… об итогах диспансеризации

В России завершается первый год проведения широкомасштабной диспансеризации населения

Диспансеризация в нашей стране стала частью целостной системы профилактики заболеваний. В советское время она также проводилась. Но диспансеризация была другая. Сегодня порядок проведения её расширился, он учитывает достижения медицины последних лет.
Особый «фон» всеобщей диспансеризации создаёт демографическая ситуация. Резерв повышения рождаемости не бесконечен. Поэтому особое значение имеет снижение уровня общей смертности, которая по-прежнему достигает в России высоких цифр. Хотя многие болезни, влияющие на показатели смертности, могут быть предупреждены.
Каждому врачу понятно, что если больному назначить профилактические меры, может быть, и не возникнет необходимость в применении высокотехнологичных методов лечения, а прогноз течения заболевания будет совершенно иной. О первых итогах проведения диспансеризации - беседа корреспондента «МГ» с директором ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», главным специалистом по профилактической медицине Минздрава России, профессором Сергеем БОЙЦОВЫМ.
- Сергей Анатольевич, как можно оценить темп всеобщей диспансеризации в этом году?
- Сейчас она набрала очень хороший темп. Если бы поликлиники стартовали с января в таком режиме, то к моменту нашей с вами беседы она бы уже завершилась. Ежедневно диспансеризацию проходит примерно 100 тыс. человек, такой темп можно назвать не только достаточным, но и высоким. Думаю, что в следующем году коллеги смогут работать даже с более низкими показателями, если начнут проведение диспансеризации с самого начала года, сразу после новогодних каникул.
В передовые регионы по проведению диспансеризации бесспорно вышли Белгородская, Ивановская, Пензенская области, Республика Мордовия. В этих территориях диспансеризация завершена. Есть целый ряд регионов, которые сумели сделать плановые задания более чем на 90%. Это Воронежская, Рязанская, Тюменская области, республики Дагестан, Чувашская. В числе лучших - 21 территория. В них диспансеризацией охвачено более 70% подлежащего ей контингента. В этих субъектах проживает 12 млн человек.
Явное отставание наметилось в 23 регионах. Они не сумели выполнить даже половину заданного объёма диспансеризации, плановые показатели достигнуты менее чем на 35%. Очень плохо, и в первую очередь для наших граждан, но они вряд ли сумеют справиться в этом году с полученными заданиями. Это Вологодская область, Республика Карелия, Ненецкий автономный округ, Мурманская, Магаданская области и др. И совсем плохо дела обстоят в Еврейской автономной области, где диспансеризация фактически только начинается, её прошли чуть больше 6%. А проживает в этих регионах примерно 2,8 млн человек.
И наконец, третья группа, в которую условно можно включить 35 регионов. В ней план выполнен на 35-70%, а население насчитывает около 11,9 млн человек. Понятно, что от положения дел в этих регионах зависит ситуация в целом по стране. Так что органам управления здравоохранением на местах придётся приложить максимум усилий, чтобы исправить положение.
- А можно ли сказать, что все нуждающиеся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), выявленные в ходе диспансеризации, её получат?
- Думаю, что да. Но надо понимать, что в главные задачи диспансеризации не входит выявление лиц, которым требуется высокотехнологичная помощь. Почему я об этом заявляю? Если проанализировать результаты дополнительной диспансеризации работающего населения, которая проводилась в нашей стране с 2006 по 2012 г., то тогда число нуждающихся в ВМП составило менее 1%. Хотя для этого была выделена специальная графа в отчётности. Предварительные итоги нынешней также свидетельствуют, что нуждающиеся в ВМП составят десятые доли процента. В процессе диспансеризации гораздо чаще выявляются факторы риска, и задача медиков рассказать о них пациентам, помочь их скорректировать. Кроме того, значительная часть пациентов берётся под диспансерное наблюдение участковых терапевтов.
- С какими трудностями сталкиваются врачи на местах при проведении диспансеризации?
