Низкая смертность от COVID-19 в Беларуси. Успех медицины или сбой статистики
Согласно официальным данным, в Беларуси самый низкий показатель смертности от COVID-19 среди всех стран, где проводится мониторинг.
Как так получилось, что при высокой распространенности COVID-19 в Беларуси, согласно официальным данным Минздрава, в стране очень низкая в сравнении с другими государствами смертность. У нас такая высококлассная медицина или это особенности системы подсчета?
Белорусский институт стратегических исследований (BISS) представил аналитику «Коллективный иммунитет или смерть? Ни то, ни другое». Авторы — директор BISS Петр Рудковский и кандидат медицинских наук, врач-реаниматолог Андрей Витушко.
Беларусь в лидерах по проведенным тестам
По данным Минздрава на 12 июня, с начала пандемии в Беларуси проведено 697 011 тестов на коронавирусную инфекцию, в том числе за прошедшие сутки — 18 441 (днем ранее за сутки — 19 005, 10 июня — 15 405, 9 июня — 11 167). Общее количество случаев COVID-19 достигло 52 520. При этом суточный прирост в процентном выражении постоянно снижается.
То, что мы почти впереди планеты всей по тестам, Минздрав подчеркивал ни один раз. Широкой распространенностью тестирования объяснили чиновники и высокий уровень заболеваемости в стране.
В исследовании BISS отмечается, что Беларусь продолжает оставаться одним из лидеров в регионе по количеству проведенных испытаний на наличие SARS-CoV-2. На момент подготовки исследования этот показатель составлял порядка 67 тысяч на 1 миллион человек.
«Это — в пропорциональном выражении — примерно столько же, сколько в Латвии, в два раза больше, чем в Польше, почти в четыре раза больше, чем в Молдове, и почти в семь раз больше, чем в Украине. Нас немного опережает Эстония, в большей степени — Россия, а Литва — почти в два раза», — отмечается в исследовании.
При этом в большинстве стран, в Беларуси в том числе, практически невозможно пройти добровольное тестирование на коронавирус. Анализ делают лишь тем, кто подходит под стандарты, определенные Минздравом.
Самая маленькая смерность среди развитых стран
От COVID-19 на 12 июня в Беларуси скончалось 298 человек (плюс пять случаев за последние сутки). Минздрав традиционно отмечает, что умерли пациенты «с рядом хронических заболеваний с выявленной коронавирусной инфекцией».
По официальным данным, число погибших на 100 тысяч населения от новой коронавирусной инфекции в Беларуси соизмеримо с количеством в соседних странах, которые ввели полномасштабные противоэпидемические ограничительные меры, отмечается в исследовании BISS.
Однако процент смертей среди диагностированных случаев резко контрастирует с подобным у соседей, потому что меньше в разы. Он высчитывается путем деления количества смертей на количество обнаруженных случаев COVID-19 с помощью ПЦР-тестирования.
Например, в исследовании приводятся данные на 9 июня, когда для Беларуси этот показатель составил 0,56% — 282 смертельных случая, поделенные на 50 265 выявленных случаев и умноженные на 100.
В исследовании отмечается, что этот показатель «является очень приблизительным, надежность которого зависит от многих факторов, в первую очередь от распространенности тестирования в популяции».
Если диагноз не установлен — человека не будет ни в ковидной статистике, ни в статистике по смертям. В любом случае уже признано на мировом уровне, что далеко не все заболевшие попадают в статистику. Во-первых, не каждого, у кого поднялась температура, проверяют на COVID-19, во-вторых, доля бессимптомного течения заболевания достаточно велика.
Что касается установки причины смерти от коронавируса, то авторы BISS отмечают, что помимо факта обнаружения вируса в организме существует ряд дополнительных критериев: «Между тем, пока что нет международного консенсуса по поводу этих дополнительных критериев, что и создает довольно широкую зону неопределенности при идентификации ковидных смертей».
Авторы отмечают, что как белорусская, так и зарубежная статистика может быть искажена в силу ряда факторов, в том числе организационных, а также в связи с высоким спросом со стороны общественности на однозначную информацию:
«Учитывая существование серой зоны, нельзя исключать, что во многих странах имеет место — преднамеренное или непреднамеренное — искажение в пользу завышения количества ковидных смертей».
Авторы исследования предполагают, что это могло случиться из-за введения мер, которые повлекли ограничение гражданских и личных свобод для подтверждения правильности выбранной стратегии.
«Таким образом, принимая поправку на возможность искажений в белорусской статистике, необходимо принять поправку и на искажения в статистике других стран», — делают вывод исследователи.
Преждевременно сравнивать показатели смертности от COVID-19 в разных странах
Несмотря на многочисленные сигналы общества в соцсетях и СМИ о недоверии к статистике по смертям, Минздрав так и не разъяснил белорусам, почему они болеют, но массово не умирают.
