Они, как партизаны, сидят почти в каждом из нас и ждут своего часа. К счастью, в подавляющем большинстве случаев это многолетнее ожидание оказывается бесплодным. По данным ВОЗ, микобактериями туберкулеза инфицировано не менее трети населения Земли. Казахстан входит в 18 стран с наиболее высоким бременем туберкулеза в регионе, от него каждый год умирают 2,5 тысячи наших сограждан и ежегодно выявляются около 18 тысяч вновь заболевших.
В среднем по миру соотношение заболевших и умерших еще хуже: в прошлом году было выявлено более 9 млн. случаев заболевания туберкулезом, от него скончалось 1,7 млн. человек. Из общего числа умерших 98 процентов - жители развивающихся стран. В Западной Европе смерть от чахотки - это нонсенс.
В Казахстане из всех регионов наиболее неблагополучной является Астана - более 218 случаев заболевания на сто тысяч населения (в среднем по стране - 105 на 100 тысяч). Обычно это объясняют большим наплывом в столицу мигрантов, но данная трактовка не вполне удовлетворительна. В Алматы приезжих наверняка не меньше, а уровень заболеваемости туберкулезом втрое ниже.
Хитрая цифирь
Впрочем, цифры заболеваемости всегда весьма условны. Если доверчиво верить статистике, то эпидемическое состояние по туберкулезу в Казахстане самое худшее во всей Центральной Азии. Заболеваемость у нас чуть больше, чем в Кыргызстане (там она составляет 101 случай на 100 тысяч населения), несколько выше, чем в Таджикистане (81 на 100я000), и никуда не годится по сравнению с Узбекистаном (там всего 65 больных на сто тысяч жителей).
Однако секрет низкой заболеваемости лежит на поверхности: чтобы население не портило своими болячками медицинской статистики, надо выявлять как можно меньше болезней. Смертность - более жесткая цифра, хуже поддающаяся ретушированию. Еще более информативным является соотношение смертности и заболеваемости. Если при невысокой заболеваемости смертность растет - это железный признак того, что благополучие существует лишь в отчетах медицинских чиновников. И наоборот, высокая выявляемость заболеваний при низкой смертности делает честь здравоохранению страны.
Например, в той же Астане ситуация не столь драматична, как может показаться, поскольку смертность явно отстает от заболеваемости. То ли в столице туберкулез немножко лучше лечат, то ли в регионах гораздо хуже диагностируют.
Не стоит посыпать голову пеплом, сопоставляя себя с соседями. Мы не знаем точно, что именно мы сравниваем - уровень заболеваемости или порядочность минздравовских чиновников разных стран.
Ножницы смерти
В девяностых годах заболеваемость чахоткой в Казахстане резко пошла вверх, а в 1994 году случилось страшное - проявился "симптом ножниц", то есть смертность обогнала заболеваемость. Это означало, что деградировавшая система здравоохранения исчерпала возможности держать ситуацию под контролем, в том числе и через свои "липовые" статистические "ресурсы".
Перелом произошел 18 мая 1998 года, когда глава государства подписал указ о переходе на международные стандарты диагностики и лечения туберкулеза. Это означало официальное принятие страной ДОТС-стратегии по борьбе с туберкулезом. С той поры обе кривые - как заболеваемости, так и смертности - пошли вниз, причем смертность снижается быстрее. Это доказывает относительную достоверность медицинской статистики и то, что ситуация действительно стала возвращаться под контроль.
Грудью на ДОТС
ДОТС-стратегия, продвигаемая ВОЗ, базируется на пяти немудреных принципах: господдержка борьбы с туберкулезом, диагностика заболевания по обнаружению микобактерий в мокроте больного, стандартные курсы лечения, непрерывное лекарственное обеспечение и достоверная отчетность.
Сейчас против ДОТС уже возражений не слышно, в 2009 году стратегия охватила 187 стран из 220 существующих на земле. Державы, не поддерживающие ДОТС, редки: это или очень благополучные государства, где заболеваемость составляет два-три случая на сто тысяч населения, либо страны, возглавляемые особо харизматичными лидерами, - Ливия или Беларусь. Но тогда, в 1998 году, сомневающихся было много.
