Социально значимые инфекции в XXI веке

Вадим Покровский
(Опубликовано в журнале "Народонаселение" №3, 2004, с. 93-96)

Вопреки ожиданиям, роль инфекционных заболеваний в последние годы вновь начинает возрастать.

Многие инфекции способны к эпидемическому распространению среди значительной части населения. Со времен античности известны десятки примеров, когда внезапно вспыхнувшие эпидемии не только изменяли ход текущих исторических событий, но и определяли дальнейшую судьбу целых цивилизаций. Последние исследования доказывают, что многие сердечно-сосудистые и онкологические заболевания инициируются инфекционными агентами.
По влиянию на основные демографические показатели можно выделить три основные группы инфекций. К первой группе относятся инфекции, вызывающие высокую смертность среди детей (корь, малярия). Ко второй группе относятся инфекции, склонные к эпидемическому распространению (чума, оспа). К третьей группе относятся весьма распространенные инфекции, передаваемые половым путем.

К концу XX века удалось полностью избавиться от оспы. Чума и холера теперь являются легко излечимыми заболеваниями при применении сравнительно недорогих лекарств.

В настоящее время проблема инфекционной патологии заключается в том, что развитие современной цивилизации привело к распространению "новых инфекций". Так, например, сальмонеллез превратился в проблему развитых стран, благодаря экономически выгодному созданию мест централизованного хранения и переработки мясных продуктов и развитию сети общественного питания. Иерсиниоз (заболевание, являющееся причиной развития сердечной патологии) распространился благодаря тому, что хранить продукты стали в условиях пониженных температур, наиболее благоприятных для данного вида возбудителей. Легионеллез стал причиной эпидемических вспышек в результате попадания возбудителя этой болезни в системы искусственной вентиляции. К новым инфекциям относится недавнее появление синдрома приобретенного иммунного дефицита, губчатого энцефалита коров, "атипичной" пневмонии, "птичьего" гриппа и т.п.

Наиболее заметными в первой половине XXI столетия могут стать такие заболевания, как инфекции, вызванные вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), и инфекции вирусами, вызывающими гепатиты В (ВГВ) и С (ВГС). В классификационном смысле эти возбудители формируют группу инфекций, передающихся (в естественных условиях) половым путем, часто пожизненно сохраняющихся в организме зараженного человека и вызывающих гибель через много лет после инфицирования. Из ранее известных инфекций к этой группе может быть с некоторыми оговорками отнесен сифилис, при котором смертельно опасные поражения центральной нервной системы или сердечно-сосудистой системы развиваются через много лет после заражения. Другие инфекции, передаваемые половым путем (такие, например, как гонорея), редко приводят к смерти даже в отдаленной перспективе.

Развитие пандемий этой новой группы инфекций связано с начавшимся в середине XX века массовым применением парентеральных методов введения лекарственных препаратов и в особенности с переливаниями крови. Парентеральные методы подразумевают введения лечебных препаратов с нарушением целостности покровов тела с помощью игл и шприцев и других подобных инструментов, что создает для инфекционных агентов возможность проникновения в организм человека. Этот метод введения лекарств не только помог возбудителям СПИДа и гепатитов распространиться по всей земле, но выступил как эволюционный фактор отбора наиболее адаптированных форм этих возбудителей. Общей чертой этих инфекций оказалось длительное, часто пожизненное носительство возбудителей заболевания (вирусов), в долгосрочной перспективе приводящее к развитию смертельных осложнений. Так, в среднем через 10-12 лет после инфицирования ВИЧ развивается несовместимое с жизнью нарушение иммунной системы, известное как синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД). В итоге инфицирования ВГВ и ВГС могут развиться такие смертельно опасные состояния, как цирроз и рак (карцинома) печени.

