… о закрытии больниц в Москве

23 процента столичных больниц будут ликвидированы, их персонал - сокращен к 1 апреля 2015 года, сообщили на минувшей неделе СМИ. Таким образом чиновники пытаются выполнить майские указы Путина и поднять зарплаты врачам до надлежащего уровня. МедНовости разобрались, какие медучреждения пострадают первыми, сколько человек останутся без работы и где москвичам лечиться после такой "оптимизации".

Чем обернулись "майские указы" президента

Модернизация сферы здравоохранения идет с 2012 года. Именно тогда в своих "майских указах" Владимир Путин обязал существенно повысить зарплаты врачам в стране. Год спустя вице-мэр Москвы Леонид Печатников отчитался по ситуации в столице: по его данным, средняя зарплата врачей в 2012 году достигла 66 тысяч рублей, медперсонала - около 48 тысяч.
"Майские указы" предполагали, что работа больниц станет эффективнее, а качество амбулаторного лечения улучшится. В связи с этим мэр Москвы Сергей Собянин предложил перераспределить нагрузку на разные звенья системы здравоохранения. Поликлиники должны больше заниматься профилактикой хронических болезней, а больницы - лишь тяжелыми случаями. Предполагалось активно развивать государственные дневные стационары, куда бы направляли больных, которые могут обойтись без госпитализации.

Однако чиновники оценивают эффективность медучреждений исключительно с финансовой стороны. Следовательно, повысить зарплаты врачам они пытаются за счет сокращения количества больниц и медработников, распределяя бюджетные средства между оставшимися сотрудниками.

На сегодняшний день картина такова: больницы ликвидируют, дневные стационары не решают проблем с больными, которым требуется госпитализация. Доступность медицинской помощи заметно снизилась: часть специализированных отделений закрылись, и скорой помощи приходится везти пациентов на другой конец города. Учреждения часто закрывают из-за нехватки бюджетных средств - чтобы сэкономить, в том числе, на коммунальных расходах.

"Тихо плакать в кабинетах"

План-график по ликвидации 28 городских медучреждений Москвы и Московской области, включая больницы и роддома, был выложен недавно на сайте rusmedserver.com. В списке оказались, например, городские больницы № 6, 61, 59, 53, 19, 56, 54, 72 и 11. Предполагается, что их сначала сделают филиалами других учреждений, а затем закроют вовсе, а пациентов направят в другие стационары. Эти задачи должны быть выполнены к апрелю следующего года.

РБК подтвердил подлинность этого списка, ссылаясь на источник, близкий к мэрии. А заммэра Москвы Леонид Печатников прокомментировал ситуацию так: "Мы не хотели это публиковать, потому что тихо плакали в наших кабинетах… теперь будем плакать все вместе". По его словам, следовать этим рекомендациям мэрия будет частично, так как в противном случае "будут слишком велики социальные последствия".

Позднее в Департаменте здравоохранения Москвы объяснили, что этот график - не окончательное решение властей, а лишь условный план на основе анализа бюджетных расходов. Более того - руководство департамента этот график пока даже не рассматривало.

"Это просто рабочий документ, характеризующий после проведения аудиторской проверки состояние профильных активов, которые есть на балансе департамента здравоохранения Москвы", - пояснила руководитель пресс-службы департамента здравоохранения Москвы Элина Николаева.

Эксперты этим графиком категорически недовольны. "Самое жуткое, что я увидел в опубликованной таблице, чего не мог никогда представить: эффективность больниц оценивается по количеству денег, заработанных больницей на квадратный метр территории, - говорит президент Общества фармакоэкономических исследований Павел Воробьев. - Дело не в количестве вылеченных или пролеченных больных, пускай даже в смертности, а в количестве заработанных денег. Больница - не банк".

Как закрывают медучреждения

Еще в ноябре 2013 года Печатников предупреждал, что из 65 столичных больниц останется лишь половина. Однако тогда речь шла не о закрытии остальных медучреждений, а лишь об укрупнении. Предполагалось, что некоторые из них объединятся в одно юридическое лицо. Власти считали, что это поможет эффективнее расходовать бюджетные средства.
На минувшей неделе подтвердились худшие опасения экспертов: обойтись без ликвидации не получится. Теперь Печатников обещает, что исчезнут только маленькие и "на самом деле неэффективные" больницы. Вместо них появятся крупные медицинские многопрофильные стационары. В результате количество коек меньше не станет. Более того - по мнению властей, модернизация должна решить проблему "лишних" специалистов в Москве. Врачам избыточных специальностей (например, дерматологам, урологам, проктологам и гинекологам) предлагают сменить профессию на более нужную, переучившись за счет города.

Врачи рассказывают, что в стране уже отработана технология закрытия медучреждений. Прежде всего, больницу превращают в филиал другого медучреждения. Затем отсылают приказы в поликлиники и на станции скорой помощи, чтобы те не направляли больных на лечение в этот филиал. В результате ситуация выглядит так, будто у медучреждения недостаточно пациентов, оно нерентабельно и его можно закрыть без ущерба для больных, объяснил врач-невролог, кандидат медицинских наук Семен Гальперин.

Что касается врачей, то им сначала сокращают зарплаты под разными предлогами, а после предлагают перейти на должность участкового врача в городских поликлиниках, нагрузка на которые, по задумке Собянина, должна возрасти. "Лечение хотят переложить на амбулаторию, но нельзя подготовить квалифицированного специалиста не в стационаре", - убежден Гальперин.

"Ненужные" койко-места

Департамент здравоохранения Москвы ссылается на то, что некоторые медучреждения столицы не отвечают необходимым требованиям. Например, в больнице № 61 зарплата медиков до сих пор составляет лишь 13 тысячи рублей, тогда как в среднем по городу - 70 тысяч. Средний оборот койки должен быть 30 пациентов за год, а здесь - только 9. Из 100 хирургических больных здесь оперируют только 29.

