Потерянные годы жизни - индикатор здоровья населения

Новгородова А.В. [1]
(Опубликовано в журнале "Народонаселение", 2015, №2, с. 74-86)

В документах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) национальные системы здравоохранения определяют как совокупность любых организаций, институтов и ресурсов, предназначенных для действий в интересах здоровья населения[2].

Специалисты ВОЗ разработали методы обоснования приоритетных целей и мер государственной политики в области здравоохранения, а также оценок эффективности их реализации[3]. Широкое распространение в мире для определения системы наиболее важных услуг здравоохранения и целевых «инвестиций в здоровье» получил показатель «Потерянные годы жизни» (Years of Life Lost, YLL)[4].

Достоинством данного показателя является его интегративный характер. Он обеспечивает многоаспектность анализа смертности, повышает уровень информированности, соизмеримости и сопоставимости оценок.

С его помощью проводится оценка смертности от всех причин, в разбивке по отдельным причинам и с учетом структуры смертности по полу, возрасту, а также территории и определенного периода времени.

В отличие от традиционных медико-демографических показателей[5], индекс YLL измеряет уровень смертности числом потерянных лет жизни[6], что позволяет использовать его для оценки социальных и экономических потерь от преждевременной смертности населения.

Эти сведения чрезвычайно важны для формирования национальной стратегии в области здравоохранения и демографического развития, для принятия оперативных и превентивных мер по устранению причин предотвратимой преждевременной смертности и оценки стратегий решения этих проблем.

В данном контексте следует отметить, что индекс «потерянные годы жизни» может выступать в качестве показателя благосостояния населения и его следует включить в систему объективных индикаторов качества жизни людей и социально-экономической политики государства в целом. Уменьшение индекса YLL в динамике за определенное время может рассматриваться как положительный результат[7].

Однако для того, чтобы на практике применять в России методы расчета показателя YLL «требуется, — как справедливо отметил С.П. Ермаков, — значительная методологическая работа по их адаптации к особенностям организации российской системы здравоохранения и отраслевой системы российской медицинской статистики»[8].

Кратко продемонстрируем возможности показателя YLL на данных, полученных в ходе международного исследования Глобального бремени болезней (ГББ) в 2010 году[9].

Проект ГББ — это самая большая систематическая научная работа в истории по количественной оценке потери здоровья из-за болезней, травм и факторов риска, которая уже 25 лет проводится на глобальном, региональном и национальном уровне. Возглавляет ее консорциум Всемирной организации здравоохранения. Координатором исследований^[10] выступает Институт по измерению показателей здоровья и оценке состояния здоровья (Institute for Health Metrics and Evaluation, IHME) Университета Вашингтона в Сиэтле, США. Статистическая база данных ГББ 2010 г. находится в открытом доступе[11].

На рис. 1 представлена динамика стандартизированного по возрасту показателя YLL в России за 1990-2010 годы[12].

Рисунок 1. Динамика стандартизованного по возрасту показателя YLL (на 100 тыс. человек) России с 1990 г. по 2010 г.

По расчетным данным международного проекта Глобального бремени болезней, индекс «потерянные годы жизни» составлял в России в 2010 г. 25387,30 лет на 100 000 населения, что в 2 раза выше уровня индустриально развитых стран. Исходя из того, что в 2010 г. в России проживали 142,8 млн. человек, потери составили порядка 36 млн. человеко-лет жизни.

Эта цифра наглядно демонстрирует социальные и экономические потери от высокой смертности населения в нашей стране.

Место России в мире по общему уровню здоровья населения можно проиллюстрировать выборкой из общего рангового списка, составленного на основе абсолютного изменения рангов показателя YLL (по возрастанию) (табл. 1).

Таблица 1. Ранги стран по абсолютному изменению показателя YLL (лет на 100 тыс. человек, по возрастанию) с 1990 по 2010 гг.

