Реформа здравоохранения США: уроки для России

Г.Э. Улумбекова¹
(Электронный научный журнал "Социальные аспекты здоровья населения", 2012, №5 http://vestnik.mednet.ru/content/view/429/30/lang,ru/)

Актуальность изучения системы здравоохранения США для РФ

Сегодня перед здравоохранением Российской Федерации стоят серьезные проблемы, препятствующие достижению целей по улучшению здоровья населения, которые поставлены в указах Президента РФ от 7 мая 2012 г. «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» и «О мерах по реализации демографической политики»², – увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения с 70,3 до 74 лет и снижение общего коэффициента смертности с 13,5 до 11,0 случаев на 1 тыс. населения в год. К наиболее значимым проблемам здравоохранения РФ относятся: недофинансирование, как минимум в 1,5 раза; дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров, а также их неудовлетворительная квалификация; недостаточное лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях, неэффективное управление³. Однако, самыми важными из этих проблем являются – недофинансирование и неэффективное управление, поскольку именно недостаточное финансирование определяет и дефицит медицинских кадров (из-за низкой оплаты их труда), и их неудовлетворительную квалификацию, и низкие объемы гарантированной медицинской помощи для населения. А неэффективное управление, в том числе отсутствие долгосрочной программы развития здравоохранения и неправильно расставленные приоритеты, приводят к тому, что даже имеющиеся ресурсы здравоохранения используются неэффективно.

Некоторые либерально настроенные эксперты видят решение проблемы недофинансирования и повышения эффективности управления здравоохранением РФ в развитии рыночных отношений⁴, в том числе ряд этих предложений вошли в Итоговый доклад о результатах экспертной работы по актуальным проблемам социально-экономической стратегии России на период до 2020 г.⁵ В частности проблему недофинансирования они предлагают решить путем развития добровольного медицинского страхования для работающего населения (при сохранении обязательного страхования только для неработающих и малообеспеченных категорий населения); в расширении налоговых льгот по ДМС; во введении системы официальных доплат или «соплатежей» населения; в развитии сочетанных форм обязательного и добровольного медицинского страхования. По вопросу повышения эффективности управления здравоохранением они предлагают усилить конкуренцию между частными страховыми организациями (СМО), которые могли бы частично устанавливать собственный набор или «пакет» гарантий для застрахованных и «конкурентные» цены на страхование, тем самым ожидается, что это приведет к снижению расходов на страхование и на оказание медицинской помощи. Некоторые такие «рыночные» предложения уже получили закрепление в законе «Об обязательном медицинском страховании в РФ»⁶, например, право пациентам самим выбирать СМО, врача и медицинскую организацию. Все эти предложения, в конечном счете, подразумевают частичный отказ государства от предоставления всему населению гарантированного набора медицинских услуг, финансируемого на солидарной основе, от регулирования тарифов страховых взносов и цен на медицинские услуги, а также частичное перекладывание на плечи пациентов оценку качества предоставляемой медицинской помощи.

Такие предложения требуют серьезного обоснования, в том числе изучения международного опыта использования рыночных механизмов в управлении здравоохранением.

Цель исследования, методы и источники информации.

Для того чтобы определить возможность применения рыночных механизмов в финансировании и либерализации государственного регулирования в здравоохранении РФ, проанализирован опыт развития здравоохранения США (а именно национальная реформа, реализуемая с 2010 г. Правительством США).

Выбор США связан с тем, что в этой стране, в отличие от стран ЕС и РФ (в которых сложились солидарные и регулируемые государством системы финансирования медицинской помощи для всего населения) вот уже более 60 лет медицинская помощь населению финансируется преимущественно на основе добровольного медицинского страхования (ДМС). Страховые медицинские организации (СМО) и поставщики медицинских услуг (врачи общей практики и стационары) в подавляющем большинстве – частные компании, конкурирующие между собой, а вмешательство государства в этот процесс – ограниченное⁷.

Для оценки результативности и эффективности здравоохранения США проанализированы: показатели здоровья населения США в сравнении с РФ и странами ЕС с 1980 по 2011 г.; и объемы финансирования здравоохранения и медицинской помощи в сравнении со странами ОЭСР и РФ (2010-2011 гг.). Материалами для этой части исследования, в том числе для построения графиков и рисунков, послужили базы данных Росстата⁸, ОЭСР⁹ и ВОЗ¹⁰. В статью также введен дополнительный подраздел, где даны общие положения об организации медицинской помощи в США, что позволит легче понять проблемы и положения реализуемой сегодня в этой стране реформы. Материалом для этого раздела послужили база данных ВОЗ¹¹ и научные статьи.

Далее выделены ключевые проблемы, побудившие правительство США приступить к реформированию здравоохранения, и подробно изучена сама программа реформирования, в части ее основных разделов: финансирования, ограничения рыночных отношений и расширения государственного регулирования. Материалом для данной части исследования послужили статьи и доклады организаторов здравоохранения, принимавших участие в подготовке этой реформы и реализации пилотных проектов¹².

