Как меняется ситуация с онкологической заболеваемостью в России
Люди с онкологией стали жить намного дольше. Летальность — доля смертей среди заболевших — снижается, что говорит о своевременности диагнозов, качестве и доступности лечения. Кроме того, рак «стареет» — сдвигается к более поздним возрастам. И всё же в целом ситуация с онкологией в нашей стране остается сложной, заболеваемость не падает, показали учёные Международной лаборатории исследований населения и здоровья НИУ ВШЭ и НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова на примере пяти северо-западных регионов России.
Раковый корпус данных
Онкология занимает второе место среди причин смертности в России — первенство уже многие годы сохраняют болезни системы кровообращения. Смерть объясняется раком в каждом шестом случае (в ЕС эта цифра ещё выше). Борьба с экспансией новообразований закономерно входит в число приоритетов здравоохранения. Но факторы роста заболеваемости, увы, довольно сильны.
Рак распространяется в связи со старением населения (с увеличением продолжительности жизни в структуре заболеваемости и смертности начинают лидировать «возрастные» патологии), вредными привычками (курением и злоупотреблением алкоголем), неправильным питанием, инфекциями, генетическими мутациями и состоянием окружающей среды.
За прошлый год в России выявлены 640,4 тысячи новых случаев рака. В целом на диспансерном учёте в связи с онкологией находятся свыше 3,7 млн россиян. У значительной части болезнь уже в стадии ремиссии — ушла или затихла, но регулярное наблюдение у медиков необходимо, чтобы предотвратить развитие заболевания.
Данные медицинского учёта важны и для общей картины заболеваемости. Официальную статистику помогают конкретизировать популяционные раковые регистры в регионах (приказ Минздрава об их создании вышел в 1996 году). Эти мониторинги содержат подробную информацию о людях, обратившихся за медицинской помощью в связи с онкологией. Среди данных: возраст, пол, локализация болезни (очаг поражения — органы или ткани), дата постановки на учет (она считается началом заболевания), сведения о смерти и пр.
Данные регистров довольно точны. Хотя и у них, конечно, есть своя «статистическая погрешность». Не все люди с заболеванием знают свой диагноз и вовремя обращаются к врачам. Исследователи поясняют: «В любой системе здравоохранения найдутся онкологические больные, чей диагноз будет установлен посмертно или накануне смерти». Тем самым, в регистр они попадают лишь постфактум. А бывает и так, что онкопациенты умирают от других болезней (так, они в особой группе риска по коронавирусу), и в качестве причины смерти указан не рак. Всё это сказывается на полноте данных.
Наконец, если заболевший уехал в другой регион, на время или навсегда, он выбывает из-под наблюдения (хорошо, если встанет на учёт на новом месте). Тогда в регистре есть лишь дата его последнего контакта с медработником.
Что с ним было дальше, нередко позволяют выяснить актовые записи о смерти, с медицинскими свидетельствами. В статистику входят все случаи смерти, зарегистрированные в ЗАГСах региона, вне зависимости от постоянного места жительства. Эти же сведения проясняют ситуацию с людьми, умершими от рака, но не состоявшими на учёте.
Полная совокупность этих данных позволяет увидеть более точную картину заболеваемости и смертности. С помощью регистра можно рассчитать, сколько лет человек прожил с онкодиагнозом и, например, какие локализации опухолей наиболее опасные, а также многое другое.
Показательный регион
Заведующий Международной лабораторией исследований населения и здоровья НИУ ВШЭ Евгений Андреев, стажер-исследователь лаборатории Рустам Турсун-заде и ученые НМИЦ онкологии имени Н.Н.Петрова Минздрава России Антон Барчук и Вахтанг Мерабишвили изучили регистры пяти регионов Северо-Западного Федерального округа — Карелии, Коми, а также Псковской, Архангельской и Мурманской областей. При этом Архангельская область лидирует в России по заболеваемости раком (с показателем 566,2 новых случаев на 100 тысяч населения; средняя по стране заболеваемость на 100 тысяч населения — 436,3).
Исследуемый период — 2002-2013 годы — разделили на два интервала. Первый с 2002 по 2007-й годы и второй с 2008 по 2013-й. Это потребовалось для сравнения и отслеживания ситуации в динамике. Более новых сведений пока нет, поскольку «возникли сложности с актуализацией данных регистра с учётом смертности», поясняют исследователи.