Власти нашли, казалось бы, очевидный выход: закрыть нерентабельные больницы и перенаправить пациентов в другие медучреждения. Однако эксперты утверждают, что эта схема не сработает. Зато вырастут нагрузки на больницы, где пациентов и без того с избытком, а койко-мест и медперсонала больше не станет. Такая картина уже наблюдается в регионах, где многие больные лежат на раскладушках в коридорах, потому что в палатах свободных мест просто не остается.

"Новая газета" выяснила, что будет происходить в попавших под ликвидацию больницах. В ГКБ № 64 под сокращение попадают 300 человек - это треть персонала, предположительно иногородние и те, кто достиг пенсионного возраста. ГКБ № 61 в Хамовниках пытаются закрыть уже второй раз: год назад ее отстояли местные жители, но теперь у больницы, кажется, нет шансов. ГКБ № 12 в плане на ликвидацию вообще нет, однако три отделения там закрываются полностью, остальные на треть сокращают.

Чего боятся эксперты

В федеральном бюджете на 2015 год расходы на здравоохранение снижаются на 22,9 процента. Ожидается, что в начале этого года в Москве и начнется "оптимизация". Эксперты считают, что это неспроста: за два-три месяца разговоры о ликвидации больниц поутихнут, СМИ переключатся на другие темы, и "оптимизация" пройдет сравнительно незаметно.

"Опубликованный список явно не полный. Возможно, больницы из этого плана будут закрывать не в сроки - дотянут до нового года, подождут, пока все отвлекутся от этой темы… Тем более отследить судьбу некоторых учреждений станет трудно: больницы объединяют, убирая их старые номера, давая им названия "филиал № …"", - считает координатор общественного движения "Вместе за достойную медицину" Алла Фролова.

Некоторые врачи допускают, что в нынешнем плане властей есть зерно логики. Однако даже они недовольны тем, что чиновники предпочитают "тихо плакать в кабинетах", а не проводить разъяснительную кампанию для медперсонала и для населения.

"Уверен, что направление верное, - цитирует БГ.ру кардиолога ГКБ № 29 Алексея Эрлиха. - Столько больниц Москве не нужно, и основную нагрузку должно нести амбулаторное звено. Но последовательность действий неправильная. Сначала надо выучить врачей, которые будут уметь лечить амбулаторно, направить их в поликлиники, изменив там условия работы, а потом уже закрывать больницы. А начальство просто гонит реформу".

Между тем, первые результаты ликвидации больниц уже проявились. После их слияния на врачей серьезно возрастает нагрузка, всех пациентов они принять не успевают и предлагают... идти в платный медицинский центр неподалеку.

"Медновости.Ru", 21 октября 2014 года

Леонид Печатников о реформах социальной сферы в столице

Реформы столичного здравоохранения и образования вызвали протесты со стороны общественности. О сути преобразований и, в частности, о том, почему на треть сокращено число больничных коек и зачем сливаются московские школы, корреспондентам "Ъ" АЛЕКСАНДРУ ВОРОНОВУ и ДАРЬЕ НИКОЛАЕВОЙ рассказал глава социального блока правительства Москвы вице-мэр ЛЕОНИД ПЕЧАТНИКОВ.

— Реформа здравоохранения, проходящая под вашим руководством, вызвала недовольство общественности. Врачи собрались выходить на митинги, жалуясь, что их сокращают, закрывают больницы и поликлиники.

— Со стационарами чаще всего приводят в пример 11-ю горбольницу. В ней есть центр рассеянного склероза — прогрессивная история для своего времени, с неврологами высочайшей квалификации, стучавшими молоточками и ставившими диагноз дедовскими методами. Сейчас рассеянный склероз — диагноз, скорее, инструментальный, его ставят с помощью компьютерных томографов и аппаратов МРТ. Остается лечение, но препараты могут назначать и в поликлинике — мы же не можем концентрировать всех больных в 11-й больнице. К тому же в ней нет хирургического отделения, а я не представляю себе современный стационар без него.

Что касается поликлиник, то ни одна из них не была закрыта. Они объединились. А когда несколько поликлиник являются одним учреждением, то умный главврач, естественно, проводит маневр со специалистами. Например, переводит психиатра, к которому приходит один человек в день, из маленькой поликлиники в головной офис. Так психиатрическая помощь становится доступной всем прикрепленным к объединению, и при этом психиатр загружен и отрабатывает свою зарплату. Такая практика распространяется на других специалистов — эндокринологов, пульмонологов, гастроэнтерологов.

— Каких еще врачей коснется реорганизация?

— Есть большая проблема — исторический перекос в сторону узкой специализации. У нас, извините, есть специалисты по правому уху, по левому уху, по правой пятке. В частности, сейчас у нас профицит урологов, гинекологов, дерматологов. Зато не хватает реаниматологов, анестезиологов, врачей лучевой диагностики и, главное, терапевтов. Если врачу нет места по профицитной специальности, можно переучиться и занять вакансию.

— А в чем вообще суть реформы здравоохранения и зачем она нужна?

— Вы не представляете, в каком плачевном состоянии находилось московское здравоохранение. Крупные поликлиники чередовались с маленькими участковыми поликлиниками, где не было практически ничего. Такие поликлиники располагались на первых этажах домов, по санитарным нормам в них нельзя было поставить даже рентген. Так что на каждое обследование пациентов посылали в стационары, где тоже было изношено 75-80% техники. Поликлиники работали как бюро по выдаче больничных листов и направлений на госпитализацию. Поэтому вместе с модернизацией оборудования стояла задача институциональных реформ.