При подготовке данного раздела также использовались данные из докладов экспертов на IX Всемирном конгрессе организаторов здравоохранения, который проходил 16–18 апреля 2012 г. в США, Вашингтоне¹³. Среди этих экспертов: J. Gruber, G. Halvorson, Eric H. Schultz, J. Hereford, S. Ling, J. Sultan, G. Halvorson, M. Priest, P. Orszag, C. Samitt, K. Patel, C. Steckel и др.

В заключение сделаны выводы и сформулированы предложения по формированию долгосрочной политики развития здравоохранения РФ по вопросам финансирования и государственного регулирования.

Показатели состояния здоровья населения США в сравнении с «новыми» и «старыми» странами ЕС и РФ.

ВОЗ главными критериями результативности деятельности системы здравоохранения определила показатели здоровья населения¹⁴. Для оценки результативности деятельности системы здравоохранения США проведено сравнение со «старыми» и «новыми» странами ЕС и РФ следующих показателей: ожидаемая продолжительность жизни (ОПЖ), общий коэффициент смертности (ОКС), стандартизованный коэффициент смертности (СКС) и младенческая смертность.

Рисунок 1. Динамика ожидаемой продолжительности жизни при рождении в США, «новых» и «старых» странах ЕС с 1980 по 2010 г. и в РФ с 1980 по 2011 г., цель в РФ к 2018 г.

Источники: База данных ВОЗ. [Интернет]. URL: http://data.euro.who.int/hfadb/ (Дата обращения 03.07.2012 г.); База данных Росстата. [Интернет]. URL: http://www.fedstat.ru/indicators/start.do (Дата обращения 04.06.2012 г.); База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.)

Ожидаемая продолжительность жизни при рождении (ОПЖ) в США, как в «старых», так и «новых» странах ЕС, с 1980 г. постоянно растет и составила в 2010 г. 78,7 года (рис. 1). Однако этот показатель в США на 2,3 года ниже, чем в «старых» странах Евросоюза (ЕС) и только на 3,4 года выше, чем в «новых» странах ЕС. В РФ ОПЖ на 8,4 года ниже, чем в США.

Общий коэффициент смертности (ОКС) в США среди всех стран, рассматриваемых на рис. 2, самый низкий. Из этого рисунка также видно, что значение ОКС в США и «старых» странах ЕС с 1990 г. постоянно уменьшается. В 2010 г. этот показатель составил в США 8,1 случаев на 1 тыс. населения, что на 13% ниже, чем в «старых» странах ЕС, на 28% ниже, чем в «новых» странах ЕС и на 40% ниже, чем в РФ. Следует отметить, что в 1986 г. смертность в России была всего на 18% выше, чем в США, и такой же, как в «старых» странах ЕС; ОКС в те годы в РФ равнялся 10,4.

Рисунок 2. Динамика ОКС в США с 1980 по 2008 г., в «новых» и «старых» странах ЕС с 1980 по 2010 г. и в России с 1980 по 2011 г., цель в РФ  к 2018 г.

Источники: База данных ВОЗ. [Интернет]. URL: http://data.euro.who.int/hfadb/ (Дата обращения 03.07.2012 г.); База данных Росстата. [Интернет]. URL: http://www.fedstat.ru/indicators/start.do (Дата обращения 04.06.2012 г.); База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.)

Однако, анализ динамики стандартизованного коэффициента смертности (СКС), который рассчитывается с поправкой на возрастную структуру населения, дает другие данные – в США динамика СКС практически совпадает с «новыми» странами ЕС. Так, в 2010 г. СКС в США был на уровне новых стран ЕС (8,7), что на 58% выше, чем в «старых» странах ЕС (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика СКС в США, «новых» и «старых» странах ЕС и в России с 1980 по 2010 г.

Источники: База данных ВОЗ. [Интернет]. URL: http://data.euro.who.int/hfadb/ (Дата обращения 03.07.2012 г.); База данных Росстата. [Интернет]. URL: http://www.fedstat.ru/indicators/start.do (Дата обращения 04.06.2012 г.); База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.)

Младенческая смертность с 1990 г. снижается во всех странах, представленных на рис. 4. Однако, самая низкая младенческая смертность в 2010 г. была в «старых» странах ЕС – 3,7 на 1 тыс. родившихся живыми, что на 40% ниже, чем в США и в «новых» странах ЕС, и почти в 2 раза ниже, чем в России. При переходе на новые критерии живорождения в РФ, отставание по этому показателю по сравнению с развитыми странами станет еще выше.

Рисунок 4. Динамика младенческой смертности с 1980 по 2010 г. в США, «старых» и «новых» странах ЕС и в РФ (по 2011 г.), цель в РФ к 2018 г.

Источники: База данных ВОЗ. [Интернет]. URL: http://data.euro.who.int/hfadb/ (Дата обращения 03.07.2012 г.); База данных Росстата. [Интернет]. URL: http://www.fedstat.ru/indicators/start.do (Дата обращения 04.06.2012 г.); База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.)

Таким образом, можно сделать вывод, что рассматриваемые показатели здоровья населения в США хуже, чем в «старых» странах ЕС, практически на уровне «новых» стран ЕС, но значительно лучше, чем в РФ.