Так как онкорегистры ведутся сравнительно недавно, по ним сложно проследить, как меняются показатели заболеваемости для разных поколений. Поэтому в расчётах исследователи опирались на условные поколения, к которым обычно обращаются демографы, когда подсчитывают ожидаемую продолжительность жизни, коэффициент суммарной рождаемости и другие ключевые характеристики народонаселения.
Диагнозы в регистре соответствуют Международной классификации болезней (МКБ-10). Локализации разделены по группам: рак желудка, рак кишечника и прямой кишки, рак трахеи, бронхов и легких, рак верхних отделов дыхательных и пищеварительных путей (в базах данных научных журналов — cancers of the upper aerodigestive tract: рак губы, полости рта, глотки, пищевода) и пр.
Разнонаправленное движение
Учёные рассчитали стандартизованный коэффициент смертности (СКС) — число случаев на 100 тысяч населения — для рака разных локализаций. Полученные результаты оказались очень близки к данным Росстата.
Выяснилось, что у мужчин заболеваемость раком всех локализаций вдвое выше, чем у женщин: 301 случай против 145 случаев на 100 тысяч населения. Чаще всего мужчины умирают от рака трахеи, бронхов и легких, рака желудка и рака кишечника. Для женщин часто фатален рак молочной железы, кишечника и желудка.
Между двумя анализируемыми интервалами СКС от онкологии в исследуемых регионах почти не изменился. Но в тех случаях, когда это произошло, показатели для мужчин и женщин нередко сдвинулись в противоположных направлениях. А значит, играли роль внемедицинские факторы, такие как образ жизни, привычки.
Например, смертность от рака кишечника выросла у мужчин от одного интервала к другому на 6%, а у женщин — снизилась на 6%. СКС от рака трахеи, бронхов и легких поднялся у женщин на 12%, а у мужчин — упал на 6%. Здесь, вероятно, сказались рост женского курения и уменьшение мужского. Общим для обоих полов стало лишь заметное падение смертности от рака желудка: на 13% и 16% у мужчин и женщин соответственно.
А вот со связанными с половыми особенностями онкологическими заболеваниями ситуация сложная. Резко — более чем на треть — повысилась смертность от рака простаты. СКС от рака матки вырос на 4%, но зато от рака молочной железы снизился на 7%. Иногда такой резкий рост, как в случае с раком простаты, связывают с гипердиагностикой. Но, так как увеличилась и соответствующая смертность, это может означать, что больше мужчин стали доживать до возраста рака простаты, и он стал лучше диагностироваться.
Рак на пенсии
«Поражающую способность» рака нельзя рассматривать вне общих тенденций смертности. И вот тут есть позитивные сдвиги. От одного интервала к другому в регионах Северо-Запада повысилась продолжительность жизни: у мужчин почти на пять лет, с 56,5 до 61,4 лет, а у женщин — на 3,6 года, с 70,4 до 74 лет.
Этот результат во многом связан со снижением смертности в рабочих возрастах. Уменьшилось число смертей из-за опасного потребления алкоголя и от внешних причин в целом (травм, ДТП, убийств, суицидов, обморожений и пр.). В целом в условном поколении 2008-2013 годов гораздо больше людей доживают до поздних возрастов, чем в предыдущем. Но из этого следуют и более высокие риски возрастных болезней, вроде того же рака.
Онкология всё больше концентрируется среди пожилых. Причём растет заболеваемость раком всех локализаций, кроме рака желудка у обоих полов, а также органов дыхания у мужчин.
Если сравнить два графика, то видно, что в ряде случаев у мужчин смертность и заболеваемость снижаются синхронно — например, при том же раке желудка, а также трахеи, бронхов и лёгких. И такое снижение логично, поскольку «в возраст риска входят поколения, которые в детстве лучше питались и вообще жили в лучших условиях», поясняют авторы. С раком кишечника синхронно проявляются обратные тенденции — рост заболеваемости и смертности.
Однако есть и обратные тенденции. Так, заболеваемость раком мочевыводящих путей у обоих полов растёт, а смертность — падает. Этот эффект «означает, что данную группу раков научились эффективно лечить», говорит Евгений Андреев.
