… о проблемах российского здравоохранения

Почему система обязательного медицинского страхования в России не работает, как надо, и что может быть ей альтернативой

«Новая» начинает дискуссию о будущем здравоохранения в России: мы будем говорить с экспертами об эффективности системы ОМС, о роли государства, качестве медицинских услуг в стране и о том, как вывести их на более высокий уровень, улучшив положение и врачей, и пациентов. Первый собеседник — Евгений Гонтмахер, заместитель директора Института мировой экономики и международных отношений им. Е.М. Примакова РАН, член Комитета гражданских инициатив. В начале марта он опубликовал «Декларацию о ситуации в российском здравоохранении», которую подписали 13 ведущих специалистов страны по проблемам здравоохранения, медицинского страхования и социальных финансов, в том числе заслуженные врачи. «Декларация» гласит, что система ОМС работает плохо (этот вопрос мы уже поднимали в газете), а российские поликлиники и больницы должны финансироваться из бюджета. Евгений Гонтмахер рассказал «Новой газете», почему эксперты пришли к такому выводу и как должна выглядеть новая система, что придет на смену ОМС.

— Что, по-вашему, нужно изменить в системе финансирования медицины?
— Мы все не удовлетворены состоянием здоровья российского населения. Несмотря на улучшения, которые произошли в последние 10—15 лет (официальные показатели смертности, заболеваемости, продолжительности жизни имели положительную динамику), мы так и не достигли уровня развитых стран по состоянию здоровья населения. Например, онкологические, сердечно-сосудистые заболевания у нас выявляются на поздней стадии — это проблема отсутствия адекватной диагностики и профилактики. При этом мы видим впереди очень длинный период, когда денег для здравоохранения будет все меньше и меньше, а значит, и ситуация снова начнет ухудшаться.
Медицина сейчас практически полностью финансируется за счет Фонда ОМС. У него два источника пополнения: фонд оплаты труда, с которого берется 5,1%, и взносы за неработающее население, которые поступают из региональных бюджетов. А эти источники начинают мелеть: зарплаты в реальном исчислении уже упали в прошлом году на 9,5%, и эта тенденция, судя по всему, достаточно долгая. Что касается платежей за неработающее население, то ситуация почти во всех региональных бюджетах очень тяжелая, и ожидать улучшения в ближайшее время нереально.
А ведь идет старение населения, это необратимый процесс, и он вызывает дополнительный спрос на медицинские услуги. Как и то, что в последние годы увеличилась рождаемость, и малолетние дети тоже требуют повышенного внимания врачей. Таким образом, спрос общества на медицинские услуги объективно возрастает, а возможности его удовлетворить уменьшаются. Допустить, чтобы Фонд ОМС оказался в такой же ситуации, как Пенсионный, который получает дотации порядка 1,5 триллиона рублей в год из федерального бюджета, я думаю, государство не может: и денег нет в федеральном бюджете, и переход на одноканальность финансирования никто не собирается отменять.
И это повод задуматься, как нам жить дальше, если мы хотим получить здоровое население.
— Как должна выглядеть новая система?
— Есть мировые образцы, например, Великобритания, Канада, целый ряд скандинавских стран, Испания — там здравоохранение финансируется из бюджета, за счет налогов, и это — результат общественного договора. Мы считаем, что Фонд ОМС должен превратиться в медицинское казначейство, через которое будут идти деньги из федерального и регионального бюджетов. Источником финансирования должны стать общие налоги, а платежи за неработающее население надо отменить. Кроме того, расходы на медицину должны выделяться, как правило, только по целевым программам: очень важно, чтобы это было не сметное финансирование, как в Советском Союзе, когда у вас есть 20 коек, и вы под них получаете финансирование независимо от того, как вы работаете и заполнили ли эти койки. Должны быть программы по отдельным группам населения, по типам заболеваний. В них должны определяться цели, задачи, меры проверки и контроля. Должны создаваться электронные истории болезни: то, что у нас сейчас нет федеральной базы данных о состоянии здоровья населения, способствует огромному количеству приписок. Мы не знаем потребностей нашего населения в медицинской помощи.
— Что будет с взносом в Фонд ОМС, который сейчас платят работодатели?
— Его нужно отменить. При этом надо подумать о том, как изменить другие налоги: возможно, следует повысить НДС или налог на прибыль. Здравоохранение должно финансироваться из общих налогов, которые платит бизнес. Деньги, как я уже говорил, должны распределяться по целевым программам. Например, программа укрепления первичного звена медицинской помощи: везде не хватает терапевтов, медицинских сестер, оборудования. Очень важно исследовать здоровье нации, чтобы знать, у кого какие потребности, понять, сколько нужно поликлиник, больниц, врачей, на что в первую очередь нужно направить деньги.