Анализ финансирования здравоохранения США и эффективности вложений в здравоохранение

Общие расходы на здравоохранение в США в 2010 г. составили 17,6% ВВП, или 8233 $ППС¹⁵ (1 $ППС=1 $) на душу населения (для сравнения – Россия расходует на здравоохранение из всех источников 5,5% ВВП, или 1154 $ППС в год). Эти расходы в США в 2,5 раза выше, чем тратят в среднем страны ОЭСР¹⁶ (3288 $ППС), которые включают большинство стран ЕС см. рис. 5.

Если сравнивать государственные (общественные) расходы на здравоохранение, то они в $ППС на душу населения в год в США в 1,4 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (2807 $ППС), в 1,7 раза выше, чем в среднем в странах ОЭСР (2364 $ППС), в 4 раза выше, чем в «новых» странах ЕС (980 $ППС) и в 5 раз выше, чем в РФ (773 $ППС)¹⁷.

Рисунок 5. Общие и государственные расходы на здравоохранение в $ППС в год в разных странах (РФ – 2011 г., страны ОЭСР – 2010 г.) [2, 3].

Источники: База данных Росстата. [Интернет]. URL: http://www.fedstat.ru/indicators/start.do (Дата обращения 04.06.2012 г.); База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.)

Таким образом, опираясь на анализ показателей здоровья и затрат на здравоохранение в развитых странах, можно сделать вывод, что система здравоохранения США достигает худших, чем в большинстве «старых» стран ЕС показателей здоровья населения, затрачивая при этом гораздо бóльшие средства на здравоохранение, то есть менее эффективна по сравнению с этими странами. Это также подтверждает график на рис. 6, на котором представлена зависимость ОПЖ от подушевых государственных расходов на душу населения в год в $ППС в развитых странах. Видно, что при государственных расходах на душу населения в диапазоне от 0 до 1500 $ППС существует прямо пропорциональная зависимость ОПЖ от этих расходов.

Далее, начиная с показателя подушевых государственных расходов в размере 1500 $ППС в год и выше, такая зависимость не прослеживается. Из этого следует, что в этой зоне на ОПЖ уровень государственного финансирования не влияет и, что ОПЖ равного 78 лет, как в США, многие страны достигают при уровне финансирования здравоохранения в 1,5–2 раза ниже. Например, в Чехии ОПЖ составляет около 78 лет, а государственные расходы на здравоохранение в 2 раза ниже, чем в США. Из этого рисунка также следует что, для достижения в РФ ОПЖ в 74 года необходимо, чтобы подушевые государственные расходы на здравоохранение были не менее чем 1100 $ППС.

Рисунок 6. Зависимость показателя ожидаемой продолжительности жизни (лет) от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год ($ППС); РФ – 2011 г., страны ОЭСР – 2010 г.

Источники: База данных Росстата. [Интернет]. URL: http://www.fedstat.ru/indicators/start.do (Дата обращения 04.06.2012 г.); База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.)

Приведенные автором данные о неэффективности системы здравоохранения США согласуются с исследованиями проведенными Фондом общественного благосостояния (Commonwealth Fund) в 2005 г. При сравнении 18 стран по более чем 30 показателям (предотвратимая смертность населения, младенческая смертность, ожидаемая продолжительность жизни населения, удовлетворенность пациентов, безопасность медицинской помощи и др.) было выявлено, что США находится далеко не на первом месте. Итоговый рейтинг США (отличие показателей в США от лучших стран) составляет 66%¹⁸.

Общие положения о здравоохранения США и объемы предоставляемой населению медицинской помощи

Для облегчения понимания проблем здравоохранения, сложившихся в здравоохранении США, и положений реализуемой реформы, далее приведены общие положения об источниках финансировании, структуре системы здравоохранения США и некоторых объемах медицинской помощи.

Источниками финансирования здравоохранения США являются: государственный бюджет (программы Medicaid и Medicare) для малообеспеченных слоев населения, детей, инвалидов и пенсионеров и система добровольного медицинского страхования (ДМС) – для всех остальных жителей. «Групповое» страхование по ДМС обычно практикуется крупными работодателями для своих работников, но также существует рынок для индивидуального медицинского страхования. Государственные программы покрывают 45% расходов на здравоохранение, 55% — система ДМС, в том числе платежи населения из собственного кармана («соплатежи»). Высокие страховые взносы в систему добровольного медицинского страхования являются препятствием для страхования ряда категорий граждан, поэтому в США до недавнего времени было около 50 млн. незастрахованных (16% населения). В неотложных случаях по законам США больницы обязаны оказывать медицинскую помощь незастрахованным гражданам. Необходимость платить по высоким счетам, которые затем им выставляются, делает незастрахованных должниками больниц практически на всю оставшуюся жизнь¹⁹.

Как в системе государственного страхования, так и добровольного объем гарантированных медицинских услуг («пакет» покрытия) варьирует в зависимости от страховой компании и страхового плана (конкретный план условий и объема страхования)²⁰. Следует отметить, что страховой план в большинстве случаев покрывает основные медицинские услуги: услуги врача общей практики, диагностические исследования и стационарная медицинская помощь по распространенным заболеваниям.

Пациент вправе самостоятельно выбрать врача общей практики, врача-специалиста и стационар для лечения. Если пациент обратился к врачу или в учреждение, которые не входят в список поставщиков медицинских услуг, включенных в договор с его страховой компанией, то личные «соплатежи» этого пациента за медицинские услуги будут выше. Свобода выбора пациентом врачей, страховой медицинской организации, различные объемы страхового покрытия в различных страховых компаниях приводят к дезинтеграции процесса оказания организации медицинской помощи пациентам.

