Главный внештатный специалист по ВИЧ-инфекции Минздрава РФ Евгений Воронин рассказал “Ъ” об участии НКО в борьбе с инфекцией
Накануне Всемирного дня борьбы со СПИДом (отмечается 1 декабря) главный внештатный специалист Минздрава по ВИЧ, главный врач Республиканской клинической инфекционной больницы (Санкт-Петербург), руководитель Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Евгений Воронин рассказал в интервью корреспонденту “Ъ” Валерии Мишиной о необходимости индивидуальной работы с российскими регионами, участии НКО в борьбе с ВИЧ и личном отношении к заместительной терапии.
Воронин Евгений Евгеньевич — руководитель Научно-практического центра профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей Минздрава РФ, главный внештатный специалист по проблемам диагностики и лечения ВИЧ-инфекции Минздрава. Является главным врачом федерального казенного учреждения «Республиканская клиническая инфекционная больница». Врач-инфекционист высшей категории. Доктор медицинских наук (тема диссертации — «ВИЧ-инфекция у детей. Клинико-организационные аспекты»), профессор.
— По данным Роспотребнадзора, уровень инфицирования ВИЧ в 20 российских регионах настолько высок, что соответствует, согласно классификации ВОЗ, генерализованной эпидемии (высшая стадия эпидемии по классификации ВОЗ, когда инфицированы от 1% беременных.— “Ъ”). Мы действительно говорим об эпидемии?
— В России действительно около 20 регионов, которые дают нам более 70% новых случаев ВИЧ-инфекции.
В связи с этим работа с каждым регионом проводится индивидуально исходя из конкретной эпидемиологической ситуации, в каждом субъекте Российской Федерации разработан и активно реализуется план первоочередных мероприятий по ВИЧ-инфекции, который утверждается руководителем региона. В нем указаны конкретные шаги: охват тестированием, охват лечением, то есть совершенно четкие инструменты, которые непосредственно влияют на снижение числа новых случаев ВИЧ-инфекции и снижение смертности от СПИДа, а это и есть основные цели государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции, достижение которых планируется уже к 2020 году. Ежегодно с каждым регионом проводятся совещания, где мы обсуждаем все параметры работы. В отношении генерализованной эпидемии ВИЧ-инфекции хочу отметить следующее: в Российской Федерации существует государственная система эпидемиологического контроля и надзора, возглавляемая Роспотребнадзором, которая наделена правом объявления в стране эпидемии, вызванной инфекционными заболеваниями.
— Расскажите подробнее об инструментах борьбы с распространением ВИЧ. Как оценить их эффективность?
— Например, первичная профилактика ВИЧ-инфекции, которая направлена на широкое информирование населения о путях передачи ВИЧ-инфекции, мерах профилактики и возможностях пройти тестирование на ВИЧ бесплатно, в том числе анонимно. Ежегодно начиная с 2016 года на федеральном и региональном уровнях проводятся информационно-коммуникационные кампании, в том числе масштабные акции, сопровождающиеся предоставлением возможности пройти экспресс-тестирование на ВИЧ. Если в 2012 году тестированием было охвачено 26 млн человек, то в 2017 году — уже около 34 млн человек, то есть мы видим огромный рост за пять лет. Получается, что у нас в 2017 году фактически каждый четвертый житель России был обследован на ВИЧ.
Важный вклад в профилактику ВИЧ-инфекции вносит всероссийская акция «Стоп ВИЧ/СПИД», она проводится по инициативе Фонда социально-культурных инициатив. Прецедентов в мире нет, за пять проведенных акций с 2016 года на ВИЧ-инфекцию было обследовано 4,5 млн человек, проведено 125 различных тематических мероприятий. И здесь акцент не просто на информирование, а на конкретные действия, на тестирование. Тестирование является одной из самых мощных профилактических мер, в том числе и с экономической точки зрения. По данным клинических исследований, когда человек знает о своем положительном ВИЧ-статусе, его рискованное поведение снижается в два-три раза.
— Какие меры принимаются в группах риска?
— Считается, что около 20% людей, живущих с ВИЧ, не знают о своем положительном статусе.
