… о сворачивании плановой госпитализации из-за коронавируса

В начале первой волны COVID-19 российские власти открывали новые ковидные центры на базе существующих больниц. Плановую госпитализацию «заморозили». Чем это обернется для нековидных больных, которым требовалось плановое лечение?
Двое больных из Санкт-Петербурга, страдающим редким заболеванием муковисцидозом (МВ, генетическое заболевание, нарушающее работу легких и других органов), и одна в Перми погибли из-за госпитализации в непрофильные клиники в первую волну коронавируса. «Они умерли от несвоевременно оказанной помощи, потому что отделения пульмонологии, в которых лечатся наши пациенты, были перепрофилированы под COVID», — рассказывает председатель общественной организации «Помощь больным с МВ» Ирина Мясникова.
Им было отказано в специфической терапии, сообщает доклад Всероссийского союза пациентов, с которым ознакомился Forbes. В докладе, описывающем положение больных, которым нужно постоянное плановое лечение, приводятся примеры, что во многих регионах — Башкирии, Волгоградской, Калининградской, Нижегородской, Саратовской областях, Хабаровском и Приморском краях, Татарстане и Томской области — в период COVID-19 была невозможна госпитализация взрослых больных муковисцидозом. 
В России около 4000 человек больных МВ, 3000 из них — дети, говорит Мясникова, спинальной мышечной атрофией (СМА, генетическое заболевание, протекающее с поражением и (или) потерей двигательных нейронов передних рогов спинного мозга) — примерно 7000.
Больных с онкологией в России больше — почти 4 млн. С диабетом — больше 5 млн. Судя по докладу, в период коронавируса трудности с плановой госпитализацией испытывали больные со многими серьезными заболеваниями: онкологическими, ревматическими, эндокринологическими, СМА, рассеянным склерозом и другими. Forbes разбирался, почему плановое лечение таких пациентов оказалось затруднено или невозможно. Комитет здравоохранения Санкт-Петербурга и пресс-служба губернатора Пермского края, где погибли пациенты с МВ, на запросы не ответили.

Судьба пациента
«В начале первой коронавирусной волны люди звонили в больницы, а им отвечали: «Ничего не знаем, с завтрашнего дня больница закрыта, и помощь вам мы оказывать больше не сможем», — вспоминает Юрий Жулёв, сопредседатель Всероссийского союза пациентов. — Люди были в совершенной панике и не понимали, что происходит». Речь идет о тех пациентах, которые вынуждены периодически ложиться в стационар, обращаться в медицинские учреждения, объясняет он, и «это был полный шок».
«А потом мы оказались «на качелях», — рассказывает Жулёв. — Поднимается ковидная волна — ухудшается доступность, спадает волна — открываются больницы, разгружается система». Дело не только в больницах, но и в персонале, поясняет Жулёв. Мобилизация медиков, начиная, от стоматологов и кончая хирургами, привела к тому, что оказывать помощь плановым больным оказалось некому, сетует он. 
В докладе Союза пациентов рассказывалось и о других случаев неоказания помощи во время пандемии. Так, на телефонную «горячую линию», электронную почту и сайт «Движения против рака» ростовские и пермские пациенты и их родственники жаловались, что из-за нехватки обязательных перед госпитализацией тестов на COVID-19 они не успевали пройти очередной курс химиотерапии, говорится в докладе. В Кемерово перед госпитализацией нужно было ждать очереди три-четыре недели, а организация «Содействие больным саркомой» сообщала, что в Чите был закрыт онкологический диспансер и пациентам негде было проходить плановое лечение. Министр здравоохранения Кузбасса Михаил Малин ответил Forbes, что «с момента объявления режима повышенной готовности 13 марта 2020 года онкологическая помощь оказывалась в полном объеме». Пресс-служба правительства Забайкальского края на запрос Forbes не ответила. 
Общество «Надежда», работающее с пациентами, страдающими ревматическими заболеваниями, провело опрос, в котором участвовали 250 человек из 54 регионов страны (есть в докладе). У 90% возникли сложности с получением медицинской помощи; 21% получили отказ в госпитализации для купирования обострения из-за карантина или перепрофилирования больниц под борьбу с коронавирусом; 18% отказали в выдаче направления на госпитализацию, консультацию, обследование. 
«Российская диабетическая ассоциация» называет главной проблемой в период COVID-19 плохую доступность плановой эндокринологической помощи. Например, в Пензенской области больница с городским эндокринологическим отделением была переформирована под прием больных коронавирусом, а такое же отделение областной больницы смогло принимать плановых больных только с июля, но затем снова было закрыто на карантин. Заместитель председателя правительства Пензенской области Вячеслав Космачев ответил Forbes, что «за эндокринологическими больными осуществлялось динамическое наблюдение в течение всего острого периода распространения коронавирусной инфекции в консультативной форме», а в случае необходимости пациент госпитализировался.
Фонд «Семьи СМА», занимающийся больными спинальной мышечной атрофией, заявлял, что на длительный срок отложились плановые госпитализации и плановые визиты к врачам-специалистам и в регионах, и в федеральных центрах. Временами отсутствовали профильные врачи, так как они работали в «красных зонах», а потом были еще две недели на карантине.

