Качество кодирования причин смерти от сахарного диабета в России

Т.П. Сабгайда[1], Д.О. Рощин[2], Э.М. Секриеру[3], С.Ю. Никитина[4]
(Опубликовано в журнале "Здравоохранение Российской Федерации", 2013, №1, с. 11-15)

Согласно прогнозам, к 2030 г. сахарный диабет, характеризующийся многочисленными осложнениями, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью, занимает 7-е место среди ведущих причин смерти в мире[5]. Риск смерти больных диабетом вдвое выше, чем лиц без диабета[6], в том числе риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний может увеличиться в 5 раз[7]. Диабет связан с развитием некоторых злокачественных новообразований, что также ведет к увеличению показателя диабетассоциированной смертности[8]. Статистика, основанная на определении первоначальной причины смерти, существенно недооценивает показатели смертности от сахарного диабета, поскольку больные диабетом чаще всего умирают от сердечнососудистых и почечных заболеваний, а не от причин, однозначно связанных с диабетом, таких как кетоацидоз или гипогликемия. В России к моменту постановки диагноза сахарного диабета 2-го типа больные имеют целый ряд осложнений: офтальмопатия выявляется у 20—30%, нефропатия — у 10—20%, гипертензия — У 30-40%, гиперлипидемия — у 50—80%, ангиопатии — у 80—100% больных[9].

Россия входит в десятку стран с наибольшим числом больных диабетом, при этом в структуре смертности российского населения диабет составляет гораздо меньшую долю, чем в странах не постсоветского пространства. По оценкам ВОЗ, в странах с низким подушевым доходом на диабет приходится 3% случаев смерти, в странах со средним и высоким доходом — 2,1 и 2,8%[10]. В то же время в Российской Федерации случаи смерти от сахарного диабета в 2010 г. составляли лишь 0,45%) от общего числа умерших.

Основная причина низкого показателя смертности состоит в том, что случаи смерти от осложнений диабета регистрируются по иным классам причин. Другой причиной является неудовлетворительное качество статистических данных о смертности, что является значимой для российского здравоохранения проблемой. Ошибки регистрации причин смерти объяснялись несовпадением формулировок ряда диагнозов, принятых в отечественной медицине, и используемых в подрубриках МКБ-10[11], отсутствием подробных инструкций о порядке заполнения медицинских свидетельств о смерти[12], диагностическими ошибками в выборе первоначальной причины смерти, а также небрежным и безответственным отношением к заполнению учетных форм[13].

В статистическую разработку смертности из всех патологических состояний, указанных в п. 19 "Медицинского свидетельства о смерти" (учетная форма № 106/у-08), попадает только первоначальная причина смерти[14]. О качестве кодирования, характерного для практики регистрации причин смерти в нашей стране, можно судить по частоте использования кодов болезней, вместо которых в качестве первоначальной причины смерти должен быть выбран сахарный диабет[15]. О неудовлетворительном качестве кодирования также свидетельствует наличие большого количества кодов смерти, обозначающих "неуточненное состояние", что говорит о недостаточной прижизненной и посмертной диагностике заболеваний[16]. Погрешности оформления медицинских свидетельств о смерти ведут к искажению статистических данных об умерших в сторону существенного недоучета сахарного диабета как причины смерти. Чтобы оценить влияние неудовлетворительного качества кодирования сахарного диабета на регистрируемый уровень смертности, мы проанализировали коды причин, использованные при диагностике связанных с диабетом случаев смерти.

Целью работы был анализ качества кодирования причин смерти от сахарного диабета для определения источников возможного недоучета смертности при ее регистрации.

По данным смертности Росстата анализировали случаи смерти российского населения в 2010 г. Проанализирована частота неуточненных причин смерти, к которым относятся причины, обозначенные кодами с четвертым знаком 8 и означающими отсутствие информации о наличии осложнений диабета, а также причины с кодами рубрики Е14 "Сахарный диабет неуточненный". Долю неуточненных диагнозов внутри класса причин смерти анализировали в зависимости от места смерти умершего, его возраста, категории специалиста, установившего причину смерти. Кроме того, проанализирована частота причин смерти с кодами, для которых в качестве первоначальной причины должен указываться сахарный диабет. Их список содержится в томе 2 четвертого издания МКБ-10 2010 г.[17].