- В первую очередь недостаточно активно ведётся работа по убеждению населения серьёзно заняться своим здоровьем. Помимо средств массовой информации, пропагандировать и приглашать людей пройти диспансеризацию должны сами медицинские работники. Прежде всего это касается участковых терапевтов, работающих с ними медицинских сестёр. Большое значение приобретает правильная организация диспансеризации. Когда хорошо работает отделение или кабинет медицинской профилактики, тогда и нагрузка на участкового терапевта и других специалистов существенно снижается. В свою очередь, это влияет на пропускную способность процесса. К объективным факторам, которые отрицательно влияют на темп и качество проведения диспансеризации, можно также отнести дефицит участковых терапевтов в некоторых поликлиниках. К сожалению, в ряде регионов коэффициент совмещения достигает 1,5, а в некоторых «зашкаливает» до 2. Согласитесь, что в таких условиях повышенная нагрузка выпадает на участковых терапевтов и без диспансеризации.
Несколько проще провести её в сельской местности. В глубинке люди проживают по адресам постоянной регистрации, они прикреплены к ближайшей поликлинике. Да и приглашать их пройти осмотры существенно проще. На успех дела влияет и то, что большинство врачей неплохо знают проживающих на их участках сельчан.
В крупных мегаполисах ситуация совершенно другая. Человек живёт в одном месте, а прикреплён к поликлинике в соседнем районе, при этом работает в третьем. Найти такого гражданина и пригласить пройти диспансеризацию - задача со многими неизвестными. При этом надо убедить его выбрать время и приехать в поликлинику. Похожая ситуация и в населённых пунктах, расположенных недалеко от крупных городов. Кроме того, в ряде территорий значительная часть населения выезжает на заработки в другие регионы...
Мы это прекрасно понимаем. Но диспансеризация позволяет провести «инвентаризацию» здоровья людей на каждом конкретном участке. «Хозяин» здесь - участковый терапевт, который должен действовать настойчиво?
- Какие проблемы в организации работы районных поликлиник должны быть решены в ближайшее время, чтобы диспансеризация проводилась более эффективно?
- В этой работе задействованы три основных участника: администрация поликлиники, отделение или кабинет профилактики, участковые терапевты. В приказе о порядке проведения диспансеризации взрослого населения и методических рекомендациях, изданных Минздравом России, чётко записано, как она должна проводиться. Если следовать этим нормативным документам, то она не создаст дополнительных трудностей в работе поликлиники.
Тем не менее руководители поликлиник допускают одну и ту же типичную ошибку, отрицательно сказывающуюся на темпе диспансеризации. В лечебных учреждениях, обслуживающих более 20-25 тыс. населения, создаётся кабинет медицинской профилактики, а не отделение. В результате он не справляется с потоком пациентов, их приходится направлять для диспансеризации сразу к участковым терапевтам. Таким образом, фактически вся работа по её проведению перекладывается на их плечи. Это неправильно. Средние медицинские работники должны оформлять документы, писать направления на исследования, помогать пациентам пройти анкетирование, записывать антропометрические данные. Именно это и предписывает приказ Минздрава России.
Нам предстоит также разобраться, почему на второй этап диспансеризации отправляется гораздо больше пациентов, чем прогнозировалось. Особенно это касается консультаций урологов и гинекологов. По предварительным оценкам специалистов, зачастую подобные назначения являются ни чем не оправданными.
- Наверное, эффективность диспансеризации зависит и от ответственности граждан за своё здоровье...
- Понятие ответственности гражданина за своё здоровье - это элемент общей культуры, которая воспитывается исторически. Специфика российских законов такова, что ответственность гражданина за своё здоровье минимальна. В Законе об охране здоровья граждан записано, что гражданин обязан заботиться о своём здоровье. Но как мотивировать людей делать это, не обозначено. И всё же, лично я считаю, что можно поправить положение. В телевизионных передачах, в публикациях в газетах, журналах, заручившись поддержкой известных артистов, спортсменов, врачей надо подталкивать людей к ведению здорового образа жизни, формированию ответственности за здоровье, скажу даже так, перед членами своей семьи. Но воспитывать отношение к своему здоровью как к важнейшей ценности нужно со школы, с детского сада, с младенческого возраста.