Плановая заморозка
По просьбе Forbes профессиональная социальная сеть специалистов здравоохранения «Врачи РФ» провела онлайн-опрос своих участников. Их спросили, что изменилось для плановых «нековидных» пациентов во время пандемии. На вопросы ответили 1958 докторов из разных регионов. 1766 из них (90%), заметили, что во время борьбы с коронавирусом качество лечения пациентов с другими, не связанными с COVID-19, заболеваниями, ухудшилось.
59% участников сообщили, что время ожидания приема специалиста, срочной или плановой операции «значительно увеличилось». 32% сказали, что «увеличилось, но некритично». 8% посчитали, что ничего не изменилось.
По мнению врачей (81%), менее доступны стали в разной степени все виды медицинской помощи. Ухудшение хирургической помощи отметили 5% участников, столько же — ухудшение терапевтического лечения. 57 человек, или 3%, говорят о меньшей доступности лечения онкологических заболеваний. При этом 60% однозначно считают, что помощь онкологическим больным стала оказываться хуже, 10% с этим не согласны. Остальные 587 человек (30%) с ответом затруднились.
Большинство опрошенных — 65% — полагают, что качество лечения ухудшилось, потому что больные стали меньше обращаться к специалистам, боясь заразиться в медицинских учреждениях. 52% связывают ухудшения с тем, что у них в больницах открыли «красные» отделения, туда перевели врачей всех специальностей, и заниматься «нековидными» пациентами стало некому. 9% уверены, что лечение таких пациентов не ухудшилось. А 12% считают, что ухудшение произошло из-за того, что врачи «согласно распоряжению руководства» не должны были заниматься «нековидными« пациентами. 

Лечение отложить!
Когда первая волна коронавируса еще только поднималась, российское Министерство здравоохранения 19 марта выпустило приказ, посвященный профилактике и снижению рисков распространения COVID-19. В одном из приложений к приказу главам региональных минздравов и руководителям медицинских организаций предписывалось рассмотреть «возможность переноса сроков оказания медицинской помощи в плановой форме, в том числе в условиях дневного стационара».
Региональные власти начали выпускать на основе приказа Минздрава собственные указания. Московский департамент здравоохранения 11 апреля опубликовал свой приказ, в котором главврачам медучреждений, которые не оказывали помощь коронавирусным больным, предписывалось «обеспечить… госпитализацию пациентов исключительно по экстренным показаниям… а госпитализацию пациентов в плановом порядке не осуществлять». 
Тем временем московский городской Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) еще 31 марта отправил главным врачам письмо, в котором говорилось, что со следующего дня фонд будет оплачивать счета за плановую стационарную помощь лишь в том случае, если у пациента имеется направление из поликлиники, к которой он прикреплен. Прежний порядок, когда направление можно было получить в столичном медцентре, в который больной приехал на лечение, отменялся. Это означало, что в столице, куда стекаются пациенты со всей страны, резко сократится плановое лечение пациентов из других регионов. Такие люди, по данным Vademecum, в основном обращаются за лечением заболеваний в сфере онкологии, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, травматологии, офтальмологии, акушерства и гинекологии.
Союз пациентов написал в апреле запрос министру здравоохранения Михаилу Мурашко (есть в распоряжении Forbes) с просьбой разъяснить, как быть пациентам с хроническими заболеваниями, получающим длительные курсы жизненно необходимой терапии в условиях дефицита лекарств и существенных ограничений «на оказание плановой специализированной медицинской помощи». Спустя месяц заместитель министра Евгений Камкин ответил, что, в соответствии с приказом Минздрава, это дело региональных руководителей здравоохранения и медицинских организаций. Они «рассматривают возможность переноса сроков оказания медицинской помощи в плановой форме».     

