3.6. Планирование семьи

В 1998 г. сохранялась тенденция снижения числа абортов в России, как в абсолютном, так и в относительном выражении (табл.3.17,3,20). В целом за период с 1990 по 1998 гг. общее число зарегистрированных абортов в стране снизилось на 43%, а в расчете на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет - на 47%, или почти вдвое. Это происходит даже несмотря на то, что изменения возрастной структуры российских женщин, наоборот, способствуют росту количества абортов, поскольку численность женщин от 15 до 30 лет возрастает. Если предположить, что возрастные коэффициенты абортов оставались бы на уровне 1996 г., то число абортов в 1998 г. немного увеличилось бы по сравнению с предыдущим годом только за счет изменения возрастной структуры женщин.

Таблица 3.17. Официально зарегистрированные аборты. Россия, 1991-1998

* - Беременности=аборты+живорождения.
** - По данным Министерства здравоохранения РФ (без мини-абортов).
Источник: Российский статистический ежегодник. М., 1999, с. 175. Расчеты авторов.

Как известно, окончательная цифра произведенных в стране абортов получается Госкомстатом путем прибавления к числу абортов, зарегистированных Минздравом в подведомственных ему учреждениях, числа абортов, сделанных в других местах, вне учреждений Минздрава. Полный перечень последних не сообщается. Известно, что сюда должны включаться клиники других министерств и ведомств, а также все другие аборты, выявленные региональными органами статистики. Разница между числом абортов в системе Минздрава и числом абортов, представленным Госкомстатом (табл. 3.18), составляет в последние годы в среднем более 7%. Показатели по пятилетним возрастным группам, по видам абортов (искусственные легальные, самопроизвольные, по медицинским показаниям, криминальные, по социальным показаниям), аборты у первобеременных, а также показатели по регионам приводятся по системе Минздрава.

Таблица 3.18. Число абортов по данным Госкомстата и Минздрава РФ. Россия, 1990-1998, тыс.

Источники: Российский статистический ежегодник. М., Госкомстат, 1999; Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 году. М., Минздрав. 1999. Гаврилова Л.В. Репродуктивное поведение населения РФ в современных условиях//Планирование семьи. 1997, №4, с. 9.

Россия Северный Северо-Западный Центральный Волго-Вятский Центрально-Черноземный Поволжский Северо-Кавказский Уральский Западно-Сибирский Восточно-Сибирский Дальневосточный

Рис. 3.9. Число абортов на 1000 женщин 15-49 лет. Россия и экономические районы, 1997 и 1998

Источник: Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 1998 г.
Минздрав. М., 1999.

Снижение числа абортлв наблюдалось во всех экономических районах России (рис. 3.9). Из 88 субъектов Федерации, по которым имеется статистика Минздрава, коэффициент абортов (на 1000 женщин репродуктивного возраста) снизился в 1998 г., по сравнению с 1997 г., в 70. Еще в 4 он мало изменился, а в 14 - увеличился, в том числе в Орловской области, в трех республиках Северного Кавказа, в Удмуртии, Бурятии, Тыве, Читинской обл., Хабаровском крае, Магаданской области и еще в четырех автономных округах. Между 1996 и 1997 гг., при общероссийском снижении, коэффициент абортов вырос в 7 субъектах Федерации, причем не в тех, в которых произошел рост между 1997 и 1998 гг. Возможно, помимо собственно увеличения числа абортов, на региональном уровне большую роль играет структурный фактор. Некоторое увеличение рассматриваемого показателя в ряде территорий России в последние годы не идет ни в какое сравнение с резким и повсеместным его падением по сравнению с началом 90-х годов (практически во всех субъектах Федерации коэффициент абортов уменьшился за 1990-1998 гг. в 1,5 - 2 раза, а в отдельных - еще больше).

Среднегодовой темп снижения числа абортов в 1990-е годы составил около 7% в год. В результате того, что годовое число абортов уменьшалось в последние годы быстрее, чем годовое число рождений (рис. 3.10), показатель числа абортов на 100 рождений снизился, хотя и незначительно: с 203 - в 1995-1996 гг. до 183 - в 1998 г., так же как и доля абортов среди известных беременностей (с 67 до 65% за те же годы - см. табл. 3.17).

