… о борьбе с туберкулезом

Борьба с туберкулёзом становится одним из приоритетов деятельности ВОЗ

В мае 2014 г. в Женеве будет проводиться 67-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, на которой Россия после 3-летнего перерыва в результате очередной ротации войдёт в состав исполнительного комитета Всемирной организации здравоохранения. Эта международная организация в последние годы определяла приоритетным направлением профилактику и лечение неинфекционных заболеваний.
В то же время не меньшее внимание сейчас планируется уделять профилактике и диагностике ВИЧ/СПИДа, туберкулёза, малярии и ряда других инфекционных заболеваний. По результатам обсуждения стратегии борьбы с туберкулёзом на последнем исполкоме ВОЗ была принята резолюция «Глобальная стратегия и цели в области профилактики, лечения и борьбы с туберкулёзом на период после 2015 г.», рекомендованная для рассмотрения и принятия на 67-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения. Уточним, что в настоящее время в рамках достижения «целей тысячелетия» до 2015 г. действуют стратегия и глобальный план «Остановить туберкулёз», направленные на выполнение соответствующих задач в области борьбы с туберкулёзом. На основе принятых международных актов каждой стране предлагается сформировать свою «страновую» стратегию в виде национального плана по борьбе с туберкулёзом. Об этом мы беседуем с помощником министра здравоохранения РФ Лялей Габбасовой, сопредседателем Рабочей группы высокого уровня (РГВУ) по туберкулёзу в Российской Федерации, при участии Европейского бюро ВОЗ.
- Наша страна приступает к масштабной реализации мер, направленных на оптимизацию помощи больным данного профиля, - говорит она. - Сегодня ситуация такова, что в России, обладающей огромной территорией и имеющей большую численность населения, отмечается явный тренд на снижение показателей смертности и заболеваемости туберкулёзом. Но по отношению к европейским странам заболеваемость туберкулёзом в России остаётся высокой, характерной для стран с большой численностью населения. Также высокий уровень заболеваемости туберкулёзом отмечается в странах БРИКС, имеющих схожие с нами географические и демографические особенности. Проектом глобальной стратегии ставится задача победить всемирную эпидемию туберкулёза к 2030 г.
К сожалению, заболеваемость туберкулёзом во многих странах, в том числе и в России, увеличивают миграционные потоки населения. Кроме того, в нашей стране достаточно много социально незащищённых людей. А это заболевание всегда сопровождает кризисные ситуации, как только ухудшается экономика, падает жизненный уровень и люди становятся более подверженными инфекционным заболеваниям, как следствие - снижается иммунитет и создаётся благодатная почва для распространения опасной инфекции под названием туберкулёз. Не случайно резкий подъем заболеваемости туберкулёзом в России отмечался именно в начале 90-х годов.
Перемены к лучшему произошли в России только в 2006 г. В 2002 г. мы приняли помощь от Всемирного банка, на эти средства были закуплены противотуберкулёзные препараты второго ряда. В дальнейшем значительную роль в борьбе с туберкулёзом сыграли и две отечественные целевые программы.
- Как известно, Всемирная организация здравоохранения рекомендовала России использовать стратегию DOTS, которую отечественные фтизиатры не очень-то жаловали. А как теперь в планах ВОЗ отразились прежние подходы?
- В резолюции остаётся ссылка на стратегию DOTS. Однако в целом стратегия гораздо шире. В соответствии с поручением министра здравоохранения В.Скворцовой в прошлом году мы провели большую работу, общались со многими ведущими фтизиатрами не только нашей страны, но и с зарубежными специалистами. Осенью 2013 г. провели заседание РГВУ в Москве с участием представителей ВОЗ и иностранных специалистов в области диагностики и лечения туберкулёза. По результатам обсуждений на заседании рабочей группы участники достигли понимания, как России, сохранив свои достижения в области развития фтизиатрии, перейти на международные принципы работы. С нашими достижениями все соглашаются, слишком убедительная приводится статистика. Мы стремимся вернуться к тем показателям, которые Россия имела до 1990 г., и это не простая задача.
