Rambler's Top100

№ 655 - 656
21 сентября - 4 октября 2015

О проекте

Институт демографии Национального исследовательского университета "Высшая школа экономики"

первая полоса

содержание номера

читальный зал

приложения

обратная связь

доска объявлений

поиск

архив

перевод    translation

Газеты пишут о ... :

«Российская газета», «Gazeta.ru» и «Правда.ру» о Микропереписи-2015
«Радио Свобода» о социально-демографических проблемах России
«BNews.kz» о демографической истории и демографической политике в Казахстане
«Радио Свобода» о смертности в России
«Economy Times» о реформе российского здравоохранения
«Медицинская газета» о несогласии Минздрава с независимым мониторингом
«РБК» о фальсификации медстатистики
«Коммерсантъ» о регистрации и лечении
«Коммерсантъ» о здоровье и образе жизни
«Die Welt» о нездоровом образе жизни европейцев
«РИА Новости» об успехах постсоветских стран в борьбе с курением
«Газета.Ру» о расходах россиян на еду, алкоголь и сигареты
«Project Syndicate» об «успехах» в борьбе с малярией
«delfi.lv» о доступности контрацепции
«РБК» о последствиях ограничения абортов
«Русская служба BBC» о кампании в защиту абортов
«Lenta.ru» о мигрантах и политике в США
«Коммерсантъ» об угрозах Шенгенскому соглашению
«Коммерсантъ» о беженцах в Европе
«Bild» об ожидаемых потоках беженцев в ЕС

«Die Welt» об отношении Орбана к проблеме беженцев
«Deutsche Welle» и «РБК» об экономике проблемы беженцев для Германии
«The Wall Street Journal» о бизнесе на беженцах
«Slon.ru» об адаптации беженцев в Германии
«Телеграф» о беженцах в Латвии
«La Stampa» об отражении в российских СМИ проблемы беженцев в Европе
«РБК» об ограничении доли мигрантов на стройках
«РИА Новости» о сокращении мигрантских переводов из России в Узбекистан
«Независимая газета» об оттоке русских с востока Ставрополья
«Известия» и «Белый парус» об американской демографической бомбе
«Коммерсантъ» о кризисе и рынке труда
«РБК» о снижении средней зарплаты и «майских указах»
«Газета.ру» о рейтинге стран по положению пожилых
«Брестская газета» о пенсионном возрасте в Белоруссии
«Коммерсантъ» о гендерных ограничениях в труде
«Ведомости» об урбанизации в Индии и Китае
«Известия» о «Федеральном агентстве по делам демографии»
«Ведомости» об агентстве по Дальнему Востоку
«Коммерсантъ» о мнениях россиян о переносе столицы
«Всемирная служба BBC» об эвтаназии в мире
«Slon.ru» об элексире бессмертия
«Комсомольская правда» о гибели от селфи

о реформе российского здравоохранения

Здравоохранение: либо реформы без денег, либо деньги без реформ

В отличие от стратегии реформирования пенсионной системы в сфере здравоохранения нет никакого понимания, куда идти. Если потребность в пенсионной системе снижается и к середине века станет почти нулевой, то потребность в  системе здравоохранения растет экспоненциально, потому что люди живут дольше, а более пожилые все-таки болеют больше. Если раньше лечились только больные, сейчас на Западе пытаются лечиться все, стараются не запускать свое здоровье, проводить профилактические обследования. Культ молодости стал свойствен пожилым людям. Кроме того, развивается медицинская наука и техника, что сильно расширяет возможности медицины, но требует соответствующего роста расходов.
Все эти потребности объективны: человечество хочет жить дольше и выглядеть лучше, и готово за это платить, в том числе за счет средств налогоплательщиков. При этом эффективной модели, как обеспечить все это счастье, в мире пока нигде нет.
Во всем мире люди по-разному, но не удовлетворены своей системой здравоохранения. В бюджетных моделях они не удовлетворены в большей степени, в страховых – в меньшей. Поэтому страны подчас принимают диаметрально противоположные решения. Одни вводят рыночные отношения, конкуренцию, привлечение частного сектора, другие – наоборот, в это же самое время усиливают государственный контроль и государственное регулирование. И кто из них прав, далеко не всегда понятно.
Связано это с тем, что классические рыночные отношения в здравоохранении установить тяжело. Потребность в медицинской помощи абсолютно не прогнозируема. Вы сегодня были здоровы, а завтра заболели. Причем неизвестно, что вам понадобится – таблетка за 10 рублей, или операция за 10 млн рублей. Это фантастический уровень неопределенности.
В этой ситуации разумно выходить на какие-то страховые принципы. Дальше возникает отрицательные отбор, потому что онкобольных, которым требуется множество услуг и лекарств за большие деньги, понятно, страховать никто не захочет. Все захотят страховать молодых студентов (даже студенток не очень захотят, потому что они могут забеременеть). Поэтому государство устанавливает обязательное страхование – чтобы со всех взять и всем дать.