Большинство врачей общей практики — частнопрактикующие врачи, исключение составляют врачи, работающие по найму в «Организациях по поддержанию здоровья» (Health Maintenance Organization). Около 40% больничных учреждений принадлежат правительству штата или муниципалитетов, остальные — частные²¹.

Государство практически не вмешивается в свободный рынок финансирования здравоохранения через систему ДМС и не регулирует рынок предоставления медицинских услуг и лекарств по цене (исключение — оплата поставщиков медицинских услуг через систему государственного медицинского обеспечения). Санитарные условия предоставления медицинской помощи регулируются через структуры, аналогичные российскому Роспотребнадзору, — Центры по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention), которые имеют также и другие функции, например, занимаются вопросами профилактики заболеваний, контроля над инфекционными заболеваниями, сбором и анализом статистических данных. Качество медицинской помощи регулируется путем прохождения добровольной аккредитации поставщиков медицинских услуг в специальной комиссии — «Joint Commission» (частная некоммерческая организация), которая определяет соответствие медицинской организации определенному набору требований и стандартов.

Несомненным достижением здравоохранения США является высокая инновационность используемых медицинских технологий и лекарственных средств практически на всех уровнях ее оказания, в том числе в небольших стационарах. Так, например, на рисунке 7 и 8 видно, что по числу реваскуляризации на сердце и процедуре гемодиализа, США находится на одном из первых мест среди стран ОЭСР.

Рисунок 7. Число операций реваскуляризации на сердце (только ангиопластика) на 100 тыс. населения в разных странах в 2009 г.,  РФ – 2010 г.

Источники: База данных Росстата. [Интернет]. URL: http://www.fedstat.ru/indicators/start.do (Дата обращения 04.06.2012 г.); База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.); Gruber J. Healthcare Reform: what it is, why it’s necessary? Illustrated by N. Schreiber. NY. 2011. 152 p.

Рисунок 8. Число пациентов, прошедших процедуру гемодиализа в год, на 100 тыс. населения в разных странах в 2009 г.

Источники: База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.); Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998–2009 гг. //Нефрология и диализ. 2011. Т. 13. №3. С. 152–249; Health at a Glance 2011: OECD indicators. France. 2011. 204 p.

В 2010 г. подушевые расходы на лекарственные средства в амбулаторных условиях в США составили 983 $ППС, что в 1,9 раза выше, чем в ОЭСР в среднем (515 $ППС) и в 4 раза больше, чем в РФ (238 $ППС). Из государственных источников США тратит на ЛС по рецепту врача (без учета расходов на лекарственные средства в стационарах) 304 $ППС, что практически на уровне стран ОЭСР в среднем, но выше, чем в РФ в 4,4 раза (46 $ППС). В США из государственных (общественных) источников покрывается 31% расходов на ЛС, в РФ – 19%, в ОЭСР в среднем – 60%.²²

Следует подчеркнуть, что при общем высоком уровне объемов медицинской помощи предоставляемой населению в США, доступность медицинской помощи существенно отличается для различных категорий населения. Так, например, по данным отчета о «Различиях в доступности медицинской помощи»²³, такой показатель как доля граждан, прикрепленных к врачу общей практики (ВОП), среди бедного населения на 20% ниже, чем среди населения со средним достатком.

Ключевые проблемы системы здравоохранения США

В дополнение к неэффективности, вначале 21 века система здравоохранения США столкнулось с двумя серьезными проблемами. Первая – высокая доля незастрахованных – 50 млн граждан (или 16% населения) и, как следствие, существенные различия в доступности к медицинской помощи незастрахованных граждан. Вторая – неконтролируемый рост расходов на систему здравоохранения – 17,5% ВВП (или 2,6 трлн $ в год)²⁴, в отличие от стран ЕС, где эти расходы в среднем составляют 8,3% ВВП²⁵. Если рост расходов на здравоохранение в США будет и далее продолжать расти со средним темпом 0,5% ВВП в год, как в период с 2000 по 2009 г., то через 70 лет расходы на здравоохранение в США составят 40% ВВП²⁶.

Уже сегодня государственные страховые программы Medicare и Меdicaid, из которых оплачивается медицинская помощь пенсионерам и малообеспеченным гражданам, составляют самую большую статью расходов федерального Правительства – 1,2 трлн $ в год (для справки: общественные расходы на здравоохранение в РФ в 2011 г. – 0,1 трлн $ППС или почти в 12 раз меньше, чем в США²⁷.

Если расходы на систему здравоохранения США не будут сдержаны, то в ближайшее десятилетие для федерального бюджета потребуются существенные дополнительные средства, что приведет к необходимости увеличить налоги и, в конечном счете, будет означать, что 1/3 от всех доходов граждан будет отдаваться только на систему здравоохранения²⁸.

