Коронавирус в демографическом измерении

В.М. Школьников

На вопросы Демоскопа отвечает Владимир Михайлович Школьников, научный руководитель Международной лаборатории исследований населения и здоровья.

Демоскоп. Владимир Михайлович, последний раз вы давали интервью Демоскопу в 2002 году, после трагедии Норд-Оста. Тогда речь шла в основном об угрозах терроризма, и мы пытались взглянуть на эти угрозы глазами демографов. Этот ракурс заставил вас коснуться, в частности, если можно так выразиться, здравоохраненческого аспекта проблемы. Вы тогда сказали: «В XXI веке могут появиться такие методы агрессии, защиту от которых может дать, в первую очередь, как раз броня здравоохранения. У нас же она - толщиной с папиросную бумагу».

Сегодня мы внезапно осознали, что броню здравоохранения может испытывать на прочность не только терроризм. Человек – часть глобальной биоты, так же, как и вирус. Небывалый демографически взрыв вкупе с огромным ростом возможностей антропогенного воздействия на природу может привести к нарушению сложившихся в природе равновесий и породить угрозы, по сравнению с которыми угрозы терроризма покажутся детской забавой. Понимание этого заставляет нас с большой настороженностью относится к пандемии коронавируса. Хочется надеяться, что внезапно возникшая беда заставит объединить усилия лучших умов планеты, чтобы осмыслить происходящее и сделать выводы, к которым должно будет прислушаться все мировое сообщество.

Задача нашего сегодняшнего разговора – намного скромнее. Мы – не более чем рядовые наблюдатели неожиданно вспыхнувшей пандемии, и самое большее, что мы можем попытаться сделать сейчас, это понять, что мы уже знаем об этой пандемии и чего еще не знаем. И при этом мы можем рассуждать только о тех аспектах пандемии, о которых мы можем судить как демографы, понимая, что это лишь один из множества аспектов, которые нуждаются в срочном изучении и осмыслении.

Владимир Михайлович Школьников. Разумеется, я это понимаю и буду говорить в основном о демографической стороне пандемии коронавируса, используя имеющиеся научные наработка – мои и моих коллег по Институту Макса Планка и ВШЭ Дмитрия Жданова и Инны Даниловой.

Демоскоп. Что особенного вы видите в COVID-19? Почему именно эта эпидемия воспринимается странами мира, с таким огромным вниманием, как очень серьезная угроза для населения Земли.

В. Школьников. Мне кажется, что на то есть, как минимум, две объективные причины и одна субъективная.

Во-первых, COVID-19 ассоциируется с высокой летальностью и достаточно высокой контагиозностью.
Уже первые данные из Уханя обозначили высокую летальность заболевания, хотя точные оценки были сделаны не сразу. Первые квалифицированные эпидемиологические оценки COVID-19 были получены английскими эпидемиологами с использованием данных о пассажирах круизного лайнера Diamond Princess (3100 пассажиров, 700 заразившихся, 10 смертей) и некоторых дополнительных данных из Китая. Оказалось, что значения Case Fatality Ratio (CFR - показывает вероятность смерти среди подтвержденных случаев заболевания) и Infection Fatality Ratio (IFR - показывает вероятность смерти среди всех инфицированных) составляют 2% и 0,9% суммарно для всех возрастов. Эти цифры кажутся небольшими, по сравнению с вероятностями смерти при инфаркте и многих локализациях рака, которые измеряются десятками процентов. Однако летальность COVID-19 превышает летальность от обычного сезонного гриппа (0,1%-0,3%) примерно в 10 раз. Кроме того, COVID-19 избирательно опасен для пожилых (CFR=8% для возраста 70-79 и 15% для возраста 80+). При этом коронавирус, в отличие от своих гораздо более смертельных, но намного менее заразных предшественников - птичьего гриппа H7N9 и MERS (2012-2013 гг.), имеет высокий потенциал распространения. Ожидаемое число зараженных от одного инфицированного оценивается от 1,5 до 2,5.

Во-вторых, китайский и итальянский опыт показал, что COVID-19, в отличие от эпидемий «обычного» сезонного гриппа, резко увеличивает нагрузку на систему медицинской помощи. В местах, где плотность инфицированных в населении высока, стремительно увеличивается потребность в койках для инфекционных больных (т.н. боксах) и в койках интенсивной терапии с возможностью подключения к кислороду и аппаратам искусственной вентиляции легких. Такие койки составляют обычно очень малую часть общего коечного фонда, что обуславливает их дефицит, как и дефицит медицинского персонала, с чем и столкнулись во всех странах, затронутых текущей пандемией.

Демоскоп. Это – объективные причины. А субъективная?