Мы пошли по пути создания крупных амбулаторных поликлинических объединений, когда к головному центру, оснащенному по последнему слову техники, присоединялись участковые поликлиники. Это значило, что каждый москвич, прикрепленный даже к маленькой поликлинике, одновременно прикреплялся ко всему комплексу и ответственность за его здоровье сейчас несет главврач объединения. Доступность медпомощи сегодня существенно выросла, нет проблем с высокотехнологичными методами обследования и лечением. Например, в больницах уже нет хирургических отделений, не оснащенных лапароскопической техникой (для проведения эндоскопических операций.— "Ъ"). Еще недавно это было экзотикой, а сейчас так оперируют аппендицит и удаляют желчный пузырь, причем пациента выписывают практически через день.

— И много таких операций сейчас делают?

— Их делают тысячи. Мы каждый раз даже проводим расследование, почему сделана полостная операция, а не лапароскопическая. В целом же мы поняли, что экстенсивный путь развития здравоохранения, когда открывались новые, оснащенные только кроватями больницы, больше не работает. Поэтому мы первым делом отказались от так называемых медико-экономических стандартов. В них говорилось, что с одной болезнью пациенту нужно лежать 10 дней, с другой — 21 день, а иначе больница от страховой компании денег по полису ОМС не получала. Когда отказались от этой практики, оказалось, что койки начали "работать" интенсивнее, среднее пребывание больных уменьшилось втрое, койки даже начали пустовать. Правда, главврачи, чтобы выбивать деньги из страховых компаний, стали класть на них амбулаторных больных. Зазывать их чуть ли не с улицы.

— Ранее вы говорили, что больницы стали даже делать на освободившиеся койки "необоснованные хирургические операции".

— Такое тоже бывало, но в других регионах, а не в Москве. Мы не можем позволить себе, чтобы на койке лежал человек, которому надо месяц подождать, пока члены его семьи вернутся из отпуска. Здравоохранение, конечно, социальная сфера, но больницы не санатории и не дома престарелых. Если у человека нет острых заболеваний или обострений хронических болезней, он не нуждается в госпитализации. А примерно 40% пациентов стационаров — это амбулаторные больные.

— Число коек в больницах в ходе реорганизации здравоохранения сократилось?

— На треть. Но это не сокращения в буквальном смысле слова. Замещаются койки маленьких больниц, где не способны лечить, на койки, разворачиваемые в многопрофильных крупных стационарах. Идет капремонт в Боткинской больнице, Институте гастроэнтерологии, объединенном с ГКБ N60, количество коек там даже увеличат. Заканчиваем строительство нового корпуса Морозовской больницы, спроектирован новый перинатальный центр в ГКБ им. Л. А. Ворохобова.

Много говорят, что в выстраивании модели медицины мы копируем Запад, но на самом деле система так устроена еще с советских времен у Минобороны. Полковой медицинский пункт, затем — медсанбат, потом — гарнизонный госпиталь, а в конце — центральный госпиталь и главный госпиталь. У каждого свой предел компетенции.

— Есть точка зрения, что терапевты в поликлиниках превратились в диспетчеров, которые перенаправляют больных к другим врачам.

— Это как раз моя позиция. И такую "диспетчеризацию" невозможно больше терпеть. Во Франции, где мне довелось поработать, терапевт берет на себя 70% ваших проблем со здоровьем. А у нас даже для диагностирования радикулита терапевт направляет вас к невропатологу, тот переправляет на рентген. В мире на узких специалистов ложится 30% нагрузки, а у нас — 80%. Во Франции, если врач общей практики (или врач квартала, как они его называют) отправляет слишком много пациентов к узким специалистам, у него возникнут проблемы с надзорными органами. Поэтому в Москве сегодня мы ломаем эту систему.

— Какой еще западный опыт пригодился в работе?

— Мы каждый месяц отправляем врачей стажироваться за границу. Уже больше 1 тыс. человек прошло через эту программу — в Германии, Швейцарии, Израиле, Франции. Отправляем, чтобы в том числе посмотрели, что такое больной, привезенный на скорой помощи: его не кладут на кушетку в приемном покое на два часа, а сразу начинают процесс с рентгенами, томографией и диагнозом, который необходимо определить в течение суток.

Кстати, наших врачей я отправлял учиться за границу и в своей клинике (Леонид Печатников пришел в мэрию из "Европейского медицинского центра".— "Ъ"). Костяком там были французские специалисты. Причем французов учили, как они сами говорили, что русская медицина — одна из лучших в мире. Однако, приехав в Россию, они увидели вот такое. Такое, что надо срочно исправлять, иначе ваших детей и моих внуков некому будет лечить. Медицинский диплом сейчас же стало получить легко — только в Москве шесть медицинских вузов. В этой ситуации мы хотим открыть свой медицинский кластер, такое профильное "Сколково", с привлечением иностранных специалистов. Мы уже направили соответствующий законопроект в Госдуму. Не знаю, насколько удастся это реализовать: политическая ситуация сложилась не в нашу пользу, но мы надеемся.

— Не приведут ли преобразования к тому, что медучреждения будут заинтересованы в оказании лишь платных услуг?

— У нас есть территориальная программа госгарантий. Все, что входит в нее, не может быть платным по определению. Но в программе госгарантий есть условие — исследования проводятся по медицинским показаниям. Если вы пришли к неврологу с радикулитом и он вас направляет на рентген, а вы хотите на компьютерную томографию — пожалуйста, но за ваш счет. Если вам назначают томографию, очередь три дня, но вы хотите сейчас — пожалуйста, но за деньги. Вот что такое платные услуги в поликлинике.

— А что вы скажете о лекарственном обеспечении в новой системе? Ведь лекарства бесплатно получали только пациенты стационаров, а амбулаторные больные должны теперь покупать их, не так ли?

— Отнюдь не все. Вы удивитесь, посмотрев на количество льготников, получающих лекарства бесплатно. На льготное лекарственное обеспечение для амбулаторных больных в Москве тратится около 20 млрд руб. в год. Бронхиальная астма, целый ряд сердечно-сосудистых заболеваний — все они автоматически относят человека к получателям льготных, по сути бесплатных, лекарств, независимо от материального положения. А вот лечение всех больных бесплатными лекарствами — вопрос будущего, вопрос лекарственного страхования. Такая практика распространена в некоторых странах, это хороший маяк, к которому надо стремиться.