Проблема с наличием незастрахованных граждан в США уже сегодня приводит к серьезным последствиям: около 20 тыс. смертей (или 0,8% всех смертей за год) связаны с отсутствием у граждан медицинской страховки, необходимость оплаты счетов за лечение в отсутствии медицинского страхования – ведущая причина банкротства в США. Более того, непомерно растущие расходы на оплату медицинской помощи вынуждают страховые компании поднимать тарифы на добровольное медицинское страхование. В свою очередь, работодатели, которые должны оплачивать эти завышенные тарифы, или снижают уровень покрытия страховым планом своих работников, или снижают заработную плату работникам, чтобы покрыть расходы на их медицинское страхование, или просто лишают часть работников страховки²⁹. Таким образом, прямо или косвенно происходит перекладывание расходов на медицинское страхование на плечи самих работников или снижение уровня оплаты их труда.

В свою очередь, поставщики медицинских услуг, оказывая медицинскую помощь тем, кто не может за нее заплатить, вынуждены поднимать тарифы на свои услуги³⁰. То есть происходит перекрестное покрытие затрат на медицинские услуги незастрахованным из средств застрахованных. Таким образом, поддерживаются условия для постоянного роста тарифов на медицинскую помощь.

К вышеперечисленным проблемам здравоохранения США необходимо добавить дезинтеграцию процесса оказания медицинской помощи пациентам, которая связана со свободным выбором пациентами врачей общей практики и стационаров, а также отсутствие единых стандартов лечения на всех этапах и уровнях оказания медицинской помощи, что приводит к излишним и повторным назначениям, а также в целом затрудняет эффективную организацию процесса оказания медицинской помощи пациентам. Все это приводит к тому, что до 1/3 средств, затрачиваемых на здравоохранение расходуется неэффективно³¹, а от 3 до 10% средств преднамеренно растрачивается впустую³².

Таким образом, в системе здравоохранения США в дополнение к общей неэффективности, имеют место низкая доступность медицинской помощи для населения (16% незастрахованных), неконтролируемый рост расходов на медицинскую помощь и дезинтеграция процесса оказания медицинской помощи пациентам.

Основные положения реформы здравоохранения США 2010 г.

Для решения вышеперечисленных проблем Правительство демократов, возглавляемое Президентом США Б. Обамой, весной 2010 г. подготовило программу реформирования системы здравоохранения и соответствующий закон «О защите пациентов и доступности медицинской помощи» (Patient protection and affordable care act – PPACA)³³. Этот закон был принят демократической фракцией Конгресса США и подписан Президентом. Однако его принятие встретило серьезную оппозицию со стороны партии республиканцев. Главный довод оппонентов: США – страна свободного предпринимательства и в ней не должно быть никакого государственного регулирования цен, поскольку это может привести к национализации здравоохранения и социализму. Другим аргументом оппонентов стало возражение, что богатые и средний класс не должны платить дополнительные налоги для покрытия стоимости медицинского страхования незастрахованным³⁴.

В результате этих дебатов, которые больше носили политический характер, одна из самых важных норм этого закона – обязанность каждого гражданина застраховаться была признана неконституционной. Вопрос о возможности внесения нормы об обязательности наличия медицинской страховки у каждого гражданина был рассмотрен в Верховном суде США в июне 2012 г., в результате было принято положительное решение³⁵. Таким образом, эта норма вступит в силу с 2013 г., другие положения реформы уже реализуются с 2011 г., а часть из них вступит в силу с 2014 г.

Можно выделить 4 основных направления реформы³⁶: обязательность страхования для всех граждан, государственное регулирование тарифов страховых взносов и объемов страхового покрытия, облегчение процесса выбора гражданами страхового плана, регулирование цен на медицинские услуги и повышение качества медицинской помощи. Далее представлено каждое направление.

Развитие системы обязательного медицинского страхования для всего населения: 

