… о конгрессе по репродуктивной медицине

Конгресс по репродуктивной медицине состоялся в Москве

- Репродукция - это единственная биологическая цель, ради которой мы живём. Всё остальное - лишь средства к её достижению, - заявил на X международном конгрессе по репродуктивной медицине директор Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова академик РАН Геннадий Сухих, ёмко обозначив суть мероприятия, которое охватывало широкий круг вопросов, касающихся репродуктивного здоровья девочки-девушки-женщины-бабушки. И не только... Отдельное заседание было посвящено мужским проблемам. Таким образом, всё более выраженным становится акцент на семью. Лет 10 назад академик Г.Сухих, обращаясь к коллегам, сказал, что в центре внимания должна быть семья в целом, и эта установка последовательно реализуется, что весьма отрадно.

Когда рожать?
Примета нашего времени - постарение первородящих. Тенденция откладывать рождение ребёнка на потом, выдвигая на первый план карьеру, самоутверждение, материальное благополучие, привела к тому, что сегодня в 3 раза больше женщин, родивших первенца в возрасте 30-40 лет, чем два десятилетия назад.
Как ни странно, но в том, что современные девушки не спешат себя обременять материнством, есть "вина" науки. Широкое, зачастую одностороннее, освещение метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), включение его в программу ОМС сформировало у молодёжи ложное представление, что всё легко и просто: дескать, не смогу забеременеть сама, помогут врачи с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, главное - карьера, а родить - всегда успею, и в 60 лет рожают.
- Мы знаем цену этим родам и знаем последствия, - заметил Г.Сухих.
Возраст пациентки является значимым фактором риска развития аномалий ооцитов. Из ооцитов с морфологическими аномалиями анеуплоидные эмбрионы развиваются в 3,5 раза чаще, чем из нормальных ооцитов. С увеличением возраста женщины снижается биоэнергетический потенциал митохондрий ооцитов, что ставит под угрозу их способность к оплодотворению. Уменьшение активности митохондрий и их биоэнергетического потенциала у возрастных женщин снижает фертильность даже при использовании вспомогательных репродуктивных технологий. Конечно, наука не стоит на месте. Разработан способ преодоления возрастного женского бесплодия, который заключается в донорстве митохондрий. Микроинъекции митохондрий, полученных из собственных фолликулов, в яйцеклетку той же пациентки повышают пороговый уровень митохондрий в яйцеклетке для обеспечения достаточной энергии с целью поддержания успешного оплодотворения.
Нередко мужчины в солидном возрасте выбирают именно молодых партнёрш, однако им не следует забывать о том, что их гаметы тают так же, как и у женщин. С увеличением возраста отца возрастает риск фрагментации ДНК сперматозоидов, анеуплоидии у плода, снижается качество бластоцист. Это говорит о том, считает Г.Сухих, что рожать надо в молодом возрасте, выбирать в отцы молодых партнёров, с хорошим геномом.
Изменилось репродуктивное поведение населения и в отношении количества детей в семье, в среднем сейчас рожают одного, двух ребятишек, тогда как 100 лет назад - 8 и более.
В XXI веке у женщин за репродуктивный период наблюдается 400-500 овуляций, что в 3 раза больше, чем столетие назад. Избыточные овуляции - причина ряда гинекологических заболеваний и истощения овариального резерва.
Бедный овариальный ответ - колоссальная проблема репродукции. На сегодняшний день не существует методик терапии бедного овариального ответа, связанного с возрастом. Увеличение в программах ЭКО ежедневной дозы гонадотропинов выше 300 ME в большинстве случаев неэффективно. Поэтому появился протокол двойной стимуляции -это новый взгляд на проблему: меньше циклов с отменой переноса, выше частота наступления беременности.
Но для семьи важно не просто получить ребёнка, а ребёнка здорового. Известно, что качество будущего потомства во многом зависит от наследственных факторов. Свыше 80% людей с нормальным якобы кариотипом являются носителями каких-либо аутосомно-рецессивных болезней. 5% супружеских пар - носители одних и тех же мутаций, что приводит к 25%-ному риску рождения больного ребёнка. На сегодняшний день реально выявить носительство заболеваний в программах ЭКО с помощью пре-имплантационной генетической диагностики и скрининга, а работы последних 18 месяцев в области генной инженерии показывают возможность редактирования генома, что используется для создания генно-модифицированных растений, коррекции генома эмбрионов млекопитающих. Однако вокруг данной технологии много дискуссий.
Постарение населения, уменьшение числа женщин фертильного возраста подталкивает специалистов к поиску нестандартных решений. Учёные изучают факторы молодости и старения, парабиоз между молодыми и старыми организмами, стремясь создать соответствующую модель, но пока безуспешно. Между тем известен омолаживающий эффект беременности. Она, особенно в зрелом возрасте, существенно усиливает регенерацию печени, мышечной ткани, замедляет течение рассеянного склероза, поддерживает функцию миокарда, снижает агрессивность эндометриоза. Правда, мозг женщины во время беременности теряет 7% своего объёма. Но спустя 6 месяцев после беременности восстанавливает свой первоначальный объём, более того, в нём формируются новые нейронные связи, отвечающие за когнитивность, эмоциональную сферу.
- Беременность может рассматриваться как естественное состояние, сходное с парабиозом, - считает Г. Сухих.