Врачи и пациенты заинтересованы в раздувании расходов
При этом известно, что где есть государство, там обязательно будет дефицит. То есть, если сделать государство ответственным за распределение песка в пустыне, то там песка скоро не останется. Как эту систему ни организовывай, все равно все ее агенты - и пациенты, и врачи, - в большинстве своем заинтересованы в раздувании расходов, и мало кто при этом может проконтролировать качество.
Есть асимметрия информации: пациент про себя мало что знает, а врач, обладая специализированными знаниями, может навязать ему любой объем услуг. И если все эти взаимоотношения для пациента бесплатны, то он легко попадется на удочку врача, и оба они «разденут» бюджет. Поэтому расходы на здравоохранение растут галопирующими темпами, и в большинстве стран стоит вопрос: как не дать расходам расти слишком быстро.

Россияне оплачивают из своего кармана от 40 до 50% всего объема медицинской помощи
Идеальных систем, на мой взгляд, нет. Надо вносить разумные элементы конкуренции и ответственности разных ее сторон. Например, в части пациентов, у нас все, как черт ладана, боятся слова «соплатежи», чтобы люди платили – чуть-чуть, но из своего кармана за медицинские услуги, которые они получают. Ссылаются на Конституцию, которой это якобы запрещено, но при этом забывают, что в реальности наши граждане платят больше, чем большинство граждан мира. Россияне, по разным оценкам, оплачивают из своего кармана от 40 до 50% всего объема медицинской помощи. Что показательно:  там, где есть все эти «соплатежи» и «звериный оскал капитализма», граждане платят из своего кармана в районе 20%. При этом у нас за деньгами, которые платятся из кармана, нет никакого контроля ни со стороны страховых компаний, ни со стороны государства, которое закрывает глаза на навязываемые населению платные услуги.
Что особенно плохо, в отличие от всех более или менее приличных стран мы четко не прописали, что государство гарантирует в рамках своей программы госгарантий, а чего оно не гарантирует. У нас есть абстрактные записи, абстрактные услуги, а на что конкретно может рассчитывать больной, совершенно непонятно.
Например, в программу госгарантий входит какой-нибудь эндопротез, стоимость которого может различаться в 7 раз. И в программе госгарантий нигде не написано, что вам положен самый дешевый или самый дорогой. Решение остается на усмотрение системы:  в одних регионах цену отнормируют, в других – пустят на самотек. И уже чуть ли не конкретный врач будет принимать решение, исходя, возможно, просто из собственных симпатий к пациенту. В результате программа госгарантий словно висит в воздухе - отсюда возникают неконтролируемые очереди.
На Западе каждый знает, что его ждет при каком виде заболеваний, условно – если я сломал палец, то буду ждать неделю. Плохо, но заранее известно. А у нас никто заранее ничего не знает. Нет системы, есть отдельные действия агентов, предоставленных самим себе, в рамках имеющихся ресурсов. И первое, что в нашем здравоохранении надо сделать – это провести ревизию и понять, что мы себе можем позволить, а чего не можем.