• Все граждане должны иметь медицинскую страховку или «мандат», как его назвали американцы, на страхование.
  • Страховка покупается гражданином самостоятельно в том случае, если она стóит не более 8% от его ежегодного дохода; если же гражданин не страхуется, то на него накладывается штраф в размере от 1 до 2,5% от дохода.
  • Если страховка стоит дороже 8% от дохода гражданина, и меньше, чем 14400 $ в год на человека или меньше, чем 29330 $ на семью из 4-х человек, то государство страхует таких граждан за счет программы Medicaid.
  • Для граждан, имеющих доходы от 14400 до 43320 $ на человека в год или от 29330 до 88200 $ на семью из 4-х человек, предусмотрены налоговые субсидии.
  • Молодым людям в возрасте от 19 до 26 лет, которые ранее предпочитали не страховаться, разрешено оставаться в страховом плане родителей.
  • Для субъектов малого предпринимательства (25 человек и менее), если они решают застраховать своих работников по групповым планам, также предусмотрены налоговые субсидии.
  • Для работодателей с численностью более 50 работников предлагается выбор – или обязательное страхование всех работников, или оплата дополнительного налога на каждого работника в размере 2000 $ в год (эта сумма составляет около 1/3 от ежегодного взноса за страхование 1-го работника в среднем по стране).
  • Работники среднего и малого предпринимательства имеют право остаться в групповом страховом плане работодателя (если он их устраивает).
• Регулирование страховых тарифов и объемов страхового покрытия: 
  • Страховые компании не имеют права никому отказать в страховании и устанавливать бóльшие тарифы страхования тем, у кого имеются высокие риски развития заболевания или его наличие, т.е. происходит переход на обязательное безрисковое страхование.
  • Страховой план должен обязательно покрывать медицинские мероприятия по профилактике заболеваний и раннюю диагностику заболеваний, стационарное лечение, лекарственное обеспечение в амбулаторных условиях и услуги по долговременному уходу, т.е. государство устанавливает «базовый пакет» медицинского страхования.
  • Государство устанавливает лимиты до 6000 $ в год на «соплатежи» застрахованных за медицинскую помощь.
  • Государство регулирует доходы страховых компаний – они должны потратить не менее 80-85% от суммы средств собранных страховых взносов на оплату счетов за медицинскую помощь, т.е. не более 15–20% средств у них должно оставаться на административные издержки и прибыль.
• Упрощение процесса отбора страхового плана для населения – создается «биржа» страховых планов, на которой граждане и работодатели могут на конкурентной основе выбрать страховой план наиболее подходящий им и получить консультации. Эта деятельность будет поддерживаться через Интернет и call-центры.
• Регулирование цен на медицинские услуги и повышение качества медицинской помощи – для этого предложены следующие инструменты:
  • Налог на «Кадиллак». Сегодня большинство работодателей в США имеют налоговые вычеты за медицинское страхование, это их стимулирует формировать щедрые отчисления на страхование и не задумываться о стоимости медицинской помощи. С одной стороны – это снижает налоговые поступления в государственный бюджет. С другой – страховые компании и поставщики медицинских услуг формируют высокие тарифы на свои услуги. Для того чтобы избежать этой ситуации, введен дополнительный налог на страховые компании, которые имеют самые высокие тарифы страховых взносов.
  • Организация «биржи» страховых планов и прозрачной конкуренции между ними.
  • Создание «Независимого консультативного совета по финансированию» (IPAB – Independent payment advisory board). Решения этого совета должны обязательно рассматриваться в Конгрессе.
  • Создание комиссии, которая будет заниматься «Сравнительной оценкой медицинских технологий» (CET – comparative effectiveness research). Другими словами, оплата из государственного кармана, да и частных страховых компаний, которые также заинтересованы в снижении издержек, будет происходить только за высокоэффективные медицинские вмешательства.
  • Включение медицинских организаций в план «Подотчетных медицинских организаций» (АСО – Ассоuntable care organizations). Суть этого начинания состоит в том, что если медицинская организация или частнопрактикующий врач (врачи) вступили в эту программу, то они обязаны отчитываться перед государством за качество и результаты оказания медицинской помощи по установленным показателям (всего 33 таких показателя). Если значения этих показателей будут на должном уровне, и организация смогла сэкономить от 2 до 4% от установленных тарифов за услуги, то она получает от 60 до 70% от сэкономленных средств в качестве бонуса. Предполагается, что экономия может быть достигнута за счет внедрения стандартов, уменьшения дублирования процедур, интеграции оказания медицинской помощи пациентам. Таким образом, эта модель мотивирует поставщиков медицинских услуг экономить средства государственных программ при условии поддержания качества на высоком уровне.

Общее финансирование реформы предполагается проводить преимущественно за счет федерального бюджета (90%) и только оставшиеся 10% будут потрачены за счет бюджетов штатов³⁷. Всего на реформу планируется потратить около 940 млрд $ за 10 лет. Источниками дополнительного финансирования системы здравоохранения предполагается сделать налог на богатых – тех, кто получает доходы более 200 тыс. $ в год. Причем, базой для исчисления налога будет не только заработная плата, но и доходы от инвестиций. Несмотря на огромные затраты, по подсчетам экспертов³⁸, это единственная реформа, которая уже через 10 лет за счет снижения расходов на оказание медицинской помощи позволит уменьшить дефицит федерального бюджета США на 1 трлн $.

Ожидаемые эффекты от реформы

Эксперты провели расчеты, согласно которым от реализации реформы будут следующие результаты³⁹. Для населения: 32 млн. американцев будут дополнительно застрахованы к 2019 г., пожилые американцы получат возможность увеличения объемов лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях, уменьшения размера содоплат за эти лекарства, также им будет обеспечено включение в страховые планы возможность скрининга заболеваний. Страховые компании получат увеличение числа застрахованных как минимум на 25 млн чел. Поставщики медицинских услуг – дополнительные доходы за счет вновь застрахованных. Государство избежит роста дефицита федерального бюджета.

Следует отметить, что данная реформа уже прошла апробацию в штатах Массачусетс и Вермонт. Результат – число незастрахованных в штате Массачусетс за год упало на 67%, страховые тарифы на рынке негруппового страхования снизились на 50% и 2/3 населения активно поддерживают эту реформу⁴⁰. Более того, в трех штатах (Нью-йорк, Мэн и Аризона) расширение объемов финансирования государственной программы страхования для малоимущих (Medicaid), и, как следствие, увеличение числа застрахованных и увеличение объемов бесплатной медицинской помощи для всех застрахованных по этой программе, привели к снижению смертности населения, повышению доступности медицинской помощи и общему улучшению здоровья по оценкам самих застрахованных⁴¹.