— Москва не входит в пилотный регион Минздрава по введению лекарственного страхования?

— Нет, не входит.

— А как в столице происходит закупка лекарств? Есть жалобы, что покупается самое дешевое, но не лучшее.

— Мы закупаем лекарства на аукционах по международным непатентованным названиям, то есть мы закладываем в техническое задание химическую формулу. Аукцион выигрывает тот, кто эту формулу продаст нам дешевле. Мы не имеем права заложить в техническое задание коммерческое название лекарства.

— В сферу вашей ответственности входит и образование, поэтому хотелось бы поговорить о процессе объединения школ, который также вызвал много критики общественности. Большие образовательные комплексы удобнее, но нельзя ли сделать исключения, например, для школ для одаренных детей? Их учителя выходят на митинги.

— Да, школа "Интеллектуал" у нас сейчас главный инициатор митингов и протестов. Она создавалась как школа для одаренных детей из малообеспеченных семей и финансировалась как интернат, где дети живут и питаются пять раз в день. В образовании сейчас действует подушевое финансирование: на каждого ученика младших классов выделяется 63 тыс. руб. в год, на старшеклассника — 123 тыс. руб. в год. При этом у школ есть возможность получать гранты мэра по результатам ЕГЭ и олимпиад — это 1 млрд руб. с 2015 года. В школе "Интеллектуал" на одного ученика приходилось по 378 тыс. руб., причем на двух учеников был один учитель. Исаак Калина (глава департамента образования Москвы.— "Ъ") предлагал родителям учеников взять на себя расходы на интернат или вообще отменить систему интерната, на что одна "малообеспеченная" мама сказала: "Вы хотите, чтобы я своего ребенка каждый день из коттеджа возила в школу?" Так дело не пойдет. Мы не можем себе позволить выделять 378 тыс. руб. на одного ученика, а два ученика на учителя — это, по сути, система репетиторства. У нас есть закон о всеобщем среднем образовании, но у нас нет закона о всеобщем репетиторстве.

— Но в этой школе, да и не только в ней, возмущаются принуждением к объединению с другими учебными заведениями.

— Гоним ли мы их в объединения? Я приведу в пример школу с азербайджанским этническим компонентом, сохранить которую меня просил посол Азербайджана в России Полад Бюль-Бюль оглы. Я ответил: "Полад, нет проблем, не будем сливать, но вы должны обеспечить зарплату педагогов на уровне, которого требует указ президента РФ (вдвое выше средней по региону к 2018 году.— "Ъ")". Собралась диаспора, создала фонд. Город дает школе положенную субсидию, а разница в зарплате компенсируется легальным способом — через фонд. Есть другой пример: знаменитая 57-я школа, где никогда нет мест и за право попасть в которую нередко начинался конкурс не одаренных учеников, а одаренных родителей. В соседней с ней школе был недобор — по десять учеников в классе. Мы дали 57-й школе соседнее здание, сказав директору: выгони учителей, которые не умеют, возьми тех, которые умеют, распространи свои гениальные педагогические способности еще на одну школу, а финансирование удвоим. И директор заиграл по этим правилам.

Что же касается одаренных детей, то каждый директор школы мечтает иметь у себя таких даже в силу чистых финансов. Одаренные дети обеспечат ему результаты по ЕГЭ и олимпиадам, мэр наверняка выделит на них гранты, для таких ребят создадут самые лучшие условия и сохранят все льготы. Но наши учителя, как и врачи, должны понять простую вещь: деньги не падают с неба, их надо зарабатывать — квалификацией, рабочим временем, своей усталостью.

— Может, кстати, учителей зарплаты не устраивают?

— Зарплата всегда всех не устраивает. Но в образовательных учреждениях Москвы сегодня вакантных ставок нет. У нас стоит очередь из преподавателей вузов, чтобы устроиться работать в школы. У них средняя зарплата — 70 тыс. руб. Кстати, и средние зарплаты врачей сейчас примерно такие же.

Правда, в вопросах учета средних зарплат важны сигналы с мест. Вот я получил сигнал от своей одноклассницы-врача, которой я рассказывал, что ее средняя зарплата в тот момент была 40 тыс. руб., а у нее на деле больше 25 тыс. не выходило. Оказалось, что главврач этой больницы получал 70 тыс. руб., но нанял десять замов с зарплатой 500 тыс. руб. Получалась изумительная статистика: 5 млн руб. десяти замов распределяются между остальными, вот и выходит высокая средняя зарплата.

— А из этого случая с десятью заместителями какие-то оргвыводы были сделаны?

— Главврач был уволен, а статистику мы проверяем. Сверяем списки, но это непростая история. Только в московском здравоохранении работают 210 тыс. человек. В том числе для этого мэр сделал портал "Наш город" и проект "Активный гражданин". Чтобы через них получать конкретные сигналы: вот в этой поликлинике или школе, скажем, вымогают деньги.

— Еще один обсуждаемый вопрос — платные продленки. Группа экспертов "Единой России" выяснила, что в Москве они самые дорогие в России — до 17 тыс. руб. в месяц.

— В законе об образовании нет ни слова о группах продленного дня. Значит, мы не обязаны их создавать, хотя субвенции школам не уменьшились ни на копейку. В этом случае возникает вопрос, что эта услуга должна стать дополнительной, а значит, платной. Кстати, и в советское время продленка была платной — в Москве 1 рубль 20 копеек в неделю. Другое дело, плату надо согласовать с учредителем — департаментом образования Москвы. Мы просчитывали, что дороже 3-4 тыс. руб. в месяц это стоить не должно, а для льготных категорий учеников — бесплатно.

— Верхний потолок платы можно ограничить?

