Качество статистической информации о причинах смерти в Российской Федерации

Александрова Г.А.[1], Никитина С.Ю.[2], Вайсман Д.Ш.[3]
(Опубликовано в журнале "Вопросы статистики", 2014, №8, с. 25-30)

Реализуемая в Российской Федерации с 2011 г. Программа модернизации здравоохранения включает реформирование всей системы здравоохранения.

Одной из важнейших задач, которые необходимо решить в рамках реализации Программы модернизации здравоохранения, является изменение неблагоприятных тенденций в заболеваемости и смертности, которые играют большую роль в существующей демографической ситуации. Исходя из этих тенденций, определены приоритеты Программы, одним из которых является организация системы оказания медицинской помощи при заболеваниях, выступающих ведущими причинами заболеваемости и смертности населения России.

Показатели смертности считаются наиболее достоверными показателями состояния здоровья населения, так как регистрируются практически все случаи смерти[4]. От качества информации о смерти зависит достоверность показателей статистики смертности, необходимых для планирования мероприятий, направленных на снижение смертности от управляемых причин и улучшение демографической ситуации.

Цель исследования: оценить качество собираемой информации о смерти для обеспечения достоверности и международной сопоставимости статистики смертности.

Материалы и методы исследования. Для настоящего исследования была использована база Свидетельств о смерти органов здравоохранения Тульской области за 2012 г., полученная с помощью автоматизированной системы регистрации смертности (АСРС), позволяющей проводить автоматизированное кодирование и автоматический выбор первоначальной причины смерти (ППС).

Для международного сопоставления использованы данные из Европейской базы данных по смертности за 2010 г.

Результаты. Система регистрации смертности в Российской Федерации на первом этапе включает медицинские организации, которые отвечают за удостоверение факта смерти и выдачу Свидетельств. Органы ЗАГС производят государственную регистрацию случаев смерти и выдачу Свидетельств о смерти государственного образца. Росстат в соответствии с информацией из Свидетельств проводит статистические разработки причин смерти и публикует показатели смертности.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сегодня оценивает качество глобальной информации о причинах смерти в Российской Федерации как средне-низкое[5].

Подтверждает это представленная в таблице 1 структура смертности по основным классам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр (МКБ-10) при международном сопоставлении. Различия в показателях этой структуры свидетельствуют о разных подходах к выбору ППС в Российской Федерации и странах Евросоюза[6]. Высокий удельный вес болезней системы кровообращения при низкой доле новообразований, болезней эндокринной системы, дыхания и пищеварения иллюстрирует неправильный выбор ППС. Требуют дополнительного изучения ППС из класса симптомов и внешних причин.

Таблица 1. Структура смертности по основным классам МКБ-10 при международном сопоставлении (абс.: SDR, на 100000 населения, 2010 г.)

Такие различия в структуре смертности связаны с тем, что в странах Евросоюза выбор ППС производится с помощью АСРС, а в Российской Федерации - ручным способом.

Для повышения качества информации о смерти важным является соблюдение правил сбора информации, кодирования диагнозов и выбора ППС в соответствии с правилами МКБ-10, предоставление полученной информации о смерти в Росстат для последующей разработки причин смерти.

С 1 января 1999 г. в Российской Федерации используется МКБ-10, первое издание которой на русском языке было выпущено в 1995 г. ВОЗ систематически, начиная с 1996 г., на своем официальном сайте публикует обновления к МКБ-10. В официальных обновлениях ВОЗ отражаются новые правила, вводятся новые и удаляются некоторые рубрики и подрубрики, изменяются подходы к кодированию, уточняются отдельные положения и понятия.

В настоящее время действующая редакция МКБ-10 2010 г. на английском языке, размещенная на официальном сайте ВОЗ, существенно отличается от первого издания на русском языке, выпущенного в 1995 г., что влияет на структуру причин смерти. Так, за период 1996-2012 гг. было добавлено 149 и исключено 39 рубрик и подрубрик МКБ-10.

Для статистики смертности очень важным является правильное и безоговорочное применение всех правил МКБ-10 (с обновлениями ВОЗ) всеми странами, для того чтобы статистика на международном уровне была достоверна и сопоставима.

Правила МКБ-10 по кодированию и выбору ППС многочисленны и сложны. Поэтому во многих странах используются автоматизированные системы, позволяющие производить автоматизированное кодирование всех записанных в Свидетельстве причин смерти и автоматический выбор ППС.

Все страны, применяющие национальные АСРС, используют блок АСМЕ американской системы Super-Micar[7], который позволяет автоматически определять ППС по единому алгоритму МКБ-10. Указанное обстоятельство повышает достоверность статистических данных по смертности и делает эту информацию международно сопоставимой.