- Представители Общества врачей доказательной медицины год назад распространили сообщение, что датскими учёными был опубликован систематический обзор рандомизированных клинических испытаний, в которых сравнивали смертность между группами бессимптомных лиц в возрасте до 65 лет, одни из которых проходили периодические профилактические осмотры, а другие - нет. Всего в обзор было включено 16 РКИ с общим числом участников 182 880 человек. Результаты исследования показали, что регулярное прохождение периодических профилактических осмотров не снижало ни общую смертность, ни смертность от каких-то отдельных заболеваний. Это действительно так? Или приведённый доклад некорректно трактуется отдельными специалистами?
- Современная медицина построена на доказательных принципах, им и надо следовать. Другое дело, что полученные в ходе исследований, факты нужно уметь правильно интерпретировать, понимать, оценивать их в определённом контексте. Названное исследование было проведено на Западе. Не секрет, что уровень смертности, распространённости факторов риска, которые приводят к высокой летальности, там несоизмеримо ниже, чем в нашей стране. Соответственно эффективность профилактического консультирования жителей Европы будет значительно меньше, чем в России.
Но и это не всё. Само по себе профилактическое консультирование является значимым, но недостаточным элементом для того, чтобы достичь желаемого успеха. И особенность всеобщей диспансеризации заключается не только в углублённом профилактическом консультировании. Смысл её и в оказании конкретной помощи для коррекции выявленных факторов риска, проще - в избавлении от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем), рационализации питания, повышении физической активности и т.д. Названная позиция является не менее значимой, чем скрининг на факторы риска или диагностика заболеваний на ранних стадиях.
Наша диспансеризация содержит ещё одну серьёзную опцию - организацию диспансерного наблюдения. Это особенно ценно для пациентов, у которых есть доказанное заболевание или очень высокий риск его развития. Зачастую патологические процессы в этой группе протекают скрытно. Но именно среди неё регистрируется большое количество внезапных смертей, инсультов, инфарктов. Наконец, под диспансерным наблюдением следует понимать не формальное нахождение того или иного пациента в определённом списке. Речь должна идти о регулярном врачебном контроле, достижении с его помощью целевых параметров артериального давления, уровня холестерина, глюкозы, выраженности других факторов риска.
- Сергей Анатольевич, насколько выполнимы в дальнейшем задачи, поставленные перед лечебными учреждениями? Смогут ли врачи поликлиник выполнить большой объём дополнительной работы, пусть и оплачиваемой?
- Без всякого сомнения, они реалистичны. С одной существенной оговоркой, если диспансеризация будет начинаться, как и положено, в начале января. Я уже говорил о важности правильной организации. Если всё будет делаться в соответствии с порядками и рекомендациями, то в среднем нагрузку на каждого участкового терапевта увеличится на 2 посещения в смену. В дальнейшем же, все должны это понимать, диспансеризация даст обратный эффект - она приведёт к уменьшению обращаемости по поводу обострения различных заболеваний, поможет предупредить их прогрессирование. Но на начальном этапе всё равно следует быть психологически готовыми к тому, что придётся пройти через фазу увеличения потока пациентов. Полагаю, что перелом в этом отношении может произойти с 2015 г.
Хочу ещё раз подчеркнуть, что в проведении диспансеризации первую скрипку играют участковые терапевты. Узкие специалисты консультируют пациентов на втором, углублённом этапе. На первом этапе из них задействованы исключительно неврологи. При этом на приём к ним приглашаются люди старше 50 лет.
- Может ли порядок проведения диспансеризации быть пересмотрен или дополнен?
