Борьба со злоупотреблением алкоголем

А. Вишневский, Е. Кваша, Т. Харькова
(Раздел доклада "Приоритеты и политика в области снижения смертности в России" на семинаре Центра демографии и экологии человека ИНП РАН "Демографический кризис в России: стратегия и тактика его преодоления"
9 ноября 2005 г.)

Проблема злоупотребления алкоголем не нова для современной России. Уже в начале 1980-х годов во многих закрытых исследованиях подчеркивалось негативное влияние пьянства на экономическую (прогулы, низкое качество работы) и демографическую (высокий уровень травматизма и внезапной смертности вообще, рост числа разводов) ситуацию в стране. Одновременно распространялись и самиздатовские материалы, часто крайне агрессивные, авторы которых требовали введения «сухого закона». Однако нормальной общественной дискуссии по этому вопросу не было. Начатая в 1985 г. антиалкогольная кампания была попыткой одним ударом «сверху» разрешить многие накопившиеся проблемы. Позднее, никто из известных социологов и демографов не заявлял о своей причастности к подготовке кампании. Можно допустить, что все решения готовились аппаратом правительства и ЦК КПСС, в каком-то смысле под влиянием «улицы».

Первоначальный демографический эффект кампании впечатляет. В 1986-1987 годах в России был зафиксирован самый высокий после 1964 г. показатель продолжительности жизни у мужчин (64,8 года) и, возможно, исторически самый высокий к тому времени – у женщин (74,3 года), а коэффициент суммарной рождаемости впервые после 1964 г. достиг уровня 2,19. Понятно, однако, что этот эффект не мог быть продолжительным, поскольку принятые меры никак не изменили ни отношение населения к алкоголю, ни глубинные причины алкоголизации населения. Рост смертности и снижение рождаемости возобновились уже в 1989 г.

С переходом к рыночной экономике и либерализацией цен, включая цены на алкогольные напитки, с отменой государственной монополии на торговлю алкоголем, после семи лет ограничений, наступило время, когда каждый мог купить водку и питьевой спирт 24 часа в сутки практически в любом регионе страны и по сравнительно низкой цене. Такое кардинальное изменение ситуации с продажей алкоголя не могло не привести к росту смертности. Сходство тенденций смертности во всех европейских республиках СССР подтверждает роль как введения, так и прекращения антиалкогольной кампании в изменениях смертности после 1985 г.

Бесславно закончившаяся антиалкогольная кампания позволяет, тем не менее, извлечь из нее очень важные уроки.

Во-первых, спад смертности в годы антиалкогольной кампании и подъем после ее прекращения неоспоримо свидетельствуют об особой роли злоупотребления алкоголем как фактора высокой смертности.

Во-вторых, антиалкогольная кампания полностью дискредитировала бесполезный экстремизм запретительных мер, не затрагивающий внутреннего отношения человека к алкоголю, и показала, что необходимо искать менее эффектных, но более эффективных мер, вырабатывать и осуществлять продуманную долговременную антиалкогольную политику.

Главная особенность российской ситуации не в том, что потребление алкоголя очень велико или очень быстро растет. Имеющиеся оценки потребления алкоголя и его динамики в России несколько противоречивы. По некоторым оценкам душевое потребление достигает 15 л чистого алкоголя на человека в год. По оценкам ВОЗ, оно существенно ниже и в последние годы приближается к 9 л чистого алкоголя в год, а в расчете не на всех жителей России, а только на взрослых – в возрасте старше 15 лет – к 11 л. Этот показатель не выше, чем во многих других странах. Эксперты ВОЗ не фиксируют и большого роста потребления алкоголя, по их оценкам оно сейчас даже ниже, чем было до антиалкогольной кампании (рис. 1).

Рисунок 1. Годовое потребление алкогольных напитков, литров чистого алкоголя на жителя в возрасте 15 лет и старше

Источник: WHO European health for all database (HFA-DB).

Эти оценки подтверждаются и данными регулярного мониторинга РМЭЗ. Они свидетельствуют о том, что, годовое потребление алкоголя на уровне 10-15 л характерно, в среднем, только для взрослых мужчин старше 18 лет. При этом, начиная с 1992 г., наблюдается довольно устойчивое общее сокращение доли пьющих среди взрослого населения, хотя после 1998 г. отмечено увеличение числа пьющих среди подростков 14-18 лет (рис. 2).

Рисунок 2. Доля пьющих мужчин и женщин старше 18 лет и подростков 14-18 лет, в % к опрошенным

Источник: Zohoori, N., D.Blanchette, and B. Popkin. “Monitoring Health Conditions in the Russian Federation: The Russia Longitudinal Monitoring Survey 1992-2004.

