… о причинах смертности в Москве

The Village узнал, почему в России часто умирают от рака, как в Москве заражаются ВИЧ и зачем патологоанатомы ставят ненастоящие диагнозы
В первом полугодии 2015 года в России выросла смертность. По данным Росстата, за январь — июнь умерли более 988 тысяч человек — на 2,8 % больше, чем за тот же период прошлого года. В Минздраве рост смертности связывают с эпидемией гриппа из-за неучтённых изменений штамма при создании противогриппозных вакцин. Кроме того, чиновники ведомства отмечают, что наиболее высокая смертность в первом квартале 2015 года приходится на регионы с повышенным уровнем распространённости хронического алкоголизма и алкогольных психозов. В то же время некоторые независимые эксперты указывают на сокращение количества коек и врачей в последние годы.
Мы решили разобраться, от чего на самом деле умирают москвичи. По нашей просьбе Федеральная служба государственной статистики предоставила редакции подробные сведения о том, от каких болезней и травм в прошлом году в Москве умирали люди в возрасте от 18 до 45 лет (суженная до молодых трудоспособных людей выборка ярче отражает внутренние проблемы системы здравоохранения. — Прим. ред.). Речь идёт о 12 тысячах смертей, из которых около трети умерли «по неустановленным причинам», а четверть — от внешних причин и травм. Среди других популярных причин смерти — болезни системы кровообращения, онкологические заболевания и ВИЧ. The Village попросил экспертов-медиков прокомментировать полученную статистику и узнал, какие диагнозы становятся основой для данных Минздрава, почему молодые люди умирают от инфарктов, по какой причине в России так много смертей от рака и как в Москве заражаются вирусом иммунодефицита.

От чего умирают молодые москвичи?

ВСЕГО — 12323 смерти

Как собирают статистику?
Алексей Кащеев, нейрохирург
Статистику собирают на основании патолого-анатомических диагнозов. Это посмертный диагноз, который выставляют по результатам вскрытия, если оно, конечно, было. Ещё есть клинический диагноз, в нём перечислены все болезни пациента. Например, если человек умер от инфаркта, в графе «Причина смерти» будет написано «инфаркт», в графе «Основное заболевание» — «ишемическая болезнь сердца», а в «Сопутствующих заболеваниях» — ещё много всего.
Клинические диагнозы нередко бывают фейковыми. Дело в том, что соблюдение стандартов заставляет врача, работающего по системе ОМС, так формулировать диагноз, чтобы пациента можно было лечить определёнными средствами. Бывают случаи, когда для госпитализации человека клиника должна поставить не вполне существующий диагноз, который покрывает ОМС. Но сильно расходиться клинические и патолого-анатомические диагнозы не должны. Есть три степени их несовпадения: первая, вторая и третья. Третьей быть не должно — она означает, что клинический диагноз был ошибочным, и это привело к смерти: человека вскрыли, а у него другое заболевание.

«У нас бывает проблема, когда человека вскрывают — и оказывается, что он умер не от того, от чего его лечили»
Стандартная история: пациент поступил с острой болью в животе, его лечат два дня, человек умирает, а при вскрытии у него обнаруживают инфаркт миокарда. Такого быть не должно, поэтому в спорных ситуациях зависимая от больницы патолого-анатомическая служба принимает ту версию, которая нужна лечебному учреждению. На эту тему есть даже анекдот. «На международной конференции патологоанатомов американский специалист говорит: „У нас бывает проблема, когда человека вскрывают — и оказывается, что он умер не от того, от чего его лечили“. На что советский патологоанатом отвечает: „У нас такой проблемы нет — от чего лечили, от того и умирают“». Насколько я знаю, Минздрав пытался сделать патолого-анатомическую службу более независимой, но безуспешно.
Также важно отметить, что исследование трупа — дорогостоящее занятие: оно требует гистологической верификации, нужно взять образцы тканей, исследовать их и на основании этого дать оценку причины смерти. Часто никто этого не делает: человек умер, у родственников претензий нет, полноценного исследования не проводят, но это в конце концов влияет на качество оказания помощи, ведь важно понимать, от чего люди умирают.
Вести статистику смертности достаточно сложно. В странах, где это развито лучше всего, например в Швеции и Норвегии, тратят большие деньги, чтобы создавать такие таблицы в Excel. В медицинском сообществе в России принято относиться к статистике как к говну. Во многих клиниках это просто какая-то хрень, которую учреждения заставляют сводить в конце года. Обычно это в панике делают 29–30 декабря, безо всякого ощущения ответственности за цифры. Но я уверен, что люди, которые принимают административные решения в медицине, понимают всё это лучше меня. Поэтому в своих отчётах крупные чиновники говорят общими фразами. Например, что «в России возросла смертность», а в глубинные причины никто не вдаётся, потому что до конца они не ясны и установить их сложно.