Косвенно ответила на этот вопрос замминистра Елена Богдан, когда сказала в эфире телеканала СТВ 20 мая, что у нас была возможность госпитализировать заболевших, потому что в Беларуси с советстких времен остались инфекционные стационары и в целом большое количество мест в больницах:
«Это наше наследие старой советской системы здравоохранения, которая была одна из самых эффективных в мире. Мы смогли его сохранить, даже несмотря на ту критику, которой мы подвергались со стороны международных экспертов, что мы содержим избыточный коечный фонд. Вот сегодня наш избыточный коечный фонд нам значительно помог.У нас осталась возможность развернуть дополнительные койки, перепрофилировать койки...»
Так или иначе, официальный представитель Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в Беларуси Батыр Бердыклычев считает преждевременным прямое сравнение показателей смертности от COVID-19 в разных странах.
«Этот показатель зависит от методик, которые используют страны при регистрации смертей, и, конечно, цифры будут меняться. Мы знаем, что ряд стран ретроспективно изменили эти показатели, поменяв критерии регистрации смертей», — сказал он 12 июня журналистам.
Отвечая на вопрос, как Беларуси удалось оказаться лучше всех по смертности от COVID-19, Игорь Зеленкевич, который занимал пост министра здравоохранения в 1997—2001 годах, сказал Naviny.by, что доверяет данным Минздрава, потому что знает, как организована система установки диагноза.
«Вы ставите вопрос следующим образом: как так получилось, что у нас хорошо? И это подозрительно? Я радуюсь, когда хорошо. В любом случае, шила в мешке не утаишь. Подтасовка никому не нужна, это приводит к неправильным управленческим решениям, при принятии которых опираются на данные», — подчеркнул Игорь Зеленкевич.
Елена СПАСЮК. naviny.by, 12 июня 2020 года
Почему в Беларуси такая статистика по смертям при COVID-19? Объясняют чиновники и патологоанатом
По официальной статистике число заразившихся коронавирусом в Беларуси на уровне некоторых пострадавших от пандемии европейских стран, при этом уровень летальности меньше в несколько раз. Сегодня он 0,57%. Этот момент вызывает в обществе вопросы: действительно ли это так? А если так, то в чем секрет успеха? И в каком случае умершего человека с COVID-19 занесут в статистику, а в каком нет?
Получить свежую статистику по смертности в Беларуси до июля невозможно
Первый случай коронавируса в Беларуси официально зарегистрировали 28 февраля. По данным на 15 июня, в стране всего 54 680 инфицированных и 312 смертей. Это 0,57%. В России этот показатель 1,3%, в Германии 4,7%, в Литве почти 4,3%, в Польше — 4,2%.
Белстат данные по смертям по этому году дает только за январь-март. За этот период всего по разным причинам умерли 31 039 человек, в прошлом — 32 229. Однако эта статистика в разрезе коронавируса нам ни о чем не говорит, потому что первую смерть от него зафиксировали 31 марта. Это был 75-летний заслуженный артист Беларуси, актер Коласовского театра Виктор Дашкевич.
7 апреля на совещании у Александра Лукашенко озвучивалось, что общая смертность в Беларуси за первый квартал текущего года в сравнении с аналогичным периодом 2019-го снизилась на 4%, а от пневмоний — на 9%. От пневмоний за первые три месяца текущего года умерли 254 человека.
Более актуальные данные, как пояснили в Белстате, опубликуют только по итогам полугодия, то есть в июле, и, по сути, только тогда можно будет увидеть, как повлиял коронавирус на официальную статистику. Как нам объяснили в Национальном статистическом комитете, до официального опубликования данные в СМИ не передаются.
Выросла ли смертность за это время в Минске? Регистрируют смерти в минских ЗАГСах, и, чтобы получить данные по смертям с 1 января по 20 мая этого года в сравнении с таким же периодом прошлого года, мы отправили запрос в главное управление юстиции Мингорисполкома. В ответе было сказано, что они не располагают такой информацией, а также систематизированными данными о причинах смертей за такой период. Нас переадресовали в органы государственной статистики. То есть в Белстат.
ВОЗ: если у человека и COVID-19, и инфаркт, то он умер от инфаркта
В апреле Всемирная организация здравоохранения издала рекомендации по тому, как кодировать смерти от COVID-19.
Там написано, что смерть от коронавирусной инфекции COVID-19 определяется как смерть, наступившая в результате клинически установленного заболевания, подтвержденного или определенного как вероятное, если нет четко установленной альтернативной причины смерти, которая не может быть связана с заболеванием COVID- 19 (например, травма). При этом не должно быть периода полного выздоровления от COVID-19 между болезнью и смертью. Причиной смерти от COVID-19 не может быть определено другое заболевание (например, рак) и она должна учитываться независимо от ранее имевшихся заболеваний, которые предположительно могут спровоцировать тяжелое течение COVID-19.
