… об инфекционных заболеваниях и их лечении

Долгая и упорная борьба с туберкулезом в СССР привела к тому, что в 1991 году были зафиксированы лучшие за всю известную историю результаты: в стране болели 30 человек на 100 тысяч. Через 30 лет этот показатель удвоился, то есть ситуация с туберкулезом теперь, примерно, как в начале 1970-х. Россия входит в список 30 государств с худшей обстановкой по туберкулезу, а также в тройку государств, лидирующих по числу людей с туберкулезом, устойчивым к нескольким препаратам. И в то же самое время Россия — первая по темпам улучшения ситуации. «Медуза» выяснила, почему все так быстро меняется — и как в других странах побеждают туберкулез.

Туберкулез возвращается
В начале 1990-х в бывших странах Советского Союза сложились идеальные условия для распространения туберкулеза. «После развала СССР туберкулезная служба в России оказалась в тяжелой ситуации, — говорит бывший директор российского представительства благотворительной организации „Партнеры во имя здоровья“ Оксана Пономаренко. — Не было достаточно лекарств, практически не было социального обеспечения больных туберкулезом, крайне тяжелая ситуация сложилась в тюрьмах».
Трейси Киддер в книге «За горами горы» так пишет о впечатлении Пола Фармера, главы «Партнеров во имя здоровья», от посещения российских тюрем в конце 1990-х: «Эпидемия в сибирских тюрьмах оказалась хуже всего, что ему довелось повидать в Перу, а в некоторых аспектах даже хуже всего, с чем он сталкивался в Гаити».
У туберкулеза есть два главных отличия от многих инфекционных заболеваний. Во-первых, микобактерии, которые его вызывают, могут попасть в организм человека и оставаться там до самой смерти; заболевание может проявиться в любой момент, когда работа иммунной системы по каким-то причинам даст сбой. Во-вторых, туберкулез лечат очень долго, обычно от шести до 20 месяцев, и лечение нельзя прерывать, иначе существует вероятность, что разовьется устойчивость к имеющимся лекарствам и потребуются более дорогие и с большим количеством нежелательных реакций.
Бывший медицинский специалист программы по борьбе с туберкулезом Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) Никита Афанасьев говорит, что перебои с лекарствами в начале 1990-х спровоцировали развитие устойчивых форм туберкулеза. Другой причиной ухудшения ситуации было падение уровня жизни многих людей, указывает он. «Туберкулез — это индикатор социального состояния общества, — рассуждает Афанасьев. — В тех социумах, где люди живут более обеспеченной жизнью, туберкулез имеет меньше шансов явиться причиной высокой заболеваемости. Люди хорошо питаются, живут нескученно, у них нет стрессов». В 1990-е в России стали больше употреблять алкоголь и наркотики, что повысило не только риски развития туберкулеза, но и вероятность того, что люди в таком положении не будут правильно лечиться.
Однако были не только местные обстоятельства, способствовавшие возвращению туберкулеза, а именно распространение вируса иммунодефицита человека во всем мире. Человек с ВИЧ гораздо более уязвим перед микобактериями. Сейчас эти инфекции нередко встречаются вместе у одного пациента; по таким людям ведется отдельная статистика.
Число больных туберкулезом росло в России до 2000 года. Постепенно страна стала одной из трех — вместе с Индией и Китаем — с самым большим числом пациентов с туберкулезом, устойчивым как минимум к двум мощным противотуберкулезным препаратам, изониазиду и рифампицину. Такую форму туберкулеза называют туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ). Однако в 2018-м в отчете о ситуации с туберкулезом Всемирная организация здравоохранения писала, что у России очень хорошие темпы по снижению смертности от этого заболевания.

Развитое государство с туберкулезом — это нонсенс
Ситуация и правда начала исправляться. В 1990-х в Россию пришли международные организации и потратили здесь, по словам экспертов, сотни миллионов долларов; по оценкам Никиты Афанасьева, в какой-то момент таких организаций было больше 20. На борьбу с туберкулезом Всемирный банк выдал займ, а Глобальный фонд по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией — гранты. В России действовали программы американских Центров по контролю и профилактике заболеваний, ВОЗ, Международной федерации обществ Красного Креста и Красного Полумесяца, Еврокомиссии и многих других. Минздрав и ВОЗ основали рабочую группу высокого уровня по туберкулезу, в том числе — чтобы координировать международные программы.
«Развитые страны, которые являются основными донорами международных программ, естественно, не очень-то хотели, чтобы это все выплескивалось [за пределы России], — говорит Афанасьев. — Существует очень правильная стратегия — лечить болезнь там, где она есть, пока она не пришла к тебе. Эти программы способствовали внедрению в российскую фтизиатрию тех методов, которые уже апробированы и эффективность которых уже получила научное подтверждение в других странах».
Основной стратегией была DOTS, важнейшая составляющая которой — прием препаратов в соответствии со стандартными схемами под обязательным наблюдением врача или медсестры. У противотуберкулезных препаратов, особенно применяемых для лечения лекарственно-устойчивых форм заболевания, немало побочных эффектов, от тошноты до галлюцинаций. И это одна из главных причин, по которой пациенты перестают принимать лекарства, хотя нередко в этом не признаются. С одной стороны, прием препаратов под наблюдением не дает отказаться от назначенного режима терапии и тем самым спровоцировать развитие устойчивых к препаратам микобактерий. С другой стороны, всегда можно рассказать о неприятных последствиях приема лекарства и получить помощь.
Хотя существенный вклад международного сотрудничества был очевиден, по мнению Никиты Афанасьева, нельзя со стопроцентной уверенностью утверждать, что без международных организаций у России ничего бы не получилось. «Когда наши специалисты, ответственные люди, заинтересованные в своей работе, видели конкретные результаты и начинали понимать, что происходит, это оказало самое большое влияние, и руководители стали осознавать, что в действительности нужно сделать», — говорит он.
Кроме того, улучшилось финансирование, появились лекарства и оборудование. «Государство усилило внимание к этой проблеме, потому что это действительно вопрос не только престижа, но и национальной безопасности, — продолжает Афанасьев. — Это излечимое заболевание, которому в наше время просто, что называется, не место в приличном обществе. Государство с бременем туберкулеза, которое при этом претендует на то, чтобы называть себя развитым, социально направленным, — нонсенс. Одно из двух».
В 2000-х на фоне улучшения экономической обстановки в России многие международные организации покинули страну (поскольку их основной фокус — на государствах с низким доходом). По словам Афанасьева, существовала и менее формальная причина: «Наличие таких организаций перестало особенно приветствоваться [в России]. Люди стали уходить, почувствовав начало этого всего». Третьей причиной Афанасьев считает тот факт, что функции донорских организаций успешно взяли на себя местные власти, разработавшие собственные программы: «Вне зависимости от доходов области даже очень маленькие и явно с недостаточным бюджетом все-таки изыскивали возможность для эффективной работы в этом направлении».