Для анализа данных использовали программу Microsoft® Office Access 2003.

Структуру смертности до и после коррекции, а также частоты неуточненных диагнозов в разных выборках умерших сравнивались методом четырехпольных таблиц с использованием критерия x², рассчитывали значения относительных рисков (OR) и вероятность различия долей, которую считали достоверной при значении ошибки р < 0,05. Расчеты проводили в программе ЕР1 INFO, Version 3 (ЕРО CDC, 1988).

Сахарный диабет редко регистрируют в качестве причины смерти. В 2010 г. его доля в структуре смертности российского населения составляла 0,26% всех случаев смерти мужчин и 0,65% случаев смерти женщин. Внутри IV класса «Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ» на долю сахарного диабета приходилось 85,2 и 91,6% соответственно.

Как показали результаты анализа, число смертей, обусловленных сахарным диабетом, существенно больше зарегистрированного уровня за счет случаев, учтенных в других классах причин. Используя правила кодирования, в соответствии с которыми в качестве первоначальной причины смерти должен быть выбран сахарный диабет вместо ряда других причин, мы дополнительно учли эти диабетассоциированные причины смерти. В результате число умерших от сахарного диабета мужчин увеличилось в 2,6 раза, число женщин — в 1,6 раза.

Больше всего случаев некорректного кодирования выявлено среди причин смерти от болезней системы кровообращения (см. таблицу). Самая частая причина — 170.2 «Атеросклероз артерий конечностей, атеросклеротическая гангрена» встречалась у 3159 умерших мужчин, тогда как общее зарегистрированное число мужчин, умерших от диабета, составляло 2729. Число таких причин смерти у женщин составило 2673, что в 2,4 раза меньше зарегистрированного числа женщин, умерших от диабета. Малоинформативная причина 199 «Другие и неуточненные нарушения системы кровообращения» несколько чаще встречалась среди женщин, чем среди мужчин (121 против 84). При большом числе диабетассоциированных причин смерти от болезней системы кровообращения их доля среди всех причин этого класса меньше, чем средняя для всех причин доля диабетассоциированных причин (0,34 против 0,41% в мужской смертности и 0,10 против 0,49% в женской смертности).

Число использованных кодов причин смерти мужчин и женщин в Российской Федерации, при которых в качестве первоначальной причины должен быть выбран сахарный диабет, и их доля в общем числе случаев смерти от соответствующих классов причин (2010)

Примечание: * — всего 4 случая смерти; ** — всего 6 случаев смерти.

Наибольшая частота некорректного кодирования наблюдалась при диагностике причин смерти от болезней мочеполовой системы — 1/6 часть случаев, зарегистрированных по XIV классу причин, должны были быть учтены как случаи смерти от сахарного диабета. В данной ситуации чаще всего встречались причины рубрики N18 «Хроническая почечная недостаточность» (1559 случаев). В этом классе к диабетассоциированным относятся неуточненные причины: N19 «Почечная недостаточность неуточненная», N26 «Сморщенная почка неуточненная», N28.9 «Болезни почки и мочеточника неуточненные», отражающие недостаточный уровень прижизненной диагностики заболеваний. Аналогично этому о недостаточном уровне прижизненной диагностики заболеваний свидетельствуют диабетассоциированные диагнозы в XVIII классе, относящиеся к патологическим состояниям (R02 «Гангрена, не классифицированная в других рубриках» и R40.2 «Кома неуточненная»).

Некорректность кодирования диабетассоциированных причин наглядно проявляется в регистрации случаев смерти от болезней глаза и его придаточного аппарата. В 2010 г. 4 человека умерли от причин Н20.9 «Иридоциклит неуточненный», Н34 «Окклюзии сосудов сетчатки» и Н35.0 «Фоновая ретинопатия и ретинальные сосудистые изменения». По-видимому, в этих случаях смерть была вызвана патологическим состоянием, первоначально запущенным сахарным диабетом.