Выводы:

1. После 70 лет существования рыночных отношений в здравоохранении (нерегулируемое государством добровольное медицинское страхование для большинства населения, нерегулируемые цены на медицинские услуги, а также свобода выбора пациентом СМО, врача и медицинской организации), здравоохранение США столкнулось с неразрешимыми проблемами: неэффективность, неконтролируемый рост расходов на здравоохранение, снижение доступности медицинской помощи населению.
2. В этой связи Правительство США разработало, провело через Парламент и приступило к реализации комплекса реформ, суть которых сводится к переходу на солидарную систему обязательного медицинского страхования населения (реализуемую через частные СМО) и на установление взамен рыночного – государственного регулирования деятельности частных страховых компаний и поставщиков медицинских услуг. Государство также установило базовый «пакет» государственных гарантий, который должен быть обеспечен за счет средств обязательного медицинского страхования. Внедрение реформы в пилотных регионах привело к положительным результатам в решении имеющихся проблем.
3. Таким образом, можно сделать главный вывод, что рыночные отношения в финансировании и управлении здравоохранением на примере США показали свою неэффективность.

Предложения

1. В политике развития здравоохранения РФ на долгосрочную перспективу необходимо предусмотреть меры по сохранению и развитию общественной, основанной на солидарном принципе, системы финансирования программы государственных гарантий для всего населения РФ. Источниками финансирования этой системы могут быть как средства ОМС, так и бюджетов всех уровней. От внедрения рыночных отношений в системе финансирования государственных гарантий, а именно: замена ОМС для части населения на ДМС, конкуренция частных СМО за застрахованных и либерализация государственного контроля в части установления гарантий и страховых тарифов) следует воздержаться. В части управления государственным здравоохранением введение таких рыночных механизмов (норм), как право выбора пациентом СМО, врача и медицинской организации, свободное установление цен на медицинские услуги, следует производить под контролем государства. Это необходимо в виду того, что в отсутствие государственного регулирования такие нормы могут привести к снижению доступности медицинской помощи для населения и ее дезинтеграции, как это произошло в США.
2. Дополнительными источниками финансового обеспечения программы государственных гарантий могут стать налоги на сверхбогатых, как это сделано в США;
3. Нет необходимости вводить дополнительные налоговые льготы для предприятий на добровольное медицинское страхование, так как по опыту США, это ведет к снижению поступлений в бюджет и нерегулируемому росту тарифов на медицинское страхование и, как следствие, приводит к росту потребления медицинской помощи;
4. При внедрении новой системы оплаты труда медицинских работников в РФ и при совершенствовании системы оплаты медицинских организаций, можно использовать опыт США по оплате поставщиков медицинских услуг в зависимости от результатов и качества медицинской помощи. За основу могут быть взяты индикаторы, принятые в США.