Лечитесь дома
К началу 2000-х, несмотря на сопротивление части фтизиатров, появилась законодательная база для того, чтобы лечить туберкулез, основываясь на мировом опыте.
Одно из основных изменений: продолжительное лечение в стационаре признали необязательным для всех. «Представьте, вас кладут в больницу на месяцы, условия там не очень хорошие, даже погулять особенно негде, два раза в день нужно принять горсть препаратов — это все тяжело психологически, — говорит бывший директор российских „Партнеров во имя здоровья“ Оксана Пономаренко. — При этом у человека есть семья, ему нужно, например, идти на какую-то сезонную работу — такой человек, естественно, стремится уйти из больницы. И сложность этой болезни в том, что не так просто привлечь пациента к лечению».
Специалист по инфекционным заболеваниям Южноафриканского отделения «Врачей без границ» Дмитрий Дончук называет госпитализацию всех пациентов с туберкулезом контрпродуктивной мерой, что подкрепляется рекомендациями Всемирной организации здравоохранения не лечить всех подряд в больнице. Дончук приводит в пример Эсватини (до 2018 года — Свазиленд), где он работал десять лет назад — там построили туберкулезную больницу в расчете на тяжелых пациентов, которых нужно госпитализировать: «Не для изоляции, а для лечения тех форм, которые нельзя лечить дома. Скорее всего, с первого дня эффективного лечения дальнейшего инфицирования уже не происходит. Но даже если оно будет первые два-три дня, за месяцы, пока он кашлял и думал, что у него пневмония, он уже всех, кого можно, заразил. Более того, когда мы госпитализируем такого пациента, мы его (или ее) помещаем туда, где находятся другие пациенты, в том числе с устойчивыми микобактериями».
По словам Оксаны Пономаренко, заражения в больницах случаются; она объясняет это недостаточным инфекционным контролем. В частности, это связано с тем, что некоторые здания не приспособлены под нужды туберкулезной службы — например, памятники архитектуры, в которых невозможно сделать реконструкцию и провести вентиляцию. «Это здания для музеев, а не для туберкулезных служб», — говорит Пономаренко.
Если оставить места только для тех людей с туберкулезом, которые действительно нуждаются в госпитализации (например, с менингитом или те, кому нужна операция), коек потребуется не так много. Но Дмитрий Дончук признает, что нельзя просто взять и закрыть большинство больниц — надо действовать постепенно. Никита Афанасьев согласен: в России пока нет условий для того, чтобы большинство людей лечились амбулаторно. «Будем реалистами, — говорит он. — Достаточно часто больные с туберкулезом — это люди с гепатитом, ВИЧ, алкоголизмом, наркоманией, бывшие заключенные, и надо смотреть, как пойдет их лечение. За две недели можно провести обследование, выяснить особенности жизни и поведения этого пациента и особенности восприятия его организма тех лекарственных препаратов, которые ему дают».

«Важно поздороваться по ручке»
С 2000 по 2017 годы в Томской области организация «Партнеры во имя здоровья» внедряла новые стационарзамещающие технологии, благодаря которым пациенты меньше находились в больнице — или вообще были только на амбулаторном лечении.
Координатор «Партнеров» Александра Соловьева говорит, что основная идея этого проекта в том, что человек не будет заниматься здоровьем, если он не решил базовые проблемы: «Например, ему нечего есть и нечего есть его семье. Он пойдет зарабатывать деньги или где-то брать еду, а не лечиться, не приходить в больницу и принимать таблетки».
Бывший директор российского представительства «Партнеров во имя здоровья» Оксана Пономаренко рассказывает, что действовали они поэтапно. Сначала не лежать в больнице разрешили тем, кто согласен приходить каждый день и принимать лекарства на глазах у медицинского персонала. Затем работа велась с пациентами, к которым нужно было для этого ездить — например, с пожилыми людьми и многодетными матерями. «На пациентов выделяется небольшое количество времени, идет адрес за адресом, — объясняет Александра Соловьева. — Это те люди, которые дисциплинированы, у которых все ясно в жизни, [в том числе ясно] что они сегодня находятся по этому адресу с девяти до десяти». Для таких людей и тех, кто самостоятельно приходит в стационар, впоследствии в Томске и других городах России ввели систему видеонаблюдения: человек принимает препараты перед веб-камерой, через которую за ним наблюдает медсестра. «Это очень удобный метод организации лечения для пациентов, которые, например, продолжают учиться, работающих пациентов, которые уже не выделяют микобактерии, которым разрешена трудовая деятельность. Они могут просто в перерывах от работы принимать препараты», — говорит Александра Соловьева.
Завершающим этапом программы был проект «Спутник», направленный на то, чтобы помочь лечиться самым сложным пациентам, которые отказываются от терапии. Например, бездомным, людям с алкогольной или наркотической зависимостью. Каждый день медсестра и водитель разыскивали пациентов, живших в разных местах, убеждали их принять препараты, и если все заканчивалось хорошо, вручали продуктовый набор, в который входили, например, гречка, подсолнечное масло и другие продукты. «Я не хотела бы, чтобы вы так поняли, будто это какие-то невозможные люди, с которыми нельзя установить контакт, — говорит Соловьева. — Со временем устанавливался очень хороший контакт между персоналом и пациентами, потому что, я думаю, впервые в жизни к этим людям отнеслись как к личностям, а не осуждали за то, что он сегодня не выпил таблетки или встретил персонал в нетрезвом состоянии».
Сергей Горюнов, работавший водителем на проекте «Спутник», рассказывает, что эту работу трудно назвать безопасной (например, на него бросались с ножом), однако подход к пациентам всегда можно найти: «Если это алкоголик, лучше всего работало, когда ты не делаешь вид, что ты выше его. Ты говоришь: „Тебе плохо, и я тебя понимаю — сам перебрал вчера, сейчас очень плохо“. И мы с ним становимся друзьями. И важно поздороваться по ручке — показать, что ты не брезгуешь».
Одна пациентка пряталась от сотрудников проекта «Спутник» в подполе, но ее нашли, а позднее с ней даже удалось подружиться. К другому пациенту Горюнов стучался в течение часа без перерыва, угрожая, что так будет всякий раз. Если пациент не берет трубку, «можно позвонить ему 85 раз, пока у него не сядет телефон», рассказывает Горюнов. Людей, которые обманывали и утверждали, что они сейчас в другом городе, хитростью заставляли говорить правду: например, обещали, что сейчас приедет такая же бригада в этом городе и все равно придется принимать лекарства, хотя ничего подобного не было.
В Москве выбрали другую стратегию. Сначала, по словам и. о. директора Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом Михаила Синицына, с такими пациентами работают психологи и пытаются понять, в чем дело. Если же пациент категорически отказывается лечиться, при этом он может заразить окружающих, на него подают в суд, и по решению суда госпитализируют (если не добровольно, то с помощью судебных приставов). «Я не помню, чтобы после такого сбегали из больницы», — говорит Синицын. Разыскивать пациентов по всей столице и вручать им продуктовые наборы он считает действием неэффективным: даже у бездомных есть возможность и без лечения получить необходимую помощь, и у фтизиатрической службы имеются другие способы отслеживать перемещения пациентов.
Несмотря на то, что «Спутник» — достаточно дорогой проект, по расчетам «Партнеров во имя здоровья» получалось, что стационарное лечение (когда приходится платить за обслуживание здания и ежедневно кормить пациентов) обходится дороже. Никита Афанасьев считает, что внедрение подобных программ по всей России стало бы хорошим шагом: «Они показали реальные методы, которые могли бы быть применены для быстрого и эффективного снижения заболеваемости и смертности от туберкулеза или хотя бы для ощутимого противостояния этому процессу». Но, по словам Афанасьева, распространять этот опыт сложно из-за особенностей финансирования больниц в России: «Вот вы главный врач учреждения, вы получаете деньги по числу коек. Но если вы выпишете человека, койка работать не будет. Вам скажут „убирай койку“, и на следующий год ее не профинансируют. Поэтому иногда они вынуждены держать больных сверх того, что необходимо».
Однако Пономаренко считает, что в России в последние годы успешно внедряются стационарзамещающие технологии и число коек постоянно сокращается. По ее мнению, это произошло после того, как в 2013-м главным внештатным фтизиатром Минздрава назначили Ирину Васильеву. Сейчас Васильева — президент Российского общества фтизиатров, директор Национального медицинского исследовательского центра фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний. Она стажировалась за рубежом и помогает Всемирной организации здравоохранения разрабатывать рекомендации.
Никита Афанасьев согласен с Пономаренко: «До ее прихода были многие изменения, но такого широкого, активного внедрения международных методов и приемов, конечно, не было». Сама Ирина Васильева, рассказывая «Медузе» об изменениях в работе туберкулезной службы, объясняет: «Мы рекомендуем регионам развивать стационарзамещающие технологии. Это, например, дневные стационары и другие формы амбулаторной помощи. Находиться в стационаре надо, только если состояние больного тяжелое или он представляет инфекционную опасность для окружающих». По словам руководителя Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом Михаила Синицына, в российской столице за последние семь лет сократили почти половину коек, которые не работали.
Впрочем, нельзя сказать, что российская практика сейчас полностью соответствует международным стандартам: по федеральным клиническим рекомендациям, любого человека, выделяющего бактерии, даже если он начал эффективное лечение, необходимо госпитализировать.