Среди 14 стран с худшими результатами по изменению YLL по сравнению с Россией, представлены, главным образом, африканские страны. Для сравнения приведены четыре страны: Япония, США, Китай и Вьетнам. Они интересны как представители трех различных динамических тенденций. Япония заметно улучшила абсолютное значение показателя YLL, но при этом осталась на втором месте, то есть продемонстрировала устойчивую стабильность. США показали рост индекса YLL в абсолютном значении на 30% выше, чем Япония, но при этом опустились в ранговом списке с 31 на 38 место. Чтобы догнать Японию по уровню здоровья США необходимо улучшить свой показатель YLL почти вдвое. Китай и

Вьетнам продемонстрировали резкое улучшение показателя и существенно повысили ранг, занимая 58 и 66 места в 2010 году. Что касается России, то чтобы догнать, например, США нужно улучшить показатель YLL в 2,2 раза, а Японию — в 3,7 раза.

Главная задача — определить необходимые управленческие ресурсы для достижения этих целей.

В табл. 2 приведены значения стандартизованного показателя YLL по странам — республикам бывшего СССР, а также их ранговые места. В 1990 г. Россия по данному показателю находилась только на 8 месте, выше были все республики европейской части бывшего СССР (кроме Молдовы), а также — Армения и Грузия.

Таблица 2. Ранги стран, ранее входивших в состав СССР по показателю YLL

Из 15 стран за 20 лет значительное увеличение показателя YLL произошло в Украине, Белоруссии и России. Тренд его роста отмечен в Узбекистане, Кыргызстане и Казахстане. Во всех остальных странах ситуация со смертностью улучшилась. Особенно это заметно в Азербайджане, Таджикистане и Туркмении. При этом Азербайджан и Туркмения с нижних строк рангового списка в 1990 г. поднялись на позиции, опережающие Россию. Выше России в 2010 г. оказалась и Молдова. Причем все эти страны (как и России) значительно отстают от лидеров данного рангового списка.

Например, показатель YLL по России в 2010 г. хуже, чем в Эстонии почти в два раза.

В ряду важнейших индикаторов показателя YLL — гендерная компонента. В табл. 3 представлены ранги показателя YLL мужчин и женщин с 1990 по 2010 гг. в странах, ранее входивших в состав СССР. За 20 лет ухудшение абсолютного значения показателя YLL среди мужской части населения произошло в Белоруссии, Украине и России. У женщин улучшение имело место во всех странах, но в разной степени. Россия по темпам улучшения занимала предпоследнее место (ниже только Украина).

Таблица 3. Ранги стран, ранее входивших в состав СССР по показателю YLL мужчин и женщин (1990-2010)

Таким образом, в России за 20 лет показатель YLL ухудшился у мужчин и несколько улучшился у женщин, в результате разрыв в состоянии здоровья мужской и женской части населения страны увеличился. В 2010 г. показатель YLL по мужчинам превышал показатель по женщинам в 2,5 раза (!). Следует отметить, что общемировой показатель YLL (данные проекта ГББ) в 2010 г. по мужчинам также превышал показатель по женщинам, но только в 1,4 раза.

Особую роль в анализе показателя YLL играет возрастная структура.

В табл. 4 представлен показатель YLL по России за 2010 г. для отдельных возрастных групп мужчин и женщин в сопоставлении с показателями смертности и данными о численности по возрастным группам и полу.

Таблица 4. Показатель YLL для отдельных возрастных групп населения России в 2010 г.

* Показатель YLL не стандартизированный, так как стандартизация проводится с учетом возрастной структуры населения страны для сопоставления с другими странами или временными периодами. Значение YLL — в млн. потерянных человеко-лет на 100 тыс. человек населения России в соответствующей возрастной группе.

Отчетливо видно, что разница в стандартизованных показателях смертности по индексу YLL между мужчинами и женщин имеет место во всех возрастных группах.

Максимальное различие наблюдается в возрасте от 15 до 49, несколько ниже в возрасте от 50 до 69 лет. То есть в нашей стране мужчины в трудоспособном возрасте умирают чаще, чем женщины. При этом у них число потерянных лет жизни резко возрастает в период от 50 до 69 лет, а у женщин — в возрасте свыше 70 лет.