В то же время при эпидемиологическом сходстве влияние гепатитов и ВИЧ-инфекции на здоровье людей различно. Так, очищение организма от ВИЧ (санация или полное излечение) практически не наблюдается, и в течение 20 лет после заражения ВИЧ погибают 95% зараженных. При заражении ВГВ 90%, а ВГС - не менее 20% зараженных лиц самостоятельно освобождаются от вируса. У тех лиц, у кого ВГС или ВГВ сохраняются длительно, смертельно опасные осложнения в течение 20 лет развиваются лишь у 2-5% . При этом для развития осложнений к заражению вирусами, вызывающими гепатит, должны добавиться такие факторы, как алкоголизм и загрязнение окружающей среды.

Первые признаки эпидемии ВИЧ-инфекции, в виде случаев смерти от СПИДа, были обнаружены в США в 1982 году. Почти десятилетие ушло на то, чтобы выяснить и доказать, что СПИД вызывается ВИЧ, и что от заражения ВИЧ до развития СПИДа проходит около 10 лет, причем этот период протекает скрытно, без существенных внешних признаков наличия в организме ВИЧ. Ретроспективный анализ показал, что первые признаки распространения ВИЧ в центральных районах Африки и США начались за 10 лет до обнаружения СПИДа, в середине 70-х годов.

За прошедшие 30 лет локальная эпидемия превратилась в пандемию, затронувшую практически все страны мира. По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения и Программы ООН по ВИЧ/СПИД¹, число умерших от ВИЧ/СПИД только в 2003 году составило 3 млн., а число лиц, живущих с ВИЧ, - 40 млн., т.е. превысило 1% взрослого населения планеты. Свойство ВИЧ распространяться преимущественно половым путем приводит к тому, что заражение происходит в юношеском возрасте (в начале половой активности), а затем зараженный ВИЧ в течение примерно десятилетия участвует в распространении ВИЧ как источник инфекции. Примерно половина детей, рожденных женщинами, живущими с ВИЧ, заражены ВИЧ. Наибольший уровень поражения ВИЧ-инфекцией населения наблюдается в центральной и южной части Африки, достигая в среднем 8,5% взрослого населения. По прогнозу, в 2010 году общая смертность в Кении увеличится за счет СПИДа до 18 на 100000 населения, а в Ботсване до 43². Наиболее драматично эпидемия ВИЧ/СПИД в центральной и южной Африке отражается на снижении ожидаемой продолжительности жизни. Так, ожидаемая продолжительность жизни в той же Ботсване в 2010 году может снизиться до 29 лет по сравнению с 40 в 2000 году³.

В России в 2004 году число официально зарегистрированных инфицированных ВИЧ достигло 290 тысяч, т.е. относительные показатели (пораженность) ВИЧ-инфекции в России фактически приблизилась к суммарному показателю всех активных форм туберкулеза (300-350 тысяч)⁴. Оценки экспертов относительно реального числа зараженных существенно выше и колеблются вокруг 1% взрослого населения России⁵ . В то же время зарегистрированное число смертей среди зараженных ВИЧ составило за весь период наблюдения с 1987 года (т.е. за 17 лет) только 3,5 тысячи. Это связано с тем, что более 90% живущих с ВИЧ были заражены менее 10 лет назад (после 1995 года), т.е. у них еще не развился несовместимый с жизнью иммунный дефицит (СПИД). Можно ожидать, что в ближайшее десятилетие ВИЧ-инфекция станет причиной гибели около 1% населения России. Это будут еще молодые люди, так как 80% зараженных ВИЧ были в возрасте от 15 до 30 лет. Так как мужчины составляют около 75% всех зараженных, то основная смертность будет наблюдаться в группе молодых мужчин.

В настоящее время разработаны модели влияния эпидемии ВИЧ-инфекции на экономическое развитие России⁶. Эпидемиологической базой моделей является концептуальная модель развития эпидемии, которая предусматривает два крайних сценарных варианта дальнейшего развития эпидемии ВИЧ-инфекции в России⁷. Наиболее благоприятная ситуация сложится в случае развития эпидемии в России по сценарию Западной Европы, когда эпидемия вне основных групп риска развивается в ограниченных масштабах. Самым опасным вариантом является активизация половой передачи ВИЧ среди населения до высокого уровня, отмечаемого в Центральной и Южной части Африки. Ориентируясь на промежуточные показатели заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем в России, наиболее вероятно предположить некий промежуточный (между субэкваториальной Африкой и Западной Европой) сценарий, который для России является тоже плохим.