Беспокойство вызывает не столько количество потребляемого алкоголя, сколько его структура и тенденции ее изменения. В литературе не раз отмечалось, что во многих странах такой же, как в России уровень потребления не сопровождается аномально высокой мужской смертностью и огромным разрывом в продолжительности жизни мужчин и женщин. «Есть основания полагать, что это связано со структурой потребления алкоголя»¹. Рассматривая связь мужской сверхсмертности со структурой алкогольного потребления, исследователи выделили страны «пивного», «винного» и «водочного» поясов и показали, что смертность, особенно мужская, тем выше, чем более крепкие напитки преобладают в массовом потреблении. Это объясняется тем, что крепость напитка в значительной степени определяет и культуру его потребления. Высокое содержание этанола в относительно небольшом объеме крепких напитков означает принятие «ударных доз», которые зачастую приводят к сильной интоксикации, весьма опасной для организма. Отсюда делается вывод, что «для решения проблемы катастрофической смертности следует принять меры, направленные на радикальное уменьшение доли водки и самогона в структуре потребления россиян» ².

Этот взгляд подтверждается недавним опытом стран, добившихся успехов в снижении смертности, в частности, опытом Финляндии. Вплоть до 1974 г. в Финляндии наблюдался быстрый рост потребления алкоголя: с 4,6 литров чистого алкоголя на душу населения в 1970 г.³ до 6,5 в 1977 г. Затем были приняты ограничения по продаже алкоголя, уровень несколько снизился и стабилизировался. Ограничения были в основном сняты в 1985 г., и к 2003 г. среднедушевое потребление повысилось до 9,3 л в год. Но при этом произошли разительные изменения в структуре алкогольного потребления, резко упала доля спиртных напитков (рис. 3). Возможно, поэтому новый подъем уровня потребления не привел к росту смертности.

Рисунок 3. Изменение структуры потребления алкогольных напитков в Финляндии, в % к общему потреблению чистого алкоголя

Источник: WHO European health for all database (HFA-DB).

Нечто подобное произошло и в Польше. В 1990 г. доля крепких спиртных напитков в потреблении алкоголя у поляков была почти в 2,5 раза выше, чем у чехов, но потом она быстро и резко упала. В 2003 она была на 30% ниже, чем у чехов, несмотря на то, что в Чехии она также несколько сократилась. Уровень потребления алкоголя в Польше сейчас мало отличается от того, каким он был 20 лет назад. Но структура потребления изменилась коренным образом (рис. 4).

Рисунок 4. Структура потребления алкогольных напитков в России, Польше и Финляндии в 1990 и 2003 гг.

Источник: WHO European health for all database (HFA-DB).

В 1990 г. структура потребления алкогольной продукции в России и Польше были весьма близки, в обеих странах резко преобладало потребление крепких спиртных напитков (66% и 61% от всего потребления алкоголя), и этим они резко отличались от Финляндии, в которой при даже несколько большем общем душевом потреблении алкоголя, на крепкие напитки приходилось всего 38%. За 13 лет после 1990 г., за которые имеются данные, соотношение коренным образом изменилось. Общее потребление в России и Финляндии выросло и находится сейчас примерно на одинаковом уровне, в Польше оно несколько сократилось. Но в Польше доля крепких спиртных напитков за короткое время снизилась втрое, и она опустилась по этому показателю даже ниже Финляндии, хотя и там доля спиртных напитков снизилась более чем в полтора раза. В России же за то же самое время доля крепких спиртных напитков увеличилась до 70%,

Мировой опыт показывает, что изменение структуры алкогольного потребления – гораздо более доступная и эффективная мера, нежели нереалистичный «сухой закон» и другие подобные меры, хотя оно и не исключает определенных административных ограничений на продажу алкогольных напитков в определенное время, в определенных местах или определенным группам населения, на рекламу спиртного и т.п. – но только в качестве дополнительных мер. Однако все это предполагает разработку и последовательное проведение целостной и продуманной антиалкогольной политики, а не периодические всплески не очень просвещенного антиалкогольного энтузиазма.

Пока такой политики в России не существует, и нет никаких признаков того, чтобы это беспокоило российские власти. В России, как известно, последние годы ознаменовались активной борьбой с «пивным алкоголизмом», что не слишком вяжется с идеей вытеснения крепких спиртных напитков пивом и вином, как это сделали другие страны. Правильной или неправильной была эта борьба? Кто может ответить на этот вопрос? В самой многолюдной стране Европы, десятилетиями несущей огромные демографические потери от пьянства, нет ни одного, даже маленького, научного коллектива, который бы занимался исследованием этой жгучей проблемы. Есть несколько ведущих такие исследования энтузиастов-одиночек, но в то же время в научной среде периодически высказывается мнение, будто «утверждение о ведущей роли злоупотребления алкоголем в эпидемии российской сверхсмертности является мифом, внедряемым по незнанию или с умыслом»⁴.