Роль мужчин и женщин разных возрастных групп в формировании сводного показателя YLL (который исчисляется как средневзвешенное значение) демонстрирует табл. 5.

Таблица 5. Роль различных возрастных групп в формировании сводного показателя YLL мужчин и женщин России в 2010 году

У мужчин основная доля в формировании сводного показателя YLL приходится на две возрастные группы: от 15 до 49 лет (40%) и от 50 до 69 лет (40%). Это свидетельствует о том, что в данных возрастных группах мужчины несут основные потери лет жизни от преждевременной смертности, то есть значительная часть мужчин до 50 и до 70 лет не доживает. Крайне высокий показатель YLL у последней возрастной группы мужчин большого влияния на сводный показатель YLL (вследствие малочисленности) не оказывает (17%), но говорит о том, что максимальная смертность в этой группе приближается к нижней возрастной планке — к 70 годам. У женщин основная доля в формировании сводного показателя YLL приходится на 3 возрастные группы: от 15 до 49 лет (20%), от 50 до 69 лет (32%) и свыше 70 лет (42%).

По методологии международного проекта ГББ 2010 для расчета показателя YLL в качестве «оптимального возраста дожития» берется планка 86 лет. Высокий показатель по группе женщин от 70 лет свидетельствует, что большинство из этой группы умирает ранее 86 лет, что находит свое отражение в низком уровне показателя средней продолжительности жизни в России.

Таким образом, проблема высокой смертности как мужчин, так и женщин во всех возрастах остается в России чрезвычайно актуальной. Индекс YLL позволяет достоверно определить конкретные причины и факторы риска, оказывающие влияние на высокую смертность, выделив при этом, наиболее уязвимые категории населения.

В табл. 6 показана роль основных причин смерти в формировании сводного показателя YLL (в таблицу включены причины, охватывающие более 90% всех случаев смерти в 2010 году).

Таблица 6. Роль основных причин смерти в формировании показателя YLL
в России в 2010 г., %

Все население в возрасте от 0 до 80+

Данные о причинах смертности представлены в целом по всему населению, а также отдельно по мужчинам и женщинам в возрастных группах от 15 до 49 лет и от 50 до 69 лет. Эти возрастные группы выбраны в связи с тем, что они составляют основную часть трудоспособного населения страны, и высокая смертность в них наносит максимальный демографический, социальный и экономический ущерб. Однако по «эгалитарной» идеологии исследования ГББ смерть в любом возрасте является преждевременной.

При анализе причин смертности по показателю YLL надо обратить внимание на следующую закономерность: в отличие от медико-демографических показателей смертности, показатель «потерянные годы жизни» повышает значимость тех причин, которые присущи более молодым возрастным группам. «Весовая» оценка факта смерти (число лет, не дожитых до максимально оставшейся продолжительности жизни) уменьшается с увеличением возраста (или увеличивается с уменьшением возраста). Данная закономерность ярко выражена на сердечно-сосудистых заболеваниях: несмотря на то, что эти болезни занимают первое место в общем показателе потерянных лет жизни для всех возрастов (25,9%), в молодых возрастах (15-49 лет) они оказывают значительно меньшее влияние (11,2%). Следовательно, сердечно-сосудистые заболевания не выступают для данной когорты населения главной причиной смертности, от этой причины умирают люди старших возрастов. Не останавливаясь на детальном анализе влияния всех причин смертности на формирование показателя YLL[13] в возрастной группе от 15 до 49 лет, рассмотрим главные его составные части. Первую позицию занимают смерти от «внешних причин» (37,8%), вторую — ВИЧ/СПИД (12,7%)^[14], третью — сердечно-сосудистые заболевания (11,2%). На четвертой позиции стоят онкологические заболевания (8,1%). Эти четыре причины смертности определяют высокий ее уровень в данной возрастной группе и должны стать объектом самого пристального внимания ученых и ответственных за принятия решений в области социально-экономической политики. Совершенно иная картина в возрастной группе от 50 до 59 лет. Первую позицию по влиянию на рост общего числа «потерянных лет жизни» занимают смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (28,9%), вторую — от онкологических заболеваний (22,4%), третью — от болезней системы кровообращения (13,4%). Смертность от «внешних причин» находятся на четвертой позиции (11,4%).