- Мы обязательно проанализируем медицинскую и экономическую эффективность тех методов, которые применялись в «стандарте» диспансеризации этого года. Надо сказать, что перечень методов, которые включены в первый этап диспансеризации, мало чем отличается от рекомендуемых ВОЗ для Европы. Хотя в развитых странах он корректируется в зависимости от структуры смертности. Организаторы здравоохранения выбирают наиболее значимые методы. В России сложилась нестандартная ситуация с высокой смертностью от нескольких классов болезней. В результате приходится использовать почти всю панель скрининга. Однако исключать, что Мы его скорректируем, нельзя. В следующем году в порядок обязательно будет включён метод по контролю функции внешнего дыхания. Это связано с тем, что в нашей стране курят около 50% населения, огромное число лиц являются пассивными курильщиками.
- Если точность постановки вопросов в анкетировании апробирована в многотысячных исследованиях, это исключает возможные пропуски вопросов пациенту, минимизирует неправильное их понимание. Как отнеслись к проведению анкетирования врачи?
- Во-первых, скажу, что анкетирование используется во многих странах мира, и смысл его не только выявление таких факторов риска, как курение, нерациональное питание, гиподинамия и т.д. Здесь важно и другое. Контакт врача с пациентом ограничен по времени. В режиме личного общения детально проработать весь комплекс вопросов затруднительно. Когда в этом заинтересован пациент, у него появляется возможность сосредоточиться и правильно ответить на вопросы. И точность здесь крайне важна. Поскольку анкетирование помогает выявлять скрытно протекающие заболевания, с минимальными клиническими проявлениями.
- На что особенно следует обратить внимание терапевтам и специалистам кабинетов медицинской профилактики?
- В следующем году будет усилен контроль за качеством профилактического консультирования. Пройдут проверки качества организации диспансерного наблюдения. Хочу напомнить, что принят порядок по организации диспансерного наблюдения. К сожалению, как показывает практика, этот документ не всегда выполняется. Но даже когда перечень пациентов составляется правильно, для контроля они активно не привлекаются. А в соответствии с национальными клиническими рекомендациями по профилактике хронических неинфекционных заболеваний должны быть установлены целевые показатели физиологических параметров для каждого больного. И врачи обязаны стремиться вместе с пациентами к их достижению. Специалисты ФГБУ «ГНИЦПМ» планируют в ближайшее время издать методические рекомендации на эту тему. Это будет достаточно простой документ. Он должен позволить участковому терапевту оптимизировать диспансерное наблюдение за пациентами с различной патологией. В них мы укажем конкретные целевые значения, которых необходимо достичь при каждом случае заболевания. И наконец, напомню, что участковый врач должен отводить профилактике около 30% рабочего времени.

Беседу вел Алексей ПАПЫРИН. «Медицинская газета», 29 ноября 2013 года

Бумажная диспансеризация

Диспансеризация в России все больше превращается в фикцию, заявляют в Национальной медицинской палате. Рядовые врачи также говорят о массовых фальсификациях, в лучшем случае — о формальном проведении диспансеризации. В Миздраве, ссылающемся на отчеты и данные мониторингов, удовлетворены ходом реализации программы. По мнению эксперта, поразивший систему здравоохранения формализм сделал диспансеризацию «бумажной».
Порядок проведения диспансеризации населения нужно менять – к такому выводу пришли эксперты Национальной медицинской палаты (НМП), проведя анализ отзывов врачей со всей страны, связанных с проведением профосмотров. «Практика реализации приказов Минздрава показала, что их нужно корректировать. Один из них касается диспансеризации. Он до конца не учитывает сложившуюся в здравоохранении ситуацию.
В результате диспансеризация навалилась как ком к тому объему работы, который ведут участковые врачи», – цитирует информационная служба НМП президента палаты Леонида Рошаля.
Новые правила диспансеризации вступили в силу с 1 января 2013 года в соответствии с приказом Минздрава от 03.12. 2012 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения». В отличие от «дополнительной диспансеризации», которая проводилась до этого времени, касалась только работающих граждан и не была обязательной для медучреждений, новые профосмотры в поликлинике по месту жительства раз в три года должны проходить все граждане РФ, начиная с 21 года.
Поскольку диспансеризация рассчитана на три года, в каждый из них на обследование будут приглашаться люди определенного возраста. Ветераны войны и инвалиды проходят диспансеризацию ежегодно.
