… о том, как Россия пропустила вторую "эпидемиологическую революцию"

Одна из главных причин - высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний
В первой половине XX века Россия переживала бум продолжительности жизни: с 1900 по 1960 год этот показатель для мужчин вырос на 34,2 года, а для женщин - на 40,6 года. Но потом динамика резко изменилась: продолжительность жизни не просто не росла, но в некоторые годы даже снижалась. До сих пор Россия значительно отстает по этому показателю от западных стран. Рассказываем, почему "вторая эпидемиологическая революция" так и не состоялась в нашей стране и какую роль в этом играют сердечно-сосудистые заболевания.
Россияне живут на 9 лет меньше "нормы"
В 1975 году демограф Самуэль Престон показал, что существует устойчивая связь между ожидаемой продолжительностью жизни (далее - ОПЖ) за календарный период и ВВП государства. Десятилетия "кривая Престона" показывает свою эффективность: рост ВВП идёт параллельно с ростом ОПЖ по целому ряду стран. Вместе с тем есть и исключения - страны, где нынешний показатель ОПЖ не соответствует ВВП на душу населения по паритету покупательной способности. И одна из таких стран - это Россия.
Демографы Владимир Школьников и Евгений Андреев доказали, что ожидаемая продолжительность в России не соответствует модельному значению "кривой Престона": исходя из уровня экономического развития России, ОПЖ должна быть на 8,7 лет выше показателя за рассматриваемый авторами период. Это подталкивает авторов к мысли о том, что в России задачи охраны здоровья и увеличения продолжительности жизни на самом деле не являются приоритетными и важными для государства.

У России были большие успехи в увеличении продолжительности жизни: с 1900 по 1960 год ОПЖ мужчин вырос на 34,2 года, а ОПЖ женщин - на 40,6 года. Это было закономерным результатом политики государства по борьбе с инфекционными болезнями, которые в начале XX века, наряду с детской и младенческой смертностью, были главными причинами смерти.
Борьба с инфекционными болезнями - это путь, по которому шли многие развитые страны и достигали в этом успеха. Произошел переход от "инфекционных заболеваний и голода" к "дегенеративным и профессиональным заболеваниям". Ушло в прошлое бремя от таких болезней, как чума, холера, оспа и туберкулез, тогда как болезни сердца, рак, сахарный диабет, атеросклероз требовали пристального внимания системы здравоохранения. В 1971 году демограф Абдель Омран назвал этот процесс эпидемиологическим переходом.
С 1960-х продолжительность жизни в России почти не растет
В 1960-е годы в СССР начался застой в динамике ожидаемой продолжительности жизни. Показатель не просто не рос, но в некоторые годы даже снижался. Сами показатели смертности стали вопросом государственной безопасности, и доступ к этим данным был максимально ограничен.
Почему так произошло? Дело в том, что в 1960-е годы стало понятно, что после победы над инфекционными болезнями перед государствами и их системами здравоохранения появляются новые вызовы. Изменившаяся структура причин смерти требует и новых стратегий борьбы за увеличение продолжительности жизни.
В это время на первое место выходят болезни системы кровообращения (БСК, сердечно-сосудистые). Государства начинают вкладываться в борьбу с БСК. Это даёт свои результаты: к 1970-м годам наибольший вклад в снижение стандартизированных коэффициентов смертности (СКС) в странах Западной Европы вносило снижение смертности от БСК. Примером такой революции может служить Великобритания, в которой СКС от БСК упал с 417,1 на 100000 человек в 1970 году до 322,2 в 1985 году и продолжал интенсивное снижение последующие десятилетия. Эти тенденции получили название "кардиоваскулярной революции".

Советская система здравоохранения не сумела адаптироваться к этим изменениям. С 1960 по 2020 год рост ожидаемой продолжительности жизни в России у мужчин составил 2,89 года, а у женщин - 4,43 года. Для сравнения, прирост ОПЖ во Франции за это время у мужчин был в 4,5 раза больше.
По большей части рост ОПЖ в 2000-е годы в России носил восстановительный характер. А стандартизированный показатель смертности от БСК в России не просто не снижался, а наоборот, рос: так, в 1970 году этот показатель у мужчин равнялся 809 на 100 тысяч населения, а в 2010 году - 920,5 (у женщин - 544,9 и 527,6 соответственно).