100 тысяч рублей за таблетки
Несмотря на все усилия, Россия по-прежнему в тройке стран с наибольшим количеством людей с туберкулезом, устойчивым как минимум к двум лекарствам (МЛУ-ТБ). В 2015 году в интервью изданию Vademecum Ирина Васильева говорила о том, что ситуация разнится от региона к региону, и ясно почему: «Высокую эффективность можно отметить в тех регионах, где хорошо организован порядок лечения, грамотно распределены средства на лекарства. Это, например, Томская область, там показатель эффективности терапии больных с МЛУ-туберкулезом составляет 70%. Аналогичная ситуация (более 70%) — в Орловской области. Но в регионах с плохой организацией и недостаточно правильными подходами к лечению такой показатель не превышает 30%».
Деньги в этом деле играют важную роль. Для любой страны лечение МЛУ-ТБ затратно. Например, курс бедаквилина, не считая остальных необходимых препаратов в комбинации, для одного человека стоит около 100 тысяч рублей. Поэтому, как говорит специалист по инфекционным заболеваниям Южноафриканского отделения «Врачей без границ» Дмитрий Дончук, за снижение цены препаратов нужно бороться. Это дело и правительств, и международных организаций.
Сами «Врачи без границ» также борются за снижение цен на препараты для своих программ. Организация применяла бедаквилин в Чечне в конце своего проекта помощи людям с туберкулезом, который начался в 2004 году и закончился в 2018-м. Схемы с деламанидом и/или бедаквилином «Врачи без границ» используют и в других странах.
Госзакупки бедаквилина ведутся с 2014 года, однако не во всех регионах. Деламанид в России вообще не зарегистрирован.
Поправка. Изначально в статье ошибочно утверждалось, что бедаквилин не входил в основные рекомендованные схемы лечения до 2018 года. Однако это не так: он есть рекомендациях Российского общества фтизиатров за 2014 год и в методических рекомендациях Минздрава от 2014 года. Приносим извинения читателям.
На вопрос, можно ли как-то лечить МЛУ-ТБ без использования этих препаратов, Дмитрий Дончук отвечает: «Хоть как-то всегда можно. Мы же как-то без них выживали на протяжении последних десятилетий. Но это „как-то“ заключалось в том, что от туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью в лучших проектах излечивалось не больше 60–70% пациентов, а обычно где-то 50%. Когда речь идет о туберкулезе с множественной лекарственной устойчивостью, применение новых схем лечения как с бедаквилином (в основном), так и с деламанидом (в меньшей степени), по данным исследований, позволяет вылечить до 80% пациентов и больше. Я думаю, что это достаточный повод для того, чтобы сказать, что эти препараты нужны для контроля над туберкулезом уже сейчас. Это уже незаменимые препараты».
Помогая пациентам в разных странах, «Врачи без границ» также проводят исследования новых схем применения препаратов. В частности, укороченных курсов. Чем меньше времени занимает лечение, тем меньше денег тратится на препараты. Кроме того, в этом случае ниже риски, что пациент устанет и прекратит принимать таблетки. Чтобы укороченные схемы попали в рекомендации Всемирной организации здравоохранения, требуется много исследований. Фармацевтическим компаниям может быть неинтересно их проводить, поэтому ими занимаются в том числе «Врачи без границ». Сейчас в нескольких странах, например в Белоруссии, такие исследования проводятся в рамках проекта endTB, который объединил под эту задачу несколько организаций.