Рис. 3.10. Число абортов и число рождений на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет. Россия, 1959-1998

Медленно, но снижается доля абортов среди исходов беременностей во всех возрастных группах женщин. В возрастах 25-40 лет снижение коэффициента абортов в 1998 г. сочеталось с некоторым ростом рождаемости. Исключение составляют самые старшие возрастные группы, где число беременностей минимально, а среди их исходов аборты составляют более 90%. В самой младшей возрастной группе 15-19 лет почти одинаковыми темпами сокращаются и рождаемость и аборты.

По официальным данным, удельный вес мини-абортов в общем количестве абортов после 1993 г. снижался (см. табл. 3.17), что может быть связано с худшим учетом мини-абортов по сравнению с традиционными хирургическими абортами. Например, согласно результатам обследования РЗРЖ (Репродуктивное здоровье российских женщин), доля мини-абортов у опрошеных женщин в Ивановской области составила 35,7% ¹⁷, тогда как по данным Минздрава по Ивановской области - всего 28,9% за те же годы (1994-1995). В 1998 г. доля абортов, проведенных методом вакуум-аспирации, несколько возросла, теперь уже, вероятно, за счет улучшения учета, когда частные услуги стали менее доступными. Согласно статистике Министерства здравоохранения, процент мини-абортов в общем числе абортов сильно варьирует по регионам (от 3 до 50%). Это также может быть связано не только с большими или меньшими возможностями выбора вида аборта, но и с разной полнотой учета мини-абортов.

В развитых странах, в частности, в США, Великобритании, Франции, Дании, Нидерландах, Швеции, Финляндии, более безопасный аборт методом вакуум-аспирации преобладает ¹⁸.

В 90-е годы на Западе получил распространение нехирургический или медикаментозный метод прерывания беременности (применение мефипристона-RU-486), его доля составляет, например, в Швеции 17% (1996 г.) ¹⁹ , во Франции - 13% (1991 г.) ²⁰ . В России медикаментозный аборт используется в клинической практике крайне редко ²¹.

В России, особенно в Москве, в последние годы появились многочисленные объявления в прессе, предлагающие услуги по производству аборта нехирургическими методами (таблетки, иглоукалывание, магнитные колпачки, лазер и т. д.). Однако большинство этих методов не регламентированы Минздравом, то есть фактически незаконны. Таким образом, часть производимых абортов скрывается от статистики. На наш взгляд, эта часть вряд ли является значительной, так как коммерческие фирмы редко требуют анализ, подтверждающий наличие беременности, и во многих случаях это не есть действительно аборт. Кроме того, эффективность применяемых методов низка, и часть женщин потом все равно обращается в медицинское учреждение.

Сравнительная оценка уровня абортов в крупных регионах мира представлена в табл 3.19. Россия вместе с Румынией и Белоруссией лидируют в подгруппе стран Восточной Европы, которая, в свою очередь, имеет самые высокие коэффициенты абортов в мире. Восточная Европа характеризуется и наибольшей долей беременностей (исключая выкидыши и мертворождения), заканчивающихся абортом, - 65%. В число мировых "лидеров" по производству искусственных абортов входят также Куба и Вьетнам.

Таблица 3.19. Оценка уровня абортов по регионам мира, 1995

* - В публикациях данных по зарубежным странам число абортов обычно соотносят с численностью женщин в возрасте 15-44 года в отличие от России, где этот показатель приводится в расчете на 1000 женщин в возрасте 15-49 лет.

Источник: S. K. Henshaw, S. Singh, T. Haas (1999) The incidence of Abortion Worldwide // International Family Planning Perspectives, 25 (Supplement).