Наша задача выявить этих людей, и здесь очень важной является настороженность медперсонала, особенно в первичной сети. И на протяжении уже более 15 лет мы говорим, что необходимо идти в ключевые группы населения — тестировать потребителей инъекционных наркотиков в немедицинских целях (ПИН), мужчин, имеющие секс с мужчинами (МСМ), секс-работников. Мы отслеживаем структуру тестирования населения на ВИЧ в каждом регионе, в том числе во время приемов годовых отчетов. К сожалению, активность, в том числе со стороны общественных организаций, в работе с ключевыми группами не очень высока. Есть НКО, которые очень активно этим занимаются, как, например, «Гуманитарное действие» в Санкт-Петербурге. У них колоссальный опыт, они знают, как общаться с ключевыми группами, пользуются высоким доверием среди них. Но дальше я не могу назвать вам еще какие-либо организации, которые бы работали так же эффективно.
— Получается, что у нас нехватка НКО, работающих в сфере ВИЧ?
— Очень мало НКО, которые непосредственно работают в ключевых группах, информируют их о мерах профилактики, мотивируют на прохождение тестирования на ВИЧ, и если необходимо, то обращение к специалисту медицинской организации. НКО в сфере ВИЧ много, они нам помогают, но в части выхода на ключевые группы, я считаю, нужна более активная деятельность, а также необходимо организовать более системную работу. Но, конечно, нереально, чтобы все общественные организации работали с группами риска. И здесь важнейшим инструментом является высокая настороженность, информированность именно медицинских специалистов первичного звена, потому что и представители ключевых групп МСМ, и ПИН с первыми признаками заболевания куда пойдут? В поликлинику. Поэтому поликлиники должны быть очень хорошо информированы по этому заболеванию и насторожены особенно, как вы говорите, в наиболее «пораженных» регионах. Поэтому в 2018 году в рамках третьей всероссийской акции Минздрава России «Тест на ВИЧ. Экспедиция» во всех федеральных округах были проведены обучающие семинары для врачей первичного звена по вопросам ранней диагностике ВИЧ-инфекции.
— Какие еще инструменты борьбы с ВИЧ, на которые вы опираетесь?
— Если первый — это информирование, то второй инструмент — проведение тестирования и выявление людей, инфицированных ВИЧ. Третий важнейший инструмент — это охват антиретровирусной терапией. Ну и четвертый — это достижение неопределяемой вирусной нагрузки у максимального количества людей, получающих эту терапию.
— Каково ваше отношение к разработанному Минюстом законопроекту по проверке профилактических программ НКО, работающих в сфере ВИЧ и получающих иностранное финансирование?
— Мне очень сложно ответить на этот вопрос, потому что я отвечаю за профилактику, диагностику, лечение ВИЧ-инфекции. Но просто могу подчеркнуть, что мы в Научно-практическом центре профилактики и лечения ВИЧ-инфекции у беременных женщин и детей очень тесно работаем с неправительственными организациями. Это НПО Е.В.А., «Гуманитарное действие», движение «Пациентский контроль» (объединяет людей, живущих с ВИЧ.— “Ъ”). Е.В.А. очень много работает с женщинами, инфицированными ВИЧ, с теми, которым впервые установлен диагноз, с теми, у кого низкая приверженность к антиретровирусной терапии. В организации работает много равных консультантов (человек, имеющий опыт жизни с ВИЧ и консультирующий других по этому вопросу.— “Ъ”), и эффект от их работы просто колоссальный. Фонд «Гуманитарное действие» уже давно занимается организацией тестирования среди ключевых групп. На мой взгляд, самое главное качество этих организаций — доверие к ним в ключевых группах, а завоевать его достаточно сложно. И получить эффект можно только тогда, когда тебе доверяют. Движение «Пациентский контроль» собирает информацию о перебоях с препаратами, системных жалобах, и мы стараемся подключаться и вместе с этой организацией решать проблемы лиц с ВИЧ-инфекцией. Но все равно я вижу острую нехватку НКО, если говорить о работе с ключевыми группами, группами риска.
— У Минздрава и Роспотребнадзора разная статистика по числу людей, живущих с ВИЧ в России? Она отличается более чем на 100 тыс. человек. Почему возникла такая ситуация?