Важно, что возраст заболевания раком подрос. Но у женщин он увеличивается медленнее (правда, и заболевают они позже мужчин). А вот детали:
- у мужчин рак всех локализаций сдвинулся с 60,6 до 63,2 лет, у женщин — с 60,1 до 61,6 лет;
- рак желудка постарел у мужчин с 63,1 до 65,5 лет, у женщин — с 67,6 до 70,1 лет;
- онкозаболевания кишечника у мужчин приходятся уже на 67 лет (вместо 64,4), у женщин — на 69,2 лет (вместо 66,9);
- рак органов дыхания теперь настигает мужчин в 64,7 лет, а не в 62,9, как ранее; а женщин — в 67,5 лет, а не в 66,1;
- возраст онкологии мочевыводящих путей у мужчин — уже 63,6 лет (а не 61), а у женщин — 65,6 лет (а не 62,9);
- женское заболевание — рак молочной железы — сдвинулся к 60,9 с 58,7 лет, а рак матки почти не изменился, остановившись на отметке 55 лет.
Из онкологий «помолодел» только рак верхних отделов дыхательно-пищеварительных путей у женщин. Причем сразу на три года: с 56,4 в 2002-2007 годах до 53,4 в 2008-2013 годах. Но он и в целом намного моложе у женщин, чем у мужчин, которых рак этой локализации поражает на 8,9 лет позже.
«Данная группа, как и рак легкого, связана с курением, — комментирует Евгений Андреев. — Мужчины стали курить меньше, и курят более пожилые. У женщин распространённость курения растёт, причем курят более молодые поколения».
Выиграть время
Возросло и число тех, кто когда-либо заболел раком, особенно среди женщин. У мужчин оно поднялось с 13,5 тысяч до 18,8 тысяч, у женщин — с примерно 17,6 тысяч до почти 21,9 тысяч на 100 тысяч новорожденных.
Что происходит: заболеваемость растёт или улучшилась диагностика рака? «Скорее всего, действуют оба фактора, но трудно измерить вклад каждого», — отвечают исследователи. В пользу улучшения диагностики говорит увеличение продолжительности жизни людей с онкодиагнозом.
Хотя мужчины реже болеют раком, они умирают от него быстрее. Средняя длительность жизни после постановки диагноза у мужчин втрое ниже, чем у женщин: всего 3,44 года против 9,9 лет.
В целом продолжительность жизни мужчин после начала онкологического заболевания подросла на 0,73 года (с 2,71 лет), но всё равно они живут с диагнозом меньше женщин. Отчасти это связано с тем, что чисто женская онкология — рак молочной железы и матки — развиваются не так быстро, легче диагностируются и поддаются лечению.
Но и при одних и тех же очагах поражения женщины выигрывают в продолжительности жизни. «Вероятно, это происходит потому, что женщины вообще лучше следят за своим здоровьем», — поясняет Андреев. Кстати, у них длительность жизни после начала болезни повысилась на 1,55 года, и этот показатель вдвое больше, чем у мужчин.
Средняя длительность жизни заболевших раком данной локализации после постановки диагноза
Причем, чем больше длительность жизни после начала заболевания, тем больше вероятность умереть не от рака, а от другой причины. Поэтому не удивительно, что среди онкопациентов-мужчин смертность определяется раком примерно в 80% случаев, а среди женщин — в 60%. Но, так или иначе, летальность болезни падает.
Чуть менее фатально
В 2008-2013 годах стандартный коэффициент летальности — число умерших от рака разных локализаций на 100 тысяч больных — оказался существенно меньше, чем в предыдущее пятилетие. У мужчин этот коэффициент снизился с 13,5 тысяч до 10,7 тысяч, у женщин — с примерно 6 тысяч до 4,2 тысяч.
При этом самые роковые для обоих полов — рак желудка, а также органов дыхания. В 2008-2013 годах коэффициент летальности от онкологии трахеи и легких у мужчин составлял примерно 25,8 тысяч, желудка — 25,2 тысячи, а у женщин — 12,6 тысяч и 24,1 тысячи на 100 тысяч больных.