В. Школьников. Субъективная причина повышенного внимания к эпидемии, а также и беспрецедентности принимаемых мер заключается в том огромном давлении на сознание людей, которое нагнеталось на наших глазах в медийном пространстве, начиная с конца января этого года. В сознании обычных людей, элит и правительств прочно закрепились параллели со страшными эпидемиями прошлого, прежде всего, с пандемией «испанки» 1918-1919 годов. Многие политики в своих обращениях к народу сказали, что их страны столкнулись с небывалым вызовом, Например, по мнению А. Меркель, пандемия коронавируса стала для Германии самым большим вызовом после окончания Второй мировой войны. Демографы, изучившие размеры военных и гражданских потерь Германии, масштабы послевоенной миграций немцев из Восточной Европы в Германию и всех лишений в этой стране, конечно, понимают, что это – преувеличение.

Позавчера (4 апреля 2020) на Евроньюс сообщили, что в США за сутки умерло от коронавируса 1100 человек и что каждый час от инфекции умирало 48 человек. Это серьезные потери, но при этом надо понимать, что в США обычно в день умирает более 7,4 тыс. и более 2,7 млн. человек ежегодно (!) Поэтому, даже если считать всех умерших от коронавируса в США в тот день дополнительными к ежедневной смертности в США, то повышение общей смертности составило бы около 14%-15% - величина типичная для сезонных эпидемий гриппа последнего десятилетия. Такие подъемы имели место (недавние примеры) в январе-феврале 2015 и 2018 гг., а также в конце 2018 года.

Я думаю, что в дальнейшем науке и обществу предстоит разобраться в том, как возникла и, при отсутствии научного анализа, приняла катастрофический и даже панический вид информация о распространении инфекции и потерях населения. Нужно, в первую очередь, использовать взвешенные оценки и достоверные данные анализа специалистов - эпидемиологов и статистиков.

Демоскоп. Но имеются ли такие взвешенные и достоверные оценки и данные анализа? Давайте поговорим об этом.

В. Школьников. Давайте. Насколько оперативно и реалистично имеющиеся сегодня количественные показатели отражают развитие пандемии?

В Интернете есть много сайтов, где Вы можете получить данные о количестве подтверждённых случаев и смертей от коронавируса в режиме реального времени. Эти данные важны, но есть еще и проблема их интерпретации Она не должна приводить к неправильным выводам.

Согласно определению ВОЗ, диагноз COVID-19 устанавливается только на основе лабораторных тестов независимо от клинических признаков и симптомов. Однако, возможности для тестирования на коронавирус сильно различаются между странами и регионами внутри стран. Велики также различия в показаниях к тестированию. В большинстве стран решение принимает врач на основе определенных критериев. В некоторых странах (Россия, США, Исландия) тест могут пройти все, кто захочет это сделать. В некоторых странах критерии направления на прохождение теста не остаются неизменными. В Германии, например, с начала 2020 года они изменились уже трижды. Таким образом динамика учтенной заболеваемости зависит не только от изменения эпидемической ситуации, но также и от изменений в правилах тестирования и практиках применения этих правил.

Большие межстрановые различия существуют также в том, как диагностируется и регистрируется COVID-19 в качестве причины смерти.

В странах Южной Европы большинство умерших тестируется на коронавирус, и диагноз устанавливается на основании результатов этого теста. Таким образом, регистрируются не только смерти «от коронавируса», но и смерти «с коронавирусом». Во многих случаях – это смерти пожилых людей, у которых вирус часто может быть сопутствующим заболеванием по отношению к уже существующей тяжелой болезни.

Во многих других странах, например в Германии, причины смерти регистрируются в обычном режиме (как и до пандемии) без массового тестирования умерших на вирус. Т.е. причина смерти основывается прежде всего на прижизненном медицинском диагнозе. Так, например, у умершего в возрасте 92 лет пожилого человека с онкологией в 4 степени и обширными метастазами, находившегося в терминальном состоянии, также было выявлено посмертно заражение коронавирусной инфекцией. В качестве основной причины смерти был зарегистрирован рак. А коронавирусная инфекция, скорее всего, передалась от родственников, которые активно посещали этого пациента в больнице, будучи предупреждены врачами о возможности его скорого ухода из жизни.

Таким образом, соотношение между смертями от COVID-19 и числом заболевших сильно варьируется по странам даже с примерно одинаковым уровнем здравоохранения. Причины этой вариации связаны не только с различиями в реальной тяжести эпидемической ситуации, но и с особенностями выявления случаев и практик регистрации коронавируса, как причины смерти.

Кроме имеющихся в информационном пространстве счетчиков случаев и смертей существуют и другие важные источники данных. К ним относятся данные из изолированных городов и районов или отдельных клиник, подобные ранее упоминавшимся данным с корабля Diamond Princess. Они обладают высокой точностью и качеством, но могут быть нерепрезентативными для всего населения. Другой тип данных представляют собой репортажи в прессе о смертности и количестве заболевших в отдельных населенных пунктах. Это – ценная информация, но она может содержать ошибки в связи с тем, что корреспонденты не придерживаются научных принципов сбора и проверки данных, не понимают свойств выборок, возможной неполноты и дублирования информации и других аспектов, хорошо знакомых исследователям.