По этому наиболее вероятному сценарию предполагается заражение большего числа женщин. Уже сейчас в ряде территорий России, в том числе таких значимых, как Санкт-Петербург, до 0,5% от всех состоявшихся родов были у женщин с ВИЧ-инфекцией⁸. Благоприятным фактором является появившаяся возможность предупреждения заражения ребенка с помощью назначения противовирусных препаратов во время беременности и родов. Однако применение этого метода требует заблаговременного обследования беременных и планирующих беременность женщин на заражение ВИЧ.

Важно отметить, что такой субъективный фактор, как осведомленность женщин о их заражении ВИЧ, влияет на их решение о рождении ребенка. По данным Е.В. Соколовой⁹, российские женщины, знающие, что они ВИЧ-инфицированы, в 5 раз реже беременеют (они регулярно используют презервативы), чем женщины, не знающие, инфицированы они или нет. В то же время они в 2 раза реже прерывают беременность, чем не инфицированные ВИЧ, что указывает на более серьезное планирование беременности.

Чтобы предотвратить дальнейшее ухудшение ситуации, необходимо принимать интенсивные меры по предупреждению распространения ВИЧ и устранению последствий эпидемии. Профилактика ВИЧ-инфекции, которая является важнейшим методом предупреждения роста заболеваемости и смертности от ВИЧ-инфекции, в то же время может влиять на здоровье населения, так как основой профилактики является обучение населения менее опасному (в плане заражения ВИЧ) половому поведению. Для профилактики заражения ВИЧ населению рекомендуется позднее начинать половую жизнь, уменьшить число половых партнеров, постоянно пользоваться презервативами, - все это может уменьшить число внеплановых беременностей, абортов, улучшить репродуктивное здоровье как женщин, так и мужчин.

В настоящее время имеются данные о снижении смертности среди зараженных ВИЧ благодаря применению современных методов так называемой "высокоактивной" антиретровирусной терапии¹⁰. Постоянный прием препаратов обеспечивает значительное (не менее, чем на 5 лет) увеличение продолжительности жизни людей, живущих с ВИЧ. Это создает перспективы для массового применения этих препаратов в России. Эти же препараты обеспечат предупреждение инфицирования детей.

Есть основания надеяться, что неблагоприятные демографические и социально-экономические последствия эпидемии ВИЧ-инфекции в России, равно как и других текущих и грядущих эпидемий, могут быть существенно ограничены.

1 - UNAIDS/WHO. AIDS epidemic update. December 2003. Geneva, 2003. P. 39.
2 - U.S. International population report. AIDS pandemic in the 21th Century. New York, March 2004. P. 30.
3 - Jackson H. AIDS Africa. Continent in Crisis // SAfAIDS. Zimbabwe, 2002. P. 440.
4 - Покровский В.В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В., Буравцова Е.И. //ВИЧ-инфекция. 2004. №26. С. 35.
5 - UNDP. Reversing the epidemic //UNDP. Bratislava, 2003. P. 116.
6 - RuhlC, Pokrorsky K, Hnigradov У. The economic consequences of HIV in Russia. 2002. Модель доступна на сайте московского представительства Всемирного банка www.worldbank.org.ru; ILО. HIV/AIDS and work: global estimates impact and response. Geneva, 2004. P. 99.
7 - ПокровскийВ. В. ВИЧ-инфекция: прогноз //Вопросы вирусологии. 2004. №3. С. 31-34.
8 - Покровский В.В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В., Буравцова Е.И. //ВИЧ-инфекция. 2004. №26. С. 35.
9 - Соколова Е.В. Покровский В.В. Информированность женщин и акушеров гинекологов о профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции // Эпидемиология и вакциопрофилактика. 2003. №4. С. 41-44.
10 - UNAIDS/WHO. AIDS epidemic update. December 2003. Geneva, 2003. P. 39.