Модификация первоначальной причины смерти от болезней системы кровообращения

Сабгайда Т.П., Семенова В.Г., Иванова А.Е., Секриеру Е.М.[1], Никитина С.Ю.[2]
(Опубликовано в электронном научном журнале "Социальные аспекты здоровья населения" №4 2014 http://vestnik.mednet.ru/content/view/581/30/lang,ru/)

Среди стран Европы наибольший уровень смертности от сердечно сосудистых заболеваний наблюдается в России (стандартизованный коэффициент смертности в 2012 г. - 586,2 на 100 тыс. населения), хотя с 2003 года (пик смертности) он снизился к 2012 году на 31,9%. Поставленная правительством задача по снижению смертности от болезней системы кровообращения успешно выполняется, однако при этом важно опираться на достоверные статистические показатели.

Несмотря на то, что болезни системы кровообращения – основная причина смерти населения, наибольшее число ошибок регистрации причин смерти в нашей стране наблюдается для гипертензивной болезни, нарушений мозгового кровообращения и ишемических болезней сердца[3]. Анализ медицинской документации об умерших от болезней системы кровообращения выявил наличие ошибочных стереотипов заполнения медицинского свидетельства о смерти (прослежена тенденция к установлению в качестве основной причины смерти ”малоспецифичных” терминов ”ИБС” и ”ЦВБ”)[4]. В четырех из пяти случаев с минимальным объемом информации о клинической картине и обстоятельствах смерти диагнозом «выбора» при регистрации причины смерти без достаточных на то оснований становились хронические формы ИБС и инсульты[5]. Более 40% причин смерти от болезней системы кровообращения кодируются как не уточненные[6].

Было показано, что одной из причин гипердиагностики населения от сердечно-сосудистых заболеваний является разработка причин смерти только по первоначальной причине[7]. С 2008 года в Российской Федерации действуют рекомендации по порядку выдачи и заполнения Медицинского свидетельства о смерти (учетная форма № 106/у-08), в котором в разделе 19 «Причины смерти» содержится несколько полей[8]. Для повышения точности учета смертности населения статистическая разработка причин смерти с 2010 года проводится по нескольким полям причин смерти в Медицинских свидетельствах о смерти. Предполагается, что заполнение всех полей будет соответствовать изложению последовательности патологических состояний, приведших к летальному исходу, что повысит достоверность определения первоначальной причины смерти. Мы оценили эффективность описания логической последовательности состояний, приведших к смерти в результате наличия болезней системы кровообращения.

Согласно правилам кодирования причин смерти по МКБ-10, при статистическом учете смертности в ряде случаев требуется модификация выбранной врачом первоначальной причины смерти. Это предполагает, что медицинские статистики и специалисты информационно-аналитических центров статистики при формировании регистра умерших должны осуществлять проверку выбранных кодов на необходимость модификации первоначальной причины. Правила модификации неправильно выбранной первоначальной причины основаны на учете состояний, упоминаемых в свидетельствах о смерти. Они содержатся в разделе 4.1.12 «Сводка о связях по кодовому номеру» тома 2 МКБ-10 10-го пересмотра издания 2010 года[9]. Мы проанализировали, как часто возможны случаи гипердиагностики смертности от болезней системы кровообращения за счет несоблюдения правил модификации.

Материалы и методы

В исследовании использовались данные официальной статистики смертности Росстата - деперсонифицированный регистр умерших 2011 года. Анализ соблюдения правил модификации первоначальной причины смерти проводился на выборочных данных. Выборку составляли случаи смерти, для которых в «Медицинских свидетельствах о смерти» в разделе 19 «Причины смерти» в части I заполнены пункты: «а» (болезнь или состояние, непосредственно приведшее к смерти); «б» (патологическое состояние, приведшее к возникновению причины, указанной в пункте «а»). В регистре умерших для первоначальной причины смерти имеется три поля, соответствующих полям свидетельства о смерти: причина смерти по полной номенклатуре (А24), причина смерти по краткой номенклатуре (А25) и поле А28 для пункта «в» части I раздела 19. Механизм смерти от заболевания описывается кодами причин, содержащимися в полях А26 (пункт «а»), А27 («б») и А28. Поле А30 соответствует части 2 раздела 19 в свидетельстве о смерти – важные состояния, способствующие смерти.

На выборочных данных регистра умерших, анализировались случаи, подлежащие проверке на необходимость модификации первоначальной причины в соответствии с правилами МКБ-10. Для определения случаев гипердиагностики смертности от болезней системы кровообращения проверялось наличие в полях А26, А27, А28 А30 кодов острых и терминальных болезней системы кровообращения, которые могут и не могут быть следствием злокачественных новообразований, сахарного диабета и бронхиальной астмы (табл. 1).