Необходимо понимать, что изменилась сама структура туберкулёза, появились множественные резистентные формы. В более серьёзную проблему туберкулёз превратился из-за сочетания туберкулёза с ВИЧ-инфекцией. Соответственно бороться с сочетанной инфекцией гораздо сложнее, поскольку требуется проведение нескольких схем специфической терапии. В этой ситуации во главу угла выходит лабораторная диагностика.
На протяжении нескольких десятилетий в нашей стране пользовались стандартными схемами лечения туберкулёза, которые долгое время не изменялись, не учитывали формирующуюся резистентность микобактерий туберкулёза. В настоящее время мы переходим к работе по международным принципам, которые нацелены на быстрое выявление у больного бактериовыделения и последующего определения чувствительности микобактерий к антимикробным препаратам. Это позволит формировать эффективную программу лечения каждого пациента, определить перечень препаратов, которые следует использовать, с учётом результатов мониторинга резистентности возбудителей.
В мировой практике проведена огромная работа по разработке и внедрению методов определения резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам. И крайне важно, что ВОЗ определила ещё одну важную для здравоохранения стратегию и приняла на исполкоме резолюцию «Борьба с устойчивостью к противомикробным препаратам, включая устойчивость к антибиотикам». Представители России приняли активное участие в доработке этой резолюции и стали её соавторами.
Принимая международную линию действий, мы начинаем работать в одном ключе со всем миром. Это, в свою очередь, позволит улучшить российские показатели смертности и заболеваемости туберкулёзом и, в конечном счёте, окажет влияние на распространённость инфекции во всём мире. Есть и особые контингенты граждан, связанные с системой ФСИН, где уделяется большое внимание профилактике, диагностике и лечению туберкулёза. Соответственно, люди, отбывшие наказание, должны выходить на свободу пролеченными, без бактериовыделения, чтобы не распространять туберкулёз. Для выполнения этих задач нужна чёткая преемственность между системой исполнения наказаний и системой гражданского здравоохранения. В этом плане существуют проблемы, которые необходимо решать, и в ближайшее время.
Следующий пласт проблем в большей степени относится к социальным проблемам, работе с лицами без определённого места жительства, с мигрантами (иностранцами), которые часто являются носителями данного заболевания. Без чёткого определения порядка работы с этими контингентами сложно остановить распространение туберкулёза. Но эти вопросы могут быть решены только при участии всех компетентных ведомств, включая международные организации. Борьба с туберкулёзом предусматривает и борьбу с социально-экономическими проблемами, особенно направленную на ликвидацию бедности, решения вопросов профилактики, выявления и лечения туберкулёза у мигрантов, а также их депортации на Родину в определённых случаях. Все эти важные вопросы были отражены в резолюции по борьбе с туберкулёзом в период после 2015 г.
- В России успешно применяют хирургические методы лечения туберкулёза. Как они соотносятся с новой стратегией?
- Положительно. Хирургическое лечение запущенных форм характерно для стран с высоким бременем туберкулёза. Конечно, это заболевание менее распространено в европейских странах, поскольку там эта инфекция выявляется на более ранних стадиях, а потому и лечение проводится более эффективно. Соответственно, до применения хирургических методов дело просто не доходит.
Что касается наших торакальных хирургов, недавно они выступили со своими докладами на международной конференции в Париже, доклады наших специалистов очень хорошо были приняты участниками симпозиумов. Отсюда очевидно, что никто не собирается ограничивать хирургические методы в комплексном лечении туберкулёза.
Рекомендации в новой Глобальной стратегии ВОЗ даются в несколько ином ключе, по сравнению с действующей стратегией «Остановить туберкулёз». Страны ориентируют на организацию и государственную поддержку научных баз и институтов, в целях создания инновационных препаратов, новых методов диагностики, что поможет справиться с эпидемией туберкулёза. В этом отношении Россия находится в более выигрышной ситуации. Несмотря на все экономические потрясения, в нашей стране сумели сохранить профильные НИИ. Другое дело, что научные коллективы там не всегда занимались инновационными направлениями, отдавая предпочтение прикладным исследованиям. Согласно политике, проводимой Минздравом России, нашим учёным предстоит перестроиться, заняться новыми научными направлениями. Например, ускоренными методами диагностики для определения резистентности возбудителей туберкулёза. Мы располагаем такими разработками, но их надо совершенствовать, более оперативно внедрять в практику. Ускоренные методы позволяют фтизиатрам в кратчайшие сроки выявлять резистентность к одному из базовых препаратов, например к рифампицину, что, в свою очередь, позволит определиться с выбором эффективного препарата и последующей тактикой ведения пациента. Но самое главное - такой подход к диагностике и лечению туберкулёза вносит значимый вклад в борьбу с резистентностью возбудителей к противомикробным препаратам.