Полезный обмен
Конгресс хоть и юбилейный, но проходил, по словам академика, достаточно стандартно. Обилие пленарных заседаний посвящалось ключевым проблемам специальности: современное акушерство, бесплодие, эндометриоз, инфекции, онкогинекология, репродуктивная хирургия, подростковая гинекология и др. В ходе его была организована прямая трансляция роботохирургических операций из медицинских центров США и из российских операционных. Работали школы по ранней диагностике рака эндометрия, инновационным технологиям профилактики рака шейки матки, эндокринным аспектам сексуальности у женщин, хирургической патологии в практике детского гинеколога. В конгрессе приняли участие специалисты из 60 субъектов России и 25 стран. Состоялся обмен новой информацией. Так, профессор А.Курьяк (Хорватия) выступил с лекцией "Современные методы ультразвуковой оценки раннего развития плода: от овуляции до первого триместра беременности", подчеркнув преимущества 3D-ультразвука для выявления отклонений на ранней стадии.
Профессор Ф.Бушар (Франция) представил свою позицию по поводу патофизиологии синдрома поликистозных яичников. Этой патологией страдает 25% женщин. Она, по словам учёного, обусловлена сложным взаимодействием между генетическими факторами, факторами окружающей среды и питания.
- Синдром поликистозных яичников - полигенное заболевание (с вовлечённостью множества генов, а не одного), - подчеркнул Ф.Бушар и познакомил коллег с новыми наработками в данной области. По его словам, за последние несколько лет многое сделано, но необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы получить больше данных по дисфункции тканей, яичников, мышц.
- Надеюсь, в будущем мы сможем диагностировать это заболевание более эффективно, - сказал он.
Профессор Р.Фридман (Франция) в своём докладе "Что нового в поддержке лютеиновой фазы при стимуляции яичников и в программах ЭКО?" сделал акцент на новых данных по использованию прогестерона в цикле экстракорпорального оплодотворения. Eго выступление имело ярко выраженную практическую направленность.