Таблица 1. Коды острых и терминальных болезней системы кровообращения, которые могут и не могут быть следствием злокачественных новообразований, сахарного диабета и бронхиальной астмы

Анализировалось также соблюдение правил модификации причин при наличии связанных заболеваний, предусмотренных вторым томом 2 МКБ-10 [16]. Условия модификации первоначальной причины смерти при связанных заболеваниях приводятся в таблице 2.

Таблица 2. Сводная таблица связей по кодовому номеру (с обновлениями ВОЗ) для болезней системы кровообращения

* - Если выбранная причина смерти записана в первой графе, а другие причины, расположенные в любой части Свидетельства, перечислены в графе 2 «с упоминанием о:», то в качестве первоначальной причины смерти выбирают состояние, указанное в графе 4 «результирующий объединенный код».
** - Если выбранная причина смерти записана в первой графе и приведена в качестве исходной предшествовавшей причины состояния, записанного в графе 3, в качестве первоначальной причины смерти выбирают состояние, указанное в графе 4 «результирующий объединенный код».

Расчеты проводились в программе Microsoft Office Access 2003.

Результаты и их обсуждение

Класс «Болезни системы кровообращения» - наиболее частая причина смерти населения, в 2012 году его доля в структуре смертности Российского населения составила 55,4% (48,5% в мужской смертности и 62,6% в женской смертности). Среди миллиона случаев смерти лишь в 7324 случаях (0,72%) в свидетельствах о смерти были заполнены все поля первой части пункта 19. Однако при этом в десятой части случаев поля А26, А27 и А28 были заполнены одинаковыми кодами. Здесь прослеживаются небрежность и безответственное отношение к заполнению учетных форм при формировании статистики смертности, что неоднократно отмечалось и ранее[10]. Заполнение поля состояний, сопутствующих смерти (А30), наблюдалось в 0,86% случаев. Даже столь редкие случаи описания последовательности состояний при смертельных исходах позволили оценить соблюдение правил модификации причин смерти, не смотря на то, что приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью в 19 разделе Свидетельства почти никогда не указывался.

Согласно правилам кодирования, при наличии у умерших от болезней системы кровообращения таких заболеваний как злокачественные новообразования, бронхиальная астма и сахарный диабет в ряде случаев в качестве первоначальной причины смерти выбираются последние. В таблице 2 перечислены коды тех сердечнососудистых патологий, которые не могут быть и которые являются конечным итогом перечисленных заболеваний. Последние встречаются в 125 из 151 случаев (82,8%) указания в поле А30 злокачественных новообразований, сахарного диабета и бронхиальной астмы.

Формально, изменение класса причины смерти требовалось в 19 из 21 случая указания злокачественных новообразований в качестве сопутствующего заболевания (табл. 3). Наибольшее число предположительно неучтенных случаев смерти от злокачественных новообразований за счет гипердиагностики смертности от сердечнососудистых заболеваний наблюдалось в Пензенской и Ярославской областях.

Таблица 3. Коды выбранной причины смерти (А24), непосредственной (А26), предшествующей (А27) и первоначальной (А28) причин смерти при указании злокачественных новообразований в поле состояния, способствующего смерти (А30), 2011 год

* - выбор класса причины смерти спорен, поскольку выделенные состояния могут быть следствием злокачественных новообразований

Если для злокачественных новообразований возможно их наличие как сопутствующих на ранних стадиях развития опухолей, то сахарный диабет в нашей стране выявляется поздно, когда у больного уже нарушена микроциркуляция[11]. Риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у больных диабетом возрастает до 5 раз[12], что означает существенный недоучет смертности от диабета за счет гипердиагностики смертности от болезней системы кровообращения. Наличие сахарного диабета (E10-E14) в поле А30 указывалось 101 раз, из которых в 81 случае (80,2%) в качестве первоначальной причины смерти указывалось заболевание, которое относится к терминальному состоянию при сахарном диабете (табл. 3). То есть в этих случаях требовалась модификация первоначальной причины, и их следовало учитывать по четвертому классу причин. Среди этих случаев половина (50,6%) встречалась в Ярославской области, пятая часть (22,2%) в Тульской области, 8,9% в Краснодарском крае, по 4 случая (4,9%) в Пензенской области и Чувашии.