Может быть, неразбериху вносила расшифровка названия стратегии: буква "С" в аббревиатуре означает "short course" - короткий курс. Это создавало стратегии имидж скороспелого ширпотреба, придуманного Западом для аборигенов недоразвитых стран. На самом деле курсы лечения при ДОТС не такие уж и короткие - 6-8 месяцев, стандартный для туберкулеза, вызванного микобактериями, не имеющими устойчивости к лекарственным препаратам, и 16-24 месяца - для устойчивых форм.
В советское время коротких курсов, понятно, не было: даже неосложненные формы туберкулеза лечились в стационаре, больной проводил на больничной койке 8-12 месяцев подряд. Кто сейчас может позволить себе такое? Есть и другие противоречия между "советской" и ДОТС-стратегией вроде времени подключения к терапии рифампицина и пиразинамида, но споры об этом - удел фтизиатров.
Некоторых комментариев требует и принцип диагностики в ДОТС - искать микобактерии в мокроте, а не признаки туберкулеза на флюорограмме. Так, среди тысячи прошедших флюорографию заболевание выявляется у двух, максимум трех больных. Исследование мокроты дает на порядок более информативный результат - выявляются 33-36 больных на тысячу. Поэтому выбор метода исследования - вопрос принципиальный, а не чисто технический.
Кстати, и стоит микроскопия в пять-семь раз дешевле, чем флюорографическое исследование. Отчего же тогда у нас многие категории населения ежегодно гоняют в рентген-кабинет? Давайте переадресуем этот вопрос Минздраву.
Дешево и сердито
Как бы то ни было, надо признать, что ДОТС-стратегия в Казахстане в основном сработала. За последние три года заболеваемость туберкулезом снизилась на 4,9 процента, смертность - на 15 процентов. Не последнюю роль в широком распространении ДОТС по всему миру сыграла дешевизна лечения. По утверждению Бахтияра Бабамурадова, регионарного специалиста проекта "Hope" в Казахстане, общая стоимость лекарств, необходимых для стандартного шестимесячного курса лечения не осложненной лекарственной устойчивостью формы туберкулеза, не превышает 30-50 долларов. Это достигается, в первую очередь, закупкой препаратов через Глобальный лекарственный фонд по минимальным ценам, едва покрывающим затраты производителя.
Тем не менее такая дешевизна поражает - дневная доза лекарств укладывается в 25 тенге! И это притом, что туберкулез всегда лечится только комбинацией из нескольких препаратов. Возникает резонный вопрос: а какова же тогда себестоимость лекарств от прочих болезней, для которых еще не придумано международной стандартизированной стратегии вроде ДОТС? Ох, и дурят нашего брата:
Впрочем, туберкулез - случай особый. От чахоточного больного фармацевтические компании особой прибыли и не ожидают. Это сказывается и на научных изысканиях: начиная с 1963 года не было изобретено ни одного принципиально нового препарата для лечения этой грозной болезни. И хотя гарантированного иммунитета не может быть ни у кого, в целом это болезнь социальная. Бедность, тюрьма, СПИД, никотиновая и алкогольная зависимость, убогие жилищные условия, несбалансированное скудное питание - верные спутники туберкулеза. Микобактерии, осев где-нибудь в легких, терпеливо ждут своего шанса. Поэтому хочу пожелать вам, дорогие читатели, материального благополучия. Тогда чахотка, скорее всего, обойдет вас стороной.
Александр КАМИНСКИЙ. «Экспресс-К», 1 мая 2010 года
Демоскоп Weekly издается при поддержке:
Фонда ООН по народонаселению (UNFPA) - www.unfpa.org
(c 2001 г.)
Фонда Джона Д. и Кэтрин Т. Макартуров - www.macfound.ru
(с 2004 г.)
Фонда некоммерческих программ "Династия" - www.dynastyfdn.com
(с 2008 г.)
Российского гуманитарного научного фонда - www.rfh.ru
(2004-2007)
Национального института демографических исследований (INED) - www.ined.fr
(с 2004 г.)
ЮНЕСКО - portal.unesco.org
(2001), Бюро ЮНЕСКО в Москве - www.unesco.ru
(2005)
Института "Открытое общество" (Фонд Сороса) - www.osi.ru
(2001-2002)