— Безусловно. 17 тыс. руб.— самодеятельность. 4 тыс. руб. не с потолка же взяты, а просчитаны. Департамент просто не утвердит школам расценки выше рассчитанных.

— То есть за продленку платить придется?

— При средней зарплате по региону 60 тыс. руб. работающие люди, я считаю, в состоянии заплатить 4 тыс. руб. за продленку для ребенка. Они могут доплачивать за дополнительные услуги и в образовании, и в здравоохранении, и в социальной сфере. В этом смысле я абсолютный марксист. "Политика есть концентрированное выражение экономики", "кто не работает, тот не ест" и "от каждого по способностям — каждому по труду". Но уравниловки быть не может. Государство должно на себя взять обязанность опекать реально неимущих, реально больных, которые не работают, потому что не могут.

— Западные санкции как-то повлияли на здравоохранение и вообще социальную сферу?

— Мы пока не почувствовали их. Но на нас будут оказывать влияние не санкции, а девальвация рубля. Поскольку и запчасти для техники, и медикаменты — импортные, в рублях расходы, конечно, возрастут.

— Была ли неожиданностью для вас недавняя отставка главы департамента здравоохранения Георгия Голухова? Вы ранее говорили, что знали о его недвижимости в Швейцарии?

— Я был в курсе. Но в момент, когда он поступал на работу, это не было препятствием. Голухов свою недвижимость и вид на жительство задекларировал, как и положено. Судя по декларациям, все блага в Швейцарии он приобрел до того, как стал чиновником. И если это куплено на заработки, не связанные с чиновничьей работой, я не вижу ничего страшного в недвижимости за границей. Поэтому Георгий Голухов поступил, на мой взгляд, абсолютно честно. Подобные законы есть и в ЕС, и в США. Меня удивляет столь бурная реакция прессы на то, что человек просто исполнил закон. Пока непривычно, правда?

— Кроме Георгия Голухова, есть ли заграничная недвижимость у других ваших подчиненных?

— Таких случаев в мэрии я не знаю.

— Вам предложения о продолжении карьеры делали? Например, о посте министра здравоохранения РФ?

— Мне делали разные предложения. Но в тот момент я искренне считал, что Вероника Скворцова (глава Минздрава РФ.— "Ъ") гораздо лучше подготовлена к роли министра, чем я. Она проработала замминистра четыре года и хорошо знает здравоохранение за пределами Москвы, в отличие от меня. Кроме того, она прекрасный врач, и коллеги ее любят.

Дарья НИКОЛАЕВА. «Коммерсантъ», 23 октября 2014 года

В Москве разразился скандал вокруг закрывающихся больниц. Поводом для этого всплеска эмоций стала утечка документа из базы данных мэрии. «План-график реализации структурных преобразований сети медицинских организаций государственной системы здравоохранения Москвы в части высвобождения имущества» вызвал взрыв в СМИ. «Новая» тоже сообщила об этих планах («Клиническая смерть», № 118 от 20 октября 2014 г.).

Однако мы решили получить объяснения и из первых рук. Поэтому Дмитрий МУРАТОВ и Людмила РЫБИНА встретились с заместителем мэра города Леонидом ПЕЧАТНИКОВЫМ.

Дмитрий МУРАТОВ: Давайте начнем со слухов, которые переполнили Москву…

Леонид ПЕЧАТНИКОВ: А давайте я начну с другого!

У моей мамы, которой 88 лет, в пятницу случился инфаркт миокарда. Ее на «скорой» привезли в обычную московскую скоропомощную больницу № 23. Не в 4-е управление, не в федеральный кардиоцентр. В обычную московскую городскую больницу. Я узнал об этом, когда ей уже была проведена коронография и в очень сложном месте установлен стент. Если бы это случилось с мамой три года назад, я бы сегодня не разговаривал с вами, а был бы совсем в другом месте.

За три года смертность от инфаркта миокарда в Москве снизилась почти в три раза: была 22%, а сегодня немногим больше 8%. В Европе — 6%, мы еще недотягиваем.

Младенческая смертность в Москве — 6,1%, ниже того показателя, который был при прежних критериях живорождения (с 2012 года живыми считаются 500-граммовые младенцы, до этого — с массой тела выше одного килограмма).

У нас в Москве смертность от туберкулеза не только самая низкая в России, но за три года она еще уменьшилась в два раза.

Объективная статистика, которую невозможно подтасовать.

Это произошло за счет модернизации, которую мы провели за три года. Мы потратили только на оснащение столичной медицины оборудованием 45 млрд рублей, по тем ценам это было больше 1 млрд евро. Причем оборудования купили в два раза больше, чем нам предписывалось купить, — обрушили цены по всей России.

Правда, и здесь возникали всякие абсурдные обвинения: например, якобы я беру в Японии технику бесплатно, половину выделенных денег возвращаю в бюджет, а половину — кладу в карман…

Могу сказать, что мы закупили самую современную технику. Никогда такой не было в Москве! Правда, нам и тут стали говорить: мол, накупили железа, а работать на нем некому. Мы понимали, что в этом есть доля истины, но рассчитывали, что врачи начнут повышать квалификацию и будут соответствовать той технике, которую мы закупили.

Мы провели экспертизу. Выяснили, что за счет того, что поликлиники оснащены новейшим оборудованием, пациентов перестали госпитализировать для диагностики. Это стало возможно делать амбулаторно. А ведь еще совсем недавно в поликлинику ходить было не за чем — только за больничным и за направлением на госпитализацию.

Людмила РЫБИНА: И за рецептами на льготные лекарства.

Л. П.: Больше там ничего просто не могли сделать. Сейчас в каждом амбулаторном объединении есть и КТ, и МРТ, и УЗИ экспертного класса, великолепные лаборатории. Потребность в госпитализации для диагностики отпала.

Очевидно, что стали высвобождаться койки.