Россия долгое время оставалась в стороне от позитивных изменений смертности от БСК, что позволяло говорить о "несостоявшейся второй эпидемиологической революции". Показатели смертности от болезней системы кровообращения в России остаются одними из самых высоких в мире. По данным Росстата, 44% россиян в 2020 году умерли от БСК, включая 24% от ишемической болезни сердца и 13% от цереброваскулярных болезней (патологии сосудов головного мозга).
Вместе с тем российская модель смертности от БСК не столь специфична, как может показаться. "Особенности российской смертности от БСК преувеличены, - говорит директор международной лаборатории исследований здоровья и населения НИУ ВШЭ Евгений Андреев. - Ситуация в России очень похожа на ситуацию в бывших республиках, располагавшихся в европейской части СССР".
Стагнация показателей смертности наблюдается во всех бывших социалистических странах. "Это связано, во-первых, с недостаточным инвестированием средств в новые технологии, а во-вторых, с сильной централизованностью общества, из-за которой уровень индивидуальной ответственности за поведение и образ жизни (а это ключевые факторы в снижении сердечно-сосудистой смертности) остаются очень низким", - говорит сотрудница Международной лаборатории исследований населения и здоровья НИУ ВШЭ Марина Вергелес.
Снижение смертей от БСК началось, но на 25 лет позже
Продолжительность жизни зависит от вклада различных причин смерти. Основной вклад вносят болезни системы кровообращения и внешние причины смерти. В период с 1990 по 1994 год, когда в России ОПЖ мужчин сократилась на более чем 6 лет, 43% в это внесли внешние причины, а 33% - болезни системы кровообращения. Во второй половине 1990-х и начале 2000-х снижение ОПЖ мужчин уже на 53% объяснялось болезнями системы кровообращения, а на 25% - внешними причинами.
Мы видим, что на фоне, например, Чехии отставание падения смертности от БСК России до сих пор остается явным. Более того, в 1990-е эти две страны имели разные тренды - если в Чехии этот показатель снижался, то в России рос. Но нельзя отрицать и того, что с начала 2000-х годов Россия идёт по пути "кардиоваскулярной революции", хотя она и началась значительно позже, чем в странах Западной Европы.

"Кардиоваскулярная революция, по моим оценкам, началась с программы "Артериальная гипертония". В это время среди женщин старших возрастов стал распространяться контроль давления. Примерно в то же время благодаря программе высокотехнологичной медицинской помощи в России начался быстрый рост числа операций на сердце. С начала 2010-х все шире распространялось ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство", - говорит Евгений Андреев.
Смертность от БСК в России гораздо "моложе" западной
Возрастные особенности смертности от БСК в России сильно контрастируют с показателями некоторых европейских стран. Например, если посмотреть на график возрастного распределения табличных чисел умирающих от БСК мужчин, то можно заметить, что в России основная доля умирающих после 25 лет концентрируется в возрастах 70-75 лет, а по достижении этого возраста показатель снижается.
Совсем другую картину мы видим во Франции и Чехии, где основная доля умирающих сконцентрирована в возрастах 85+. По сравнению с мужчинами у женщин рост доли умирающих сдвинут к более старшим возрастам, однако и тут мы наблюдаем, что смертность от БСК моложе французской и чешской.

Если попытаться сопоставить графики мужчин и женщин в России, то становится видно, насколько они отличаются друг от друга. БСК играют важную роль в разрыве в продолжительности жизни между мужчинами и женщинами.
"Это связано с тем, что распространенность многих факторов риска, влияющих на сердечно-сосудистую смертность, сильно различается у мужчин и женщин, - объясняет Марина Вергелес. - Например, курение приводит не только к проблемам с органами дыхания, но и к целому ряду БСК, а мужчины курят чаще. В России очень важную роль играют гендерные различия в употреблении алкоголя. Кроме того, женщины чаще соблюдают предписания врачей и изначально чаще интересуются своим здоровьем. У мужчин чаще встречается неконтролируемая гипертония, или они могут не знать, что у них такая проблема есть".