Демоскоп. Если я правильно понимаю, вы считаете важным также анализировать данные о смертности от всех причин, а не только от коронавируса.

В. Школьников. Совершенно верно. Это третий источник информации, который я считаю наиболее важным и точным. Нужно иметь недельные и месячные данные разных стран о количестве умерших от всех причин. Такие данные позволяют оценить реальную смертность от эпидемий косвенным путем. Измеряется так называемая избыточная смертность, т.е. различие между обычным (ожидаемым) уровнем смертности в определенный момент времени в данной стране и уровнем, смертности, наблюдаемым в период эпидемии. Такой метод измерения свободен от погрешностей, связанных с диагностикой и регистрацией причин смерти. Он измеряет воздействие эпидемий на общую смертность и продолжительность жизни людей.

Этот метод неоднократно и успешно применял в своих исследованиях наш известный демограф Е.М. Андреев. В настоящее время приблизительно тот же метод используется английским статистическим агентством ONS для недельного мониторинга смертности в Англии и Уэльсе и проектом EuroMOMO, включающим 24 страны и региона внутри стран Евросоюза.

Для того, чтобы побудить статистические агентства многих стран производить и оперативно публиковать онлайн недельные данные о смертности, мы с моим давним коллегой и соавтором профессором Дэйвом Леоном из Лондонской школы гигиены и тропической медицины и рядом других эпидемиологов и демографов мира написали письмо, которое было опубликовано в газете Financial Times 6 апреля. Лаборатория демографических данных института Макса Планка в Ростоке, в которой я работаю, также начала собирать недельные и месячные данные о смертях из экономически развитых стран. Наладить анализ российских данных смертности по месяцам пытаются сейчас мои коллеги по Международной лаборатории населения и здоровья в ВШЭ.

Демоскоп. Можем ли мы все же, со всеми сделанными вами оговорками по поводу полноты и качества данных, судить о том, насколько значительным может быть воздействие нынешней пандемии на смертность и продолжительность жизни?

В. Школьников. В большинстве стран эпидемия все еще находится на подъеме. Числа новых случаев заболевания, как и числа смертей на счетчиках активно растут. Правда, есть исключения. С одной стороны, это Япония и Южная Корея, где эпидемия как будто остановилась на низком уровне. С другой стороны - Италия и Испания, где кумулятивное число смертей от коронавируса наибольшее, а прирост смертей как будто замедляется, что может говорить о приближении к максимуму смертности, после которого начнется ее снижение.

Глядя на графики недельной динамики общей смертности на сайте EuroMOMO, можно отметить, что общая смертность существенно увеличилась в марте 2020 года в Италии, Испании и Бельгии и несколько увеличилась в Швейцарии, Франции и Великобритании. Однако, уровень общей смертности нигде, даже в Италии и Испании, пока не превышает зимнего максимума смертности 2017 года в этих странах. Парадоксальным образом, не видно подъема общей смертности в Нидерландах и Люксембурге, где счетчики зафиксировали достаточно высокую смертность от коронавируса.

Обобщая, можно сделать два осторожных вывода. Во-первых, мы пока (положение на 28 марта 2020 г.) не видим признаков огромного подъема общей смертности. Во-вторых, похоже, что многие пожилые и больные люди, зарегистрированные, как умершие от COVID-19, имели другие фатальные заболевания. Посмотрим на неделю с 22 по 28 марта в Италии. Было зарегистрировано 5104 смерти от коронавируса при общем ожидаемом числе смертей от всех причин примерно 12000. То есть, если все случаи смерти от COVID-19 прибавить к ожидаемой общей смертности, то число смертей должно было бы превысить 17000 - рост на 43%. На самом же деле, график EuroMOMO показывает рост общей смертности, сопоставимый с зимним пиком смертности 2017 года, т.е. рост примерно на 14%-16%. Нельзя, конечно, исключить поздней регистрации смертей органами записи актов гражданского состояния и из-за которой данные общей смертности за март все еще очень неполны. Так что делать окончательные выводы преждевременно, нужно ждать уточнения данных и проводить собственные точные расчеты.

Как известно, тяжелые эпидемии гриппа H3N2 в 2014-2015 и в 2016-2017 годах привели в Европе к торможению снижения смертности среди пожилых и к заметному замедлению роста ожидаемой продолжительности жизни. До какого уровня вырастет избыточная общая смертность в Италии и других странах и как долго она будет оставаться повышенной? От ответа на этот вопрос зависит, будут ли потери продолжительности жизни от коронавируса сопоставимы с потерями от сезонных повышений 2010-х годов или значительно их превысят. Пессимистический сценарий, сопряженный с тяжелыми потерями человеко-лет жизни, наступит если избыточная смертность от всех причин продолжит увеличится тем же темпом и/или если она дойдет в большинстве стран до уровня 15%-20% избытка и останется на этом уровне в течение существенно более долгого времени, чем 2 месяца, характерные для "обычных" эпидемий гриппа.

