Рубрику ведет кандидат экономических наук Виктория САКЕВИЧ

Решена ли проблема материнской смертности в богатых странах?

Проблема высокой материнской смертности касается, прежде всего, наименее развитых стран. Примерно 99% случаев материнской смерти в мире приходится на развивающиеся регионы, при этом только на долю стран Африки к югу от Сахары приходится около 66%, а на две страны – Нигерию и Индию – более 1/3 всех случаев материнской смертности[1]. Страны с высоким уровнем доходов добились значительных успехов в снижении рисков смерти женщин из-за беременности и родов. Жительницам развитых стран гарантирован дородовый уход и квалифицированная медицинская помощь при родах и в послеродовом периоде. Однако и в развитых странах картина далека от идеальной. Об этом рассуждают авторы специального выпуска журнала «The Lancet», посвященного материнскому здоровью[2].

В богатых странах, где уровень материнской смертности (МС) опустился до очень низкой отметки, тем не менее, существует неравенство в доступе к качественной медицинской помощи, далеко не всегда практика оказания помощи соответствует принципам доказательной медицины, а порой даже вредна. Ответственность врачей огромна, персонала не хватает и затраты на здравоохранение очень высоки.

Как видно на рис. 1, в большинстве развитых стран произошло снижение материнской смертности после 1990 г., хотя и с разным темпом. Доля смертей от прямых акушерских причин постепенно снижается, а вклад непрямых причин (сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и др.) растет. Авторы анализа в журнале «The Lancet» обращают внимание на то, что даже в странах с налаженным текущим учетом смертности по причинам можно ожидать недоучета материнской смертности из-за неверной классификации причин. Так, система конфиденциальных расследований материнской смертности в Великобритании, которую обычно приводят в качестве образца системы наблюдения, показывает, что текущая регистрация охватывает только примерно половину случаев материнской смертности в стране.

Рисунок 1. Коэффициент материнской смертности, на 100 тыс. живорождений

Источник: Shaw D, Guise J-M, Shah N, et al. Drivers of maternity care in high-income countries: can health systems support woman-centred care? Lancet 2016; published online Sept 15. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31527-6

Примечание: оценочные данные Mежведомственной группы по оценке материнской смертности (ММЕIG), в которую входят ВОЗ, ЮHИСЕФ, ЮНФПА, Всемирный бaнк и Отдел народонаселения ООН.

Доля домашних родов в большинстве богатых стран невелика, за исключением Нидерландов (табл. 1). Большинство родов происходит в хорошо оснащенных больницах, что, однако, по мнению авторов, не всегда оправдано в случае беременных женщин, имеющих низкий риск осложнений и не требующих специальных вмешательств. Излишняя медикализация беременности и родов так же вредна, как и недостаточный уход.

Таблица 1. Частота медицинских вмешательств в связи с родами

Источник: Shaw D, Guise J-M, Shah N, et al. Drivers of maternity care in high-income countries: can health systems support woman-centred care? Lancet 2016; published online Sept 15. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31527-6

Интересно, что за 25 лет США из группы стран с одним из самых низких уровней МС переместились в группу стран с самым высоким среди богатых стран уровнем МС. Причины неблагоприятной динамики материнской смертности в США пока неясны, высказываются самые разные предположения вплоть до влияния изменения полноты регистрации материнских смертей[3]. По сравнению с другими странами ОЭСР стоимость соответствующих медицинских услуг в США очень высока: между 1996 и 2013 гг. она выросла в 3 раза и сегодня в 7 раз выше, чем, например, в Норвегии. Эксперты отмечают, что частота различных медицинских вмешательств (таких как стимуляция родов, местная анестезия, кесарево сечение и др.) увеличилась в США непропорционально росту рисков, что, несомненно, привело к росту стоимости услуг. Для этой страны характерны значительные территориальные, социально-экономические и даже расовые различия в доступности качественной медицинской помощи, связанной с материнством (и, соответственно, большие различия в уровне МС).