Имеет место и региональное неравенство смертности от БСК. Наиболее высокий СКС от БСК наблюдается в Восточной Сибири, на севере и северо-западе европейской части России и в Приуралье. В Москве, Дагестане, Ингушетии средний возраст смерти от БСК выше 75 лет, в то время как в Еврейском АО, Мурманской области он ниже 60. Такой разброс может определяться, в том числе, проблемой с кодированием причин смерти.
"Майский указ" и ковид искажают статистику БСК
Согласно последним данным Росстата, в 2020 году СКС от БСК в России вырос: у мужчин с 578,3 в 2019 году до 646,6 в 2020 году, а у женщин с 307,8 до 337,9. С одной стороны, мы можем предположить, что часть смертей от коронавируса была отнесена к БСК. С другой стороны, кроме перекидывания одной причины смерти в другую, демографы отмечают высокую смертность от последствий ковида среди больных БСК. Важную роль сыграло и сокращение объемов медицинской помощи людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями - например, на 25% выросло число случаев поздней госпитализации.
Демограф Алексей Ракша считает, что часть ковидных смертей действительно закодировало как БСК. "Часть ковидных смертей перекинули в БСК, часть в болезни нервной системы, часть в диабет, при этом до ковида БСК перекидывали в диабет, болезни нервной системы и в более мелкие классы причин смерти", - говорит эксперт.
Помимо особенностей кодирования причин смерти, на цифры влияет и сознательное стремление чиновников преуменьшить показатели.
В России сложилась "гипердиагностика" причин смерти от БСК: зачастую врачи при заполнении медицинского свидетельства о смерти выбирают наиболее привычный диагноз, который не вызывает вопросов у родственника умершего. Такой диагноз и в России - это как раз БСК, даже если точная причина смерти неизвестна, считает Евгений Андреев.
"Это распространенная проблема: когда диагноз неясен или хотят скрыть что-то, то пишут диагноз БСК. Так, в основном в тюрьмах умирают замученные от БСК". Результат очень похож, но корневая причина - иная", - говорит Василий Власов, старший научный сотрудник Международного центра экономики, управления и политики в области здоровья НИУ ВШЭ
С другой стороны, существует проблема недоучета БСК в России. С 2012 года указание "старости" в качестве первоначальной причины смерти стало распространенной практикой - этот показатель неуклонно растет, в то время как показатели смертности от БСК снижаются. Например, в 2012 году доля умерших от причины смерти "старость" в возрасте 80+ равнялась 11,8%, а в 2014 г. - 18,7% (+6,9%), тогда как от БСК в возрасте 80+ в 2012 году было 72,3%, а в 2014 году - 61,2% (-11,1%).

Эти тренды можно связать с "майским указом" президента от 2012 года, одной из важнейших целей которого было заявлено снижение смертности от болезней системы кровообращения до 649,4 случая на 100 тыс. населения. Результат не заставил себя долго ждать - лечебные учреждения начали активно менять практику диагностики. Значительная часть снижения смертности от БСК происходила не только за счет того, что при наличии многих болезней стали чаще выбирать "старость" как причину смерти, но также заметно выросла смертность от диабета и от деменции.
Как увеличить продолжительность жизни
Среди наиболее важных факторов, влияющих на смертность от БСК в России, можно отметить избыточную алкогольную смертность (в особенности из-за опасного потребления крепких алкогольных напитков) и недостаточно развитую медицинскую помощь.
При этом нельзя сказать, что проблемы медицинской помощи в России совсем не решаются. С 2006 года действует приоритетный национальный проект "Здоровье". где важное внимание уделено БСК. Его введение позволило увеличить число чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) для лечения острого инфаркта миокарда, которое увеличилось с 1500 в 2001 г. до более 100 тыс. вмешательств в 2015 г. Это было результатом создания новых ЧКВ-центров, что, например, позволило сократить медианное время доезда до ближайшего ЧКВ-центра до 48 минут в 2015 году по сравнению с 73 минутами в 2010 году.
"Направления действий, обозначенные государством, в основном соответствуют признанной в мире и неплохо научно обоснованной практике, - отмечает Василий Власов. - Но вследствие бедности системы здравоохранения и плохого выбора приоритетов делается что-то ненужное, а что-то нужное не делается. В результате общая эффективность системы - низкая".
Согласно последним международным данным ВОЗ, по расходам на здравоохранение на душу населения Россия находится ниже 60-го места, уступая целому ряду стран, включая Кубу, Аргентину, Бразилию и Ливан. Вместе с тем более 30 стран, которые в рейтинге находятся ниже России, имеют ОПЖ выше российского.

"Позитивные изменения возможны, и они могут происходить достаточно быстро. Есть положительные примеры Эстонии, Польши и других стран, которые добились значительного снижения смертности после распада СССР. И в России с середины 2000-х годов сердечно-сосудистая смертность снижается. Но из-за специфики этих заболеваний, которые имеют накопительный эффект, любые изменения будут плавными и долгими. Счет в любом случае идет на десятилетия", - подытоживает Марина Вергелес.
Автор благодарит экспертов за их вклад в этот текст. Особая благодарность - Марине Вергелес, чьи ценные рекомендации помогли автору при работе с данными.

Абы ШУКЮРОВ. Если быть точным, 25 августа 2022 года