Что искоренить труднее, чем сам туберкулез
Кроме перечисленных тактик, которые обсуждают во всем мире, есть еще одна — премии за «законченные случаи». Иными словами, если врач, медсестра и остальные члены команды смогли удержать пациента на лечении и он выздоровел, то они получают премию.
Такую схему сейчас вводят в Грузии в 23 медицинских учреждениях в качестве пилотного проекта. По словам председателя парламентского комитета по здравоохранению Грузии Акакия Зоидзе, на данный момент основная масса пациентов лечится амбулаторно, они получают деньги на проезд и еду. Вознаграждения врачам — менее изученная стратегия, хотя, как говорит Зоидзе, в других странах дает многообещающие результаты; именно поэтому ее выбрали для Грузии. Местные чиновники вместе с London School of Economics и London University до 2020 года будут изучать, насколько хорошо работает такой подход.
Запускать подобные программы довольно непросто. «Я вхожу в пул парламентариев, которые подталкивают правительства разных стран, чтобы они вкладывали больше денег в борьбу с туберкулезом, — говорит Зоидзе. — Нас три тысячи. У нас есть цель — снизить смертность от туберкулеза на 95% к 2035 году. Если на туберкулезе, на какой-то немедицинской его стороне не будут акцентировать внимание, то, к сожалению, это все будет продолжаться еще 100 лет. Но во многих странах не хотят над этим работать, потому что это старый привычный враг. Не то что СПИД. В борьбу со СПИДом в свое время включились медиа, шоу-бизнес, известные личности, послы доброй воли. И это дало конкретные результаты».
Все перечисленные стратегии направлены на лечение уже выявленных пациентов. Но для эффективной борьбы с туберкулезом важно находить и тех, кто заразился, но пока не имеет признаков активной формы заболевания. И.о. директора Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом Михаил Синицын рассказывает, что в российской столице ведется активная работа как раз с такими людьми: как только становится известно о случае туберкулеза, проверяют ближний круг общения пациента, а также его коллег и соседей. Доктор Синицын считает такой подход одной из главных причин низкой заболеваемости туберкулезом в Москве.
Пономаренко рассказывает, что занимается похожим проектом во Владимире, и обычно люди не знают, что в их круге общения есть человек с туберкулезом: «Потому что он не бегает и не кричит: „У меня туберкулез“. А лучше бы бегал». Такая ситуация возникла из-за общественного восприятия этой болезни, которая обычно связывается с неблагополучием. «С той же легкостью, с которой вы скажете „Я переболел на прошлой неделе гриппом“, вы не скажете в компании: „Я переболел в прошлом году туберкулезом“», — говорит Дмитрий Дончук.
«Со стигмой [по поводу туберкулеза] очень сложно, — считает Акакий Зоидзе. — По-моему, мы прежде искореним туберкулез, чем стигму».
К кому можно обратиться, если у вас или вашего близкого туберкулез?
В России больным туберкулезом помогает группа TBPeople, созданная бывшими пациентами. Помимо этого обратиться за помощью можно в ассоциацию Е.В.А. и в петербургскую организацию «Гуманитарное действие». Решить проблему с доступностью лекарств можно с помощью проекта «Пациентский контроль». Фонд «Протяни руку» помогает заключенным и их семьям, в том числе, больным туберкулезом. В Екатеринбурге туберкулезом занимается фонд «Новая жизнь». Кроме того, можно попробовать обратиться в организации, помогающие людям с ВИЧ-инфекцией — они знают, как решать проблемы пациентов с туберкулезом.

Ева НАРОДИЦКАЯ, Медуза, 30 марта 2019 года

Академик РАН Вадим Покровский о внутрибольничном инфицировании

Как ранее сообщал “Ъ”, в Амурской областной клинической больнице Благовещенска дети с онкологическими диагнозами были инфицированы гепатитом С. По просьбе “Ъ” ситуацию прокомментировал заведующий отделом по профилактике и борьбе со СПИДом Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора академик РАН Вадим Покровский.