Это будет решаться в течение ближайших недель. Вот почему так важно наладить мониторинг недельной смертности от всех причин в как можно большем числе стран, включая Россию.

Демоскоп. Можно ли уже как-то оценивать принятые в большинстве стран меры по борьбе с пандемией коронавируса и их успешность?

В. Школьников. Поскольку мы не видим в настоящее время огромного роста общей смертности ни в одной стране, то, вероятно, пакет мер или какие-то его элементы работают.

Но для исчерпывающего ответа на ваш вопрос нам не хватает данных. В дальнейшем, когда этих данных по всем странам будет больше, мы сможем, путем сравнительного анализа, оценить результаты воздействия эпидемии на смертность в разных странах, в зависимости от применявшихся в них противоэпидемических мер. Например, сравним демографические результаты эпидемии в странах типа Италии и Испании, где эти меры - чрезвычайно жесткие, но несколько запоздалые, в Германии или Франции, где меры менее жесткие, в Великобритании и Нидерландах, где они еще менее жесткие, и в Швеции, где меры можно считать мягкими. Еще больше особняком стоит Япония, где применяются почти исключительно меры индивидуальной защиты и где запреты на общение, использование общественного транспорта и деловую активность государством не вводились.

Конечно, принимая те или иные меры, правительства стран и регионов консультируются со специалистами. Многие защитные меры индивидуального характера, такие, как ношение масок, сокращение физического общения людей в быту и поддержание расстояния между людьми не меньше 2-х метров в общественных местах, дистанционная работа (там где это возможно), прекращение собраний и массовых мероприятий, строгое соблюдение правил личной гигиены, изоляция пожилых и лиц с хроническими болезнями выглядят рациональными и, вероятно, имеют минимальные побочные негативные эффекты. Но чтобы сказать больше, нам нужно и больше данных, у нас нет достаточного накопленного опыта. Исторически, с тех пор, как появились современные способы борьбы с инфекционными болезнями, меры борьбы с эпидемиями в основном ограничивались мерами индивидуального характера – вакцинация, лекарственная терапия и т.п. Хотя применялись и карантинные меры, как это было, например, во время вспышки холеры в СССР в 1970 году.

Демоскоп. Можете ли вы что-либо сказать о возможном влиянии принимаемых мер на общий уровень смертности в стране?

В. Школьников. Уровень смертности тесно связан с экономическими и социальными условиями, а они, в свою очередь, не могут не ухудшится, по крайней мере, на некоторое время, Но оценить степень этого ухудшения и его продолжительность сейчас в полной мере едва ли возможно. Но вероятность негативных последствий весьма велика.

Уже сейчас остановка бизнесов и предприятий приводит к подъему безработицы и росту бедности, а ведь известно, что смертность безработных и бедных значительно превышает смертность работающих и обеспеченных. В благополучных социальных государствах, вроде скандинавских, рост безработицы может быть менее значительным и уравновешенным развитой системой социальной поддержки. На юге Европы и в США негативные последствия для смертности могут оказаться более значительными.

Неясно, какими будут последствия для смертности от снижения активности в оказании плановой медицинской помощи. Не секрет, что сейчас во всех странах происходит сокращение визитов к врачам общей практики, плановых госпитализаций, плановых хирургических операций, выявления онкопатологии, других диагностических процедур типа сканирования сердца и коронарных сосудов, гастро- и колоноскопий и много другого.

Какими могут быть последствия вынужденной гиподинамии, возможных стрессов или депрессий в связи с жесткой изоляцией или нежелательных поведенческих реакций типа повышения потребления крепкого алкоголя?

Неясно, не скажется ли изоляция детей от детских коллективов и от обычной для них умеренной инфекционной нагрузки, на последующей их заболеваемости, в том числе коронавирусной инфекцией, а также на снижении иммунного статуса?

Возможно, существуют и другие причинно-следственные цепочки, которые сейчас трудно или невозможно предвидеть. Я сомневаюсь, что Россия, в отличие от других стран, сможет избежать негативных последствий.

Многое в развитии ситуации будет зависеть от объединения усилий ученых и специалистов всего мира в разработке эффективной системы тестирования, в том числе иммунных тестов, проверяющих устойчивость среди тех, кто может иметь иммунитет к коронавирусу. А также от разработок в области терапии и предупреждения инфицирования (система вакцинирования). В зоне особого внимания группы риска, которые ожидают скорейшего появления этих технологий.