Туберкулез соседствует с человеком уже не одно столетие.
Когда-то эту инфекцию называли чахоткой, она внушала ужас и уносила
тысячи жизней. Сегодня большинство людей, чей род занятий напрямую
не связан с медициной, мало осведомлены об этом опасном заболевании
и считают, что оно ушло в прошлое. На самом же деле туберкулез никуда
не делся и не перестал быть глобальной угрозой, особенно на фоне
пандемии Covid-19. Об основных симптомах заболевания и способах
его профилактики рассказывает советник по науке холдинга "Нацимбио"
Госкорпорации Ростех, доктор медицинских наук Игорь Никитин.
Несмотря на то, что в современном обществе заболеваемость туберкулезом
идет на спад, статистика заражений по-прежнему пугающая. По данным
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2020 году инфекция
унесла по всему миру не менее полутора миллиона жизней. По показателям
смертности туберкулез занимает тринадцатое место среди всех известных
заболеваний и третье место среди инфекций, уступая только ВИЧ и
Covid-19. На "чахотку" приходится 26 процентов всех смертей,
связанных с факторами риска, которых можно было бы избежать.
Что касается заболеваемости, то в том же 2020 году в мире было выявлено
10 миллионов новых случаев туберкулеза. Больше всего заболевших
среди мужчин - 5,6 миллиона. Женщин примерно в полтора раза меньше
- 3,3 миллиона. Не щадит болезнь и детей - у маленьких пациентов
было выявлено 1,1 миллиона случаев. Эти цифры, конечно, не отражают
в полной мере реальную картину - не все инфицированные знают о своей
болезни, и, соответственно, не обращаются к врачам. Эта ситуация,
по понятным причинам, опасна не только здоровья носителей - сами
того не ведая, они способствуют распространению инфекции. Статистика и география
География распространения туберкулеза более чем обширна. Есть страны
с более или менее благополучной ситуацией, но случаи заболевания
фиксируются практически повсеместно. 90 процентов из общего объема
приходится на 30 стран - лидирует в этом антирейтинге Индия, следом
за ней идут Китай, Индонезия, Филиппины, Пакистан, Нигерия, Бангладеш
и Южная Африка.
В сравнительно недалеком прошлом наша страна тоже входила в глобальный
перечень стран с наиболее высоким уровнем заражений туберкулезом.
В дореволюционной России болезнь косила население с удручающими
размахом и регулярностью. Советская власть бросила немалые силы
на борьбу с туберкулезом, и результат не заставил себя ждать - в
1920-1930-е годыа заболеваемость "чахоткой" существенно
снизилась. Резкое ухудшение показателей произошло по окончании Великой
Отечественной войны, постепенно и только по прошествии времени профилактические
меры и программа ранней диагностики помогли снова взять ситуацию
под контроль.
Новый всплеск заболеваемости туберкулезом, вызванный падением уровня
жизни и ростом заболеваемости ВИЧ-инфекцией, произошел в 1990-е
годы. С тех пор эта инфекция оставалась реальной угрозой и лишь
2021 году в России был зарегистрирован исторический минимум. Заболеваемость
туберкулезом за 20 лет упала втрое, а показатели смертности снизились
в пять раз. Эксперты ВОЗ исключили Россию из "черного списка"
стран по туберкулезу. В 2010 году число случаев диагностированного
активного туберкулеза в нашей стране составляло 77,2 на 100 тысяч
населения, а в 2021 году - 32,3 случая.
Но расслабляться пока рано. Ситуация снова ухудшается на фоне пандемии
коронавирусной инфекции, и не только в России, но и во всем мире.
Из-за страха перед новым коронавирусом и ограничительных мер, ухудшился
доступ населения к медицинской помощи. Специалисты ВОЗ сообщили,
что в 2021 году примерно 4,1 миллиона больных не знали о том, что
у них туберкулез, и не попали в официальную статистику. Это при
том, что в 2019 году таких людей было примерно 2,9 миллиона. Число
новых диагнозов в ближайшие годы может вырасти, а вслед за этим
неминуемо возрастет и смертность. Уязвимый, но живучий
Заболевание туберкулезом вызывают микобактерии. По-латински они
называются Mycobacterium tuberculosis. На первый взгляд эти микроорганизмы,
выглядящие как палочки длиной 1-10 мкм, ничем не примечательны.