Инфекцию вирусом гепатита С (ВГС) не относят к особо опасным или социально значимым, так она не настолько смертельна, как ВИЧ. Тем не менее в Европе на фоне снижения числа смертей от ВИЧ/СПИДа, достигнутого благодаря успехам в лечении, стала заметной и смертность от инфекции ВГС. Растет она и у нас. Росстат сообщил о 1576 случаях смерти от гепатита С в 2017 году, это третье место среди инфекций (ВИЧ-инфекция — 20 045 смертей в том же году, туберкулез — 9614 смертей).
Коварство ВГС в том, что начальная острая фаза болезни редко бывает тяжелой, может протекать незаметно, но у 55–80% зараженных вирус из организма самостоятельно не исчезает, и по прошествии 20 лет у 5–20% зараженных могут развиться опасные для жизни осложнения: фиброз и цирроз (замещение нормальных клеток бесполезной соединительной тканью), а также рак печени.
Дело не ограничивается печенью, могут поражаться и другие органы. При этом дополнительную роль играют тип вируса, наследственность, сопутствующие заболевания, употребление алкоголя и иных субстанций. Итоговый процент смертельных исходов гепатита С за первые 20 лет жизни с ВГС не такой большой по сравнению с ВИЧ-инфекцией, при которой без лечения за 20 лет погибают 95% зараженных. Но после 20 лет смертность от ВГС возрастает.
Больных, живущих с ВГС, в России больше, чем зараженных ВИЧ: некоторые расчеты доходят до 5 млн человек.
В перспективе рост смертности от ВГС неизбежен. Если, конечно, вовремя не будет проводиться лечение.
Раньше эксперты расходились во мнении, следует ли лечить больных ВГС, если явных нарушений со стороны печени нет, тем более что прежнее лечение интерферонами было тяжелым для пациента и занимало около года. Теперь считают, что ВГС-инфекцию можно и нужно вылечить у всех зараженных и таким образом совсем прекратить распространение вируса.
Новые лекарства «прямого антивирусного действия» быстро излечивают большинство больных и легко переносятся. Проблема только в том, как их приобрести: пока они дороги.
Впрочем, эксперты считают, что уже к 2021–2022 году цены на эти лекарства снизятся до общедоступного уровня, и тогда можно будет думать о полной победе над этой инфекцией. Я, правда, считаю эту стратегию недостаточно эффективной для искоренения ВГС: сифилис, например, мы уже давно научились быстро излечивать, но его меньше не становится. В Европе и США уже наблюдали много случаев повторных заражений ВГС у людей, которых несколько раз вылечили. Поэтому в первую очередь надо думать о предотвращении новых заражений.
Большинство пациентов с гепатитом С вынуждены лечиться за свой счет
Что касается ситуации с Благовещенском, то по ней со мной постоянно консультируются, так как у меня есть опыт расшифровки похожей внутрибольничной вспышки ВИЧ-инфекции, возникшей в детских больницах Калмыкии в 1988 году. Разница только в том, что дети в Благовещенске заражались вирусом гепатита С. Детали я пока раскрывать не могу, так как свои расследования продолжают и Роспотребнадзор, и Следственный комитет, и Минздрав, и даже Государственная дума. Правда, результаты у всех проверок будут заведомо разные: одни хотят найти и покарать виновных, другие снять с себя ответственность, третьи защитить честь мундира. Когда я расследовал ситуацию в Калмыкии, в Минздраве РСФСР делали все, чтобы доказать, что там никакого внутрибольничного заражения не было. Меня не пустили работать в Ростов и Волгоград, где были аналогичные проблемы; в результате там заражение в больницах продолжалось еще несколько месяцев. Лишь несколько лет спустя академик Анатолий Потапов, который и был тогда министром здравоохранения РСФСР, похвалил меня за то, что я не отступил под его давлением. А министр здравоохранения СССР академик Евгений Чазов тогда сразу понял, что ВИЧ/СПИД действительно является серьезной угрозой и без лишних дискуссий издал в 1989 году приказ об организации системы центров по профилактике и борьбе со СПИДом, которые действуют и ныне. В этом году — уже 30 лет. В таких случаях главное не искать виновных, а выявить причины, предсказать развитие ситуации и принять превентивные меры.
Но после Калмыкии были и системные ошибки. В частности, был сделан неправильный вывод, что вспышка ВИЧ-инфекции в Элисте была обусловлена отсутствием одноразовых пластиковых шприцев, которые тогда в России не производились. Предприниматели сразу бросились строить заводы по производству одноразовых шприцев, которые быстро вытеснили стеклянные. Но стеклянные шприцы можно кипятить, а пластиковые — нет. В результате последующая эпидемия ВИЧ-инфекции и гепатитов В и С среди наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, была полностью обусловлена использованием тех самых одноразовых шприцев, которые наркоманы использовали многократно и прокипятить не могли, даже если бы захотели. То есть пластиковые одноразовые шприцы проблему не решили, а в чем-то даже усугубили.
Ситуация в Благовещенске выявила системную проблему.
Глобальное распространение ВГС произошло в XX веке и, несомненно, связано с развитием медицинских технологий, хотя его первичное происхождение пока еще неясно, вероятно, он заимствован из животного мира. ВГС легко передается только с кровью при процедурах, связанных с нарушением кожных покровов. Значительно реже, чем при ВИЧ-инфекции, наблюдается заражение ВГС половых партнеров, реже заражаются ВГС и дети от матери. До того как ВГС идентифицировали, он успешно распространялся с донорской кровью при переливании. Сейчас донорская кровь проверяется, поэтому основной группой, которая заражена ВГС, считаются наркоманы, инфицирующие друг друга при совместном употреблении игл и шприцев. Однако россиян, зараженных ВГС, которые никогда не вводили наркотики внутривенно, ненамного меньше. Предполагают, что многие заразились при иглоукалывании, тату, пирсинге, маникюре. Менее приятно предполагать, что заражение произошло у стоматолога или в больнице.
Расследование в Благовещенске показывает, что медицинские процедуры, увы, могут иметь первостепенное значение.
Просто когда обнаруживается заражение ВГС у взрослых, расследование редко доводят до конца. А если и подозревают, что заражение ВГС произошло в медицинском учреждении, то ограничиваются наложением штрафа или просто замечанием. Системных выводов раньше не делали, а они могли бы привести к значительному снижению заболеваемости. Одна из причин в том, что хроническую инфекцию ВГС еще недавно опасной не считали, так как сведений про ее отдаленные печальные исходы еще не было.
Почему вариантов терапии ВИЧ и гепатита С станет меньше
После обнародования результатов расследования вспышки ВИЧ-инфекции в Калмыкии в конце 1980-х медики так активно взялись за безопасность медицинских вмешательств, что число новых случаев гепатита В и С в России существенно снизилось. Следующий подъем заболеваемости начался уже в 1990-е за счет роста числа наркопотребителей. Главное, что после Элисты медицинский персонал сильно подтянули в противоэпидемическом плане. Потом мы долго не видели случаев внутрибольничного заражения ВИЧ, несмотря на экономические сложности в здравоохранении. Но последние десять лет они снова выявляются, хотя и не такие большие: от одного до пяти пострадавших.
Всего мы зафиксировали по стране больше 50 эпизодов с предполагаемой передачей ВИЧ в больницах, а значит, там передается и ВГС.
Похоже, что за прошедшие 30 лет медицинский персонал постепенно сменился по возрасту, пришла менее обученная молодежь, которая стала допускать ошибки. Конечно, большую роль играет и недообеспеченность медицинских учреждений: жалобы на недостаток таких дешевых расходных материалов, как шприцы и перчатки, поступают отовсюду. Играет роль и отток среднего персонала, обусловленный низкой заработной платой. Оставшиеся медсестры работают на несколько ставок, а работа на износ приводит к ослаблению внимания и попыткам упростить проведение процедур. Понятно, что сделать трем пациентам инъекцию одним шприцем, набирая лекарство из одного флакона, получается быстрее и «экономичнее», чем трижды менять шприцы, каждый раз вскрывая три новых флакона лекарства. Но, возможно, сестры даже не понимают, что допускают нарушения, или им могли приказать так делать «старшие товарищи»: когда я 40 лет назад проходил сестринскую практику, меня научили многому, чего с противоэпидемической точки зрения делать нельзя было. Благодаря этим «учителям» я эти нарушения теперь знаю.
В больницах мы боремся с целой группой инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Не все микробы передаются только при уколах. Многие переносятся на руках медицинского персонала. Полотенца для рук, которые еще не везде исчезли из практики, быстро загрязняются микробами. И современная техника, например аппараты для вентиляции легких, тоже легко могут стать резервуарами инфекции.
В большинстве случаев заражение пациентов обусловлено «мелкими отклонениями» от санитарных правил, которые нелегко заметить.
Чтобы избежать этих ошибок, режим безопасности должен детально прорабатываться на практике с персоналом в каждом подразделении. Когда такая работа проводится, количество случаев инфекций, связанных с оказанием медпомощи, резко снижается. Именно этим должны заниматься «больничные эпидемиологи». Но администрация больниц, которой они подчиняются, часто требует от них только создания видимости порядка перед приходом проверки Роспотребнадзора. А сотрудники Роспотребнадзора, численности которых недостаточно, обычно ограничиваются формальной частью: изучают записи в отчетной документации, проверяют наличие дезинфицирующих растворов, ведер для мусора... Посмотреть, как на деле персонал проводит манипуляции, у них времени не хватает.
Главный инфекционист Минздрава о том, почему в России многие не знают о своем диагнозе
Конечно, все пострадавшие в Благовещенске должны получить современные лекарства от ВГС в приоритетном порядке и бесплатно. Более сложен вопрос об ответственности. Следствие подтвердит инфицирование детей в больнице, но точно определить лицо, заразившее конкретного ребенка, будет непросто, а коллективная уголовная ответственность у нас не предусмотрена. Формально можно привлечь только стрелочника, то есть медицинскую сестру. Если виновного найдут, то меру наказания определит суд, но за статью, по которой будет выбрано наказание, обвинению придется побороться с защитой. Возможны финансовые иски к учреждению. Кто-то из начальников понесет административную и моральную ответственность. Хотя из опубликованных заявлений пока неочевидно, что они свои ошибки осознали.
Будут и демонстративные акции. В Благовещенске уже собираются закупить шприцы и обеззараживающую установку, что само по себе неплохо. Но причина вспышки не только в их отсутствии. Повышение заработной платы медицинским сестрам, но не за счет увеличения нагрузки, сделало бы их работу более привлекательной и качественной. А их дополнительное обучение противоэпидемической технике будет самым эффективным мероприятием.
Популисты в Государственной думе уже подняли вопрос об ужесточении наказания, но эта их обычная тактика: выглядит круто, но не требует никаких затрат.
Пока защита населения от инфекций считается у нас менее важной задачей, чем защита от внешних угроз.
А ведь наши людские потери только от ВИЧ/СПИДа — до 300 тыс. человек за 30 лет. И это в основном потери людей трудоспособного возраста. Поэтому было бы хорошо, чтобы Государственная дума помогла Роспотребнадзору в законодательном плане, так как его функции сейчас сильно ограничены, и крепче думала бы при принятии бюджета.
Необходимо, чтобы Роспотребнадзор предложил комплекс мер, которые разом закроют внутрибольничный путь для гепатитов, ВИЧ, а в перспективе и для десятков других возбудителей болезней, таких как, например, вирусы HTLV-1 и HTLV-2 (T-лимфотропный вирус человека.— “Ъ”), которые способны вызывать лейкозы, и для еще неизвестных возбудителей, появление которых ожидаемо.
Я давно поднимаю вопрос о том, чтобы страна полностью перешла на шприцы, которые разрушаются после однократного использования. Дело не только в предотвращении внутрибольничных заражений, но и в сокращении передачи ВИЧ и вирусов гепатитов в среде наркоманов, которая происходит в основном из-за многократного использования одноразового шприца. Если бы Дума приняла закон о постепенном, за несколько лет, переходе на саморазрушающиеся шприцы, то предприниматели успели бы перестроить производственную базу без существенных потерь.
А пока гарантий, что встреча с ВГС не произойдет, ни у кого нет.