В 29 случаях в поле А30 указывалось наличие бронхиальной астмы (J44-J46), которая, как и сахарный диабет и злокачественные новообразования, предопределяет возможность развития терминальных состояний через патологию сердечнососудистой системы. Здесь теоретически возможно непродолжительный период заболевания при его указании в поле А30, хотя правила заполнения Свидетельств предполагают указание только тех состояний, которые способствуют смерти. Поэтому с большой долей вероятности указанные острые и терминальные сердечно-сосудистые заболевания являются следствием бронхиальной астмы. В 25 случаях (86,2%) предположительно требовалась модификация выбранной причины смерти на бронхиальную астму (табл. 4). Чаще всего сомнительно выбранные диагнозы причины смерти встречалась в Ярославской, Тульской и Пензенской областях.

Таблица 4. Коды выбранной причины смерти (А24), непосредственной (А26), предшествующей (А27) и первоначальной (А28) причин смерти при указании бронхиальной астмы в поле состояния, способствующего смерти (А30), 2011 год

* - выбор класса причины смерти спорен, поскольку выделенные состояния могут быть следствием бронхиальной астмы

Были выявлены случаи необходимости модификации первоначальной причины также при упоминании указанных заболеваний в первой части раздела 19, где злокачественные новообразования и диабет рассматривались как часть летального процесса. В этом случае они должны выбираться в качестве первоначальной причины. Наличие бронхиальной астмы не указывалось в полях А26-А28. При указании злокачественных новообразований в одном из полей А26-А28 неверный выбор первоначальной причины был проведен в 14 (60,9%) из 23 случаев (табл. 5). Наибольшее число отнесения случаев смерти к девятому классу вместо предположительно второго наблюдалось в Краснодарском крае, Тульской и Ярославской областях.

Таблица 5. Коды выбранной причины смерти (А24), непосредственной (А26), предшествующей (А27) и первоначальной (А28) причин смерти при указании злокачественных новообразований в одном из полей А26-А28, 2011 год

* - выбор класса причины смерти ошибочен, поскольку выделенные состояния являются следствием злокачественных новообразований

При упоминании сахарного диабета в полях А26-А28 в 5 случаях из 7 не была проведена требующаяся модификация причины смерти на «сахарный диабет» из-за указания на наличие заболеваний из списка, и в двух случаях из-за неверно представленной логики развития летального процесса (табл. 6). При этом в примерах 2-7 диабет указывается как следствие заболеваний сердца, что не верно. В примере 1 выбор первоначальной причины смерти не обоснован имеющейся в полях А26-А30 информацией, модификация причины смерти проведена не верно. В примере 3 не прослеживается логической последовательности развития патологического процесса, если же первоначальная причина – диабет, то логика прослеживается.

Таблица 6. Коды ошибочно выбранного диагноза причины смерти (А24), непосредственной (А26), предшествующей (А27) и первоначальной (А28) причин смерти при указании в них сахарного диабета, 2011 год

* - выделенные состояния являются следствием сахарного диабета
** - выбор первоначальной причины смерти не обоснован

Суммарно, доля неверно закодированных случаев при наличии заболеваний, предполагающих проверку на необходимость модификации первоначальной причины, составляет 56,4%, плюс к тому, доля закодированных предположительно неверно - 24,3%. Хотя доля случаев смерти от болезней системы кровообращения с указанием на наличие злокачественных новообразований, бронхиальной астмы и сахарного диабета не велика (2,8%), учет их в других классах причин снизит смертность от болезней девятого класса и позволит получить более реалистичную структуру смертности населения.

Проверка с использованием сводной таблицы связей по кодовому номеру с обновлениями ВОЗ 1996-2012 годов (табл. 1) также выявила достаточно большое число случаев неверно проведенной модификации причин смерти, которые привели к гипердиагностике смертности от сердечнососудистых заболеваний.

Из 30 случаев смерти от эссенциальной гипертензии (I10) в 26 случаях в пункте 19 упоминалась одна из причин таблицы 1, которые, согласно правилам кодирования, должны быть выбраны в качестве первоначальной причины.

Из 165 случаев смерти от гипертензивной болезни сердца (I11) в 40 случаях (24,2%) в 19 пункте упоминалась причина, которая, согласно правилам кодирования, должна была быть выбрана в качестве первоначальной причины (I20-I25). Из 4 случаев гипертензивной болезни с преимущественным поражением почек (I121) в одном упоминалась сердечная недостаточность (I50). По правилам кодирования в этом случае следует модифицировать причину смерти в гипертензивной болезни с преимущественным поражением сердца и почек с сердечной недостаточностью (I13.0). Из 16 случаев гипертензивной болезни с преимущественным поражением сердца и почек (I13) в двух случаях упоминалась хроническая ишемическая болезнь сердца (I25), которая и должна была быть выбрана в качестве первоначальной причины смерти.