Во всех хирургических отделениях появились лапароскопы. Появились даже четыре медицинских робота. Операции делают, не вскрывая брюшную полость. Аппендицит — это уже не 10 дней пребывания в больнице, как раньше. Если без осложнений, можно выписывать уже на следующий день или через день. На одной койке можно за 10 дней пролечить не одного, а от трех до пяти пациентов.

И здесь высвобождение коек.

Но главный врач не может терпеть пустые койки. Экспертиза выявила, что начинается сговор между главным врачом, поликлиникой, страховой компанией, «Скорой помощью»: везите хоть кого-нибудь, мы ему диагноз усилим. Страховая оплатит.

Но ведь так мы разоримся.

«Новая газета» писала о том, что страховые компании штрафуют больницы.

Мы в Москве прекратили штрафы за плохой почерк врача. Но важно, чтобы не было препятствий для своевременной госпитализации. У нас главный критерий, по которому страховая штрафует поликлинику, — несвоевременная госпитализация.

Если человек ходил в поликлинику и жаловался на боли за грудиной, а его вместо того чтобы провести коронарографию и отправить на стентирование (тем самым не допустить инфаркта), лечили таблетками, это явная несвоевременная госпитализация. В этом случае поликлинику не просто штрафуют, а она еще выплачивает больнице все те расходы, которые потребовались для лечения упущенного случая. Больница получит деньги не со страховой компании, а с поликлиники, которая допустила это.

А больницу штрафуют за неоправданную госпитализацию. Это когда «скорая помощь» за «500 рублей в карман» привозит полежать в терапию на пару недель бабушку, пока ее родственники отдыхают в Таиланде.

Койки в больницах сейчас используются не всегда рационально. В страховой медицине, в системе ОМС останутся только интенсивные койки — в стационаре нужно лечить только острые состояния и обострение хронических заболеваний. Мы вынуждены идти по тому пути, по которому идет весь мир. В этой новой системе самыми передовыми стали крупные многопрофильные больницы. Их около 35 в городе. Примерно по 1000 коек каждая. Несмотря на то что тарифы ОМС, конечно, недостаточны и средств всегда не хватает, при быстром обороте коек, когда диагностика проводится на добольничном этапе, а реабилитация после госпитализации — на дому, под присмотром участкового терапевта, эти большие больницы начали нормально выживать и обеспечивать нормальную зарплату для врачей. Даже в условиях нашей эрзац-страховой медицины. Но при этом, конечно, нельзя поступить в стационар, чтобы просто полежать или пройти, например, курс физиотерапии.

Л. Р.: Но Москва — старый по возрасту жителей и быстро стареющий город. В нем много пожилых людей, которые просто не смогут самостоятельно пройти все этапы добольничной диагностики.

— Для таких людей мы создали в поликлиниках стационар одного дня. Приехав туда утром, можно пройти этот диагностический добольничный этап.

Л. Р.: Наверное, так, как задумано, когда-то будет, но на деле пока не так. Для того чтобы пройти обследование, надо побывать в нескольких зданиях объединенной поликлиники: в одном месте КТ (компьютерная томография), в другом — анализы, в третьем — узкий специалист. Идея понятна, но до ее реализации еще не близко, а стационары закрываются уже сейчас.

— У нас одноканальное финансирование. Москва всегда добавляла медицине из своего городского бюджета, но сегодня это противоречит закону.

Многие из тех больниц, про которые сейчас кричат, что они закрываются, будут перепрофилированы в социальные. Действительно, есть много пожилых, которым нужен сестринский и врачебный уход. Эти учреждения мы сможем финансировать из бюджета департамента соцзащиты, и никакая Счетная палата нам не скажет, что мы нарушаем закон. Там должны быть и платные места. Если родственники собрались в отпуск, не надо стараться положить старушку в больницу за деньги. Можно поместить родного человека в такой социальный стационар и доплатить за это.

На весь Сеул с десятимиллионным населением всего 25 тысяч коек. А мы только интенсивных коек собираемся оставить не менее 35 тысяч. Не считая коек в инфекционных, туберкулезных, психиатрических и социальных больницах, которые будут за рамками ОМС.

Есть еще один важный аспект оптимизации. У нас было немало специализированных больниц: глазные, гинекологические. Но в гинекологической больнице даже нет лицензии на общую хирургию, там не имеют права, например, оперировать аппендицит, вызывают из другой больницы бригаду хирургов. Или в глазной больнице: немолодой человек ложится на операцию по поводу катаракты, а у него случается инфаркт. Врачи вызывают «скорую», везут в кардиологию. Монопрофильные больницы не могут сегодня существовать. И это в интересах пациентов, а не врачей. Но врачам, привыкшим к своим клиникам, это не нравится.

Я был готов к тому, что будет трудный переходный период. Но кто-то же должен привести здравоохранение Москвы в современное состояние? Сложилось так, что заместителем мэра стал врач с более чем 30-летним стажем. Врач практический. Если бы не эта ситуация, начальнику департамента здравоохранения одному со своей стороны сложно что-то изменить, даже если бы он хотел перемен: его начальник — вице-мэр — ему будет объективно препятствовать, опасаясь возмущения врачей и пациентов.

А вообще-то это надо было сделать давно. Сейчас, когда городское здравоохранение переоснащено, это делать просто необходимо. Но это как промышленная революция, о которой писал Маркс. Если идет промышленная революция в швейном производстве, то возникает восстание ткачей. Здесь тоже будет непросто. Но я разве выгоняю врачей на улицы?

Л. Р.: А разве не выгоняете? Им предлагают, например, должности санитаров.