¹ Ассоциация медицинских обществ по качеству медицинской помощи и образования, Москва
² Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения». [Интернет]. URL: http://base.garant.ru/70170948/ (Дата обращения 10.09.2012 г.); Указ Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 606 «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации». [Интернет]. URL: www.rg.ru/2012/05/09/demo-dok.html (Дата обращения 10.09.2012 г.)
³ Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2010. 592 с.; Улумбекова Г.Э. Система здравоохранения Российской Федерации: итоги, проблемы, вызовы и пути решения //Вестник Росздравнадзора. 2012. №2. С. 33–39.
⁴ Шейман И.М., Шишкин С.В. Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи: доклад Государственного университета – Высшей школы экономики. М. 2009. 65 с.
⁵ Итоговый доклад о результатах экспертной работы по актуальным проблемам социально-экономической стратегии России на период до 2020 г. Глава 13 «Политика охраны здоровья» от 13 марта 2012 г. С. 385–433. источник данных [Интернет]. URL: http://2020strategy.ru/documents/32710234.html (Дата обращения 13.03.2012 г.)
⁶ Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326–ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». [Интернет]. URL: www.base.garant.ru/12180688 (Дата обращения 10.09.2012 г.)
⁷ Jacobs P., Rapoport J. The Economics of Health and Medical Care. Sudbury. Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers. 2004. 438 p.
⁸ База данных Росстата. [Интернет]. URL: http://www.fedstat.ru/indicators/start.do (Дата обращения 04.06.2012 г.)
⁹ База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.)
¹⁰ База данных ВОЗ. [Интернет]. URL: http://data.euro.who.int/hfadb/ (Дата обращения 03.07.2012 г.)
¹¹ База данных ВОЗ. [Интернет]. URL: http://data.euro.who.int/hfadb/ (Дата обращения 03.07.2012 г.)
¹² Gruber J. Healthcare Reform: what it is, why it’s necessary? Illustrated by N. Schreiber. NY. 2011. 152 p.; Sommers B.D., Baicker K., Epstein A.M. Mortality and Access to Care among Adults after State Medicaid Expansions. Boston. Harvard School of Public Health. NEJM, 2012. 10 p.
¹³ 9^th Annual World Healthcare Congress [Internet]. 2012 [cited 2012 Jun 20]. Available from: http://www.worldcongress.com/events/HR13000/videos.cfm
¹⁴ Health Systems: Improving Performance. WHO. Geneva. 2000. 206 p.
¹⁵ ППС – доллар, оцененный по паритету покупательной способности. Представляет собой количество единиц валюты, необходимое для покупки стандартного набора товаров и услуг, который можно приобрести за одну денежную единицу базовой страны (долл. США). В 2011 г. = 18,1 руб. – по данным ОЭСР
¹⁶ ОЭСР – организация стран экономического сотрудничества и развития, включает большинство стран ЕС, Канаду, США, Мексику, Японию, Южную Корею и Австралию.
¹⁷ База данных Росстата. [Интернет]. URL: http://www.fedstat.ru/indicators/start.do (Дата обращения 04.06.2012 г.); База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.)
¹⁸ Ginsburg J.A., Doherty R.B. et al. Achieving a High Performance Health Care System with Universal Access: What the United States Can Learn from Other Countries. Annals of Internal Medicine 2008;148(1):21 p.; Leatherman S., Sutherland K. The Quest for Quality in the NHS. A chartbook on quality of care in the UK. Radcliffe Publishing. Oxford. Seattle: The Nuffield Trust. 2005. 183 p.
¹⁹ The Emergence of Private Health Insurance Exchanges Fueling the “Consumerization” of Employer-Sponsored Health Insurance. Ed. by A. Kapur, A. Kaura et al. Perspective. 2012. Booz & Company. 13 p.
²⁰ Jacobs P., Rapoport J. The Economics of Health and Medical Care. Sudbury. Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers. 2004. 438 p.
²¹ Ginsburg J.A., Doherty R.B. et al. Achieving a High Performance Health Care System with Universal Access: What the United States Can Learn from Other Countries. Annals of Internal Medicine 2008;148(1):21 p.
²² База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.); Улумбекова Г.Э. Система здравоохранения Российской Федерации: итоги, проблемы, вызовы и пути решения //Вестник Росздравнадзора. 2012. №2. С. 33–39.
²³ National Healthcare Disparities Report. U.S. Department of Health and Human Services. AHRQ Publication. 2012. No. 12–0006. March. 248 p.
²⁴ Bending the Cost Curve: Analytics-Driven Enterprise Fraud Control. White Paper. LexisNexis. 2011. April. 15 p.
²⁵ База данных ВОЗ. [Интернет]. URL: http://data.euro.who.int/hfadb/ (Дата обращения 03.07.2012 г.)
²⁶ Gruber J. Healthcare Reform: what it is, why it’s necessary? Illustrated by N. Schreiber. NY. 2011. 152 p.
²⁷ База данных ОЭСР. [Интернет]. URL: http://www.oecd.org/statistics/ (Дата обращения 17.09.2012 г.); Улумбекова Г.Э. Система здравоохранения Российской Федерации: итоги, проблемы, вызовы и пути решения //Вестник Росздравнадзора. 2012. №2. С. 33–39; Ginsburg J.A., Doherty R.B. et al. Achieving a High Performance Health Care System with Universal Access: What the United States Can Learn from Other Countries. Annals of Internal Medicine 2008;148(1):21 p.
²⁸ Gruber J. Healthcare Reform: what it is, why it’s necessary? Illustrated by N. Schreiber. NY. 2011. 152 p.
²⁹ Там же.
³⁰ Bending the Cost Curve: Analytics-Driven Enterprise Fraud Control. White Paper. LexisNexis. 2011. April. 15 p.
³¹ Gruber J. Healthcare Reform: what it is, why it’s necessary? Illustrated by N. Schreiber. NY. 2011. 152 p.
³² Bending the Cost Curve: Analytics-Driven Enterprise Fraud Control. White Paper. LexisNexis. 2011. April. 15 p.
³³ Are ACOs the Answer to High-Value Healthcare? Ed. by W. Yeung, H. Burns, D. Loiacono. American Health & Drug Benefits 2011;4(7) November/December:441–450.
³⁴ Gruber J. Healthcare Reform: what it is, why it’s necessary? Illustrated by N. Schreiber. NY. 2011. 152 p.
³⁵ Верховный суд США одобрил реформу здравоохранения. [Интернет]. URL: http://lenta.ru/news/2012/06/28/health/ (Дата обращения 02.11.2012 г.)
³⁶ Gruber J. Healthcare Reform: what it is, why it’s necessary? Illustrated by N. Schreiber. NY. 2011. 152 p.
³⁷ Are ACOs the Answer to High-Value Healthcare? Ed. by W. Yeung, H. Burns, D. Loiacono. American Health & Drug Benefits 2011;4(7) November/December:441–450.
³⁸ Там же.
³⁹ Gruber J. Healthcare Reform: what it is, why it’s necessary? Illustrated by N. Schreiber. NY. 2011. 152 p.
⁴⁰ National Healthcare Disparities Report. U.S. Department of Health and Human Services. AHRQ Publication. 2012. No. 12–0006. March. 248 p.; The Emergence of Private Health Insurance Exchanges Fueling the “Consumerization” of Employer-Sponsored Health Insurance. Ed. by A. Kapur, A. Kaura et al. Perspective. 2012. Booz & Company. 13 p.
⁴¹ Sommers B.D., Baicker K., Epstein A.M. Mortality and Access to Care among Adults after State Medicaid Expansions. Boston. Harvard School of Public Health. NEJM, 2012. 10 p.