В такой тотальной диспансеризации вообще смысла мало, надо выделять зоны риска
Желательно при наведении этого порядка руководствоваться еще элементами доказательной медицины. Потому что в нашей программе госгарантий огромное количество вещей бездоказательно. Почему мы берем таблетку А, а не таблетку Б, зачем мы делаем все что мы делаем в рамках программы диспансеризации, хотя все знают, что это абсолютная профанация. У нас по цифрам чуть ли не каждый третий человек прошел диспансеризацию. И на это тратятся десятки миллиардов рублей. И с этим надо разбираться, потому что в такой тотальной диспансеризации вообще смысла мало, надо выделять зоны риска, какие категории населения подвержены каким заболеваниям, и именно эти категории населения направлять на диспансерное обследование. А стимулом для этого является только соплатеж.  Нужно говорить человеку, что он в зоне риска по таким-то заболеваниям и поэтому должен проходить обследования, а если он этого не сделает, то, когда он попадет в стационар, соплатеж для него составит не 100 рублей, а 1000.
Следующим этапом после упорядочения системы должно стать введение элемента ответственности. Для населения это небольшие соплатежи. Можно использовать систему сберегательных медицинских счетов, пока она себя зарекомендовала с положительной стороны.  Эта система была внедрена в Сингапуре, ее отдельные элементы есть в Китае, США, и там, где она применяется, существенно сокращаются расходы. Человек понимает, что его деньги лежат на его счету, он сам может их потратить на медпомощь, и потому он начинает задумываться, эффективно ли использует эту помощь, понимает, что нужно следить за своим здоровьем, образом жизни, оценивает, хватит ли у него денег на дорогостоящую операцию и т.д. И когда вы еще объединяете это в семейные медицинские счета, то такая схема окончательно становится эффективно работающей процедурой.
На мой взгляд, эту практику можно было бы применить, в первую очередь, по отношению к лекарствам. В сравнении с развитыми странами у нас сильно недофинансированное лекарственное обеспечение. Мы могли бы часть средств потратить на лекарства, но не через безумно коррупционные схемы госзакупок (особенно пока мы еще не выстроили систему оценки медицинских технологий). Лучше часть ответственности переложить на граждан, пусть они тоже читают, думают. Это, конечно, на всю систему нельзя распространить (онкозаболевания, например, не будут охвачены), но какой-то простейший выбор между популярными лекарственными средствами граждане могут осуществлять сами. С этих же счетов они могут расплачиваться и по соплатежам. Это более ответственный подход. Кроме того, будут вытеснены неформальные платежи, все взаимоотношения станут проходить через карточку.
Эффективные методы оплаты медицинской помощи надо применять к медицинским провайдерам. Кое-что в этом плане в нашей стране уже сделано. Был интересный пилотный проект в 2009 году по внедрению перспективных методов оплаты медицинской помощи, в 19 субъектах различные элементы были внедрены и опробованы. До этого пилота в большинстве субъектов РФ были такие модели, в соответствии с которыми выгодно было держать наиболее здоровых людей в стационаре. То есть, чем дольше мнимый больной лежит и чем меньше вы на него тратите, и чем более он здоров, чем лучше результаты, тем это выгоднее. Соответственно, если человек болен, на него надо тратить деньги, долго держать его в стационаре невыгодно.
Потихоньку иезуитские методы оплаты, которые настраивали на столь чудовищные вещи, вымываются более прогрессивными методами оплаты, которые нацелены на то, чтобы оказывались услуги или экономились средства. Не всегда находится оптимальный баланс, но уже есть понимание, что этот баланс надо искать.
На мой взгляд, здесь необходимо большую ставку делать на конкуренцию, особенно в крупных городах, где есть все возможности для того, чтобы привлекать деньги частного сектора. Для этого надо постепенно включать в тариф на оплату медицинской помощи капитальные расходы, хотя бы за оборудование. И это приведет к тому, что частники смогут сами покупать оборудование и оказывать с его помощью медицинские услуги.