Как показано в табл. 3.19, 44% выявленных абортов в мире производится нелегальным способом, а в Африке и Латинской Америке (кроме Кубы и некоторых других небольших государств Карибского бассейна) нелегальные аборты составляют подавляющее большинство, что является следствием строгих законодательных ограничений по отношению к искусственному прерыванию беременности. Это - крупная мировая проблема, поскольку нелегальные аборты, как правило, опасны для здоровья. В России в статистику попадают только те нелегальные аборты, которые из-за осложнений требуют госпитализации. В 1998 г. их число составило 4537 или 0,2% всех известных абортов. Хотя далеко не все криминальные аборты регистрируются, отмечена положительная тенденция резкого сокращения числа женщин, нуждающихся в лечении после перенесенного криминального аборта, с 1991 по 1998 г. число таких случаев сократилось с 13,5 тыс. до 4,5 тыс., или почти в 3 раза.

Как отмечается рядом авторов ²², статистика абортов в России, в отличие от других стран, включает часть самопроизвольных (спонтанных) абортов, которые были завершены в лечебном учреждении. В 1998 г. их доля в общем числе зарегистрированных в учреждениях Минздрава абортов составила 7,8%, и она в последние годы возрастала. В этом смысле официальная цифра абортов в России завышена по сравнению с другими странами. Но даже без учета спонтанных абортов коэффициент абортов на 1000 женщин в возрасте 15-44 года в России один из самых высоких в мире (около 70 на 1000 женщин).

Часто в медицинской литературе рост доли абортов у первобеременных женщин в общем числе абортов трактуется как рост прерывания первой беременности, что неправомерно, так как репрезентативные данные об исходах первых беременностей в масштабе страны отсутствуют. На самом деле число абортов у первобеременных на 1000 женщин репродуктивного возраста снижается (см. табл. 3.17), а увеличение их доли скорее говорит о более быстром снижении случаев прерывания повторных беременностей по сравнению с абортами у первобеременных.

Таблица 3.20. Возрастные и суммарный коэффициенты абортов. Россия, 1996-1998

* - Среднее число искусственных абортов, приходящееся на одну женщину за весь репродуктивный период при сохранении возрастной интенсивности производства абортов в расчетном году.
Рассчитано на основе данных Минздрава РФ.

В России больше половины абортов приходится на возрастной интервал 20-30 лет (табл. 3.21). Число абортов превышает число рождений во всех возрастных группах (рис. 3.11), при этом соотношение меняется от минимальных значений в возрасте 20-24 года до девятикратного превышения в возрасте 40-44 года. Большинство женщин, обращающихся в медицинское учреждение по поводу аборта (по данным разных опросов - от 64 до 83% ²³), имеют детей и прибегают к прерыванию беременности, когда не хотят рожать еще одного или хотят отсрочить следующее рождение.

Таблица 3.21. Вклад отдельных возрастных групп в общее число абортов. Россия, 1996-1998, %

Как показывают локальные опросы женщин, перенесших аборт, среди основных причин прерывания беременности они называют материальные трудности, в том числе плохие жилищные условия, удовлетворенность имеющимся числом детей, одиночество или "потому что все так поступают". Но, какие бы мотивы женщины ни называли, главное, что они не сумели или не попытались предотвратить нежелательную беременность.

Рис. 3.11. Возрастные коэффициенты рождаемости и возрастные коэффициенты абортов. Россия. 1998

Особенного внимания заслуживют аборты у молодых женщин в возрасте до 20 лет, на долю которых приходится десятая часть общего числа зарегистрированных абортов. Именно в этом возрасте формируется ориентация на тот или иной тип поведения в отношении своего здоровья, в том числе, и репродуктивного, и очень важно, чтобы молодежь не переняла стереотипы старших поколений, того, что в литературе называется "абортной культурой".

На протяжении 90-х годов наряду со снижением общего числа абортов происходило снижение числа прерванных беременностей и в возрасте до 20 лет. Согласно данным Госкомстата, за 1991-1998 гг. число абортов на 1000 женщин 15-19 лет сократилось с 69 до 43, или на 38 %. И это несмотря на то, что, с одной стороны, уменьшается возраст начала сексуальной жизни и, с другой стороны, снижается рождаемость в возрастной группе до 20 лет.