Примером хорошо организованной системы родовспоможения является Швеция, где, несмотря на наличие малонаселенных гористых территорий и отдаленных островов, охват медицинской помощью не вызывает нареканий. Дородовая помощь предоставляется акушерками на первичном уровне, если только это не женщины из группы риска. Также акушерки принимают роды, однако в каждом родильном отделении есть высококвалифицированные врачи-гинекологи и неонатологи на случай осложнений. Менее 1% родов в Швеции приходится на домашние роды. Охрана материнства финансируется из госбюджета. Для улучшения репродуктивного здоровья государство предоставляет бесплатные консультации по использованию контрацепции, а также субсидирует контрацептивы для молодых женщин.

В последние годы дополнительными факторами риска в богатых странах становятся рост среднего возраста материнства и рост числа женщин с избыточным весом. Например, в Австралии женщины старше 35 лет составляют почти 23 процента рожениц, а в Испании – 34 процента (рис. 2). В США доля беременных женщин с ожирением (ИМТ >= 30) превышает 1/5.

Рисунок 2. Доля рождений у женщин старше 35 лет среди всех рождений, %. 1982-2012 гг.

Источник: Shaw D, Guise J-M, Shah N, et al. Drivers of maternity care in high-income countries: can health systems support woman-centred care? Lancet 2016; published online Sept 15. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31527-6

Вероятность материнской смертности выше среди уязвимых групп населения – иммигрантов, коренных малочисленных народов и т.д. (афро-американцев в США, выходцев из южной Азии в Великобритании, аборигенов в Австралии, беженцев в Великобритании и Франции). Среди таких женщин чаще происходят преждевременные роды и рождаются недоношенные дети. Есть данные, что беременные женщины из этнических меньшинств в Канаде и Австралии чаще употребляют алкоголь и курят, но при этом испытывают дефицит питания. В США материнская смертность среди афро-американок в 3-4 раза выше, чем среди белых женщин.

На основе проведенного анализа материнской смертности в странах с высоким уровнем дохода авторы дают следующие рекомендации по улучшению ситуации:

• Женщинам должен быть предоставлен такой уход, который обеспечивал бы безопасность естественного процесса родов с минимальным медицинским вмешательством, следует избегать чрезмерной медикализации родов, медицинская помощь должна быть дружественной по отношению к женщине-роженице.
• В тех богатых странах, которые характеризуются низкими показателями частоты медицинских вмешательств и затрат и лучшими показателями материнской смертности, успешно работают модели помощи, в которых главную роль играют акушерки.
• В большинстве стран с высоким уровнем доходов отсутствует надежная система эпиднадзора за выявлением случаев материнской смертности, а также за точным определением причин смерти. Необходим аудит материнской смертности на уровне штатов, провинций и на национальном уровне, с последующим разбором, анализом и выработкой рекомендаций по профилактике. Данные должны быть с разбивкой на уязвимые группы населения.
• Программы материнской безопасности указывают на важность следования протоколам, на необходимость обучения и тренировки персонала, как не допустить смертности женщин от предотвратимых причин, таких, например, как акушерские кровотечения.

· Высокая ответственность за врачебные ошибки, возможно, создает барьер для оптимальной помощи во время беременности и родов в Северной Америке, особенно в США, поскольку не все акушеры готовы платить большие страховые премии и многие, боясь ответственности, назначают чрезмерный набор услуг. Некоторым странам удалось преодолеть этот барьер путем предоставления государственной поддержки в случае рождения младенцев с серьезной родовой травмой. Исследования, проведенные в других странах, показывают, что государственная поддержка должна сочетаться с реализацией программ по безопасности на уровне медицинского учреждения.

Источник: по материалам специального выпуска «Материнское здоровье» журнала «The Lancet»
http://www.thelancet.com/series/maternal-health-2016

[1] WHO. Trends in maternal mortality: 1990 to 2015: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and the United Nations Population Division. 2015.
[2] http://www.thelancet.com/series/maternal-health-2016
[3] http://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternalinfanthealth/pmss.html