Но в мире бактерий они уникальны, в первую очередь за счет своей
живучести и способности адаптироваться к неблагоприятным условиям.
В этом они могут потягаться даже с "чемпионами" выживаемости
- бактериями, образующими споры.
В клеточной стенке туберкулезных палочек присутствует много молекул
липидов. Эта "умная броня" обеспечивает устойчивость к
некоторым антибиотикам, гарантирует способность выживать в очень
кислой или щелочной среде. Микобактерии прекрасно обходятся без
кислорода и могут существовать даже внутри клеток человека. Например,
после того как макрофаги - "клетки-пожиратели" - поглощают
микобактерии туберкулеза, те, как ни в чем небывало, сохраняют жизнеспособность
в "клеточном желудке", пытающемся их разрушить, и могут
снова активироваться и вызвать болезнь спустя годы, прожитые зараженным
человеком без каких-либо симптомов.
Довольно устойчивы эти бактерии и во внешней среде. Вне организма
человека они могут сохраняться несколько дней, в воде - до пяти
месяцев. Они устойчивы к кислотам, спиртам, многим дезинфицирующим
средствам. Уничтожить их можно несколькими способами: во-первых,
свет. Хотя возбудители туберкулеза устойчивы к рассеянному солнечному
свету, они гибнут в течение 1,5 часа под действием прямых лучей.
Ультрафиолетовое излучение убивает их и того быстрее за 2-3 минуты.
Во-вторых, кипячение. В горячей жидкой среде микобактерии погибнут
за пять минут. И, наконец, хлор - в его растворе микобактерии растворяются
в течение пяти часов.
Туберкулез представляет собой большую проблему еще и из-за того,
что его возбудители умеют обходить естественные защитные механизмы
в организме человека. Они умело "запутывают" иммунную
систему с помощью особых эффекторных белков и могут долго существовать
в своего рода равновесии с организмом в особых структурах - гранулемах.
Пока иммунитет хорошо держит оборону - бактерии "спят"
и не лезут на рожон.
Это так называемая латентная фаза. Но когда защита слабеет, заболевание
снова разгорается в полную силу. Поэтому, например, ВИЧ-инфекция
в сочетании с туберкулезом становится "смертельным коктейлем".
Вероятность развития активной формы туберкулеза у ВИЧ-инфицированных
людей в 18 раз выше, чем у тех, чья иммунная система работает нормально.
Примерно седьмая часть людей, умирающих от туберкулеза - инфицированные
ВИЧ-инфекцией. Един во многих лицах
Туберкулез бывает первичным и вторичным, активным и латентным, может
протекать в разных клинических формах. Туберкулезные палочки способны
поражать не только легкие, но и другие органы, например, гортань,
оболочки мозга, опорно-двигательный аппарат, почки, репродуктивную
систему и так далее.
Когда человек впервые заражается, у него постепенно начинает формироваться
иммунная защита. Одними из первых в бой бросаются макрофаги - "клетки-пожиратели".
Они обволакивают бактерии своей мембраной, "проглатывают"
их и пытаются разрушить с помощью ферментов. Но и микобактерии не
так просты: они выделяют вещества, которые не дают их "переварить".
В итоге макрофаги сами становятся разносчиками возбудителей. Затем
присоединяются T-лимфоциты. Макрофаги с каждым поколением становятся
все более профессиональными бойцами, все активнее вырабатывают свободные
формы кислорода, уничтожающие патоген. Не остаются в стороне и B-лимфоциты:
они начинают производить антитела.
Если иммунная система работает хорошо, то дело ограничивается первичным
инфицированием. Организм успешно справляется с захватчиками, но
не уничтожает их полностью. Они могут сохраняться в организме в
неактивной форме в течение многих лет, даже всю жизнь человека.