— Я думаю, что в ближайшее время представители Минздрава России и Роспотребнадзора предоставляют не разную статистику, так как статистика одна и она размещена на сайте Росстата. Но ведь главное не в этом, просто речь может идти об оценочных данных, данных эпидмониторинга, данных регистра, которые, в свою очередь, будут отличаться. Как правило, по ним даются разъяснения. В этих вопросах не должно быть дублирования, и сейчас наиболее точная информация о людях, живущих с ВИЧ и наблюдающихся в медицинских организациях, находится в Федеральном регистре ВИЧ-инфицированных пациентов, это одна цифра. Есть также данные официальной статистики, где зарегистрирован каждый случай выявления ВИЧ-инфекции, это уже другая цифра. А Роспотребнадзор говорит об общем количестве ВИЧ-инфицированных в России за все годы, и мы все время слышим про 1,1–1,2 млн человек, хотя в это число входят и умершие. Большинство стран в мире, я просто не знаю исключения, как правило, предлагают данные о людях, живущих с инфекцией. Например, в США мы увидим оценочные данные по числу лиц, живущих с ВИЧ (ЛЖВ),— 1,1 млн. человек. Количество зарегистрированных — 850 тыс. человек. Соответственно, основная часть стратегии там направлена на поиск людей, которые живут с ВИЧ и не знают о своей болезни. И у Минздрава России такой же подход: у нас есть зарегистрированные случаи, и есть оценочные предполагаемые данные. И все действия направлены на работу именно с ЛЖВ, на их выявление, на оказание им помощи. А в остальном это просто детали, которые надо садиться вместе обсуждать и давать согласованные данные. По-моему, и Роспотребнадзор, и Минздрав России только за то, чтобы данные были корректные и правильные.
По данным Росстата, на начало этого года зарегистрировано более 800 тыс. человек, живущих с ВИЧ, а по оценочным (предполагаемым) данным — более 900 тыс. человек.
На учете не состоят иностранные граждане, мигранты. Из подлежащих диспансерному наблюдению в центрах по профилактике и борьбе со СПИДом состоят 86%, это достаточно высокий показатель по международным критериям.
— Как функционирует регистр ВИЧ-инфицированных, который на данный момент работает около года?
— Сейчас он функционирует в полном объеме. В него внесены данные более 720 тыс. человек. Основная задача в данный момент по регистру — его широкое внедрение в медицинских организациях и использование его возможностей, в том числе для преемственности лечения.
— Если говорить про охват лечением, то, по тем же оценочным данным UNAIDS, лекарства получают только 38%, а рекомендуется стремиться к охвату лечением 90% от знающих свой диагноз. Каковы шансы достигнуть этой цели?
— Тут тоже не такой простой вопрос. Во-первых, начнем с того, что у нас эпидемиологическая ситуация не совсем обычная. Нет ни одной страны вообще в мире, где была бы эпидемиологическая ситуация, похожая на нашу. И к сожалению, есть некие лекала, которые нам предлагают, говоря, что за границей это работает, поэтому давайте используем это у нас. В 1997 году у нас начался рост потребителей инъекционных наркотиков, так как были открыты границы. И в этот период в среду потребителей инъекционных наркотиков попадает ВИЧ. Далее пошла волна инфицирования, все началось с Калининграда. И если на территории России с 1987 по 1997 год было зарегистрировано около 1 тыс. человек с ВИЧ, то только за один 1997 год было зарегистрировано уже 4 тыс. человек. И к началу 2000-х годов 90% новых случаев как раз составляли потребители инъекционных наркотиков. Нигде в мире не было такого взрыва.
Поэтому я и говорю о необходимости индивидуальной работы с каждым регионом. У нас есть регионы, где половину новых случаев ВИЧ-инфекции составляют опять же потребители инъекционных наркотиков. Но хочу подчеркнуть, что мы часто слышим о какой-либо панацее, например о «заместительной терапии» и метадоне, либо говорят, что вот-вот появится вакцина. Однако и на сегодняшний момент в мире есть все необходимые инструменты, чтобы добиться результата и ликвидировать эпидемию ВИЧ к 2030 году, согласно задачам UNAIDS.
—Как вы лично относитесь к заместительной терапии?