Проанализируем главную причину роста числа «потери лет жизни» в группе от 15 до 49 лет — смертность от «внешних причин». Детальная структура причин смертности от «внешних причин» в целом по всему населению и отдельно по возрастной группе от 15 до 49 лет в долевом участии во всех причинах смертности, а также в долевом участии в составе одной группы причин — «внешние причины» представлена в табл. 7.

Таблица 7. Роль отдельных причин в общей смертности и смертности от внешних причин (ВП) в формировании показателя YLL мужчин и женщин в России в 2010 г., %

Соотношение потерянных лет жизни от «внешних причин» в общей смертности от всех причин мужского (41,1%) и женского (27,3%) населения свидетельствует о сравнительно низкой продолжительности жизни мужчин (в данной возрастной группе) в связи с высокой смертностью от «внешних причин», в том числе от «преднамеренного самоповреждения» (суицида). У мужчин в возрастной группе от 15 до 49 лет данная причина составляет 10% от всех причин. В структуре «внешних причин» смертности у данной возрастной группы этот показатель значительно выше — 24.3%.

Разница в этих показателях свидетельствует о сдвиге возрастной планки смертности ближе к началу данного возрастного диапазона.

Проблема большого числа самоубийств характерна не только для России, но и для Европы. Однако степень остроты в разных странах не одинаковая, ситуация в России одна из худших. В табл. 8 показана роль отдельных причин смертности из группы «внешние причины» в формировании общего показателя YLL в России и в Западной Европе в 2010 году. «Преднамеренное самоповреждение» в «благополучной» Западной Европе занимает также существенную долю в структуре причин смертности от «внешних причин», причем для возрастной группы от 15 до 49 лет она весьма высока — 12,9%.

Таблица 8. Роль отдельных причин смерти из группы «внешние причины» в формировании общего показателя YLL в России и в Западной Европе в 2010 г., %

Значительную долю в формировании общего показателя YLL в России занимают «травмы от воздействия механических сил». В странах Западной Европы удельный вес данной причины гораздо ниже: 2,1% против 10,8% в РФ. Это характеризует, прежде всего, низкий уровень самосохранительного поведения и охраны труда на российских производствах. Следует особо отметить тот факт, что в 2010 г. доля смертей насильственного характера в России значительно превышала западноевропейский показатель. В России она в формировании общего показателя YLL составляла 2,7%, а в группе «внешние причины» — 15%, в Западной Европе, соответственно — 0,3 и 3,7%. В настоящее время подавляющее большинство исследователей сошлись во мнении о существенной алкогольной компоненте, обусловившей рост в России доли смертей насильственного характера. При этом более 60% убийств происходит на бытовой почве, они и определяют значительный прирост суммарной смертности по индексу YLL.

Основной причиной смертности в группе «внешние причины» для Западной Европы (после самоубийств) являются «транспортные несчастные случаи, включая ДТП». Но их доля в общем составе причин смерти ниже, чем в России, и абсолютное значение показателя по этой причине в разы ниже российского.

В табл. 9 отражены основные причины смерти в мире для всех возрастов и обоих полов, упорядоченные по количеству смертей в 2010 году.

Таблица 9. Роль основных причин смерти в формировании показателя YLL в России и в Западной Европе в 2010 году, %

Остановимся лишь на одной причине — ВИЧ/СПИД. В России значительно выше, чем в Западной Европе, уровень смертности от вируса иммунодефицита человека. С 2000 года количество случаев официальной регистрации заболеваний ВИЧ/СПИД увеличилось в 5,9 раз.

Но, к сожалению, точные цифры числа больных и инфицированных неизвестны. Оценка латентной компоненты распространения данного заболевания в официальной статистике не представлена.