Все эти томографы просто с вертолета сбрасывали методом случайного попадания
Почему это важно? Мы исключаем государство с его абсолютно неэффективным планированием и коррупцией. Сейчас у нас прошла модернизация системы здравоохранения. Где-то она действительно выстрелила (как, например, в Санкт-Петербурге, где в результате комплекса мероприятий по обновлению оборудования резко снизилась смертность от ДТП), а где-то создается впечатление, что все эти томографы просто с вертолета сбрасывали методом случайного попадания.
Очень грубо можно сказать, что лишь треть оборудования была использована по делу, треть – стоит и ждет своего звездного часа, а треть – как-то используется, но в любой момент, когда денег в системе станет меньше, выяснится, что некому это ремонтировать, не на что покупать комплектующие. А частник все-таки прикладывает голову, когда что-то покупает, четко понимая, что оборудование должно быть рентабельным. Даже если бы госучреждения это делали за свои деньги, понимая,  что они потом должны в тарифе услуги «отбить» эти деньги, закупки происходили бы гораздо более осознанно.
Постепенно переносить ответственность за капвложения, за амортизацию на бюджетные учреждения было бы правильно, так как это привлекло бы и частные инвестиции, и сделало работу более разумной. Технологическая эволюция идет очень быстрыми темпами, в здравоохранении постоянно появляется новое оборудование, и если вы его закупаете раз в 10 лет - это очень странная политика.
Все должны отвечать за систему: пациенты – своим рублем в виде соплатежей и медицинских счетов, медучреждения – путем эффективных методов оплаты и ответственности за капвложения: среди них необходимо активнее развивать конкуренцию, привлекая частников. И третий компонент – страховые компании, об их роли идет активная дискуссия. Страховая модель чуть дороже, но обеспечивает радикально большую удовлетворенность населения медицинскими услугами и не раскручивает спираль расходования. Происходит достижение какого-то уровня расходов, а дальше стараются максимизировать качество.
Страховая система может быть в России предпочтительнее в том плане, что страховщиков можно было бы привлечь и как инструмент реформирования. У меня очень большой скепсис относительно потенциала государственных органов в реформировании системы, а страховые компании могли бы им существенно помогать, но они должны нести в том числе финансовую ответственность за результаты деятельности.
Такие модели есть, основной флагман – Нидерланды, сейчас Казахстан думает о внедрении этой модели. Можно поэкспериментировать. И в плане экспериментирования я бы не стеснялся выделять пилотные регионы. Пилоты 2009 года были очень позитивны, и жалко, что свернули смелые, но интересные инициативы, вместо того, чтобы их поддерживать. Система здравоохранения очень медленно реагирует на перемены. Нужно подождать 5-7 лет после внедрения нововведений, прежде чем сделать вывод об их перспективности. А в это время обсуждать, обмениваться практиками, но именно эта работа у нас не особо налажена.
Самарская область два раза вводила инструмент фондодержания, когда значительные средства концентрируются на уровне амбулаторно-поликлинического звена, которое затем расплачивается за услуги стационаров. Эта новация была разработана в Советском Союзе, как раз в Самаре была впервые апробирована в числе еще нескольких областей. Смысл здесь в том, чтобы амбулаторно-поликлиническое звено было заинтересовано развивать профилактику и не доводило людей до стационара.
У этого подхода есть очевидные плюсы и минусы. Плюсы в том, что экономятся деньги и развивается профилактика, и лучше выявить болезнь раньше, чем позже, а минусы в том, что иногда у людей, действительно нуждающихся в стационаре, не было возможности туда попасть. Увеличивались вызовы по скорой помощи, росла смертность. Но сам механизм интересный: есть инструменты, позволяющие внедрить модель, не допустив необоснованного запрета на стационарное лечение со стороны амбулаторно-поликлинического звена. Но инструмент внедрили, не дождались результатов, бросили, еще раз внедрили… Вместо того, чтобы усовершенствовать, поддержать, сталкиваясь с некоторыми трудностями, сразу спешим от этой формы отказаться и начать что-то новое.
Все эти три элемента: ответственность страховых за результаты, ответственность населения и ответственность собственно учреждений здравоохранения помогут нам достичь некоего баланса между затратами на здравоохранение и результатами. Но чудес ждать все равно не стоит: расходы, скорее всего, все-таки будут расти, не все расходование средств окажется оптимальным, пока не будут найдены какие-то радикально иные технологические решения.
Пока рынок здравоохранения не станет таким же примитивным, как рынок картошки («пришел на рынок-заплатил-взял-ушел»), все равно будут проблемы отношений принципал-агент.  Агент, действующий якобы в интересах принципала, на самом деле действует в своих интересах. Пока не изменятся технологии, ждать чудес нельзя. Но зато эти технологии, скорее всего, все изменят  радикально, хоть это и произойдет в очень далеком для России будущем.