Кроме того, АСРС освобождает врачей от несвойственных им функций - кодирования и выбора ППС, что обеспечивает правильное кодирование и выбор ППС.

Для работы с системой требуется дополнительная подготовка врачей, кодировщиков и руководителей органов здравоохранения и медицинских организаций. Система существенно облегчает работу врачей: им необязательно знать коды заболеваний и состояний, вызвавших смерть, они могут не знать правила выбора и модификации ППС: это будет сделано системой, но они должны знать, какая необходима информация о смерти, как и где она должна быть записана в Свидетельстве.

В Российской Федерации Свидетельства заполняются ручным способом, и функция кодирования и выбора ППС возложена на врачей, что приводит к многочисленным ошибкам.

К ошибкам заполнения относятся: несоответствие кода патологическому состоянию; запись двух и более состояний в одной строке; пустая 1-я или 2-я строка при наличии заполненной 3-й; применение «запрещенных» кодов; запись первоначальной причины в части II Свидетельства; исправления.

К ошибкам ручного кодирования относятся: отсутствие 4-го знака или неправильный 4-й знак, неправильный код.

Ошибкой выбора первоначальной причины чаще всего является выбор непосредственной или промежуточной причины смерти вместо первоначальной, что связано с незнанием инструкций и правил МКБ-10.

В таблице 2 представлена экспертная оценка ошибок в Свидетельствах, заполненных ручным и автоматизированным способом (выборочное статистическое исследование). Число ошибок при этих способах резко различается: одна ошибка при автоматизированном способе и 16 ошибок - при ручном, что соответственно влияет на достоверность информации о смерти. Общее число ошибок составило 17 (23,6%).

Таблица 2. Экспертная оценка ошибок при выборочном статистическом исследовании в «Медицинских свидетельствах о смерти» (Тульская область, 2012 г.)

Пути устранения ошибок при оформлении Свидетельств:

1. Внедрение в медицинских организациях АСРС, дающих возможность автоматизированного кодирования всех записанных в Свидетельствах состояний и автоматического выбора ППС при помощи блока АСМЕ, являющегося международным стандартом;
2. Систематическое обучение врачей и медицинских статистиков правилам оформления Свидетельств в соответствии с МКБ-10[8] и установленными рекомендациями[9];
3. Проведение семинаров с лицами, ответственными за кодирование в медицинских организациях, со сдачей зачетов.

По результатам внедрения АСРС и проведения обучения в Тульской области число ошибок снизилось с 80,7% в 2000 г. до 23,6% в 2012 г.[10].

Все эти мероприятия ведут к повышению достоверности получаемой информации о смертности населения и позволят в дальнейшем планировать мероприятия по снижению смертности от управляемых причин с целью воздействия на демографический процесс.

Из всего вышесказанного можно сделать следующие выводы:

1. Качество информации о причинах смерти зависит от правильного кодирования и выбора ППС в строгом соответствии с МКБ-10.
2. Искажение структуры смертности подтверждается международными сопоставлениями.
3. Важным для статистики смертности является правильное и безоговорочное применение всех правил МКБ-10 с обновлениями ВОЗ.
4. Внедрение АСРС дает возможность получения достоверной, международно сопоставимой информации о смерти.
5. Проведение обучения врачей в Тульской области позволило существенно снизить число ошибок в Свидетельствах о смерти.

[1] Министерство здравоохранения Российской Федерации.
[2] Федеральная служба государственной статистики.
[3] Канд. мед. наук, Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения Российской Федерации.
[4] Комаров Ю.М. Концептуальные основы совершенствования медицинской статистики в стране // Совершенствование статистики здоровья и здравоохранения в Российской Федерации: Материалы 6-й ежегодной российской науч.-практич. конфер. НПО «МедСоцЭкономИнформ». - М., 1999. С. 16-25.
[5] Улучшение качества и использования информации о рождении, смерти и причинах смерти: руководство для стандартизованного анализа ситуации в странах / ВОЗ. Европейское региональное бюро, 2012. - 88 с.
[6] Европейская база данных о смертности. European mortality database (MDB). URL: http://data.euro.who.int/hfamdb/
[7] Rosenberg H.M. International Collaborative Effort on Automatic Mortality Statistics: Background and Issues. Proceedings of the 1^st ICE on Automating Mortality Statistics. Vol. 1, Hyattsville, Maryland, 1999. Р. 1-1.
[8] Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр: В 3 т./ ВОЗ. - Женева, 1995-1998. Т. 1-3
[9] Письмо Минздравсоцразвития России от 19.01.2009 № 14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения медицинских свидетельств о рождении и смерти».
[10] Вайсман Д.Ш. Руководство по использованию Международной классификации болезней в практике врача: в 2-х томах. Т. 1. М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2013. - 168 с.