В 4 случаях из 139 случаев (2,9%) смерти от других форм острой ишемической болезни сердца (I24) и в 23 случаях из 3589 случаев (0,64%) смерти от хронической ишемической болезни сердца (I25) причину смерти следует модифицировать в острый инфаркт миокарда (I21) или повторный инфаркт миокарда (I22). Такое же правило модификации действует для стенокардии (I20), однако из 75 случаев этого диагноза смерти ни один не требовал соответствующей модификации.

Из 32 случаев смерти от причин I51.4 (Миокардит неуточненный), I51.5 (Дегенерация миокарда), I51.6 (Сердечнососудистая болезнь неуточненная), I51.7 (Кардиомегалия), I51.8 (Другие неточно обозначенные болезни сердца) и I51.9 (Болезнь сердца неуточненная) в 14 случаях причина смерти должна быть модифицирована на ишемическую болезнь сердца (I20-I25), которая упоминается в полях А26-А28.

В случае смерти от сердечной недостаточности (I50) и упоминании в одном из полей болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением, первоначальную причину смерти следует модифицировать в последние. Если же упоминается сколиоз (М41), то первоначальную причину смерти следует модифицировать в кифосколиотическая болезнь сердца (I27.1). Из 234 случаев смерти от сердечной недостаточности в 34 случаях (14,5%) требовалась такая модификация причины смерти. Наиболее часто (64,7%) болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, недоучитывались в качестве причины смерти в Краснодарском крае, шестая часть (17,6%) таких случаев наблюдалась в Якутии.

В случае смерти от цереброваскулярных болезней (I60-I69) при упоминании деменции (F01-F03) первоначальную причину смерти следует модифицировать в сосудистую деменцию (F01). В 2011 году из 2226 случаев смерти от цереброваскулярных болезней в 26 случаях (1,2%) такая модификация требовалась, но не была произведена. Большинство таких диагнозов (84,6%) наблюдалось в Ярославской области. При этом во всех случаях недиагностированной смерти от сосудистой деменции в качестве первоначальной причины смерти определен церебральный атеросклероз I67.2, который при упоминании цереброваскулярных болезней с кодами I60-I66 должен быть модифицирован в соответствующие причины.

Правил проверки на необходимость модификации атеросклероза (I70) в качестве первоначальной причины смерти несколько. Всего в 2011 году установлено 158 диагнозов смерти атеросклероз. Из них в двух случаях должна была быть проведена модификация на причину эссенциальная гипертензия (I10), в двух случаях - гипертензивная болезнь сердца (I11), в 46 случаях – ишемическая болезнь сердца (I20-I25), в 39 - сердечная недостаточность (I50), в 4 - сердечнососудистая болезнь неуточненная (I51.6), в 28 - цереброваскулярные болезни (I60-I69), в 11 – причины I71-I78 (аневризмы, эмболия и другие болезни сосудов), в 4 - сосудистые болезни кишечника (K55). То есть, в 85,4% случаев диагноз атеросклероз должен был быть преобразован в другую первоначальную причины смерти внутри этого же класса причин. Такие результаты подтверждают предположение Франс Милле и соавторов[13], что чрезвычайно высокий по сравнению со странами Европы уровень смертности от ишемической болезни сердца связан с завышением смертности от атеросклеротического кардиосклероза в российской статистике.

Среди 158 случаев атеросклероза в 64 случаях устанавливался диагноз генерализованный и неуточненный атеросклероз (I70.9). Среди последних в одном случае в поле А27 упоминалась гангрена, не классифицированная в других рубриках (R02). В данном случае непосредственной причиной смерти должен был быть атеросклероз артерий конечностей (I70.2).

Если не учитывать случаи смерти от цереброваскулярных болезней, среди диагнозов смерти, подлежащих проверке на наличие причинно-следственных связей с другими заболеваниями, в 26,1% случаях первоначальная причина смерти была выбрана не верно, с учетом цереброваскулярных болезней – в 7,9%. В целом, среди случаев полной информации в первой части раздела 19 диагнозов смерти, модификация диагноза по таблице связей не проведена 3,7%, при этом в 30 случаях (0,46%) следовало изменить класс причины смерти. Небольшая величина ошибки связана не с соблюдением правил кодирования в отношении учета связи заболеваний, указанных во втором томе МКБ-10, а с малой частотой встречаемости связанных состояний. Там, где они встречаются, неверный выбор диагноза происходит в большинстве случаев.