Здесь снижение летальности особенно заметно. Так, в 2002-2007 годах в течение календарного года умирала треть мужчин с раком желудка, а в 2008-2013 годах — лишь четверть.
«Однако, хотя смертность от рака желудка и рака трахеи, бронхов, легких последовательно снижается, эти две группы заболеваний остаются очень сложными с точки зрения своевременной диагностики (особенно рак желудка) и лечения (прежде всего рак легких), — говорит Евгений Андреев. — В последние годы появляются новые методы диагностики и лечения обоих заболеваний, но в 2008-2013 годах они ещё не дошли до СЗФО».
Стандартизованный коэффициент летальности тех или иных локализации рака (на 100 тыс. больных)
Конкуренция жизни и смерти
По подсчетам исследователей, у мужчин средний возраст смерти от рака оказался выше ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) при рождении (то есть среднего возраста смерти от всех причин, вместе взятых). У женщин же — всё наоборот.
Средний возраст смерти от рака всех локализаций у мужчин составил — 61,8 лет в 2002-2007 и 64,5 лет в 2008-2013 годах, а ОПЖ при рождении — 56,5 и 61,4 соответственно. У женщин эти цифры — 64,5 и 67,1 лет (возраст смерти) и 70,4 и 74 года (ОПЖ) соответственно. (При этом очевидно, что у обоих полов рост ОПЖ явно превосходил увеличение среднего возраста смерти от рака).
«Поскольку все люди смертны и причины смерти конкурируют между собой, то выходит, что рост доли в поколении умерших от рака у мужчин способствует росту продолжительности жизни, а у женщин — препятствует», — пишут авторы.
Насколько такое соотношение смертности от рака и ОПЖ характерно для других регионов России и других стран? В целом по нашей стране — оно похожее. В странах с низкой смертностью — Германии, США, Франции и Швеции — средний возраст смерти от рака ниже ОПЖ у обоих полов.
Помимо прочего исследователи рассмотрели в динамике и вероятность прожить пять лет после постановки диагноза. «Вероятность дожития растёт для всех выделенных локализаций, кроме рака верхних отделов дыхательно-пищеварительных путей у мужчин», — отмечают они.
Вероятность прожить пять лет после постановки диагноза при отсутствии смертности от других причин смерти при разных локализациях рака
Почему поражающая сила этого рака так велика? «Верхние отделы дыхательно-пищеварительных путей — зона контакта организма с внешним миром, — рассуждает Евгений Андреев. — Многие внешние воздействия, например, табачный дым, крепкий алкоголь, слишком горячая, твердая или острая пища, загрязнённый воздух и вода, травмируют слизистые оболочки, защищающие организм, и создают предпосылки для возникновения опухоли». При этом число травмирующих факторов убывает очень медленно, и часто появляются всё новые.
Оценки на сегодня
Расчёты для условных поколений позволяют экстраполировать сегодняшнюю заболеваемость на будущее. Хотя точно спрогнозировать её сложно, поскольку «нет длинных рядов данных», поясняют исследователи. Есть и другие ограничения: с 2014 года регистры на Северо-Западе утратили полноту. В других регионах зачастую не учитывается смертность онкопациентов не от рака, а от других заболеваний. Да и учёт смертей от рака неполон.
Так или иначе, полноценный онкорегистр открывает новые возможности для понимания ситуации. Он позволяет оценить распространенность рака и летальность вне зависимости от прошлой истории, здесь и сейчас. «На основе регистра можно получить показатели, характеризующие заболеваемость и летальность при современном состоянии общества и среды обитания, с одной стороны, и системы здравоохранения, с другой», — заключают авторы.
Авторы исследования:
Евгений АНДРЕЕВ, заведующий Международной лабораторией исследований населения и здоровья НИУ ВШЭ
Рустам ТУРСУН-ЗАДЕ, стажер-исследователь Международной лаборатории исследований населения и здоровья НИУ ВШЭ
Антон БАРЧУК, научный сотрудник Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н.Петрова (Санкт-Петербург)
Вахтанг МЕРАБИШВИЛИ, руководитель научной лаборатории онкологической статистики Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н.Петрова
Автор текста: Ольга Вадимовна СОБОЛЕВСКАЯ, IQ. 26 ноября 2020 года