1. Внешние причины смертности
От внешних причин смерти в 2014 году всего погибло 2 765 человек, в том числе:
Транспортные несчастные случаи – 855 смертей
ДТП – 368 смертей
Пешеходы, пострадавшие от столкновения с поездом - 153 смерти
Повреждения с неопределёнными намерениями – 795 смертей
Падения – 276 смертей
Повешения и удушения – 165 смертей
Контакты с острыми или тупыми предметами - 151 смерть
Прочее
Убийства - 251 смерть
Самоубийства - 192 смерти
Отравления - 175 смертей

2. Смертность от болезней системы кровообращения
От болезней системы кровообращения в 2014 году умерло 1 807 человек, в том числе:
Цереброваскулярные болезни (включая внутричерепные кровоизлияния и инфаркт мозга) – 399 смертей
Ишемическая болезнь сердца (включая инфаркт миокарда) – 365 смертей

Алексей Утин, кардиолог
Травмы, ДТП и отравления — основная причина смертности трудоспособного населения в России, и это связано с чрезмерным употреблением, со спецификой употребления и качеством алкоголя. Одно время травмы и отравления даже занимали второе место в общей смертности населения страны, вытеснив на третье место онкозаболевания.
Заболевания органов системы кровообращения были и остаются основной причиной смертности и в России, и в развитых странах. Это в первую очередь связано с курением, высоким уровнем стресса, низкой физической активностью и отсутствием системы медицинских диспансеризаций. В последнее время есть и положительная тенденция: всё больше людей отказываются от курения и начинают заниматься спортом.
Между тем отсутствие централизованной системы медицинских диспансеризаций, при которой людей насильно загоняют на обследование, делает своё дело. Вопреки распространённому мнению, сердце у молодых людей часто  болит всего один раз в жизни — в первый и последний. Инсульты случаются у крепких розовощёких людей на фоне, как кажется, полного здоровья. У нас огромное количество людей не контролируют собственное давление. Они считают, что если голова не болит, то давление у них не повышено. Хотя это не так: давление может никак не беспокоить человека, даже если оно за 200. Такое, кстати, часто случается у трудоспособных мужчин, ведущих активный образ жизни. У них бывает высокое давление, о котором они не подозревают, потому что его не измеряют и не проверяются. Молодые не ходят к врачам: они же молодые и считают, что здоровее всех. Если у них выявляют заболевания, то они не принимают выписанные лекарства, потому что берегут свою печень. Ведь печень — это главный орган россиянина. Ей так много предстоит вынести. Хотя от проблем с печенью умирают не любители лекарств (это нонсенс), а алкоголики, наркоманы и больные вирусными гепатитами. Мне кажется, обидно умереть от инсульта или инфаркта, но со здоровой печенью. Однако чаще всего так и случается.
У молодых смертность от инфарктов выше, чем у стариков. Пожилые люди могут перенести 6–7 инфарктов, потому что сердечная мышца уже привыкла к недостатку питания, там образовались новые сосуды, а сами инфаркты маленькие. У молодых инфаркты огромные, целый кусок сердечной мышцы умирает сразу, и в 30% случаев инфаркты у них бывают фатальными.
Между тем международный опыт говорит о том, что смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы реально снизить на 80%. К этому может привести не только диспансеризация, но и выделенные полосы для скорых на дорогах, и круглосуточные больницы, в которых можно произвести стентирование артерий и которые будут расположены так же часто, как рестораны быстрого питания. Или вместо них.
Общероссийская статистика ещё хуже: в Москве, если возникает обширный инфаркт, есть шанс выжить, добраться до грамотных врачей, сделать ангиопластику и стентирование в срок. Бригады скорой помощи могут выполнить тромболизис — растворить тромб. В деревнях, на свежем воздухе, люди живут лет на шесть меньше, чем в крупных городах. Потому что из врачей там один фельдшер на 100 квадратных километров, а из развлечений — только новости и водка. Эта статистика показывает, как мало влияет экология на продолжительность жизни.
Никто уже не говорит про кавказское долголетие, хотя статистика продолжительности жизни в Дагестане и Чечне очень высокая, но, скорее всего, она фейковая, как 99,9%-я явка избирателей. Продолжительность жизни в первую очередь зависит от уровня образования, а в Москве он высокий. Есть ещё такая зависимость — максимальная продолжительность жизни там, где максимальная стоимость жилья. В Москве максимальная продолжительность жизни — в ЦАО. Люди с определённым уровнем достатка больше заботятся о сохранении собственного здоровья: ходят по врачам, избавляются от вредных привычек, правильно питаются и стараются заниматься спортом.