Коммерсантъ, 1 апреля 2019 года

В 2018 г. Минздрав России закупил на 24 955 годовых курсов антиретровирусной терапии для лечения пациентов с ВИЧ-инфекцией (на 7,5%) больше по сравнению с 2017 г. При этом общая сумма централизованных закупок за счет федерального бюджета снизилась на 3,61% (-768,9 млн руб.) и составила 20,5 млрд руб. Такие данные приводятся в годовом отчете «Международной коалиции по готовности к лечению» в Восточной Европе и Центральной Азии (ITPCru). Полный текст отчета доступен на сайте организации.
По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, в 2018 г. в России получали антиретровирусную терапию 443 тыс. пациентов, включая 44,3 тыс. находившихся в местах лишения свободы. Из них 31 493 больных прервали лечение в течение года. Охват лечением составил 42,4% от числа живущих с диагнозом ВИЧ-инфекция и 58,9% от числа состоявших на диспансерном наблюдении.
Оценочное количество закупленных годовых курсов АРВ-терапии в 2018 г. составило 383 514. Это покрывает 51% от общего количества людей, состоявших на диспансерном учете в 2018 г., и около 38% от зарегистрированного количества пациентов с ВИЧ-инфекцией. Разница между официальными и расчетными цифрами может объясняться тем, что официальная статистика включает всех пациентов, которые начали принимать терапию, а затем по тем или иным причинам прекратили. В отчет также не включались пациенты, принимающие педиатрические формы препаратов, дозировки которых рассчитываются индивидуально.
В закупках Минздрава отмечается общее снижение объемов детских препаратов: с 216 548 упаковок в 2017 г. до 179 309 в 2018-м. Сумма, затраченная в регионах на педиатрические формы препаратов, сократилась в два раза (с 64, 5 млн до 30,4 млн руб.). «Тенденция снижения федерального финансирования на АРВ-препараты крайне тревожна с учетом того, что в 2017 г. было дополнительно выделено 4 млрд рублей из резервного фонда», – отмечают составители документа.

Расчетное количество пациентов в 2016–2018 г. (без учета региональных закупок в 2018 г.) 

Расчетное количество годовых курсов лечения в государственных закупках, 2015–2018 гг.

Процент охвата лечением, исходя из закупленного объема АРВ-препаратов в 2018 г.

Источник: ITPCru

В структуре прочих закупок примерно 7% курсов от общего количества закупленных приходится на препараты, приобретенные за счет средств бюджетов субъектов РФ (24 584 курсов) и федеральных государственных учреждений (1 165 курсов). От суммы в 3,21 млрд руб. всех региональных закупок 75% пришлось всего на 4 субъекта РФ: Москву, Московскую область, Санкт-Петербург и Ханты-Мансийский автономный округ. Наибольшая сумма денежных средств пришлась на закупки из бюджета Москвы (1,27 млрд руб. – 40% от всего бюджета закупок субъектов РФ).
Часть регионов, которые объявляли закупки в 2017 г., в 2018 г. не объявили ни одного аукциона. В этот список попали: Архангельская, Белгородская, Брянская, Калужская, Костромская, Курская, Орловская, Рязанская, Саратовская, Тамбовская и Тверская области, Красноярский, Приморский, Ставропольский края, Республики Бурятия, Карачаево-Черкесия, Марий Эл, Чеченская, Кабардино-Балкарская, Еврейская автономная область.
Анализ показал, что большинство используемых на рынке РФ АРВ-препаратов – дженерики. При этом на закупку оригиналов тратится 65% всего бюджета. Значительное количество препаратов (в том числе оригиналов) – лекарственные средства отечественного производства. При этом, несмотря на рекомендации ВОЗ использовать для начала лечения комбинированный препарат с режимом приема одна таблетка один раз в день, только 2,2% пациентов в РФ могли получать схемы «3 в 1».
По предварительным данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, по состоянию на 31 декабря 2018 г. кумулятивное количество зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции среди граждан РФ составило 1 326 239 человек. За исключением умерших, к концу 2018 г. в стране проживало 1 007 369 человек с диагнозом ВИЧ-инфекция. Как уточнил недавно руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, академик РАН Вадим Покровский, в России инфицированы ВИЧ 1,2% взрослого населения в возрасте от 15 до 49 лет. Особо поражена группа наиболее активного возраста 35–39 лет.