Естественно, что после перекодирования причин смерти изменилась структура смертности: доля болезней мочеполовой системы в структуре смертности мужчин снизилась с 0,53 до 0,45%, женщин — с 0,63 до 0,53% (р < 0,01; OR= 1,19 и OR = 1,17). Доля болезней системы кровообращения снизилась незначительно: с 49,3 до 49,0% в мужской смертности и с 64,8 до 64,5% в женской смертности, различия статистически не достоверны (р = 0,15 и р = 0,19). При этом существенно выросла доля сахарного диабета и составила 0,67% в структуре смертности мужчин и 1,05% в структуре смертности женщин (р < 0,001; OR=0,39 и OR = 0,62). Доля сахарного диабета среди случаев смерти мужчин и женщин от эндокринных заболеваний достигла 93,7 и 94,6%.

Некорректные диагнозы причин смерти с диабетассоциированными кодами чаще устанавливались врачами, выписывавшими справку о смерти, чем патологоанатомами, однако частота установленных патологоанатомами некорректных диагнозов не была малой. Среди диабетассоциированных причин при болезнях системы кровообращения доля установленных ими диагнозов составила 41,1%, при болезнях мочеполовой системы — 31,6%, при патологических состояниях — 27,6%, в целом для всех анализируемых причин — 38,5%. На долю врачей, лечивших умершего, в среднем пришлось лишь 0,43% неверно установленных диагнозов.

Что касается неуточненных диагнозов смерти от сахарного диабета, то они составили 13,1% случаев смерти мужчин и 14% случаев смерти женщин от диабета. Случаи смерти от причин рубрики «Сахарный диабет неуточненный» (Е14) составляли 7,4 и 8,1%), что означает практическое отсутствие какого-либо прижизненного обследования умерших. С большой долей вероятности такие случаи можно рассматривать как невыявленный при жизни диабет.

Наличие кодов с четвертым знаком 8 наблюдалось в 5,7% случаев мужской смертности и в 5,9% случаев женской смертности (без учета кода Е14.8). Учитывая принципиальную роль осложнений сахарного диабета как причины летальности при этой патологии, отсутствие информации о наличии осложнений у умерших можно трактовать или как отсутствие их прижизненного обследования, или как небрежность медицинских специалистов при диагностике причины смерти. Инсулинзависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями (Е 10.8) чаще встречался в диагнозах смерти женщин, чем в диагнозах смерти мужчин (6,7 против 4,8% среди всех случаев инсулинзависимого диабета). Наоборот, инсулиннезависимый сахарный диабете неуточненными осложнениями (Е11.8) чаще встречается в диагнозах смерти мужчин (7,1 против 6,4% среди женщин). Наиболее неопределенный диагноз Е14.8 «Сахарный диабет неуточненный с неуточненными осложнениями», встречался вдвое чаще среди причин женской смертности (13,2 против 6,4%).

Неуточненные диагнозы смерти от сахарного диабета отмечены на всем возрастном интервале умерших. Их доля была наибольшей среди умерших в возрасте до 29 лет (15,7 и 17,9% диагнозов в мужской и женской смертности соответственно). Реже всего такие диагнозы наблюдались в смертности мужчин 30—49 лет (11,5%) и смертности пожилых женщин (13,4% в возрасте 70 лет и старше). Незначительные вариации в возрастном распределении доли неуточненных диагнозов смерти свидетельствуют о наличии достаточно большого числа случаев невыявленного сахарного диабета среди населения всех возрастных групп.

Если в целом смерть от сахарного диабета чаще наступала в стационарах (56,1%), то случаи смерти от диабета с неуточненными осложнениями чаще происходили в домашних условиях: 51,5 против 45,8%» (р < 0,001; OR = 0,82 для смерти в стационарах и OR = 1,27 для смерти в домашних условиях). Место смерти в случаях смерти от диабета с неуточненными осложнениями не указывалось реже, чем при диабете в целом (2,7 против 3,5% соответственно), хотя эти различия статистически не достоверны. Среди всех случаев смерти от сахарного диабета, последовавших в стационаре, доля неуточненных диагнозов в целом составляет 11,2%; среди случаев смерти, наступивших дома, — 17,5%; среди случаев с неуказанным местом смерти — 10,6%. Различия между этими показателями у мужчин и женщин минимальные.

В большинстве случаев диагнозы смерти больных, умерших от сахарного диабета, устанавливались врачами, лишь заполнявшими свидетельство о смерти (62,8%), более чем в 1/3 случаев такие диагнозы ставились патологоанатомами (36,4%). Менее чем в 1% случаев причина смерти определялась врачами, лечившими больного (0,69%), в нескольких случаях смерти мужчин — судмедэкспертами (0,07%). Для неуточненных причин смерти наблюдалось подобное соотношение: соответственно 64, 0,48, 35,3 и 0,16%.