Заключение

Таким образом, анализ соблюдения правил модификации показал, что врачи слабо владеют правилами кодирования причин смерти, во многих регионах статистики и специалисты информационно-аналитических центров не используют таблицу связей по кодовому номеру. В приведенных случаях видно, что, не смотря на сегодняшнюю тенденцию снизить смертность от сердечнососудистых заболеваний, уровень которой в настоящее время находится под контролем правительства, незнание медицинскими специалистами правил кодирования иногда ведет к гипердиагностике смертности от болезней системы кровообращения. В целом, среди 6558 случаев не фиктивного полного заполнения трех полей первой части пункта 19 в медицинском свидетельстве о смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 132 случаях (2,0%) причина смерти должна кодироваться по другим классам причин.

Учитывая, что с 1996 по 2012 годы ВОЗ достаточно часто вносил исправления и дополнения в эту таблицу, сложно ожидать от практикующих врачей знания актуальных правил модификации причин смерти. По-видимому, работу по кодированию причин смерти должны проводить специально подготовленные специалисты. Целесообразно вернуться к предыдущей практике, когда врачи-статистики на основании врачебных записей проводили кодирование причин смерти с учетом всех правил кодирования. При этом практикующие врачи должны полностью описывать в посмертном эпикризе логическую последовательность развития летального исхода медицинскими терминами, а также указывать сопутствующие смерти состояния здоровья и сопутствующие заболевания.

[1] Авторы – сотрудники ФГБУ «ЦНИИОИЗ» Минздравсоцразвития России, Москва
[2] ²Федеральная служба государственной статистики, Москва
[3] Харченко В.И., Какорина Е.П., Корякин М.В., Вирин М.М., Ундрицов В.М., Онищенко П.И., и др. Смертность от болезней системы кровообращения в России и в экономически развитых странах. Аналитический обзор официальных данных Госкомстата, МЗ и СР России, ВОЗ и экспертных оценок по проблеме. Российский кардиологический журнал. 2005; (2): 5-17
[4] Бойцов С.А., Якушин С.С., Лиферов Р.А., Маревичев М.М., Никулина Н.Н., Кильдишева Е.В. Углубленный анализ распространенности острых форм ИБС и смертности от них в Рязани (в рамках многоцентрового исследования РЕЗОНАНС). Бюллетень Российского кардиологического научно-производственного комплекса. 2008; 3 (2): 31-38
[5] Никулина Н.Н. Сердечно-сосудистая смертность: анализ качества диагностики и статистического учета причин смерти. Саратовский научно-медицинский журнал.2011. Том 7. №1. С. 91-96
[6] Лопаков К.В. Оценка достоверности кодирования причин смерти (по материалам пилотного исследования). Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2011; 18 (2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/292/30/lang,ru/ (Дата посещения 18.01.2014).
[7] Иванова А.Е., Сабгайда Т.П., Семенова В.Г., Запорожченко В.Г., Землянова Е.В., Никитина С.Ю. Факторы искажения структуры причин смерти трудоспособного населения России. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал]. 2013; 32 (4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/491/30/lang,ru/ (Дата посещения 28.01.2014).
[8] Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти: Приказ Минсоцразвития России от 26 декабря 2008 года № 782н. [Internet]. URL: http://www.legis.ru/misc/doc/5884/ (Дата посещения 18.01.2014).
[9] International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. 10th Revision. Volume 2. Instruction manual. 2010 Edition. [Internet]. URL: http://www.who.int/classifications/icd/ICD10Volume2_en_2010.pdf (Дата посещения 18.01.2014).
[10] Вайсман Д.А., Дубровина Е.В., А.Н. Редько. Информационное обеспечение исследований по проблемам смертности в России. Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2006; (6): 31-38; Погорелова Э.И. Об ошибках при заполнении медицинского свидетельства о смерти //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007. №1. С. 43-47; Семенова В.Г., Гаврилова Н.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. Качество медико-статистических данных как проблема современного российского здравоохранения. Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2004; (2): 11-19.
[11] Доскина Е.В. Причины неудач в компенсации пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Роль постпрандиальной гликемии. Сахарный диабет. 2010; (1): 129-132
[12] Дедов И.И. Шестакова М.В. Сахарный диабет. Москва: Универсум Паблишинг;. 2003. 282 с.
[13] Франс Милле, Владимир М. Школьников, Вероник Эртриш и Жак Валлен. Современные тенденции смертности по причинам смерти в России 1965-1994. Эпидемиологический кризис в странах бывшего СССР. INED-Национальный институт демографических исследований (Париж) Центр демографии и экологии человека (Москва). 1996: 140 с.