3. Смертность от новообразований
От онкологических заболеваний в 2014 году умерло 1046 человек, в том числе:
Злокачественные новообразования органов пищеварения – 248 смертей
Злокачественные новообразования женских половых органов и грудной железы – 249 смертей
Злокачественные новообразования мужских половых органов – 15 смертей

Илья Фоминцев, онколог
Люди часто умирают от рака, потому что заболеваемость им высока вообще и в молодом возрасте в частности. Это, кстати, общемировой тренд, и Россия тут как раз не лидер. Россия — лидер по смертности от рака. У нас онкологии меньше, чем в Европе, а умирают от неё чаще, поскольку до сих пор не решена проблема раннего выявления заболевания.
Единственный метод, который реально снижает смертность от рака, — популяционный скрининг. Это регулярное раннее выявление онкологических заболеваний среди всего населения России с контролем охвата, контролем качества и контролем интервалов обследования для каждого индивидуально. Скрининг должен охватывать не менее 70% популяции какого-либо региона или страны, то есть речь идёт о миллионах людей. Попытки организовать скрининг в России есть, но пока не на должном уровне: без контроля охвата, контроля качества и контроля интервалов. А если нет хотя бы одного из этих компонентов, смертность не снизится. Например, скрининг может быть без охвата популяции: вы пригласите всех своих родственников пройти скрининг рака молочной железы и даже, может быть, проконтролируете, кто из них пришёл, а кто нет. Но вы не знаете, какая доля от популяции региона при этом охвачена. В результате смертность среди ваших родственников, возможно, и снизится, но в стране в целом — нет.
Полноценного скрининга нет даже во многих довольно развитых странах. Есть государства, где скринируются популяционными методами несколько видов рака. Это, например, Финляндия, Великобритания, Франция, Словения. Есть те, где пока пилотно скринируют только одну локализацию, а есть как у нас — популяционного скрининга нет ни для одного вида рака. Конечно, проводят мероприятия, направленные на раннюю диагностику, но они неэффективны. Это связано с отсутствием представления о правильной организации скрининга. Специалистов-онкоэпидемиологов в России можно пересчитать по пальцам одной руки, а ведь только они в состоянии правильно спланировать скрининг. Но таких экспертов к планированию этого процесса не привлекают — решения принимают чиновники от медицины, которые и близко не представляют, как это должно быть организовано.
Высокая смертность от рака органов пищеварения среди трудоспособного населения вызвана несколькими причинами. Основные локализации, которые дают такую смертность, — рак полости рта, рак желудка и колоректальный рак (сумма толстой и прямой кишки). Люди часто болеют раком полости рта и глотки, потому что крайне распространено курение. А смертность высока, потому что стоматологи не смотрят полость рта и не отличают рак от не рака, очень часто его пропускают, хотя это наружная локализация и её можно выявить рано.
С раком желудка ситуация сложнее. Во-первых, одна из его причин — это алкоголизм и хеликобактерная инфекция. Очень распространена язвенная болезнь желудка, которую можно назвать предраком. Во-вторых, скрининг рака желудка крайне осложнён локализацией и отсутствием достоверных дешёвых способов всех обследовать: всем ФГС (фиброгастроскопия — диагностическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. — Прим. ред.) не сделать. Хотя при первых же симптомах гастрита и язвы надо посещать гастроэнтерологов и делать ФГС.
По колоректальному раку заболеваемость вполне стандартная для такого возраста, однако проблема в том, что сейчас нет адекватных скрининговых программ для этого рака в этом возрасте. Приказ министерства здравоохранения по диспансеризации описывает процедуры по раннему выявлению колоректального рака, но по стандартам Минздрава они положены с 48 лет. А по мировым стандартам — ещё позже. Поэтому в большинстве программ скрининга колоректального рака людям в возрасте от 18 до 45 лет такое обследование просто не положено. Уверен, что многие из тех, кто в раннем возрасте заболевает раком толстой или прямой кишки, имеют осложнённую наследственность по этому заболеванию. Таким людям я бы посоветовал самостоятельно проходить ежегодно количественное иммунохимическое тестирование на скрытую кровь в кале — это делают во всех частных лабораториях. И при повышенной концентрации крови в кале необходимо делать колоноскопию — целиком осматривать кишку фиброколоноскопом.
Что касается высокой смертности от рака женских половых органов, то это тоже связано с поздней диагностикой. Рак шейки матки можно не только рано выявить, но и предотвратить. Но никто этого не делает, а если и делает, то недостаточно и не теми методами.