Что в столице
С конца мая, когда первая волна коронавируса пошла на спад, распоряжение о приостановке планового лечения было смягчено, но, по свидетельству Союза пациентов, с началом второй волны правила снова ужесточили. К чему это привело? Министерство здравоохранения не ответило на запрос Forbes, поэтому общая картина оказывается ограниченной. Не ответили и четыре из восьми регионов, откуда поступали жалобы в пациентские организации на процесс планового лечения.    
Согласно ответу Департамента здравоохранения Москвы, в столице дела обстояли довольно благополучно. Депздрав сообщил, что уже в мае «появилась возможность введения регламента оказания плановой медицинской помощи». Изменения в приказ, ограничивавший плановую помощь, были внесены новым приказом департамента от 4 июня. Осенью же «сохранить высокий объем оказания плановой помощи позволили развернутые резервные госпитали и дополнительные мощности в городских стационарах».
Так как ряд городских и федеральных стационаров перепрофилировали для лечения пациентов с коронавирусом, сообщили в департаменте, в городском Институте оториноларингологии имени Свержевского было дополнительно развернуто сто коек для лечения пациентов с онкологическими заболеваниями. Ни одна медицинская организация онкологического профиля не была закрыта или перепрофилирована. В результате за 2020 год по профилю «онкология» (в круглосуточном и дневном стационаре) провели 286 300 госпитализаций (на 33,3% больше, чем в 2019-м), количество курсов лучевой терапии выросло с 8100 до 9100 (+12%), химиотерапии — с 164000 до 248000 (+51%).
Обычно за год в московских стационарах помощь получают 1,5 млн - 1,8 млн человек. По предварительной оценке, объемы госпитализации 2020 года сопоставимы с предыдущим, сообщил Депздрав, не ответив, пациенты с какими заболеваниями могли остаться без необходимого лечения и какова была смертность москвичей, не связанная с заболеванием коронавирусом. Как писал Forbes, 77,5% из 28233 избыточных смертей в столице объяснялись, по данным Росстата, либо COVID-19, либо усугубленными им заболеваниями. 
Клиника в Отрадном Группы компаний «Медси» (принадлежит АФК «Система» Владимира Евтушенкова) была перепрофилирована для лечения больных с коронавирусом. В компании также сообщили Forbes, что расположенный в Санкт-Петербурге стационар клиники «в течение нескольких месяцев не оказывал плановую помощь в связи с запретом властей». По словам заместителя медицинского директора «Медси» Ксении Шеховцовой, основной причиной сокращения плановой помощи был «карантин и ограничительные меры по перемещениям, а также боязнь пациентов [заразиться] и желание максимально отложить плановую помощь». В 2020 году, говорит она, было оказано примерно на 30% меньше плановой помощи, чем в 2019 году. «Мы стали наблюдать восстановление спроса на нее с конца лета», — рассказывает Шеховцова.