Одной из основных задач диспансеризации является раннее выявление хронических неинфекционных заболеваний и факторов риска их развития. Программа включает до 20 исследований и осмотров, в зависимости от возраста и пола гражданина, и проводится в два этапа. Первый этап – скрининг – направлен на выявление признаков заболеваний, а также определение показаний к проведению дополнительных обследований – второго этапа, в ходе которого и уточняется диагноз. В конечном итоге терапевт определяет состояние здоровья, группу диспансерного наблюдения и в случае необходимости выдает направление для получения специализированной, в том числе высокотехнологической, медпомощи.
В Минздраве в целом удовлетворены результатами первых 10 месяцев реализации программы.
Как сообщили в пресс-службе ведомства, согласно данным мониторинга диспансеризации, порядка 40% населения должны находиться под диспансерным наблюдением участковых врачей по поводу хронических заболеваний. Около 6% граждан направлены на санаторно-курортное лечение и около 0,1 % получат высокотехнологичную медицинскую помощь. Кроме того, 23% населения имеют высокий и очень высокий риск тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.
При этом, согласно опросам, 80% граждан удовлетворены результатами диспансеризации, отмечают в Минздраве.
«Мы прогнозируем, что выявляемость болезней, являющихся основной причиной смертности — сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, сахарного диабета и бронхолегочной системы, — увеличится примерно на 20-25%, — отмечает замминистра здравоохранения Татьяна Яковлева. — Но главное, что во время диспансеризации не только выявляются болезни и факторы риска их развития, а проводится их коррекция, а также организуется диспансерное наблюдение».
По данным на сегодняшний день, в стране прошли диспансеризацию более 15,7 млн взрослых и 10,4 млн детей.
«Как и ожидалось, темпы диспансеризации к концу года значительно возросли и составляют в настоящее время около 100 тысяч человек в день, — сообщили в Минздраве. — Всего в программе задействовано более 3,7 тыс. лечебных учреждений для взрослого населения и более 3 тыс. для диспансеризации детей». В Белгородской, Ивановской, Пензенской областях и в Республике Мордовия диспансеризация уже завершена. В 21 регионе прошли диспансеризацию от 70% до 100% взрослого населения, включенного в плановые показатели года. В 23 регионах плановые показатели достигнуты менее чем на 35%. Причинами такого отставания в Минздраве называют недостаточную активность медработников, СМИ, местных властей и работодателей, а также неправильную организацию работы медучреждений.
У ориентирующихся на неформальную информацию «с мест» экспертов НМП свои данные о диспансеризации и свои объяснения ее результатов.
«Не справляясь с установленными плановыми показателями, руководители признаются, что выполнение плана начинает носить фиктивный характер», – говорят эксперты палаты.
Дело в том, что нагрузка на медработников и так очень высока, а только для заполнения всех необходимых документов на одного пришедшего на диспансеризацию человека требуется около часа. Кроме того, сейчас вся ответственность за проведение диспансеризации лежит на участковых врачах-терапевтах, не имеющих никаких рычагов влияния на пациентов. При этом сами граждане вправе отказаться от проведения медицинских мероприятий, а работодатели не заинтересованы в том, чтобы их сотрудники тратили свое рабочее время на медосмотры, считают в НМП.
Во многих регионах была введена практика проведения диспансеризации в выходные дни, рассказывают в НМП, однако результат, несмотря на активные информационно-пропагандистские мероприятия, оставался прежним – «из 80-100 человек, приглашенных и давших согласие, на осмотр приходило только 10%».
«На фоне незаинтересованности граждан в прохождении диспансеризации и чрезмерной ответственности медработников руководство медицинских организаций ставит перед сотрудниками цель «выполнить план любой ценой».
Уставшие и озлобленные врачи стали подавать заявления об увольнении», – отмечают эксперты палаты.
