… о борьбе с ВИЧ

По итогам 2021 года ООН включила Россию в первую пятерку стран по темпам распространения ВИЧ. Минздрав назвал это "пропагандистской провокацией", хотя его данные о количестве заболевших соответствуют цифрам, приводимым Объединенной программой ООН по ВИЧ/СПИД, - 59 000 в год. Forbes Life поговорил с экспертами о том, как считают статистику по ВИЧ, почему она отличается у разных ведомств и как будет развиваться эпидемия в России

Как считают статистику по ВИЧ
В декабре 2022 года была опубликована статистика, что, по данным Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИД (ЮНЭЙДС) и Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC), в 2021 году на Россию пришлось 3,9% от 1,5 млн случаев заражения ВИЧ (в 2021 году в мире) - 58500 человек. По этому показателю ее обогнали только ЮАР (14% всех новых случаев ВИЧ), Мозамбик (6,5%), Нигерия (4,9%) и Индия (4,2%).
В Минздраве тут же заявили, что эта информация - "очередная пропагандистская провокация, направленная против страны". По мнению ведомства, приведенные сведения "произвольно и тенденциозно интерпретируют цифры из различных источников, накапливающих информацию о распространении эпидемии ВИЧ/СПИД за разные годы наблюдений". При этом главный внештатный специалист Минздрава по ВИЧ-инфекции Алексей Мазус подтвердил, что в России в 2021 году выявили 59000 человек с ВИЧ.
Более того, фактических заражений в стране, скорее всего, больше: по данным Роспотребнадзора, в 2021 году число новых случаев с подтвержденным диагнозом "ВИЧ-инфекция" составило 71000 человек. Данные Минздрава и Роспотребнадзора расходятся не только по количеству заболевших, но и по количеству тех, кто уже живет с ВИЧ: все потому, что первое ведомство учитывает только тех, кто стоит на диспансерном учете - это 851000 пациентов, а второе - все лабораторно подтвержденные случаи в количестве 1,1 млн человек. Кроме того, по расчетам Роспотребнадзора, около 400000 человек пока не знают о своем статусе, то есть всего в России носителями ВИЧ можно считать 1,5 млн жителей. "Это больше 1% населения и говорит о том, что в стране есть эпидемия", - комментирует цифры Forbes Life руководитель Коалиции по готовности к лечению (ITPCru) Денис Годлевский. Для сравнения: глобальная распространенность ВИЧ составляет 0,7%.
"Пятерка первых стран по темпам распространения ВИЧ - достаточно условный список, потому что там собраны данные из разных источников. Лучше ориентироваться на данные по европейским странам - там Россия действительно лидирует по уровню пораженности и заболеваемости", - отмечает в разговоре с Forbes Life Алексей Лахов, член делегации НКО в Координационном совете ЮНЭЙДС.
По данным портала Statista, заболеваемость ВИЧ в России составляет 40,2 случая на 100 000 человек. В соседней Украине этот показатель равен 37,1, в Казахстане - 18,7, на Кипре - 16,5. В большинстве же европейских стран показатель заболеваемости колеблется в диапазоне от 2 до 5 случаев на 100000 человек. Во Франции, Испании, Ирландии и Эстонии - от 5 до 10 случаев на 100000.
Когда заговорили об эпидемии ВИЧ в России
Еще в 2016 году эксперты ЮНЭЙДС заявляли, что в России происходит самая масштабная эпидемия ВИЧ в Европейском регионе и одна из самых быстрорастущих эпидемий ВИЧ в мире. Тогда же пристальное внимание к теме ВИЧ-инфекции начали проявлять и российские власти - в 2016 году в Екатеринбурге объявили об эпидемии ВИЧ. В городе было зарегистрировано почти 27000 случаев заболевания - 1,8% населения. Проблема тогда, как объяснил Алексей Лахов, вышла за пределы групп риска, куда относят наиболее уязвимые к ВИЧ категории: людей, потребляющих инъекционные наркотики (по данным ЮНЭЙДС, риск инфицирования у них повышен в 35 раз), секс-работников и мужчин, практикующих секс с мужчинами (МСМ, но не только геи и бисексуалы).
"В 2016 году графики заболеваемости показывали, что среди этих ключевых групп идет снижение, а среди гетеросексуальных пар - рост", - рассказывает Лахов. Мэр Екатеринбурга Евгений Ройзман (объявлен Минюстом физлицом, выполняющим функции иноагента) заявлял, что об эпидемии в Екатеринбурге знают уже много лет, и, по его мнению, ею охвачена вся Россия.
По словам Алексея Лахова, 2016 год действительно можно считать своеобразным водоразделом: именно тогда изменили систему учета больных и запустили стратегию противодействия ВИЧ-инфекции. Проблеме стали уделять более пристальное внимание в части информирования: например, запустили акцию "Стоп: ВИЧ/СПИД", потом автобусы "Тест на ВИЧ: Экспедиция", которые ездили по городам и тестировали людей.