Всё начинается с детства
Беспокойство у гинекологов вызывает не только рост женского и мужского бесплодия, высокий уровень преждевременных, патологических родов, но и низкие показатели репродуктивного здоровья подрастающего поколения.
Раннее начало половой жизни, стрессы, изменение массы тела подростков (как резкое повышение, так и резкое снижение), высокий инфекционный индекс, табакокурение, наркозависимость - всё это сказывается на состоянии репродуктивной системы. Например, уровень плодовитости у курящих девушек на 28% ниже, чем у некурящих.
Данные, представленные на форуме московскими специалистами, свидетельствуют: у детей до 7 лет преобладают неспецифические воспалительные заболевания наружных половых органов, синехии. А в период полового созревания и после доминируют нарушения менструального цикла и воспалительные заболевания внутренних половых органов (учитывая ранние половые связи).
Перенесённые соматические заболевания напрямую влияют на становление менструальной функции, наличие овуляции у девочек. Травмы, особенно проникающие ранения в брюшную полость, а также осложнённые хирургические вмешательства, прежде всего по поводу острого аппендицита, также приводят к нарушению менструальной функции и в дальнейшем к возможному развитию бесплодия. Недостаточное питание вызывает задержку физического и полового развития, а переедание, повышенная масса тела, огромная информационная нагрузка способствуют увеличению частоты гинекологической патологии в период детства. Дисфункция эндокринных желёз также напрямую влияет на нарушения менструального цикла у девочек.
Как преждевременное половое развитие, так и его задержка очень важны для гинекологов в плане выявления пороков развития половых органов, опухолей яичников, которые требуют немедленной диагностики и оперативного лечения.
К сожалению, к 17 годам уже больше половины подростков имеют половые связи. Раннее начало половой жизни приводит к заболеваниям половой сферы, увеличению числа беременностей у подростков, которые лишь в 50% заканчиваются родами (в остальных случаях - либо абортом, либо неразвивающейся беременностью).
Подростки, которые живут половой жизнью, должны быть отнесены к группе риска по возникновению патологии репродуктивной системы, - подчёркивалось на конгрессе.

"Влагалище - под ключ"
"Антивозрастная и эстетическая гинекология" - заседание, посвященное этой теме, собрало полный зал слушателей, что, очевидно, свидетельствует о стремлении докторов быть в курсе современных тенденций и отвечать пожеланиям пациенток. Сегодня женщина уже не ограничивается коррекцией лица, фигуры, она готова идти дальше. Нынче модно говорить об эстетике половых органов. Многочисленные салоны красоты предлагают услуги по созданию "причёски" в зоне бикини, а клиники - операции на больших и малых половых губах, различные варианты интимного омоложения, в том числе с применением лазеров, вагинальных нитей, препаратов гиалуроновой кислоты, вплоть до "влагалища - под ключ". И если интимная стрижка - вещь довольно безобидная и обходится клиентке в 1,5-3,5 тыс. руб. (в зависимости от сложности рисунка), то интимное омоложение стоит десятки тысяч рублей и сопряжено с рисками. Однако...
- Раз это востребовано женщиной, мы обязаны пойти ей навстречу, - считают доктора. Кстати, отделение эстетической гинекологии недавно открыто и в НЦАГиП им. В.И.Кулакова.
Правда, многие методы эстетической гинекологии позволяют не только улучшать эстетический вид наружных половых органов, но и решать клинические задачи, устранять физиологические проблемы, связанные с возрастными, гормональными, родовыми изменениями. Скажем, с помощью лазерных технологий можно успешно лечить недержание мочи, пролапс тазовых органов, несостоятельность мышц тазового дна, атрофию слизистых влагалища и вульвы во время пре- и постменопаузы.
- Когда лазеры хлынули со стороны эстетической медицины на рынок гинекологов, гинекологи радостно ухватились за них и принялись всё лечить. Мне бы хотелось предостеречь коллег от легкомысленного подхода и напомнить о необходимости правильно отбирать пациенток, чтобы не навредить, - акцентировала внимание участников заседания доктор медицинских наук Eлена Силантьева, чьё выступление было посвящено интимной реабилитации, в частности при пролапсе. По её словам, если в травматологии потенциал раннего восстановительного лечения перекрыт полностью, то в акушерстве он ещё недооценён.
Между тем сидячий образ жизни современной девушки, выключение диафрагмы, мышц тазового дна приводят к тому, что на роды женщина поступает с ослабленными мышцами, которые в результате родового процесса повреждаются.

Вместо послесловия
Минздрав России в число приоритетов ставит профилактику. Но, как сказала заместитель министра здравоохранения Татьяна Яковлева, приветствуя участников конгресса, "почему-то наши медики всё равно ориентированы на лечение". Хотя профилактическая работа оплачивается из фонда ОМС. Без профилактических мер не сохранить здоровое поколение, подчеркнула Т.Яковлева, призвав присутствующих обратить на это внимание.

Валентина ЕВЛАНОВА. «Медицинская газета», 17 февраля 2016 года