Татьяна БЕСКАРАВАЙНАЯ. МедВестник, 9 апреля 2019 года

Опрос Росстата показал, что граждане плохо знакомы со способами передачи этой инфекции

Каждый шестой россиянин вне зависимости от возраста уверен, что можно заразиться ВИЧ через комариные укусы. А каждый десятый побоится делить обед с носителем вируса иммунодефицита. Только около половины граждан в курсе, что ВИЧ может передаваться ребенку во время беременности, родов и при грудном вскармливании. 17% россиян до сих пор не уверены в пользе презерватива в качестве защиты от инфекции. Таковы результаты опроса Росстата. Эксперты считают, что такая низкая информированность населения опасна, потому что она ведет к дальнейшему распространению ВИЧ — болезни, от которой уже умерли 318 тыс. жителей нашей страны.
Россияне до сих пор имеют смутное представление о том, какими путями передается ВИЧ. 17% граждан (то есть каждый шестой) уверены, что его способны распространять комары. А 20% (каждый пятый) не имеют представления, можно ли заразиться ВИЧ через комариные укусы. Таковы результаты опроса Росстата, проведенного в 2018 году во всех субъектах страны. В нем приняли участие 15 тыс. домохозяйств.
Россияне также плохо представляют себе, передается ли ВИЧ от матери ребенку во время беременности, родов и грудного вскармливания. Каждый четвертый россиянин (27%) убежден, что грудное вскармливание при ВИЧ безопасно. Примерно столько же (28%) ничего об этом не знает.
В нашей стране всё еще бытует мнение, что вирусом иммунодефицита человека можно заразиться через посуду и пищу — так считают 11% опрошенных, а 14% не знают, можно или нельзя. 15% граждан не уверены, что человек с ВИЧ может выглядеть вполне здоровым.
Уровень информированности о ВИЧ не слишком зависит от возраста, но коррелирует с уровнем образования. Только 74% респондентов с основным общим образованием верят, что использование презерватива снижает риск заражения ВИЧ, а с высшим — 87%.
Эксперты видят причину такого положения дел в слабой социальной рекламе.
— Мне кажется, что уровень грамотности населения в вопросе путей передачи ВИЧ снижается, потому что информация об этом почти не распространяется, — сказал «Известиям» руководитель Федерального научно-методического центра по борьбе и профилактике ВИЧ-инфекции академик РАН Вадим Покровский. — Ее можно найти на специализированных сайтах, куда большинство людей не заходит. А на самых популярных телеканалах такой социальной рекламы нет, и разъяснительная работа не ведется. Должна быть именно навязчивая пропаганда, чтобы избежать дальнейшего развития эпидемии. Потому что угроза серьезная, и она растет. Далеко не все знают, что презерватив — пока самый эффективный метод, который снижает риск заражения примерно в 200 раз. При этом ни в быту, ни по воздуху, ни через пищевые продукты и воду ВИЧ не передается.
По словам академика, передача вируса половым путем при гетеросексуальных контактах вышла на первый план (составляет больше половины случаев). То есть речь уже идет не об узких группах населения. Сейчас самый высокий уровень инфицирования населения — среди людей в возрасте от 30 до 40 лет. В этой группе 3,5% мужчин (каждый 30-й) заражены вирусом иммунодефицита и уже состоят на учете. К ней же относится и большинство женщин, зараженных ВИЧ.
Вадим Покровский отметил, что заразиться ВИЧ через комариные укусы невозможно — это было доказано еще в 1980–1990-е годы. В Африке, где было очень много ВИЧ-инфицированных и миллионы комаров, заражались только те, кто вел половую жизнь. Укусы комаров никакой роли не играли.
А вот риск рождения инфицированного ребенка составляет от 30 до 50%, если не принимать превентивных мер.
— Потери России от этой болезни огромные. Всего с момента регистрации первого случая в 1987 году от СПИДа умерли 318 тыс. человек. В 2018 году умерли больше 20 тыс. больных. Но это только те случаи, которые официально, по документам, ассоциированы со СПИДом, — отметил академик. — От 300 тыс. до 500 тыс. человек не знают, что они заражены. Мы не можем рассчитывать, что люди сами начнут вести себя ответственно. Профилактикой надо заниматься системно.
Низкая информированность о способах распространения ВИЧ порождает еще одну серьезную проблему — стигматизацию носителей вируса иммунодефицита человека. Об этом «Известиям» рассказала Елена Иванова, координатор проектов в ассоциации Е.В.А. (негосударственная сетевая организация, созданная в защиту женщин с ВИЧ-инфекцией).
— Со стигмой носители ВИЧ сталкиваются не только в социуме, но и даже в медицинской среде. Это приводит к тому, что ВИЧ-положительные люди боятся обращаться за медпомощью, — сказала Елена Иванова. — А из-за этого ухудшается их здоровье вплоть до смертельных случаев. Лечение на терминальной стадии дорого обходится государству. Кроме того, эти люди продолжают распространять вирус.
Эксперт отметила, что табуирование темы приводит к страху сдавать анализы на ВИЧ. А ведь в наши дни это нормальная забота о своем здоровье.

Валерия НОДЕЛЬМАН. Известия, 10 апреля 2019 года

Антироссийская истерия в США продолжается. По-другому и не скажешь. Американские исследователи нашли в диалогах о прививках высказывания российских пользователей и сразу забили тревогу — информационная война Кремля. Может быть, просто дело в том, что споры о прививках идут по всему миру, а россияне ищут ответы и на международных площадках и, бывает, высказывают свое мнение.