По мнению НМП, необходимо оптимизировать объем отчетной документации. Например, отказаться от учетной формы «Маршрутная карта диспансеризации» и пересмотреть анкету для пациента в сторону ее упрощения. А также срочно решить «самый болезненный вопрос – финансирование диспансеризации». Кроме того, считают в НМП, следует предусмотреть целевое финансирование, включив плановые показатели диспансеризации в госзаказ. Поскольку сейчас «снижается тариф на каждое посещение, т.к. само число посещений возросло при сохранении общей суммы расходов на медицинскую помощь по программе ОМС».
Кроме того, как считают в Национальной медицинской палате, граждане должны иметь право проходить диспансеризацию вне зависимости от определенного возраста.
Остаются у экспертов и вопросы, касающиеся подведения итогов диспансеризации. В частности, новый порядок предписывает врачу-терапевту в случае необходимости оформлять документы пациентов на получение высокотехнологичной помощи. Однако регулирующие получение такой помощи документы предусматривают совсем иную процедуру.
Опрошенные «Газетой.Ru» медики также говорят о массовых фальсификациях. В лучшем случае – о формальном проведении диспансеризации.
«В нашей поликлинике «механизм» медосмотров отработан на ветеранах войны, — рассказала терапевт одной из подмосковных поликлиник. – Каждый год медсестра звонит им по телефону и приглашает прийти на обследования. А услышав жалобы на плохое самочувствие или проблемы с транспортом, отвечает: «Ну, тогда мы вас так отметим, хорошо?» И так лучше для всех: все равно никто никого обследовать не будет – замотанные врачи-специалисты, не глядя, ставят свою галочку. И зачем пожилому человек мучиться в очередях?»
Медсестра другой поликлиники рассказала, что она честно обзванивала пациентов своего участка, а пожилым людям разносила по домам направления на анализы. В итоге показатели на ее участке оказались ниже, чем на соседнем, где
люди вообще не знали о проведении диспансеризации, но зато «грамотно» оформлялась документация.
«Более-менее серьезно у нас относятся только к диспансеризации детей, — рассказала педиатр детской поликлиники. – Это сохранилось еще с советских времен. Врачи-специалисты по графику приходят в детские сады и школы в специально отведенное время и за отдельную плату. Результаты осмотра передаются в поликлиники».
Своим опытом охотно делятся и попытавшиеся пройти диспансеризацию граждане. Так, по словам 50-летней жительницы Липецка, в рамках диспансеризации ей так и не удалось попасть дальше кабинета терапевта.
«На все мои просьбы направить меня к тому или иному специалисту участковая объясняла мне, что в этом нет никакой необходимости и вообще я совершенно здорова, надо просто сменить лекарства, которые я принимаю, и побольше отдыхать».
По словам профессора Института экономики РАН, специалиста в области социальной политики и уровня жизни населения Людмилы Ржаницыной, ее пожилая соседка, придя в свою поликлинику в Гагаринском районе столицы, обнаружила из записи в медкарте, что, оказывается, уже прошла полную диспансеризацию и получила необходимые рекомендации по лечению.
При этом, по словам Ржаницыной, трудно даже обвинять участковых терапевтов, «превращенных в диспетчеров» по пути к врачам-специалистам. По ее мнению, перегруженный лишними функциями терапевт в лучшем случае может заниматься «бумажной» диспансеризацией: ему некогда общаться с людьми, а начальство требует отчетов.
«Поэтому в наших поликлиниках не смотрят, не лечат, а только пишут. И этот формализм в конечном итоге погубит все, в том числе и диспансеризацию», — считает эксперт.
«Какая может быть диспансеризация, если терапевт загружен настолько, что записаться к нему можно только за неделю вперед? — говорит Ржаницына. – Вот мой свежий пример: чтобы получить направление на реабилитацию в физдиспансер, мне надо было попасть на прием к врачу-травматологу, который полгода назад поставил мне диагноз и лечил полученную травму. Но записаться к травматологу я могу, только получив направление от терапевта. В итоге 14 ноября в нашей поликлинике мне дали талончик к терапевту на 26-е. Раньше «окошка» уже не было. А, придя на прием за бессмысленным направлением, уже я отниму у терапевта его драгоценное время».

Ирина РЕЗНИК. «Gazeta.ru», 26 ноября 2013 года