Согласно официальной статистике, в возрасте до 20 лет беременности прерываются в связи с состоянием здоровья чаще, чем в целом у всех женщин репродуктивного возраста (табл. 3.22). В этом возрасте больше абортов и по социальным показаниям, что объяснимо, - молодые, чаще всего незамужние женщины, не закончившие образования и не получившие профессии, ни морально, ни материально не готовы воспитывать ребенка. Желая скрыть беременность, молодые женщины чаще прибегают к нелегальным услугам, поэтому у них самая высокая доля криминальных абортов (по данным некоторых обследований, их намного больше, чем зарегистрировано). У них же самая низкая доля мини-абортов и самая высокая доля абортов, выполненных при сроке беременности более 12 недель.

Таблица 3.22. Распределение абортов по классификации Минздрава в 1992 и 1998 гг., в % от общего числа абортов.

Вероятно, девушки-подростки теряются в ситуации незапланированной беременности, тянут с обращением к медикам. Ряд специальных обследований в целом указывают на низкую доступность для подростков услуг по планированию семьи. Так, опрос учащихся 9-11 классов школ ряда городов и поселков Ивановской обл. показал, что при решении проблемы нежелательной беременности две трети девушек не знали, куда можно обратиться за помощью ²⁴. А в Таганроге почти каждая третья опрошенная девушка 15-19 лет признала наличие сложностей с прохождением консультации по планированию семьи, при этом почти половина респонденток считает, что высококвалифицированная помощь акушера-гинеколога возможна только за плату, и они себе этого не смогут позволить даже в чрезвычайных случаях ²⁵. Опросы свидетельствуют о плохом знании молодыми женщинами учреждений, призванных оказывать помощь в репродуктивной сфере.

Показатель использования методов и средств контрацепции (МСК) среди молодежи в России намного ниже, чем в западных странах, особенно при первом сексуальном контакте. По данным исследования "Репродуктивное здоровье российских женщин", только 44% респонденток 15-24 лет использовали какие-либо МСК при первом половом контакте ²⁶, а, например, в Нидерландах, где уровень подростковых беременностей один из самых низких в мире, процент использования контрацепции при сексуальном дебюте составляет 85% ²⁷.

Велико отличие России от западных стран с наиболее благополучной ситуацией в области контроля рождаемости и по структуре используемых методов контрацепции. Как показывают выборочные опросы, структура МСК у нас постепенно меняется по сравнению с восьмидесятыми годами: снижается число подростков, полагающихся на прерванное половое сношение, растет количество использующих гормональную контрацепцию. Особенно возросло применение презерватива, что, возможно, объясняется пропагандой этого метода в связи с угрозой распространения СПИДа и венерических заболеваний. Тем не менее структура используемых МСК, по-видимому, недостаточно эффективна. По данным упомянутого исследования РЗРЖ, среди женщин 15-24 лет при первом половом контакте использовали презерватив 24%, гормональные методы - 6% и традиционные методы предохранения - 14% респондентов ²⁸. По данным опроса школьников Москвы, для сексуально активных подростков, использующих МСК, главным методом контрацепции также служит презерватив, но высока доля и традиционных методов (около 30%) 29.

Для сравнения укажем, что в Нидерландах, при том, что процент предохраняющихся вдвое выше, чем в России, структура подростковой контрацепции при сексуальном дебюте такова (по данным на 1995 г.): 54,8% пользуются презервативом, 15,5% - гормональными средствами и еще 28,6% - и презервативом и гормональными средствами 30. Помимо свободного доступа к современным контрацептивам, в Нидерландах, в частности, господствует более свободный взгляд на сексуальность, в том числе подростковую. Вопросы сексуальных отношений, как правило, довольно открыто обсуждаются в семье, в школе, в средствах массовой информации, причем не с целью ограничить секс среди подростков, а с целью сделать его безопасным 31. В этой области России предстоит еще проделать большой путь.

Демоскоп Weekly издается при поддержке:
Института "Открытое общество" (Фонд Сороса), Россия - www.osi.ru
Фонда ООН по народонаселению (UNFPA) - www.unfpa.org
Программы MOST (Management of social transformations) ЮНЕСКО - www.unesco.org/most