Ваша зубная щетка докладывает холодильнику о том, что происходит
Думаю, что в какие-то простые ежедневные процедуры будут встроены элементы скрининга и анализа состояния здоровья человека. Принимаете ванну или чистите зубы, и ваша зубная щетка уже докладывает о том, что происходит холодильнику, который четко знает, какую еду вам заказывать и какую диету прописывать. Темпы информатизации радикально увеличиваются. И как только эти решения станут очень дешевыми, автоматическими, не зависящими от вашей воли, а назначения врачей тоже будут под постоянным контролем  системы BigData (когда мы будем знать, какое решение в такой ситуации принимал миллион врачей), когда системы контроля станут вездесущими, как за состоянием здоровья граждан, так и за решениями системы здравоохранения – тогда возможно снятие этой проблемы асимметрии информации в отношениях принципала и агента.
Впрочем, в ближайшее время я от системы здравоохранения ничего хорошего не жду. Пенсионную систему правительство будет вынуждено реформировать, хотим-не хотим, но она все равно идет к своему логическому концу и весь вопрос в том, будет ли это постепенное и медленное угасание, где никто не заметит, как она умрет, либо это будет очень драматический и очень неприятный процесс для населения. В сфере же здравоохранения по объективным причинам система не будет угасать, она должна, наоборот, расти, а ресурсов для этого нет – ни у государства, ни у населения. Поэтому ближайшее время будет конфликтным, так как все основные ресурсы надо найти внутри системы, а это очень тяжело. Потому что, как правило, хороши те реформы, которые с деньгами. А у нас либо реформы без денег, либо деньги без реформ.
О том, что происходит в образовании и социальной сфере – в следующей, заключительной колонке цикла.

Владимир НАЗАРОВ, Директор Научно-исследовательского финансового института Министерства финансов РФ
«Economy Times», 15 сентября 2015 года

 

<<< Назад


Вперёд >>>

 
Вернуться назад
Версия для печати Версия для печати
Вернуться в начало

Свидетельство о регистрации СМИ
Эл № ФС77-54569 от 21.03.2013 г.
demoscope@demoscope.ru  
© Демоскоп Weekly
ISSN 1726-2887

Демоскоп Weekly издается при поддержке:
Фонда ООН по народонаселению (UNFPA) - www.unfpa.org (2001-2014)
Фонда Джона Д. и Кэтрин Т. Макартуров - www.macfound.ru (с 2004 г.)
Фонда некоммерческих программ "Династия" - www.dynastyfdn.com (с 2008 г.)
Российского гуманитарного научного фонда - www.rfh.ru (2004-2007)
Национального института демографических исследований (INED) - www.ined.fr (с 2004 г.)
ЮНЕСКО - portal.unesco.org (2001), Бюро ЮНЕСКО в Москве - www.unesco.ru (2005)
Института "Открытое общество" (Фонд Сороса) - www.osi.ru (2001-2002)


Russian America Top. Рейтинг ресурсов Русской Америки.