроизвольных абортов (выкидышей). К сожалению, существующая система учета не позволяет однозначно определить уровень спонтанных абортов. В форме медицинской отчетности до 1992 года предусматривалось распределение только на аборты, проведенные в лечебных учреждениях и аборты, начатые и начавшиеся вне лечебных учреждений (так называемые внебольничные аборты), а с 1992 года предусматривается распределение абортов на самопроизвольные, криминальные и неуточненные. Вместе с тем, уровень спонтанных абортов согласно этим данным, по нашей оценке, представляется достаточно высоким (в 2001 году - 9%). Как показывают исследования социал-гигиенистов, доля спонтанных абортов не превышает 5%¹⁰. Вместе с тем, доля криминальных абортов снижается, а доля неуточненных растет. Поэтому, на наш взгляд, в настоящее время правомернее объединить эти три вида абортов и рассматривать их в динамике вместе.

Аборты по социальным показаниям составляют незначительную долю в общем числе абортов, но их рост в последнее десятилетие свидетельствует скорее не об истинном росте числа абортов на более поздних сроках, а выходе их из тени. С 1996 года был утвержден новый перечень социальных показаний для прерывания беременности (постановление Правительства РФ от 8 мая 1996 года №567). Согласно этому основаниями для прерывания беременности на сроках от 12 до 22 недель могут стать ситуации, если женщина не состоит в браке, если кто-либо из супругов является безработным, при отсутствии жилья, при доходе на члена семьи менее прожиточного минимуму и некоторые другие. Основной целью ведения данного перечня было снижение внебольничных криминальных абортов. За период с 1992 года по 2001 год доля абортов по социальным показаниям выросла почти в 3 раза (с 0,79% в 1992 году до 2,2% в 2001 году), причем наиболее существенно в возрастных группах от 20 до 35 лет. Доля самопроизвольных, криминальных и неуточненных абортов вместе взятых увеличилась лишь на треть в эти годы. По всей видимости, часть абортов на более поздних сроках беременности, которые раньше производились, минуя лечебные учреждения, теперь легально проводятся в учреждениях здравоохранения.

2.2.2. Региональные различия

Несмотря на снижение уровня абортов в России в целом, существует довольно большая его региональная дифференциация, которая связана с различиями в типах репродуктивного поведения населения, в этнических и культурных традициях, а также существующих системах статистической регистрации в данном регионе.

Динамика суммарного коэффициента абортов (СКА) по регионам за период с 1992 года по 2001 год по данным Минздрава показывает, что в 1992 году наибольший коэффициент был в Чувашской Республике (4,14), а наименьший в Республике Чечня (0,62), то есть разность составила 3,52 аборта на 1 одну женщину в возрасте от 15 до 49 лет. Наименьшие показатели также были в Карачаево-Черкесской Республике, Республике Дагестан, Республике Северная Осетия, Республике Адыгея, а также в областях Центрального района. Наибольшие показатели были в Красноярском крае, Удмуртской Республике, Ярославской и Костромской областях.

К 2001 году разность по уровню СКА по регионам сократилась до 2,28 (Еврейская автономная область (2,63) и Ингушская Республика (0,35)), что позволяет говорить о сближении уровней абортов по регионам и, возможном, улучшении работы по планированию семьи и, соответственно, контрацептивной культуры женщин в различных регионах, при влиянии прочих условий.

<…>

2.3. Распространение современной контрацепции

К сожалению, у нас не существует данных, отражающих картину контрацептивной грамотности населения в целом по России, так как у нас до сих пор не было проведено ни одного обследования, необходимого для этих целей (например, FFS, которое было проведено во многих странах мира по сопоставимым программам).

Единственным источником информации об использовании отдельных видов современной контрацепции на национальном уровне являются данные, собираемые Министерством здравоохранения России. На основе этих данных на 1000 женщин репродуктивного возраста рассчитываются следующие показатели: число введенных внутриматочных спиралей (ВМС) (IUD - Intrauterine devices) в течение года, число женщин, имеющих ВМС и число женщин, использующих оральную контрацепцию. Естественно, эти данные не полные, особенно в отношении оральных контрацептивов, которые отпускаются в аптеках без рецепта. Кроме того, отсутствует информация о длительности использования этих средств контрацепции¹¹.

Согласно данным Минздрава в целом по России на конец 2001 г. внутриматочные спирали использовали 162,9‰ и 78,4‰ - оральные средства контрацепции. В последнее десятилетие число установленных внутриматочных спиралей год от года снижается (Рисунок 12). Также несколько снизилось и число женщин, использующих ВМС. Напротив, число женщин применяющих оральную контрацепцию постепенно увеличивается.

Рисунок 12. Динамика использования ВМС и оральной контрацепции в России (на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет)

Снижение распространенности ВМС и рост числа использующих оральную контрацепцию подтверждается и отдельными выборочными обследованиями¹². С точки зрения сохранения репродуктивного здоровья, в последние годы отмечается отрадный факт: растет доля использующих презерватив, особенно среди молодежи.

<…>

В последнее десятилетие структура контрацепции в России изменилась в лучшую сторону. Раньше основную часть составляли традиционные, или народные, методы (до 60% применяющих контрацепцию). К концу 1990-х годов возросла популярность ВМС (хотя в последние годы доля использующих их несколько снижается) и оральной контрацепции, появились новые, более современные методы, информацию о которых сегодня получить хоть и гораздо проще, чем раньше, но все же не достаточно для более широкого их распространения. Это и должно явиться одной из приоритетных задач в ближайшее будущее.

3. ВИЧ/СПИД в России

Первый случай заражения ВИЧ-инфекцией был зарегистрирован в России в 1987 году. В течение 10 лет Россия относилась к числу стран с низким уровнем распространения ВИЧ-инфекции, к 1996 году было зарегистрировано всего 1090 случаев. При этом заражение происходило в основном половым путем, также известны несколько случаев инфицирования детей в больницах юга России в 1989-1990 годах (в Калмыкии, Ростовской и Волгоградской областях, Ставропольском крае). Новый этап распространения ВИЧ/СПИД начался примерно с середины 1996 года, когда в ряде городов была отмечена вспышка ВИЧ-инфекции среди потребителей внутривенных наркотиков. Если в 1995 году среди обследованных наркоманов был выявлен 1 ВИЧ-инфицированный, то в 1996 году - уже 444. Впоследствии число вновь выявляемых случаев ВИЧ-инфекции быстро росло.

Всего за период с начала 1987 года по 1 марта 2003 года в Федеральном научно-методическом центре по профилактике и борьбе со СПИДом (ФНМЦ СПИД) зарегистрированы 232,4 тысячи инфицированных ВИЧ граждан Российской Федерации, из них около 90% выявлены после 1999 года. Доля людей, живущих с ВИЧ/СПИД, составила в 2002 году около 0,16% населения страны или 0,3% взрослого населения от 15 до 49 лет.

Таблица 4. Количество выявленных случаев ВИЧ-инфекции в России

Источник: Информационный бюллетень №25 "ВИЧ-инфекция" Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом и Центрального НИИ эпидемиологии МЗ РФ¹³.

<…>

Из общего числа зарегистрированных в ФНМЦ СПИД умерли 3,2 тысячи ВИЧ-инфицированных, в том числе 208 детей. При этом с диагнозом СПИД умерло 603 человека. Большин