Согласно его оценке, Минздрав хорошо справился и с работой в части обеспечения терапией людей из общего населения и сохранения приверженности лечению. Россия вышла в мировые лидеры по охвату тестированием на ВИЧ, например, в 2021 году тестирование на ВИЧ в России прошли 41,3 млн человек. Но в погоне за всем населением Минздрав, как считает Лахов, забыл про ключевые группы - они в гораздо меньшей степени охвачены государственными программами. А между тем многие страны уже прошли через это и знают: как только той или иной группе уделяют меньше внимания - распространение ВИЧ в ней усиливается.
Почему Россия обгоняет Европу по числу заболевших
Руководитель Коалиции по готовности к лечению (ITPCru) Денис Годлевский также считает, что отставание от Европы связано с тем, что у нас разные взгляды на программы профилактики. В Европе они включают в себя мероприятия, которые нацелены на работу с ключевыми группами. В России же, по словам Годлевского, с ними работают только некоторые некоммерческие организации: "Гуманитарное действие" в Санкт-Петербурге, фонд "Шаги" в Москве, "Гуманитарный проект" в Новосибирске, но этого недостаточно.
"Государственная профилактика направлена на просвещение общего населения, но это не та специфическая работа, которая сейчас необходима. В некоторых регионах местные СПИД-центры проводят мероприятия для ключевых групп, но это есть не везде. В этом направлении серьезная нехватка финансирования", - заключает Годлевский. Алексей Лахов соглашается, что основная проблема с распространением ВИЧ в России заключается в отсутствии профилактики среди ключевых групп и идеологическом сопротивлении государства в части работы с ними.
В 2020 году российские регионы потратили на профилактику в ключевых группах чуть больше 9 млн рублей - это 3,7% от суммы, выделяемой на профилактику среди всего населения и в три раза меньше, чем в 2019 году (для сравнения: на закупку лекарств в 2021 году Минздрав выделил порядка 31 млрд рублей). Хотя профилактика в ключевых группах - это целый комплекс вмешательств, одобренных ВОЗ, который включает в себя распространение стерильного инструментария для инъекций, раздачу презервативов, предоставление информации, учитывающей особенности каждой группы.
Одно из основных вмешательств, которое рекомендует ВОЗ, - заместительная терапия для наркозависимых людей. Обычно им назначают метадон и бупренорфин, но в России они считаются наркотиками и их нельзя применять для медицинских целей. Хотя многолетние исследования показывают, что применение этих препаратов приводит к снижению числа случаев передачи ВИЧ-инфекции и возвращению наркозависимых к нормальной жизни. Некоторые пациенты через какое-то время перестают принимать препараты, другим не удается выйти в ремиссию и приходится пить их всю жизнь, но по крайней мере они не переходят на уличные наркотики.
Однако, по словам Алексея Лахова, среди российских врачей-наркологов существует мнение, что заместительная терапия неэффективна, что это замена одного наркотика на другой и лучше стремиться к полному воздержанию. Хотя, по официальным данным Минздрава, в длительную ремиссию с подходом "полного воздержания" в России выходят лишь 10 человек из 100.
"Для того, чтобы исправить сложившуюся ситуацию с эпидемией, нужно хотя бы использовать все те методики, которые есть в других странах мира, например рекомендации ВОЗ, - считает Алексей Лахов. - Иначе получается половинчатый подход: вроде как официально они не запрещены (кроме заместительной терапии), но при этом и не одобрены в полном объеме. Более того, иногда звучат мнения, что такого рода рекомендации полностью противоречат научной школе российской наркологии и эпидемиологии и должны быть запрещены. Мол, мы и так неплохо справляемся, и, если человек пришел в СПИД-центр, неважно, принадлежит он к ключевой группе или нет, главная задача - обеспечить его терапией, и тогда он не сможет передавать вирус дальше. Это действительно так, однако нередки случаи, когда представителей ключевых групп, да и общего населения, все равно стигматизируют и дискриминируют даже в центрах СПИД".
Еще одна причина высокой заболеваемости ВИЧ в России связана с отсутствием комплексной просветительской работы. "В европейских странах составной частью профилактики становится просветительская работа среди молодежи и взрослых по использованию презервативов, потому что половой путь передачи занимает одно из основных мест среди всех способов распространения инфекции, - говорит Денис Годлевский. - У нас другая ситуация. Например, на VIII Всероссийском форуме для специалистов по профилактике и лечению ВИЧ/СПИДа звучали мнения, что пропаганда презервативов не лучший способ профилактики, вместо этого нужно всегда говорить об опасности ВИЧ-инфекции".
Другие заявления Минздрава гласят, что российский путь - верность и отсутствие беспорядочных половых связей. "И то, и другое, безусловно, важно. Но при этом нужно говорить и о презервативах, потому что кому-то подходит воздержание и верность, а кому-то это не подходит, и им тоже нужно предложить действенный метод профилактики, который, кстати, работает во всем мире. То есть нужно больше работать с ключевыми группами и больше говорить о презервативах, в том числе среди молодежи", - отмечает Годлевский.