— Я часто об этом слышу. Кроме того, многие годы говорят, что надо срочно в школах вводить половое воспитание. Но сегодня нет ни одного средства, которое само по себе гарантировало бы победу над ВИЧ-инфекцией, даже антиретровирусная терапия, которая на сегодняшний момент является самой эффективной, в том числе и профилактической, мерой. Ее эффективность составляет 96%. Но и антиретровирусная терапия не может сама по себе обеспечить идеального результата. Он будет тогда, когда на улице будет высокая информированность населения, будет качественно и в достаточном объеме проводиться тестирование, когда будет достигнут высокий уровень охвата антиретровирусной терапией и высокий уровень неопределяемой вирусной нагрузки среди максимального количества людей, получающих терапию. Только тогда можем добиться результата. Ни в одной стране, когда стали применять метадон, какой-то удивительной победы над ВИЧ-инфекцией не достигли. Если мы возьмем, например, Голландию как страну передовую, которая очень хорошо работает с потребителями наркотиков, то там нет как самой метадоновой программы, так и программы обмена шприцов. Там совершенно другая идеология, когда с наркопотребителями в первую очередь работает психолог, переориентируя психологию человека—потребителя инъекционных наркотиков на то, что у него есть будущее, что у него может быть карьера, семья в будущем. Далее, допустим, если у него ломки, может быть какая-то заместительная терапия, дальше чтобы этот человек не заразился плюс еще гепатитом С. И с этими пациентами обязательно работает социальный работник. Таким образом, это огромная комплексная программа, а в случае оторванности отдельных элементов явных результатов не будет.
— В этом году Минздрав увеличил охват лечением, но благодаря закупкам монопрепаратов, когда каждая таблетка содержит только одно действующее вещество, тогда как в современных международных рекомендация говорится о комбинированных препаратах. Когда российские ВИЧ-инфицированные смогут рассчитывать на современную терапию?
— Действительно, важнейшую роль в соблюдении приверженности (регулярный прием препаратов.— “Ъ”) к антиретровирусной терапии является комбинированная форма лекарств. У нас, например, самая сложная группа по приверженности — это подростки, те, которые часто не хотят принимать диагноз ВИЧ-инфекции и отказываются от терапии. У нас около 10 тыс. детей, живущих с ВИЧ в России, и, соответственно, около 40% из них — подростки. В работе с подростками принимает участие не только врач-клиницист, но и психологи, социальные работники. И безусловно, с этой группой мы максимально стараемся применять комбинированные препараты, что позволяет в 90% случаев добиться успеха. И надо, конечно, понимать, что комбинированные препараты — это не просто удобно, они обеспечивают более высокую приверженность к терапии и, соответственно, более высокую долю эффективности. У нас есть в планах выход на комбинированные препараты.
— Насколько сейчас не хватает бюджета на лекарства? Почему возникают перебои с выдачей препаратов, на которые регулярно жалуются пациенты в регионах?
— Когда на терапии находится около 400 тыс. пациентов, избежать жалоб крайне сложно. Есть жалобы, которые носят в регионах системный характер, и мы стараемся их решать вместе с субъектами, но больших системных перебоев, честно говоря, я не знаю. На данный момент перед СПИД-центрами поставлена задача охватить не менее 60% пациентов, состоящих на диспансерном учете, мы с этой задачей справляемся.
Что касается роли регионов и региональных властей, то, на мой взгляд, очень важно, чтобы руководители регионов понимали важность проблемы ВИЧ-инфекции.
Вот приведу примеры: в Челябинской области, в Иркутской области, где проблему очень хорошо понимает вице-губернатор, министр здравоохранения, мы видим, что там ситуация меняется просто на глазах. Но, к сожалению, есть очень небольшое количество регионов, я не буду их называть, которые воспринимают проблему ВИЧ как данность. Мы с ними сейчас активно работаем, и они исправляются. Например, в одном из регионов на начало года был охват антиретровирусной терапией около 30%, но после того, как с этим регионом стали работать, СПИД-центр буквально за полгода увеличил охват антиретровирусной терапией в два раза за счет средств самого региона.
И если оценивать всю страну, то результаты у нас очень хорошие. Мы сами говорим часто о каких-то негативных вещах, но если говорить о детях, то у нас 99% от выявленных берутся на учет в центрах по профилактике и борьбе со СПИДом. Где, в какой еще стране это есть? Не знаю.
У нас 91% от выявленных детей получают антиретровирусную терапию. Из этих выявленных 88% имеет неопределяемый уровень вирусной нагрузки.