В результате российское общество по-прежнему остается беспомощным перед алкоголизацией (а теперь еще и наркотизацией) населения.

Между тем, возможности борьбы с этим злом есть, и они, в общем, хорошо известны.

Конечно, в первую очередь, необходимо добиться полного вытеснения из торгового оборота ядовитых водочных фальсификатов на базе технического спирта. И для этого нужна система запретов и жесткого контроля. Но это не решает основной проблемы – сокращения потребления алкоголя и, главное, изменения структуры этого потребления в пользу менее крепких напитков, что требует гораздо более гибких, нюансированных инструментов.

Ограничение экономической доступности алкоголя

По мнению многих экспертов, одним из направлений политики по снижению потребления алкоголя должно стать повышение цен на алкогольные напитки.

Еще в опубликованном в 1994 г. под эгидой ВОЗ исследовании «Алкогольная политика и общественное благо» отмечалось, что «налогообложение алкоголя является эффективным механизмом снижения алкогольных проблем во всех аспектах. Заявлять о том, что злоупотребляющие или зависимые от алкоголя люди не будут поддаваться влиянию цен, значит противоречить фактам. Было доказано просто, но с полной научной достоверностью, что налогообложение алкоголя является доступным политическим инструментом, который может применяться, чтобы спасти жизни и избежать связанных с алкоголем страданий»⁵.

Многочисленные исследования воздействия изменения цен на потребление было проведено во многих странах - в Австралии, Бельгии, Канаде, Дании, Германии, Финляндии, Франции, Ирландии, Италии, Нидерландах, Новой Зеландия, Норвегии, Португалии, Испании, Швеции, Великобритании и США. Они позволили сделать вывод, что алкоголь, как правило, ведет себя, как и все иные товары: если цена повышается, потребление понижается, а если цена падает - потребление растет. При этом пьяницы и даже люди с алкогольной зависимостью подвержены действию изменения цен в той же, если не большей степени, что и мало пьющие. Но верно и то, что эластичность цен - чувствительность алкоголя к изменению цен, не остается одной и той же всегда и везде и для всех типов алкогольных напитков.

По некоторым данным, в западных странах повышение на 1% цен на крепкие алкогольные напитки приводит к 1%-ному снижению их потребления. Однако, полагают российские исследователи, в условиях дешевизны крепких спиртных напитков в России такая закономерность не действует. Для того чтобы добиться относительно безопасного для жизни уровня потребления напитков с высоким содержанием алкоголя, нужно повысить цены на водку и прочие крепкие алкогольные напитки очень сильно (примерно, в 3,5 раза). Даже если такое повышение цены и невозможно, все же они считают целесообразным введение фиксированной минимальной цены на крепкие спиртные напитки⁶.

Ограничение физической доступности алкоголя

Разумное ограничение физической доступности алкоголя - еще одно важное направление антиалкогольной политики. «Сухой закон» едва ли можно рассматривать в рамках этого направления, ибо он никогда не получает массовой общественной поддержки и порождает больше проблем, чем устраняет. Но оно может включать в себя:

Сокращение плотности точек продажи алкоголя. Проведенные в Финляндии, Великобритании и США исследования показали, что высокая плотность точек продажи алкоголя в пределах одного населенного пункта существенно повышает продажу алкоголя. Такие точки не должны встречаться на каждом шагу.

Регулирование времени начала продажи и дней продажи. Западные исследования показывают, что потребление алкоголя растет при увеличении времени работы магазинов и падает при их уменьшении. После экспериментального закрытия водочных магазинов по субботам в Швеции, произошло 10% снижение числа арестов за пьянство. Подобные результаты были получены в Норвегии и Финляндии.

Установление минимальной возрастной границы для продажи алкоголя. Было обнаружено, что понижение возрастного предела увеличивает количество связанных с алкоголем дорожных аварий среди той группы населения, которая попадает под изменение; в то время, как повышение возрастного предела сокращает подобные аварии. В США еще в 1987 г. был сделан обзор 14 работ, изучавших воздействие снижения минимального возраста минимум на один год. Исследования показали, в частности, что повышение предела минимального возраста покупки спиртного сокращает количество связанных с алкоголем дорожных аварий, совершённых молодыми людьми моложе 21 года. Именно в США установлен самый высокий среди развитых стран возрастной предел для продажи алкоголя - 21 год.

Обучение персонала питейных заведений и его ответственность. В 1994 году в США провели изучении последствий обязательного обучения персонала, торгующего алкоголем, ответственному обслуживанию алкогольными напитками, которое показало, что произошло статистически значимое сокращение количества связанных с алкоголем дорожных аварий, после того как 55% персонала завершили обучение. Снизилась и степень алкогольных функциональных нарушений у покидающих бар клиентов.