Например, если у человека COVID-19, на фоне него возникла пневмония и смертельный синдром респираторного расстройства, в свидетельство о смерти включат и синдром респираторного расстройства, и пневмонию, и COVID-19. Это цепочка событий, которая показывает, как развивалась болезнь. При этом COVID-19 указывается как первоначальная причина смерти, ведь именно из-за этого вируса возникли и пневмония, и синдром респираторного расстройства.
Сопутствующие заболевания человека, тот же сахарный диабет и ХОБЛ, тоже указываются, но только как прочие важные состояния, способствующие смерти.
По мнению ВОЗ, случаи, когда люди умерли от инфаркта миокарда, но при этом у человека был и COVID-19, не являются смертями от COVID-19 и не учитываются статистикой по коронавирусной инфекции.
TUT.BY обратился в Европейское бюро ВОЗ, чтобы они пояснили, как считается смертность от COVID-19. Там сослались на то, что в апреле выпустили рекомендации, о которых мы уже писали выше.
— В соответствии с этими принципами COVID-19 должен быть занесен в медицинский документ как причина смерти для всех умерших, если заболевание вызвало или предположительно вызвало или способствовало их смерти. Мы знаем, что люди с существующими хроническими заболеваниями или с ослабленной иммунной системой из-за инвалидности имеют более высокий риск смерти из-за COVID-19. Если у умершего были хронические заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и диабет или инвалидность, об этом следует сообщить в части 2 медицинской справки о причине смерти, а COVID-19 следует поставить как причину смерти. Исключением являются ситуации, когда люди с COVID-19 умерли из-за других острых состояний (таких как инфаркт миокарда) или несчастных случаев (таких как травма), — отметила Катарина де Кат, представитель Европейского отделения ВОЗ.
— Кроме того, стоит отметить, что в Европейском регионе подходы к тестированию также могут сильно отличаться друг от друга, зачастую это значит, что диагноз COVID-19 может не быть подтвержден лабораторно, — сказала она.
«Основание для причины смерти — лабораторное подтверждение COVID-19» — Если у молодого человека нет хронических заболеваний, заболевание, которое привело к смерти, определить проще, чем если это пожилой человек с хроническими заболеваниями. Юридически точным определением причин смерти занимаются судебно-медицинские эксперты и врачи-патологоанатомы. Если тяжелых заболеваний несколько, иногда трудно разобраться, какое из них внесло больший вклад в смерть. Поэтому причиной смерти могут быть еще и основные сочетанные, и основные конкурирующие заболевания, — говорит белорусский специалист, который раньше работал со смертностью.
В рекомендациях ВОЗ есть инструкция по кодированию причины смерти для статистической отчетности в контексте COVID-19. Предлагается использовать коды U07.1 — если COVID-19 и вирус идентифицирован, и U07.2 — если COVID-19 и вирус не идентифицирован, но вероятен и есть подозрения. Однако в Беларуси используют код B97.2, который означает, что коронавирус стал основной причиной смерти. Такой код может стоять в свидетельстве о смерти.
Но помимо свидетельства о смерти из ЗАГСа, есть врачебное свидетельство о смерти, в нем три важные графы: а) непосредственная причина смерти — заболевание или состояние, непосредственно приведшее к смерти; b) патологические состояния (заболевания), вызвавшие или обусловившие непосредственную причину смерти; с) основная причина смерти, первоначальное заболевание или состояние.
Эти графы во врачебном свидетельстве о смерти выглядят так:
Непосредственная причина смерти (мертворождения) — заболевание или состояние, непосредственно приведшее к смерти
а)
Код непосредственной причины (шифр МКБ-10) (вызванная или явившаяся следствием)
Патологические состояния (заболевания), вызвавшие или обусловившие непосредственную причину смерти (мертворождения)
b)
Код основной причины (шифр МКБ-10) (вызванная или явившаяся следствием)
Основная причина смерти (мертворождения) — первоначальное заболевание или состояние
c) (вызванная или явившаяся следствием)
По словам собеседника, в статистическую отчетность идет код С, указанная там причина смерти и составляет статистику.
Слова нашего собеседника подтверждает один из белорусских патологоанатомов, который не раз уже вскрывал тела пациентов с COVID-19. Также на условиях анонимности он согласился рассказать, что является основой для постановки патологоанатомами COVID-19. Оказалось, что основание — наличие патоморфологической картины с лабораторным подтверждением COVID-19.
Речь идет вот о чем: после смерти тело умершего доставляется в патологоанатомическое отделение для проведения исследования и установления истинной причины смерти. Во время патологоанатомического исследования в том числе проводят посмертный забор материала для подтверждения наличия COVID-19. Для чего берутся фрагменты легкого, трахеи, головного мозга и отправляются в лабораторию для ПЦР-исследования.