Если же защитные механизмы не справляются, то развивается первичный
туберкулез с симптомами. При ослабленном иммунитете и сопутствующих
заболеваниях, например, сахарном диабете, вероятность развития заболевания
выше.
Первичный туберкулез может привести к осложнениям, перейти в позднюю
форму вторичного туберкулеза. Если человек выздоравливает, то инфекция
переходит в латентную форму: микобактерии "прячутся" и
не дают о себе знать. Но в будущем они могут активироваться, и это
приведет к развитию вторичного туберкулеза. Другой сценарий: когда
повторно происходит заражение и снова развивается заболевание. Это
так называемая экзогенная суперинфекция.
Вторичный туберкулез способен регрессировать, и тогда больной снова
выздоравливает, или прогрессировать - и тогда развиваются тяжелые
осложнения, способные привести к смерти. У большинства людей с латентной
формой никогда не разовьется заболевание. Но 5-10 процентов все
же рискуют заболеть вторичной формой.
Для врача-фтизиатра важнее всего знать, активны ли микобактерии
у конкретного пациента и выделяются ли они во внешнюю среду. Если
это происходит, то медики диагностируют активную форму туберкулеза.
В таком случае в опасности находится собственное здоровье больного,
и он может заразить окружающих. При активной форме заболевания пациент
страдает сильным кашлем, зачастую - с мокротой и кровью, болями
в грудной клетке. Он теряет аппетит, сильно потеет по ночам, испытывает
слабость и усталость. При диагностике с помощью рентгена у него
обнаруживаются паталогические изменения легких, а посев мокроты
дает положительный результат. Также инфекция выявляется с помощью
исследования крови и кожных покровов. Найти и предупредить
На самом деле туберкулезом не так легко заразиться. Обычно для этого
нужно находиться рядом с больным человеком в течении долгого времени.
Риски повышаются, когда вокруг много зараженных, или если у человека
ослаблен иммунитет. При этом даже после заражения симптомы могут
долго не проявляться. Поэтому туберкулез бывает сложно диагностировать,
особенно у детей.
Чтобы своевременно выявлять инфицированных, нужно регулярно проводить
массовые обследования. И в России они проводятся. Каждому ребенку
раз в год делают пробу Манту. Во время нее внутрикожно вводят туберкулин
- антиген микобактерий - и смотрят, какая на него развилась реакция.
Это помогает оценить иммунитет против возбудителя, эффективность
вакцинации, обнаружить присутствие бактерий в организме, даже если
они "спят". Вне зависимости от результатов, пробу Манту
нужно проводить регулярно. Один тест мало что даст - врачу нужно
видеть реакцию в динамике.
Выявить латентную и активную инфекцию помогает специальный анализ
крови - интерфероновый тест на туберкулез (другое название - квантифероновый
тест). Если иммунная система уже сталкивалась с микобактериями туберкулеза,
то в крови человека есть T-лимфоциты, сенсибилизированные к этому
микроорганизму, т.е. реагирующие на него. Если добавить кровь в
пробирку, где есть соответствующие антигены, в ней появится интерферон-гамма,
который вырабатывается T-клетками. Этот тест более специфичен по
сравнению с реакцией Манту - он не дает ложноположительных результатов
у людей, перенесших вакцинацию.
Флюорография, которую ежегодно проходят все взрослые вместо пробы
Манту, выявляет только активный туберкулез. Теми же возможностями
обладает обычная рентгенография и компьютерная томография. Также
для диагностики активной инфекции используют посев мокроты: если
в ней есть бактерии, то они дадут рост. Можно выполнить ПЦР мокроты:
этот метод помогает обнаружить генетический материал возбудителя. Как лечить "чахотку"
С туберкулезом вполне можно успешно бороться, и для этого есть эффективные
препараты. По данным ВОЗ, благодаря ранней диагностике и лечению
этой инфекции, с 2000 года удалось спасти 66 миллионов жизней. Задача
при латентной форме - не допустить перехода в активную. Для этого
обычно применяют 1-2 препарата. При активной форме назначают комбинации
из нескольких препаратов. Курс лечения длится от 6 до 12 месяцев,
и в это время больной должен соблюдать меры профилактики, чтобы
не заразить других людей.