"В России нет полноценного секспросвета в школах: проводят разовые занятия, но они неэффективны, - говорит Лахов. - Есть только разрозненные гражданские инициативы, например проект "Кекс-просвет" по сексуальному просвещению детей, подростков, родителей и учителей. Или "Тинерджайзер", который направлен в основном на профилактику ВИЧ. Но при сложившейся идеологии, которая уже закреплена в Конституции, понятно, что у нас в школах не будет секспросвета".
Денис Годлевский подчеркивает, что с точки зрения развития эпидемии крайне важно заниматься и мониторингом антиретровирусной терапии. Если все люди, живущие с ВИЧ, получают лечение, то их вирусная нагрузка снижается до нуля и передать ВИЧ они не могут. Тогда эпидемия идет на спад. "Это вносит значимый вклад в профилактику, есть даже такое понятие: лечение как профилактика. В России еще не все получают терапию: по нашим данным, только 64% человек покрыты лечением. А Минздрав говорит о 82%-ном охвате терапией", - говорит Годлевский.
При этом, по данным Роспотребнадзора, только 58% людей от общего числа живущих с ВИЧ принимают терапию, этого, по мнению Ляхова, действительно недостаточно, чтобы остановить эпидемию. Нужно наращивать темпы, а для этого брать на наблюдение людей из ключевых групп и лечить их.
Из-за особенностей этих групп и их высокой стигматизации такие пациенты могут не соблюдать приверженность терапии. "Некоторые и вовсе не встают на учет и не получают лечение, а потом попадают в больницу с очень высокой вирусной нагрузкой. Бывали случаи, когда люди попадали в больницу с двумя-четырьмя CD4-клетками при норме от 800 до 1600", - резюмирует Лахов.
Как будет развиваться эпидемия и можно ли ее замедлить
Алексей Лахов считает, что в ближайшие годы произойдет прирост пациентов из присоединенных к России регионов, но эксперты затрудняются сказать, сколько пациентов с ВИЧ проживает в них. Академик Вадим Покровский, например, прогнозирует, что по итогам 2022 года их может быть около 20 000.
Кроме того, по словам Лахова, в России идет эпидемия употребления новых психоактивных веществ (как правило, синтетических психостимуляторов), которые раскрепощают половое поведение. "Пока сложно прогнозировать динамику развития, потому что исследований этой группы нет. С одной стороны, есть опасность, что люди будут практиковать небезопасный секс, а с другой - по мере формирования зависимости может состояться переход на инъекционные наркотики, и это тоже будет повышать риски инфицирования ВИЧ. Вот и получается, что очень много неизвестных в этом уравнении, поэтому прогнозы на основании обрывочных данных построить совершенно невозможно", - говорит эксперт.
Лахов считает, что более-менее государство может обеспечить лекарствами людей, которые стоят на диспансерном учете. Но формула победы над ВИЧ 90-90-90 в России не работает. Согласно ей 90% людей с ВИЧ должны знать о своем статусе, 90% людей, знающих о положительном статусе, - получать лечение, а у 90% пациентов, проходящих лечение, должна быть подавленная вирусная нагрузка.
Денис Годлевский добавляет, что ситуация с финансированием лечения тоже выглядит неважно: "Уже сейчас на закупки антиретровирусных препаратов Минздрав потратил почти треть бюджета следующего года, и эта ситуация будет усугубляться. Решить проблему можно только снижением цен на препараты или увеличением бюджета [на закупку лекарств]".
При этом главный внештатный специалист Минздрава по ВИЧ-инфекции Алексей Мазус указывал, что важно обращать внимание на то, что число случаев заражения ВИЧ в России неуклонно снижается. Если сравнивать статистику Минздрава разных лет, эпидемия действительно идет на спад: с 2018 по 2021 год заболеваемость снизилась на 31,4% - с 58,6 до 40,2 случая на 100000 населения.
Алексей Лахов также считает, что темпы роста эпидемии ВИЧ в России замедляются, что показывают и отчеты Роспотребнадзора. Профилактика среди общего населения работает, а в регионах действуют программы снижения вреда: например, минимум в 10 регионах людям выдают чистые шприцы и презервативы. Но для ощутимого перелома ситуации этого все еще недостаточно. "Кажется, как будто идет недооценка, и это удручает больше всего, потому, на мой взгляд, эпидемию мы могли бы победить. Мы могли бы выделять больше денег на профилактику, на поддержку неправительственных организаций, которые занимаются работой в этой сфере. Но пока не хватает ни президентских грантов, ни региональных грантов и субсидий, ни денег Минздрава, которые выделяют на профилактику в ключевых группах", - заключает эксперт.

Ирина КЛЯГИНА. Forbes, 9 января 2023 года