То есть цели 90-90-90 (цели ООН, которые должны остановить распространение ВИЧ в мире к 2020 году: 90% инфицированных знают о своем статусе, 90% из них получают лечение, и 90% от последних имеют подавленную вирусную нагрузку.— “Ъ”) по детям мы уже выполнили. У нас поразительная динамика с охватом терапии по жизненным показаниям (люди с низким иммунным статусом, которым сразу выдают терапию.— “Ъ”): буквально два-три года назад он составлял 64%, сейчас у нас этот показатель составляет 90%. Я не говорю об этом как о рекордах, это нормально. Но буквально за полтора-два года нам удалось на 30% увеличить общий охват лечением. В 2017 году нам не только удалось стабилизировать, а даже начать снижение доли умерших от СПИДа с 32% до 28%. И мы дальше будем это делать. Это не просто цифра, это результат нашей работы. Просто хотелось бы, понимаете, чтобы картинку видели в целом.
—Так и не решен вопрос с мигрантами. По данным Роспотребнадзора, большинство мигрантов узнают о своем диагнозе, находясь на территории России.
— На самом деле, внешняя миграция практически не влияет на развитие эпидемиологической ситуации в нашей стране.
Но, безусловно, вопрос здоровья мигрантов очень важный и для нашей страны, он регулируется законодательно, реализация мероприятий осуществляется на местах в субъектах Российской Федерации. Вопрос здоровья мигрантов постоянно обсуждается и на международных площадках, таких как ВОЗ, UNAIDS, МОТ, где наша страна принимает активное участие в разработке новых инструментов и рекомендаций по противодействию распространению ВИЧ на глобальном и национальном уровнях.
— Какова ваша позиция по усыновлению детей ВИЧ-инфицированными?
— Я неоднократно говорил об этом и буду говорить дальше: я поддерживаю возможность усыновления. Сейчас ВИЧ-инфекция — это хроническое заболевание, да, человек должен наблюдаться всю жизнь и получать пожизненную терапию. Но если он получает антиретровирусную терапию, у него не определяется вирусная нагрузка, нормальное состояние иммунной системы, он нормально себя чувствует, хочет дать ребенку свое внимание и заботу, почему мы должны его в этом ограничивать?
— На заседании попечительского совета при правительстве РФ по социальным вопросам поднимался вопрос о проблемах детей с ВИЧ — их не брали в детские лагеря отдыха. Решилась ли эта проблема?
— Жалоб от родителей на недопонимание на местах нет. Любой ребенок, в том числе и ВИЧ-инфицированный, не должен быть жертвой чьих-то предрассудков. Во всем мире главной мерой защиты ВИЧ-инфицированного ребенка от стигматизации является конфиденциальность. О диагнозе ребенка должен знать только его родители и врач. При раннем выявлении ВИЧ-инфекции и раннем начале терапии ребенок с ВИЧ может прожить такую же по продолжительности и качеству жизнь, как и все остальные дети. Он абсолютно безопасен для окружающих. Он может заниматься всем, чем занимаются другие дети.
— Можно ли уже оценить динамику по отношению к целям госстратегии борьбы с распространением ВИЧ в России?
— Вот сейчас, например, у нас есть регионы, где уже сегодня благодаря повышению информированности общества, увеличению охвата тестированиям, охвата антиретровирусной терапии, тесной работы с НКО меняется ситуация, снижается количество новых случаев ВИЧ-инфекции. Это Республика Татарстан, это Ямало-Ненецкий округ. Можно приводить другие примеры, то есть таких регионов становится больше, и я уверен, что к 2020 году мы получим тот результат, который поставлен в стратегии,— снижение количества новых случаев ВИЧ-инфекции и снижение смертности от СПИДа к 2020 году. Допустим, если у нас будет охват 60% общий по антиретровирусной терапии, то в течение трех-четырех лет это нам позволит снизить на 20% количество новых случаев ВИЧ-инфекции. А это колоссальные деньги, сэкономленные для здравоохранения, для государства.
Государственной стратегией поставлены очень короткие сроки достижения показателей 90-90-90, признанных мировой общественностью как общие цели всех стран. Для успешной реализации этих амбициозных целей необходимо совершенствовать организационные процессы, наращивать финансирование (это позволит в каждом регионе увеличивать охват тестированием), с особым вниманием относиться к ключевым группам населения, а всех нуждающихся обеспечивать антиретровирусной терапией.
Беседовала Валерия МИШИНА. Коммерсантъ, 3 декабря 2018 года