Сначала нужна ревизия системы, затем — мониторинг здоровья населения. Программы будут меняться в зависимости от предъявляемого обществом спроса. Допустим, мы увидели, что улучшилась ситуация с гастроэнтерологией — значит, нужно меньше гастроэнтерологов, для части из них нужны программы переподготовки, чтобы они могли переучиться на те направления, которые стали необходимы.
— А обычные поликлиники и больницы как будут финансироваться?
— По договорам между медицинским казначейством и учреждением. Допустим, мы знаем, что к поликлинике прикреплены пять тысяч человек, и по ним нужно добиться определенных показателей здоровья. Есть данные, которые можно смотреть и проверять. Поликлинике выдается госзадание: вот показатели здоровья ваших пациентов, которые надо обеспечить, и под это вы получаете деньги по определенным нормативам. Сейчас все наоборот: система здравоохранения заинтересована в как можно большем числе больных людей — ведь деньги сейчас следуют за пациентом.
— Как в такой системе будут рассчитываться затраты на содержание медицинских учреждений?
— Исходя из зарплат, расходов на содержание зданий и оборудования. Минздрав должен выступать мозгом, а территориальные фонды ОМС — его глазами на местах: они аккумулируют информацию об изменениях в состоянии здоровья, о проведенных процедурах, отправляют ее в Минздрав, и в некотором условном суперкомпьютере собираются все сведения о состоянии здоровья населения. Это идеальная картина, которая, может быть, получится только через 10—15 лет. Но начинать надо сейчас, выстраивая долгосрочные планы и целевые программы. И только тогда, когда мы построим прозрачную, научно обоснованную, понятную всем систему охраны здоровья, нужно будет наращивать расходы на нее.
— Если поликлиника не выполняет план, ее штрафуют?
— Да, безусловно. Если учреждение хронически не добивается параметров, которые ему задали по госзаданию, его даже можно закрыть. В Великобритании, например, существует несколько десятков параметров оценки работы врача. И важнейшим из них должна быть оценка самими пациентами.
— А заложено ли в систему улучшение положения врачей?
— Отдельная проблема — как пересмотреть зарплаты. Я лично считаю, что стимулирующие надбавки — это ерунда. Зарплата должна зависеть от должности и квалификации. Это правило должно касаться всей страны.
— Насколько должны увеличиться затраты на здравоохранение?
— Сейчас эти государственные расходы занижены в два раза, как и все расходы на социалку, по сравнению с развитыми странами. Сейчас расходы на здравоохранение через систему ОМС колеблются вокруг 3% ВВП. Столько же примерно тратит само население: из них половина, как показывают обследования, это так называемые «неформальные платежи» (передача наличных денег лично врачу.?— А.?Б.), а половина — официальные платные услуги. В странах же Организации экономического сотрудничества и развития считается стандартом, когда государство тратит на здравоохранение 6—7% ВВП. Это для нас желаемая, но, видимо, дальняя цель.
— То есть в ситуации, когда государственные расходы растут только на оборону, вы рассчитываете убедить государство тратить больше на медицину?
— Мы пытаемся начать общенациональную дискуссию о выборе наиболее эффективной для нынешних российских условий модели здравоохранения, потому что ситуация с состоянием здоровья рискует вообще стать критической. Мы уже встретились с группой экспертов «Единой России», встречались с Эмилией Слабуновой, которая возглавляет партию «Яблоко». Сергей Миронов опубликовал в «Независимой газете» статью, где повторил некоторые наши идеи.
Я не строю иллюзий. Но перед выборами, даже в Советском Союзе, бывало, что люди говорили: «Мы не пойдем на выборы, если вы нам не отремонтируете подъезд»,?— и во власти пугались, бежали ремонтировать подъезд. В нашей мертвой политической системе очень трудно надеяться на полноценную дискуссию, но мы надеемся ее начать. Хотя те преобразования, о которых я говорю, возможны только при другой системе управления, когда есть институт общественного договора, а не когда Владимир Владимирович и другие люди в кабинетах что-то решают, а профессиональное медицинское и экспертное сообщество фактически отстранено от подготовки решений.
— Минздрав будет включен в ваши консультации?
— Там знают о наших предложениях. Та же группа экспертов, что подписала «Декларацию», два года назад подготовила Стратегию охраны здоровья. Ее в Минздраве читали. Но нужна политическая воля, чтобы Владимир Владимирович вышел и сказал: здравоохранение — это мой приоритет как президента Российской Федерации, поэтому давайте откроем дискуссию о том, что мы с ним будем делать. А без этого в Минздраве и других госорганах будут продолжать заниматься исключительно текущими делами, не обращая внимания на очень скорое качественное ухудшение ситуации со здоровьем населения. Мы же, со своей стороны, будем продолжать привлекать внимание к этому очень опасному процессу, добиваясь включения чувства здравого смысла у людей, принимающих решения.

Анна БАЙДАКОВА. «Новая газета», 28 марта 2016 года