Не довольствуясь созданием политических проблем, московские тролли занимаются подрывом здравоохранения.
В последние недели руководство системы здравоохранения и законодательные органы штатов принимают срочные меры по борьбе с корью, новые случаи которой выявляют по всей стране. К 4 апреля Центры контроля и профилактики заболеваний США выявили 465 случаев таких заболеваний. Это больше, чем за весь 2018 год.
Корь опасна сама по себе. Она не только вызывает дискомфорт. 25% заболевших корью людей приходится госпитализировать. Но одна неучтенная деталь еще больше усилила эту угрозу. В США корь получила неожиданного помощника в лице русских троллей и ботов.
Россия ведет дезинформационную кампанию, из-за которой у американцев могут возникнуть сомнения в необходимости делать прививки своим детям. Это говорит нам нечто важное о информационной войне Кремля против Соединенных Штатов. Цель Москвы никогда не состояла в том, чтобы дать преимущества республиканцам или демократам. Она борется за гораздо более важный приз, стремясь усилить недоверие американцев друг к другу, и тем самым ослабить их доверие к обществу и к правительству США.
Профессор Университета им. Джорджа Вашингтона Дэвид Бронятовски (David Broniatowski) провел с коллегами исследование и выяснил, что тысячи русских аккаунтов, занимавшихся распространением дезинформации, принялись распространять сообщения с призывами против вакцинации.
Проверив почти два миллиона твитов, написанных с 2014 по 2017 годы, ученые обнаружили, что в аккаунтах русских троллей о вакцинации пишется намного чаще, чем в аккаунтах других пользователей Твиттера. Эти тролли обратились к теме вакцинации, увидев в ней спорный вопрос, и теперь пытаются посеять разногласия в обществе, подорвать доверие к органам государственного здравоохранения, усилить страхи и раскол в США.
Три твита из исследования наглядно характеризуют стиль этой вводящей в заблуждение кампании. Несколькими нажатиями клавиш русский тролль разместил в Твиттере гневную тираду: «Вакцина это выбор родителей. Выбор цвета маленького гроба. Прививайтесь в США!»
Есть еще один характерный твит: «А вы знаете, что существует секретная государственная база данных на пострадавших от вакцины детей? Прививайтесь в США!»
На противоположном полюсе этой дискуссии еще один русский тролль разместил твит совсем другого содержания: «Вы до сих пор лечите своих детей листьями? Нет? Так почему же вы их не прививаете? Это же медицина! Прививайтесь в США!»
Российские кампании информационной войны далеко не впервые берут в перекрестье прицела американское здравоохранение. Одной из самых успешных советских кампаний дезинформации стала операция «Инфекция», авторы которой распространяли ложную информацию о том, что вирус ВИЧ был создан американцами в Форт-Детрике, штат Мэриленд, чтобы заражать им чернокожих и гомосексуалистов в США и за рубежом.
Первым залпом операции «Инфекция» стала статья, опубликованная в июле 1983 года в индийской англоязычной газете. Затем доводы авторов статьи разошлись по всему миру благодаря серии инициатив КГБ. К 1987 году об этом уже сообщала «Си-би-эс ньюс». Эти действия не только навредили репутации США за рубежом и ослабили возможности Америки совместно с иностранными государствами вести борьбу против ВИЧ. Это также была попытка усилить недоверие американцев к собственному государству.
Уловка сработала. В 1992 году 15% американцев соглашались с тем, что ВИЧ «определенно» или «вероятно» был создан в государственной лаборатории. Особый эффект это произвело на главную цель Советов: афроамериканцев. В 2005 году исследовательский центр РЭНД и Университет штата Орегон провели опрос, в результате которого выяснилось: более 25% афроамериканцев считают, что ВИЧ был выведен в государственной лаборатории.
Распространяя дезинформацию о вакцине, Россия воспользовалась некоторыми главами из этого старого сценария. Русские тролли вставляют в свои сообщения такие важные слова как «свобода» и «конституционные права», которые зачастую отсутствуют в других твитах против вакцинации. Один российский дезинформационный аккаунт четко уловил стиль такого подхода, и там появилось следующее сообщение: «Видимо, только элита получает чистую вакцину. А что получаем мы, обычные люди? Прививайтесь в США!»
Пока российская дезинформационная кампания против прививок дает неоднозначные результаты, что касается кори. Как отметил недавно журналист Дэниел Энгбер (Daniel Engber), вспышки кори по-прежнему имеют изолированный характер и возникают лишь в отдельных очагах, где охват вакцинацией ниже допустимого. Однако в целом охват вакцинацией против кори, свинки и краснухи остается стабильным и с 2005 года составляет 91,5% среди детей до трех лет. США в настоящее время удается удерживать корь под контролем, даже несмотря на панику и страх, возникшие в связи со вспышками этого заболевания.
Однако паника из-за движения против вакцинации и его воздействия на государственное здравоохранение сохраняется. Дезинформационные усилия России, которая пытается разжигать и усиливать дебаты между сторонниками и противниками прививок, создают иллюзию того, что движение против вакцинации разрастается, а также сеют недоверие среди американцев.
Хотя эта дезинформационная операция не очень сильно повлияла на охват вакцинацией в США, в ходе ее проведения удалось выявить две очень важные уязвимые стороны. Это неравенство и недоверие к государственной системе здравоохранения.
В США есть еще одна уязвимость, которой пытаются воспользоваться русские в ходе своей дезинформационной кампании. Речь идет о внешней политике страны. Возьмем в качестве примера Сирию. Исследователи недавно опубликовали массив данных из трех миллионов твитов русских троллей, которые были собраны Университетом Клемсона в сотрудничестве с вебсайтом FiveThirtyEight. Слово «Сирия» фигурирует почти в 19 тысячах твитах. Предварительный анализ показал, что русские тролли через свои аккаунты часто нацеливаются на аудиторию по обе стороны политического спектра, критикуя действия США в Сирии. Одни и те же аккаунты иногда переключаются с правого фланга на левый и обратно.
Конкретное содержание сообщений, нацеленных на разные аудитории, может разниться, но в целом русские тролли продвигают идею о некомпетентности и преступных действиях США. Эти сообщения совершенно четко совпадают по своей сути с российской внешнеполитической целью: ограничить американское участие в делах Сирии.
Непонятно, удалось ли русским троллям повлиять на общественное мнение в этом отношении, хотя в данном вопросе мнение страны явно раскололось. Но ясно одно: русские тролли добиваются успеха в завуалированном общении с американцами самых разных политических убеждений, а это указывает на подверженность США иностранному влиянию.
Имеется немало свидетельств того, что кампания против вакцинации и кампания по вопросу Сирии направлена как на республиканцев, так и на демократов. Но американцы все равно верят, что российские усилия в сфере дезинформации в подавляющем большинстве носят ангажированный характер и направлены против одной партии. Отчасти это вызвано тем, что Россия проводила информационную войну во время президентских выборов 2016 года, поддерживая Дональда Трампа. Результат этой кампании несомненно сыграл на руку Трампу, но это не было связано с привязанностью русских к Республиканской партии. Скорее, российские политики полагали, что с учетом списка кандидатов победа Трампа в наибольшей степени соответствует их интересам.
Приближаются выборы 2020 года, и подходы России снова могут измениться.
Надо сказать, что в самом начале кремлевская пропаганда продвигала кандидатуру члена палаты представителей Тулси Габбард (Tulsi Gabbard). Видимо, российские пропагандисты полагали, что она выступает за сохранение режима Башара Асада в Сирии. Габбард расходится с большинством демократов по ключевым социальным вопросам и проблемам внешней политики. Поддерживая ее кандидатуру, русские поступают точно так же, как и в 2016 году, когда они поддерживали Трампа, видя в нем смутьяна и человека со стороны.
России не интересен окончательный итог межпартийной борьбы в США. Но она стремится выявить слабые и уязвимые стороны Америки, чтобы потом всячески на них воздействовать. Попытки вбить клин в американское общество в вопросе вакцинации показывают, что Россия в ходе своих информационных операций может взять любую проблему, проанализировать, как она может разобщить американцев, а потом начать манипулировать дискуссиями в социальных сетях, добиваясь своих целей. Россия по-прежнему использует разнообразный состав людей и набор технологических средств, чтобы настраивать американцев друг против друга, против их политических лидеров, демократических институтов и даже инноваций в сфере здравоохранения.
Чтобы противостоять российским информационным операциям в онлайне, Соединенные Штаты должны избегать узкопартийных подходов к этому вопросу, ибо это в конечном итоге только на руку России. Америка должна прилагать настойчивые усилия по преодолению глубоких разногласий в обществе, которые Москва использует в своих целях. Ликвидировав эти социальные разногласия, Соединенные Штаты смогут создать долговременный запас прочности против российской информационной войны и махинаций.
Материалы ИноСМИ содержат оценки исключительно зарубежных СМИ и не отражают позицию редакции ИноСМИ.

Кэтрин КИРК (Katherine Kirk) Foreign Policy, США, 9 апреля 2019 года
ИноСМИ.RU, 10 апреля 2019 года