— По закону им должны предложить вакантные должности, которые есть в учреждении. Этих должностей, действительно, немного. Но затем они должны прийти в департамент здравоохранения, и уж тут им могут предложить массу вакансий. В поликлиниках не хватает 5300 участковых врачей, 7515 педиатров. Участковые в Москве хорошо зарабатывают, правда, это трудные деньги. Компьютерных томографов много, а качественных рентгенологов — мало. Не хватает анестезиологов-реаниматологов. Но врачи из стационаров часто не хотят переучиваться. Мы им предлагаем обучение не только дома, по 40 человек каждый месяц отправляем за границу — в Германию, в Израиль, в Швейцарию.

Мы жалеем врачей. Но давайте пожалеем пациентов. Уровень медобразования в стране ниже плинтуса. Можно покупать зачеты, экзамены, дипломы.

На каждое врачебное место в Москве должна быть очередь. Конкурс очень квалифицированных врачей. Они должны понимать, что им надо не преподавателю в конверте деньги нести, а получать знания.

При советской власти был один критерий оценки здравоохранения — количество врачей и количество коек на душу населения. Гордиться больше было нечем. Ожидаемая продолжительность жизни самая низкая. Оснащенность — самая низкая. Смертность — самая высокая. Но этого не опубликуешь в материалах съезда партии. Здравоохранение развивалось экстенсивно. Наплодили огромное количество малопрофессиональных врачей. Сами жалуемся на них. Сами говорим про поборы. Не то что операцию — клизму без денег не получишь. И сами при этом переживаем о том, что будут делать врачи, которых увольняют.

Оказалось, что треть московских врачей — иногородние. Но в области тоже не хватает врачей, им там еще и квартиры дают. Но за счет своей высокой зарплаты мы высасываем медиков из Подмосковья. А 15% медиков в Москве даже не из области, а из других регионов. Приезжают на сменную работу.

Д. М.: Я сегодня посмотрел список вакансий департамента здравоохранения. Там зарплата врача 19 600 рублей…

— Это оклад. Давайте посмотрим реальность. Зайдите в Боткинскую, зайдите в 1-ю Градскую, в 36-ю — в такие многопрофильные больницы. Хирурги получают иногда 200 тысяч. Но надо же работать для этого.

Д. М.: Леонид Михайлович, вы помните, Анатолий Аграновский однажды заметил, что полезных слухов не бывает, поскольку слухи вредны всякие. Бумага, где предполагается сокращение людей, койко-мест, закрытие больниц, обрастает всякими допусками, связанными с нашим печальным опытом. Например, говорят, что закрываются именно больницы, которые находятся в удобных и удачных для девелопмента местах Москвы. Вы изложили очень здравую, в чем-то очень тяжелую, с точки зрения человеческого капитала, концепцию. Скажите все-таки: эта нашумевшая бумага — проект или уже рабочий документ? И к каким контрольным цифрам в результате вы должны прийти?

— Сначала небольшая ремарка: мы начали сокращение с управленческих структур, сократили больше тысячи человек.

А теперь о документе. Экспертные группы работали два года. Аналитики провели рейтинг московских больниц с точки зрения их эффективности: хирургическая активность, оборот койки и т.д. А затем предложили «дорожную карту» — что нужно сделать. В публичное пространство попал не весь документ, только его вторая часть. Если бы хакеры опубликовали все, включая анализ эффективности больниц, то было бы понятно, из чего исходит «дорожная карта». Есть еще материалы двух других групп, которые сравнивали наше здравоохранение, — одна с Западной Европой, а другая — с Юго-Восточной Азией (с Токио, Сеулом, Сингапуром). Их «дорожные карты», поверьте, гораздо жестче. С точки зрения этих аналитиков, нам надо закрыть просто половину всего.

Например, мы сейчас создали 20 сосудистых центров (по плану их должно быть 24), гордимся улучшением показателей по смертности от инфаркта миокарда. Но в Лондоне таких центров всего 8, и они обеспечивают показатели лучше, чем мы сегодня с 20. Там работают в четыре смены. Конвейер.

Так что «дорожная карта», которая попала в публичную сферу, — наиболее мягкая, а для общественного мнения и она — слишком жесткая. И еще: люди не поняли, что мы не просто закрываем больницы, а перепрофилируем их в социальные, которые будем финансировать из бюджета. Но там не будет ни томографов, ни дорогостоящих операционных.

Теперь о девелопменте. Давайте начнем с концессии 63-й больницы. На ее месте может быть только больница. За право концессии Европейский медицинский центр (ЕМЦ) заплатил миллиард рублей в казну. Такого нет ни в одном регионе, когда за право концессии еще и деньги берут. В Петербурге и в Новосибирске готовы отдать в концессию бесплатно и еще готовы возместить расходы. В Москве — за деньги. Все, что на месте 63-й построят (а это может быть только больница!), будет принадлежать городу. ЕМЦ строит не себе! Он даже не может прокредитоваться под это, потому что он не может в залог передать то, что строит.

Д. М.: А в чем его выгода?

— ЕМЦ считает, что за 49 лет (теперь уже меньше) управления он тех пациентов, которых будут брать по ОМС, по сути дела, по себестоимости, а то и ниже себестоимости, компенсирует теми больными, которых он возьмет с рынка.

Еще — про девелопмент. Это очень важно. Посмотрите городскую географию, Боткинская больница, Первая Градская — расположены на очень завидных территориях. Но мы их никому не отдаем, мы ремонтируем корпуса, для того чтобы переместить туда койки из других больниц. А присоединили — 54-ю, за Преображенкой, 53-ю — совсем не самые лучшие места для девелопмента. Из центральных больниц — глазная на Тверской, 19-я на улице Заморенова, 11-я на улице Двинцев, напротив Минаевского кладбища. Но никто же не сказал, что на улице Горького на месте глазной будет торговый центр или коммерческое жилье. На этом месте будет какой-то другой социальный объект. Но даже если какие-то из зданий или территорий больниц, которые не попадают в систему, будут использованы по-другому, то все средства, полученные от этого, будут переданы только в здравоохранение.