4. Смертность от инфекционных болезней
От инфекционных и паразитарных болезней в 2014 году умерло 890 человек, в том числе:
ВИЧ – 624 смерти
Туберкулёз – 133 смерти
Гепатит – 97 смертей

Вадим Покровский, академик РАМН, директор Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИДом
ВИЧ — болезнь городов, и это очень серьёзная проблема. Среди инфекционных болезней она одна из самых распространённых в России и, по-видимому, в следующем году уже обгонит туберкулёз, который до последнего времени был главной причиной смерти от инфекционных заболеваний. Это связано с тем, что ВИЧ очень быстро распространяется. В день в России заражается порядка 300 человек. В 2014 году было около 90 тысяч новых случаев заражения, а в 2015 году мы ждём до 100 тысяч новых случаев.
По-прежнему чуть больше половины случаев в России — это заражение ВИЧ при употреблении наркотиков, около 45% — при половых контактах между мужчинами и женщинами и 1–2 % — передача инфекции при гомосексуальных контактах. Распределение в процентах сохраняется, но число заболевших во всех группах становится больше в абсолютных цифрах. Поэтому мы можем говорить, что в России двойная эпидемия ВИЧ — среди гетеросексуалов и среди мужчин-гомосексуалистов. Их меньше, но среди них вирус тоже быстро распространяется.
«В Москве чаще всего заражаются ВИЧ половым путём при контактах между мужчинами и женщинами. Этот способ наиболее характерен для развивающихся стран, и он же — доминирующий в Африке»
Московский центр СПИДа ведёт двойной учёт, там отдельно считают заболевших москвичей и не москвичей, которые находятся на территории столицы. Если учитывать все случаи заражения ВИЧ, которые выявлены в Москве за всё время наблюдения, то цифра приближается уже к 100 тысячам человек. Примерно половина из них — не москвичи, и, конечно, можно предположить, что кто-то из них уехал, а кто-то остался в городе. Поэтому сравнивать заболеваемость в Москве с другой территорией России сложно, но мы пока называем её средней по стране.
В Москве чаще всего заражаются ВИЧ половым путём при контактах между мужчинами и женщинами. Этот способ наиболее характерен для развивающихся стран, и он же — доминирующий в Африке. А вот гомосексуальная передача инфекции распространена в Западной Европе, Северной Америке и Австралии. Кроме того, в Москве люди более материально обеспечены и используют более дорогие наркотики: их не вводят шприцами, а употребляют через рот, поэтому и случаев заражения при их употреблении меньше. Тем не менее ВИЧ передают половым путём, поскольку профилактикой заболевания занимаются очень мало, в том числе в Москве. Всё больше призывают к нравственности, вместо того чтобы рассказывать людям, как избежать заражения.

5. Смертность от болезней органов пищеварения
От болезней органов пищеварения в 2014 году умерло 828 человек, в том числе:
Болезни печени (включая алкогольную болезнь печени) – 557 смертей
Панкреатит и другие болезни поджелудочной железы – 175 смертей

Леонид Масловский, гастроэнтеролог
Есть несколько факторов, которые влияют на смертность от болезней органов пищеварения. Во-первых, в последнее время увеличилось потребление алкоголя в молодом возрасте. Алкогольная зависимость у неокрепшего организма формируется быстрее, и риск заболеваний возрастает. Для наглядности: цирроз развивается через 20 лет постоянного потребления алкоголя. Соответственно, если человек начал пить в 15 лет, то в 35 лет у него есть все шансы заболеть.
Во-вторых, в московских больницах идёт активное сокращение отделений гастроэнтерологии. Поэтому теперь гастроэнтерологическими больными занимаются, в основном, терапевты, у которых нет соответствующего опыта лечения циррозов и панкреатитов.
В-третьих, если говорить о злокачественных образованиях, раньше действовала система обязательной диспансеризации — людей обследовали, чтобы выявить онкологические заболевания на ранних, бессимптомных стадиях. Теперь обследование — личное дело каждого, поэтому когда появляются первые симптомы и человек обращается к врачу, речь идёт уже, как правило, о более поздней — третьей или четвёртой — стадии, которая имеет плохой прогноз.
Другие причины смерти, вызванные употреблением алкоголя:
Психические расстройства, обусловленные употреблением алкоголя (включая хронический алкоголизм) – 165 смертей
Алкогольная кардиомиопатия – 134 смерти
Дегенерация нервной системы, вызванная алкоголем – 64 смерти
Отравление алкоголем - 21 смерть

6. Редкие причины смертности
Повреждение в результате военных действий - 2 смерти
Недостаточность питания – 1 смерть
Сифилис – 1 смерть

Дарья ПОЛЫГАЕВА, помощь в подготовке материала: Дарья МАСЛОВСКАЯ, Ксения МЕЛЬНИКОВА
«The Village», 20 августа 2015 года