Терапия эффективна не всегда: существуют штаммы туберкулезных палочек
с множественной лекарственной устойчивостью. Они были обнаружены
во всех странах, где проводили исследования. Такие "супербактерии"
возникают в первую очередь из-за низкого качества антибиотиков и
из-за того, что их неправильно используют. Это часть глобальной
проблемы антибиотикорезистентности.
К штаммам с множественной лекарственной устойчивостью относятся
бактерии, которые не реагируют на два самых эффективных препарата
первой линии - изониазид и рифампицин. Для таких случаев существуют
препараты второй линии. Они помогают многим пациентам, хотя зачастую
являются более токсичными и требуют более длительного курса лечения.
Но и к этим препаратам часть микроорганизмов уже устойчива. Для
некоторых пациентов вообще нет эффективных вариантов лечения. Это
проблема, пути решения которой в данный момент продолжают искать
современные ученые.
Как остановить туберкулез?
Как и от многих опасных инфекций, от туберкулеза можно защититься.
Для этого применяют вакцину БЦЖ (Бацилла Кальмета - Герена), приготовленную
из ослабленных и неспособных вызвать инфекцию бычьих микобактерий.
В России вакцинация этим препаратом включена в Национальный календарь
профилактических прививок. Массовая вакцинация против туберкулеза
проводится двумя препаратами: вакциной туберкулезной (БЦЖ) и вакциной
туберкулезной для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М). Оба препарата
производятся на филиале НПО "Микроген" (предприятии холдинга
"Нацимбио" Госкорпорации Ростех) в Ставрополе. В России
вакцинация здоровым новорожденным проводится вакциной БЦЖ в возрасте
3-7 дней. Обычно повторные прививки делают уже в семь и в 14 лет.
Кстати, отечественный субштамм БЦЖ (BCG-1 Russia) занимает при высокой
иммуногенности среднее положение по патогенности среди других субштаммов.
Другими словами - вакцина, приготовленная из российского субштамма,
обладает высокими защитными свойствами и при этом почти не вызывает
осложнений и постпрививочных реакций.
С 2015 по 2017 год Федеральный научно-клинический центр физико-химический
медицины провел анализ структуры генома и стабильности генетических
свойств субштамма BCG-1 Russia, применяемого "Микрогеном"
для производства вакцин БЦЖ и БЦЖ-М. В ходе исследования ученые
выявили полную идентичность всех производственных образцов субштамма
M.bovis BCG-1 Russia и его генетическую стабильность в процессе
производства обеих вакцин. Это говорит и о стабильности производственных
условий культивирования и качестве самого производственного процесса.
По данным исследователей из Северной Америки и Европы, прививка
защищает от заражения на 60-80 процентов. Это более чем весомый
аргумент в пользу вакцинации от туберкулеза. Однако, парадокс в
том, что даже при наличии вакцины и современных антибактериальных
препаратов, случаев заражения туберкулезом по всему миру по-прежнему
хватает. Такой прогноз борьбы с бактериями дал еще полвека назад
известный американский микробиолог Рене Дюбо. Он утверждал, что
туберкулез невозможно искоренить только медицинскими мерами, потому
что эта болезнь имеет еще и социальную природу.
Заболеваемость напрямую отражает уровень жизни в стране, качество
работы санитарно-эпидемиологических служб, уровень жизни людей и
процессы, происходящие в обществе. Очевидно, для улучшения ситуации
нужны масштабные и системные меры. Тем не менее здесь и сейчас мы
можем максимально обезопасить себя от туберкулеза проверенными и
уже не раз доказавшими свою эффективность способами - вакцинацией
и регулярными обследованиями. Ведь они, в тайне от нас, помогают
каждый день спасать тысячи жизней.