У нас многие больницы просто разрушаются. Построены много лет назад. Даже те блочные, которые построены в 70-е годы, — вы на них посмотрите! Та же 63-я. Последнее строение — 1974 года. Эти здания нельзя использовать. Все будет снесено. Кстати, поинтересуйтесь проектом ЕМЦ. Проект потрясающий. Это космос! И это больница — вместо больницы, а не что-либо другое.

Д. М.: Леонид Михайлович, я хочу вернуться к общественно-публичной истории. Плохо, что эти резонирующие волны в Москве возникли из-за того, что хакеры что-то взломали и напечатали часть документа. А как получилось, что о принципиальной и чрезвычайно интересной реформе мы узнаем не от Печатникова?

— Нас опередили. Вообще-то мы реформу уже проводим: объединили поликлиники. Я много говорил, почему, чего хотим добиться. И все прошло спокойно, потому что много объясняли. А вот по реформе стационарной помощи мы до конца еще с планом не определились, не знаем пока, какую «дорожную карту» мы составим. Анализируем пока все три, делая скидку на то, что разруха у нас не в подъездах теперь, а в головах. Смотрим, во что нам это выльется не в деньгах, а в общественном сознании.

Теперь я объясняю все это вдогонку. Конечно, это плохо! Ну на то и интернет, и хакеры… Жизнь стала интересней.

Но я еще раз говорю: бездельникам нет места в системе, какую бы «дорожную карту» мы ни приняли. Врач — это очень тяжелый труд, но он должен очень хорошо оплачиваться. Врач должен за свое место очень-очень держаться. А когда он понимает, что незаменим, что его все равно не выгонят, мы получаем неуважение к пациенту!

Мне сейчас пишут эсэмэски: «Удивительное дело! Врачи «скорой» стали такие вежливые!» Но ведь это не случайно! Мы сделали параллельную систему «неотложек» — восстановили советскую систему. Количество вызовов по «скорой» стало падать. Стало уменьшаться количество людей, работающих на «скорой». А они зарабатывают очень большие деньги и за свои места стали держаться. Если кто-то пожалуется, что они нахамили, их выгонят!

Говорят: это все указы Путина, сокращаете, чтобы другим платить больше. Это отчасти только так. На самом деле если эти указы и сыграли какую-то роль, то просто ускорили ту реформу, которую мы вынуждены проводить. Может, если бы не указы, мы бы еще раскачивались и ждали, когда все это лопнет. Денег больше не становится. Их мало. Их всегда было мало. Поэтому вопрос заключается в одном: ресурсы — и материальные, и технические, и человеческие — должны быть сконцентрированы в крупных больницах города.

Д. М.: А что значит: «восстановили советскую систему «неотложек»? «Скорая» сейчас двух типов?

— Да. Звонишь по «03», тебя спрашивают: «Что с вами?» Бабушка говорит: «Ой, сынок, что-то у меня голова заболела, температура у меня повысилась». К ней «03» — «Мерседесы», оснащенные по последнему слову техники, которые мы закупили на всю Москву, — не приедут. Диспетчер передает вызов в участковую поликлинику, где есть выездные машины — «Рено», тоже неплохо оснащенные. Да, к ней не через 17 минут, а через два часа, три часа, в течение суток приедет врач из поликлиники. Посмотрит, измерит давление. Каждый вызов «скорой» — 5 тысяч рублей. Вызов «неотложки» — 1,5 тысячи. Я будут кривить душой, если скажу, что мы не подсчитываем это. Я же сам создавал коммерческую клинику. Не взял из бюджета ни копейки. Ничего не арендовали. Все — за свои деньги. Я привык считать. Но когда человек позвонит и скажет: «У меня боли за грудиной», — то никто с ним больше разговаривать не будет, пришлют «скорую». И тут уж фельдшер приехал, снял ЭКГ, передал в диспетчерскую по телефону. Там посмотрел высококлассный специалист, сказал: «Обезбольте, это не сердце. С сердцем все нормально». Или: «Это срочно — госпитализация».

Раньше везли больного в ближайшую больницу, независимо от того, есть ли там специализированное отделение. Сегодня диспетчерская в «скорой помощи» определяет, где свободная рентген-операционная. Везут иногда через весь город, но больного там уже ждут. Его тут же положат на носилки и — в операционную. Коронография, стентирование. Это то, что произошло с моей матерью. Мы об этом три года назад мечтать не могли. Со снижением смертности от сердечно-сосудистых заболеваний мы пока сливки собрали только с логистики. А недобираем в качестве помощи, потому что всех оснастили одинаково, везде все есть, а врачи по квалификации разные. В одной больнице все работает, а в другой… Главный кардиолог приехал с ревизией в больницу (а они ездят постоянно), оказалось, что на ультразвуковом аппарате из 10 функций активированы только две, а остальные восемь не активированы, потому что человек не умеет этим даже пользоваться. И не хочет учиться! И мы должны сказать, как у нас все замечательно? Какие у нас чудесные врачи? Не скажем.

Пока врачи говорили, что у них ничего нет, что они живут в XIX веке, все понимали. Так оно и было. Сегодня они живут в XXI веке. И от врача потребуется учиться.

Поймите: мне, как никому другому, трудно проводить реформу. Но если я этого не сделаю, никто не сделает. Мне никто никогда не скажет: «Вы ничего не понимаете в медицине, вы — менеджер». Не могут. Первое, что я сделал, когда пришел еще в департамент здравоохранения, начал каждый месяц проводить клинические разборы больных. И еще, я не стремился в кресло начальника и не держусь за него.

P.S. Уже когда разговор был закончен, мы спросили о той первой части документа, которую хакеры не добыли или почему-то не выложили: можно ли нам получить ее? Леонид Печатников предоставил «Новой» аналитические материалы, на основании которых составлялась «дорожная карта» реформы московского здравоохранения.

Людмила РЫБИНА, Дмитрий МУРАТОВ, "Новая газета", 22 октября 2014 года.