В некоторых странах установлена гражданская ответственность учреждений розничной торговли алкоголем за продажу спиртного нетрезвым гражданам. Она используется для законного возмещения ущерба, если обслуживание нетрезвого человека приводило к травме или другим подобным последствиям. Например, после двух изменений закона об ответственности персонала, принятых в Техасе в 1983 и 1984 годах, произошло снижение числа дорожных аварий на 6,5 и 5,3 %.

Введение государственной монополии на розничную торговлю. Если целью государственной монополии розничной торговли является сокращение потребления алкоголя (а не, скажем, повышение поступлений в казну), то легче ограничить рост числа точек по продаже алкоголя, чем при частной торговле. Приводится такой пример. С 1970 г. несколько штатов США и провинция Квебек в Канаде отменили государственную монополию на продажу вина. Было обнаружено, что проведение приватизации винной торговли в штатах Айдахо, Мэйн, Вирджиния и Вашингтон (США) повысило потребление вина в трех из четырех штатов, но в провинции Квебек не привело ни к каким изменениям. Отмена винной монополии в 1985 г. в Айове и в 1981 г. в Западной Вирджинии привела к повышению потребления вина, а также общего потребления алкоголя.

Регулирование потребления алкогольных напитков в соответствии с их крепостью. Для того чтобы дать пьющим привлекательную альтернативу с малым риском или без риска связанных с потреблением алкоголя проблем, в некоторых странах популяризируются напитки, в которых содержание алкоголя довольно низкое (менее 2%) или он отсутствует. Продажа таких альтернативных напитков иногда поощряются с помощью более низких налогов и цен и меньшим контролем за их продажей.

Контроль рекламы и предоставление информации о рисках

Ограничения рекламы алкоголя. Имеются исследования, которые показывают, что в странах, где действует запрет рекламы крепких спиртных напитков, уровень потребления алкоголя почти на 16% ниже, чем в странах, где такого запрета нет; в то время как в странах, где действует запрет на рекламу пива и вина, уровень потребления алкоголя почти на 11% ниже, чем в странах, где существует запрет только на рекламу крепких спиртных напитков. Все же, если относиться к алкогольным напиткам как к обычному товару, идею полного отказа от рекламы такого товара следует признать нереалистичной. Но можно ввести некоторые ограничения на содержание излишне агрессивной рекламы, например совмещающей популяризацию спиртного с пропагандой определенного стиля жизни или даже определенных политических взглядов. Рекламировать можно качество спиртного, а не его символическое значение (признак «настоящего мужчины» и т.п.). Можно ограничить и места распространения рекламы, время ее распространения в электронных СМИ и т.п.

Просветительские кампании СМИ. Разумеется, возражать против таких кампаний нельзя, но на Западе имеются исследования, которые показывают, что такие кампании, как правило, не очень эффективны. Считается, что они оказываются более успешными, когда антиалкогольный материал интегрирован в какие-то другие программы, например, объединены со школьными программами, включающими домашние задания, нацеленные на вовлечение родителей, - при этом они действуют и на школьников-подростков и на их родителей. Важнее, чтобы все материалы массовых СМИ тестировались на их соответствие антиалкогольным установкам. Но и эти требования нельзя доводить до абсурда, настаивая, например, на том, чтобы в художественных фильмах не показывали пьющих (или курящих) людей.

Антиалкогольное просвещение в школах. В западной литературе иногда высказывается скептическое отношение к эффективности такого рода просвещения. Все же отказываться от этого просветительского ресурса в России, видимо, не следует. Но стратегия и тактика его использования должна быть тщательно продумана. Как отмечается в исследовании «Алкогольная политика и общественное благо», «вполне вероятно, что особенно хорошо видимые и символичные стратегии, такие как ограничения по рекламе алкоголя и образовательные программы средств массовой информации, могут оказать свое наиболее значительное влияние скорее на социальный климат вокруг потребления алкоголя, чем прямой эффект на поведение личности».

Лечение

Наконец, важным компонентом борьбы с алкоголизацией российского общества и его последствиями являются адекватное лечение и реабилитация, для чего также должны создаваться необходимые условия, готовиться кадры и т.п.

¹ Коротаев А.В., Малков А.С., Халтурина Д.А. Законы истории. Математическое моделирование исторических макропроцессов. Демография, экономик, войны. М., КомКнига 2005, с. 305.
² Там же, с. 325.
³ WHO European health for all database (HFA-DB).
⁴ Гундаров И.А. Демографическая катастрофа в России: причины, механизм, пути преодоления. М.,УРСС, 2001, с. 23.
⁵ Алкогольная политика и общественное благо. Оксфорд Юниверсити Пресс совместно с Европейским региональным бюро Всемирной Организации Здравоохранения. 1994. http://www.adic.org.ua/sirpatip/mater-2/alc-pol/index.html#content
⁶ Коротаев А.В., Малков А.С., Халтурина Д.А. Цит. соч., с. 325.