- Поддерживает ли новая стратегия принудительные методы лечения?
- Этот вопрос неоднократно поднимался в нашей стране и представителями регионов, и депутатами Государственной Думы. В России такая законодательная норма в отношении больных туберкулёзом уже действовала, и результаты её действия не оправдались. На сегодняшний день принудительное лечение предусмотрено законодательством только при оказании медицинской помощи пациентам психиатрического профиля.
В период проведения в Финляндии международной конференции по вопросам лечения туберкулёза (2013 г.) члены делегации Минздрава России встречались с сотрудниками Министерства здравоохранения Финляндии. В этой стране возможность принудительного лечения инфекционных заболеваний предусмотрена законодательством. Но тем не менее действующие нормы принудительного лечения к больным туберкулёзом применяются крайне редко. Финские медики считают, что жёсткие меры могут только усугубить ситуацию.
В нашей стране эти меры не прижились по другой причине. Под одной крышей в лечебном учреждении, куда принудительно направляются больные туберкулёзом, собираются в основном асоциальные элементы. И сохранить там порядок, приверженность больных к лечению стоит огромных усилий. В первую очередь потому, что требуется охрана, подготовленный медицинский персонал. Если говорить о международном опыте, то жёстко выстроена система эпидемиологического надзора в США. В этом государстве идут по пути изоляции людей, выделяющих бактерии туберкулёза. Но при этом стараются сохранить все права человека, а это требует серьёзной юридической проработки каждого случая принудительного лечения.
По нашему мнению, не меньший эффект, чем меры принудительного характера, даёт социальная поддержка больных. Она помогает серьёзно повысить приверженность больных к лечению, а ведь именно повышения приверженности добиваются сторонники принудительного лечения туберкулёза.
- Как считают в штабе отрасли: лечение туберкулёза должно осуществляться за счёт средств ОМС или по-прежнему бюджета?
- Мы знаем, что туберкулёз относится к социально значимым инфекционным заболеваниям, и его лечение, как правило, проводится за счёт средств бюджетов субъектов Российской Федерации. Но система ОМС становится все более всеобъемлющей, поэтому нельзя исключить, что лечение какой-то части больных в будущем будет осуществляться за счёт страховых средств. Следует отметить, в ближайшие два года будет действовать программа по совершенствованию помощи больным туберкулёзом в рамках Национального проекта «Здоровье». Это позволит обеспечить препаратами второго ряда, необходимыми расходными материалами лечебные учреждения, дооснастить их оборудованием. Дополнительно изучается вопрос о возможности рассматривать лечение туберкулёза как страховой случай, ведь лечение больных может проходить от 4 месяцев до 2 лет. В Минздраве России проводится большая работа по определению стоимости случаев заболевания по различным нозологиям, включая туберкулёз, на основе стандартов или по клинико-статистическим группам (КСГ).
- Как вы относитесь к модели централизованной противотуберкулёзной службы?
- Минздравом России принят порядок оказания медицинской помощи больным туберкулёзом, в соответствии с которым должна выстраиваться модель противотуберкулёзной службы. Дать какой-то однозначный рецепт для всех регионов не представляется возможным: они имеют свои географические особенности, связанные с транспортной доступностью, климатом и численностью населения. Да, централизация имеет ряд плюсов. Содержать маленькие больницы зачастую нецелесообразно. И это невыгодно не только с экономической точки зрения, но и при внедрении инновационных методов диагностики и лечения.
Глобальная стратегия борьбы с туберкулёзом после 2015 г. предполагает принятие «страновой» модели оказания помощи больным туберкулёзом, в которой должна найти отражение специфика распространения этой опасной инфекции применительно к данной стране. А это, в свою очередь, позволит оптимизировать инфраструктуру системы оказания помощи больным туберкулёзом.

Алексей ПАПЫРИН. «Медицинская газета», 2 апреля 2014 года