Тенденция не конкретизировать причину смерти одинакова у врачей, лишь заполнявших свидетельство о смерти, и у патологоанатомов, что отражает факт недоступности информации о больных, содержащейся в регистрах сахарного диабета, для широкого круга медицинских специалистов. Среди всех диагнозов сахарного диабета, поставленных врачами, лишь освидетельствовавшими смерть, доля неуточненных причин составляет 13,9% для смерти мужчин и 14% для смерти женщин, патологоанатомами — 11,7 и 14% соответственно. Врачи, лечившие больного, впоследствии умершего, несколько чаще конкретизируют информацию о наличии осложнений диабета у мужчин, чем у женщин (5,6 и 11,1%), хотя это различие статистически не достоверно. Число диагнозов, поставленных судмедэкспертами, невелико, тем не менее тенденция сохраняется: в 2 из 4 диагнозов смерти мужчин, поставленных судмедэкспертами, причина смерти не уточнена.

Выводы

1. Результаты исследования свидетельствуют о том, что при диагностике причин смерти медицинские специалисты достаточно часто в качестве первоначальной причины вместо сахарного диабета указывают другие причины, что ведет к недооценке уровня смертности от диабета.
2. Перекодирование этих причин приводит к увеличению показателя смертности от сахарного диабета в 2,6 раза среди мужчин и в 1,6 раза среди женщин.
3. Полученные результаты указывают на недостаточную грамотность медицинских специалистов относительно правил кодирования причин смерти и их небрежное отношение к диагностике причин смерти.

Для регистрации смертности на более адекватном уровне требуется методическая работа по обучению правильному кодированию причин смерти с особым вниманием к учету сахарного диабета у умерших. Без адекватной оценки уровня смертности населения от сахарного диабета возможна заниженная оценка врачами патогенетической роли сахарного диабета в ходе лечения пациентов.

[1] ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ России.
[2] ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ России.
[3] ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ России.
[4] Федеральная служба государственной статистики.
[5] Koglic G.. Unwin N.. Bennett P.H., Mathers C., Tuomilehto J. et al. The burden of mortality attributable to diabetes. Realistic estimates for the year 2000. Diabetes Care. 2005; 28 (9): 2130-2135.
[6] Kim J.H., Кип D.J., Jang И.C., Choi S.H. Epidemiology of micro- and macrovascular complications of type 2 diabetes in Korea. Diabet. Metab. J. 2011; 35 (6): 571-577.
[7] Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. М.: Универсум Паблишинг; 2003.
[8] Dailey G. Overall mortality in diabetes mellitus: where do we stand today? Diabet. Technol. Ther. 2011; 13 (Suppl. 1): 65-74.
[9] Доскина Е.В. Причины неудач в компенсации пациентов с сахарным диабетом 2 типа. Роль постпрандиальной гликемии. Сахарный диабет. 2010; 1: 129-132.
[10] WHO. The global burden of disease: 2004 update. Geneva- World Health. Organization; 2008. URL: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_repoi1_2004update_full.pdf
[11] Погорелова Э.И. Об ошибках при заполнении медицинского свидетельства о смерти. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2007; 1: 43-47.
[12] Никитина С.Ю., Козеева Г.М. Совершенствование статистики смертности от алкоголизма. Вопросы статистики. 2006; 11: 21-23.
[13] Семенова В.Г., Гавршова И.С., Евдокушкина Г.Н., Гаврилов Л.А. Качество медико-статистических данных как проблема современного российского здравоохранения. Общественное здоровье и профилактика заболеваний. 2004; 2: 11-19
[14] Приказ Минсоцразвития России от 26 декабря 2008 года № 782н «Об утверждении и порядке ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти». М.; 2008
[15] International statistical classification of diseases and related lealth problems. 10th Revision, vol. 2. Instruction manual. 2010.
[16] Руководство по кодированию причин смерти. М.: ЦНИИОИЗ; 2008.
[17] International statistical classification of diseases and related lealth problems. 10th Revision, vol. 2. Instruction manual. 2010. URL: http://www.who.int/classifications/icd/ICD10Volume2 en_2010.pdf.