По словам руководителя Федерального научно-практического центра борьбы со СПИДом академика В. Покровского в конце 2013 года в России было 1300000 человек инфицированных ВИЧ плюс до 100 тысяч инфицированных временно проживающих иностранцев. Более 80% ВИЧ-инфицированных моложе 30 лет. Ежедневно вирусом заражаются более 200 человек.

Выводы

Оценка потерь лет жизни (по России в целом и по каждому региону в отдельности) с помощью показателя YLL способна дать необходимую информацию для разработки конкретных программ, направленных на снижение смертности населения, на предотвращение потери человеческого и трудового потенциала страны.

В данной статье рассматривается один из четырех, практикуемых сегодня в исследованиях ГББ, методов измерения здоровья — показатель «потерянных лет жизни» (YLL — Years of Life Lost). Но даже краткий его анализ, позволяет сделать серьезные выводы об основных причинах потери лет жизни населением России, и, сделать определенные предложения по их профилактике и нейтрализации.

Высокий уровень потери лет жизни от сердечно-сосудистых заболеваний свидетельствует, прежде всего, о хроническом психоэмоциональном напряжении и деструктивных поведенческих привычках (курение, злоупотребление алкоголем, гиподинамия, избыточная массы тела и т.д.). На сегодняшний день парадигма целесообразности профилактики сердечно-сосудистых заболеваний с точки зрения увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества является общепризнанной. В современных условиях актуальным является совершенствование уже имеющихся и разработка новых организационных форм профилактики, применяемых в первичном звене здравоохранения.

Необходима широкая пропаганда в СМИ конкретных рекомендаций по профилактике заболеваний сердечно-сосудистой системы и массовое внедрение профилактических программ в реальную практику. А это требует значительных инвестиций, поэтому важно продемонстрировать не только клинический, но и социально-экономический эффект мероприятий по снижению этих заболеваний. Здесь целесообразно учитывать опыт западных стран, которые разработали модели массовой профилактики на рабочем месте, как одну из оптимальных организационных форм реализации профилактических мероприятий в отношении сердечнососудистых заболеваний среди работающего населения.

Половозрастной анализ показателей YLL отчетливо обнаруживает, что основной «зоной риска» являются мужчины в трудоспособном возрасте. Чрезвычайно высокий уровень «потери лет жизни» мужчин от «внешних причин» требует специального научного анализа на основе расчета показателя YLL каждой из этих причин смертности для выработки конкретных государственных социально-экономических и профилактических программ. СПИД/ВИЧ — тяжелейшая социальная проблема России. Процесс заражения идет, и его ничем, кроме изменения поведения, не остановить. Единственное эффективное средство от заражения сегодня - это обучение населения безопасному образу жизни. На Западе, где эпидемия СПИДа началась раньше, чем у нас, пораженность населения ВИЧ ниже, чем в России, только благодаря своевременно начатым мощным профилактическим мероприятиям, которые продолжаются и сейчас.

Просвещением населения надо заниматься постоянно на государственном и корпоративном уровне. А сохранить себя население сможет только на пути возрождения духовных основ народной жизни, а именно ценностей православной культуры. И самое пристальное внимание необходимо обращать на содержание воспитания и обучения детей.

Для качественного улучшения состояния здоровья населения страны нужно создать многоуровневую систему управления здоровьем. С этой целью необходимо внедрить в практику управления системой здравоохранения современные методы измерения, анализа, оценки и мониторинга здоровья населения, выработанные на основе исследования ГББ. Они были апробированы ВОЗ в процессе проведения работы по межстрановой оценке величин глобального бремени болезней мирового населения и получили всеобщее признание. Десятки стран уже реализовали или приступили к внедрению инструментов исследования ГББ в национальные информационные системы в качестве важнейшего ресурса для выработки политики в сфере здравоохранения. Однако, несмотря на их значительную научную и практическую ценность, они остаются невостребованными для управления российской государственной системой охраны здоровья населения. В настоящее время научную базу ГББ изучают и применяют на практике в России только отдельные энтузиасты из научной среды.