Падение в регионах
Но не во всех регионах все было так радужно, как в Москве. В министерстве здравоохранения Кузбасса Forbes сообщили, что, по данным территориального фонда ОМС, в 2020 году по сравнению с предыдущим годом произошло снижение объемов плановых госпитализаций на 10%. Жители Кузбасса жаловались в Фонд «Семьи со спинальной мышечной атрофией» на то, что у детей, которые без аппаратов ИВЛ и откашливателей могут попасть в реанимацию или погибнуть, возникают сложности с получением назначенного врачами оборудования.
Кемеровский Минздрав ответил Forbes, что закупка ИВЛ производится по заявкам от государственных медицинских организаций и что в 2020 году закуплено двенадцать ИВЛ (девять для детей и три для взрослых), «предназначенных для обеспечения пациентов, нуждающихся в длительной респираторной поддержке на дому». Онкологическая же помощь оказывалась в полном объеме. О не связанной с коронавирусом заболеваемости в области в Минздраве ответить не смогли, поскольку годовые данные еще «формируются Кемеровостатом».  
Зампредседателя правительства Пензенской области Вячеслав Космачев в разговоре с Forbes признал, что в регионе уменьшилось количество плановых госпитализаций в связи с их приостановкой и перепрофилированием больниц в ковидные стационары, однако не уточнил, на сколько. В первую волну коронавируса перепрофилировали 1 904 койки, или 19,8% от имеющегося фонда, сейчас в двенадцати больницах осталось 1 387 перепрофилированных коек. В 2020 году, по его словам, количество онкобольных в дневном стационаре, увеличилось на 35,6%, а общая заболеваемость раком сократилась в области на 0,7%.
По данным Ульяновского минздрава, по сравнению с 2019 годом заболеваемость злокачественными новообразованиями в области снизилась на 14%, выявление злокачественных новообразований на первой-второй стадиях — на 18%, а выявление злокачественных новообразований на четвертой стадии возросло на 8%. «Все это вынужденные последствия отсутствия активной профилактической работы в период пандемии», — объясняют в министерстве. Чиновники признаются, что главной «проблемой в условиях пандемии стало ухудшение раннего выявления злокачественных новообразований, так как диспансеризация с первого квартала 2020 года была в стране отменена», но уверяют, что плановая медпомощь онкологическим пациентам оказывалась своевременно и в полном объеме.
Плановое же лечение практически всем пациентам, кроме больных сердечно-сосудистыми, онкологическими, психоневрологическими заболеваниями, туберкулезом и психоневрологическими заболеваниями переносилось. Например, с мая эндокринологическое отделение Центральной клинической медсанчасти Ульяновска перепрофилировали, оставив профильное отделение на 55 коек в областной больнице, и очередь на плановую госпитализацию растянулась до 14-21 дня.
В завершенном в марте отчете о распределении средств ФОМС Счетная плата отметила, что «выявлены риски роста заболеваемости в связи с отсутствием своевременно оказанной плановой медицинской помощи по группам неинфекционных заболеваний, являющихся основными причинами смертности». В первую очередь это сердечно-сосудистые, эндокринные заболевания, отметила она. Снижение объемов оказания плановой медицинской помощи было вызвано преимущественно введенными ограничительными мерами, говорится в отчете. Медпомощь во время первой волны коронавируса была урезана как в круглосуточных, так и в дневных стационарах: с апреля по август 2020 года среднее отклонение объемов оказания плановой помощи от показателей 2019 года составило 52,4 и 26,2%, соответственно. Сохранить объемы оказания плановой медицинской помощи удалось только по онкологическим заболеваниям.
Общий вывод вице-президента ревматологической ассоциации «Надежда» Полины Пчельниковой в том, что «замораживание» плановой госпитализации «должно однозначно негативно сказаться на состоянии пациентов, но другой вопрос — в течение какого периода эти негативные последствия могут наступить». Это уже зависит от конкретного пациента и его состояния, его заболевания, в каком состоянии он вошел в пандемию и с какими ограничениями в оказании медицинской помощи столкнулся, в каком регионе ему посчастливилось или не посчастливилось оказаться в тот момент, говорит она.
Независимый демограф Алексей Ракша считает, что в первую волну плановое лечение «было приостановлено на пару-тройку месяцев, а уже в июне-июле заболеваемость COVID-19 стала снижаться и почти во всех регионах плановая госпитализация возобновилась». Осенью ситуация стала гораздо хуже, и плановое лечение заморозили снова. По мнению Ракши, «медицина сработала, как могла». Система справилась в меру ее возможностей, говорит эксперт, и заметно лучше сделать было бы нельзя. Заморозка планового лечения была необходимым и неизбежным шагом.
«Во многих субъектах перестарались и слишком рано ввели и карантины и, может быть, слишком много больниц перепрофилировали, но это можно понять, потому что поначалу ничего не было ясно», — объясняет Ракша. Сейчас видно, говорит он, что роста смертности помимо СОVID-19 нет. Возможно, шлейфы смертности тех людей, у кого не было плановых процедур, отложены, но пока в структуре смертности это не заметно, отмечает он.

Александр ЛЕВИНСКИЙ. Forbes, 5 марта 2021 года