Если у человека двусторонняя пневмония, но в больнице при жизни все ПЦР-исследования на коронавирусную инфекцию были отрицательные, сразу после вскрытия COVID-19 не устанавливается. Диагноз коронавирусной инфекции может быть установлен как основной лишь после подтверждения наличия вируса из лаборатории.
— Несмотря на то, что вскрытие тела проводилось, как при COVID-19, отсутствие подтверждения наличия вируса из лаборатории не позволяет установить диагноз коронавирусной инфекции, — говорит собеседник.
Он отмечает, что у тестов на коронавирус, даже тех, что проводят методом ПЦР, не 100% достоверность. Также результат может зависеть от того, как взяли материал для исследования, добросовестно это сделали или нет, как материал хранили, транспортировали, в каких условиях он находился в лаборатории и как долго.
— Не в каждом случае, где мы видим пневмонию, мы получаем подтверждения по COVID-19 из лаборатории. Если лабораторного подтверждения нет и во время болезни при жизни коронавирусная инфекция не была подтверждена, мы пишем, что была вирусная или вирусо-бактериальная пневмония. Патологоанатомы исследуют ткани умершего человека, а в лаборатории ищут наличие РНК COVID-19.
Собеседник перечисляет случаи, когда COVID-19 точно не будет причиной смерти: в случае инфаркта, цирроза печени, кровотечения, опухолей, лимфомы, гематологических заболеваний, панкреатита. То есть заболеваний, которые считаются более весомыми, чем пневмония, которую может вызвать коронавирусная инфекция. Также если у человека коронавирусная инфекция, а его сбила машина или он умер от алкогольного отравления, COVID-19 не будет причиной смерти.
— Я могу отвечать за свое отделение: у нас нет никаких внутренних указов — что писать, а что не писать. Если есть четкое подтверждение в клинике — мы ставим COVID-19 и даже не задумываемся. Вся доказательная база остается в архиве — стекла, гистологические препараты, сырой архив. Нет цели совершать подлог, потому что в течение года можно сделать запрос материала и проверить наличие правильности установленного диагноза специалистами судебно-медицинской экспертизы. Даже сейчас уже есть случаи, когда изымается материал для проверки по жалобе родственников.
На вопрос о том, что патологоанатом думает по поводу разницы в летальности при COVID-19 в разных странах, он ответил, что «страховая медицина должна оправдывать расходы», поэтому в некоторых странах заинтересованы указывать COVID-19 как причину смерти.
Минздрав: летальность низкая, потому что вовремя диагностируем и изолируем
Объяснить низкую летальность от коронавирусной инфекции мы попросили и Минздрав. Нам пришел ответ за подписью министра здравоохранения Владимира Караника, где говорится, что показатели летальности и смертности от COVID-19, как и методология их анализа формируются в текущем времени, и это подразумевает в настоящее время использование оценочных суждений. Подробный анализ летальности проведут, когда пандемия закончится.
Специалисты ВОЗ также считают, что оценка показателей смертности является сложной задачей для многих заболеваний и для окончательной оценки смертности и летальности от COVID-19 в целом по пандемии необходимо дождаться большего количества исследований данных о смертности в мировом масштабе.
В ответе говорится, что страны, которые вступили в эпидемический процесс позже, имели преимущества по сравнению с другими: так как у них была возможность предпринять меры, чтобы минимизировать неблагоприятные последствия. Речь идет об обучении персонала, разработке и совершенствовании лабораторной и инструментальной диагностики, изучении и отработке схем лечения.
В ответе Минздрава говорится, что, в отличие от большинства европейских стран, в Беларуси сохранили санитарно-эпидемиологическую службу, также страна обеспечена медиками, коечным фондом, точками доступа кислорода, аппаратами ИВЛ, достаточным уровнем лабораторной диагностики.
— Все это способствовало более благоприятному развитию ситуации, — считает Владимир Караник.
Также он обращает внимание на меры, которые были приняты до пандемии: например, то, что вместо терапевтов у нас сейчас работают врачи общей практики, а это значит, что работает врач, помощник врача и медсестра в команде. Врачи общей практики были оснащены пульсоксиметрами, которыми замеряют уровень кислорода в крови, для врачей первичного звена их во время эпидемии докупали.
— В целом низкая летальность у пациентов с коронавирусной инфекцией в республике объясняется ранней диагностикой и выявлением инфекции у людей, которые не имеют симптомов, эффективными мерами по изоляции заболевших и контактов. Также низкую смертность от инфекции COVID-19 объясняют и действенные эпидемиологические меры по защите уязвимых групп населения — лиц пожилого и старческого возраста, а также имеющих некоторые хронические заболевания, — указано в ответе.