Важным шагом на пути формирования многоуровневой системы управления здоровьем в России, может стать создание Института мониторинга и оценки здоровья, как законодательно утвержденного независимого органа. К его полномочиям следует отнести разработку новейшего инструментария для измерения уровня здоровья в России, проведение мониторинга и аналитических исследований здоровья населения, формирование региональной системы оценки здоровья и качества здравоохранения, проведение международных сравнительных исследований качества здравоохранения. Участие в формировании и реализации федеральных проектов в области здоровья и совершенствования системы здравоохранения России.

[1] Новгородова Алена Викторовна – к.э.н., докторант ИСЭПН РАН.
[2] World health report 2000: health systems: improving performance. World Health organization, 2000. — [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.who.int/whr/2000/en/index.html
[3] Murray C.J.L., Lopez A.D. The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge MA: Harvard University Press on behalf of the World Health Organization and The World Bank, 1996.
[4] Показатель YLL (years life lost — годы потерянной жизни) является компонентом ключевого инструментария ГББ — индекса DALY (Disability Adjusted Life Years — количество потерянных лет здоровой жизни). Второй компонент - индекс YLD (years lost due to disability) — годы жизни, потерянной вследствие нарушений здоровья (без учета смертельных исходов). Индекс DALY представляет собой меру потери здоровья, которая равна сумму двух величин: YLL+YLD.
[5] Основной недостаток для общих и стандартизированных показателей смертности состоит в том, что они смещают проблему смертности в сторону старших возрастов. Так основной причиной смертности в России является заболевания сердечнососудистой системы, в то же время средний возраст умерших значительно превышает показатель ожидаемой продолжительности жизни.
[6] Единицей измерения потерь человеческого капитала является человеко-год. Для каждого случая смерти от определенной причины оценивается количество потерянных лет жизни на основе максимальной ожидаемой продолжительности жизни в возрастной группе умершего.
[7] По значению стандартизированного показателя YLL в списке 187 стран мира Россия в 1990 занимала 92 место, а в 2010 - 119.
[8] Ермаков С.П. Прогноз потерь лет здоровой жизни населения РФ (методология и основные результаты прогноза). — М.: Palmarium Academic publishing, 2013. C. 25
[9] [Электронный ресурс]. — Режим доступа: http://www.healthdata.org/results/data- visualizations
[10] Исследование глобального бремени болезней 2010 г. (ГББ 2010) было реализовано семью учреждениями: Институт по измерению показателей здоровья и оценке состояния здоровья (Institute for Health Metrics and Evaluation, IHME), Школа здоровья населения Университета Квинсленда (University of Queensland School of Population Health), Школа общественного здравоохранения Гарвардского университета (Harvard School of Public Health), Школа общественного здравоохранения им. Джонса Хопкинса Блумберга (Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health), Токийский университет (University of Tokyo), Имперский колледж Лондона (Imperial College London) и ВОЗ. В исследовании приняли участие 303 организации в 50 странах.
[11] Глобальное бремя болезней (GLOBAL BURDEN OF DISEASE): порождение доказательств, направление политики. Региональное издание для Европы и Центральной Азии. — США: Институт по измерению здоровья и оценки состояния здоровья университета Вашингтон, Сеть человеческого развития Всемирного банка, 2013. — 70 с.
[12] В ГББ 2010 для оценки потери лет жизни для смертей в различных возрастах использовалась (одинаковая, как для мужчин, так и для женщин) таблица дожития — 86 лет (это сама высокая в мире ОПЖ женщин в Японии). Например, в случае смерти 20 летнего мужчины в России количество потерянных лет жизни оценивалось в 66 лет. Это максимальная оставшаяся продолжительность жизни, наблюдаемая среди 20-летних женщин в Японии.
[13] Такая работа требуют специальных исследований.
[14] Этот крайне тревожный факт. Несмотря на то, что эти результаты расчетов не совпадают с российскими официальными данными, по расчетам экспертов проекта ГББ большая часть официально признанных смертей от туберкулеза, в действительности — это умершие от СПИДа.