Бремя туберкулеза в России

Над темой номера работали Владимир КОЗЛОВ Александр РАМОНОВ

Туберкулез: бремя заболеваемости и смертности

Суммарные потери населения от определенного заболевания можно выразить с помощью емкого показателя DALYs (Disability Adjusted Life Years),¹⁸  название которого можно условно перевести как «годы жизни, потерянные в результате преждевременной смертности и заболеваемости».

Он рассчитывается как сумма лет жизни, потерянных по причине преждевременной смертности от заболевания  - YLL (Years of life lost), а также лет жизни, прожитых при наличии заболевания и с ограничениями в жизненной активности – YLD (Years Lost due to Disability).

Потери (сумма лет, потерянных в результате избыточной смертности и заболеваемости при реальной эпидемической ситуацией в стране на определенный момент времени) оцениваются по сравнению с уровнями смертности и заболеваемости в условиях идеальной модели, в которой все представители популяции доживают до конкретного возраста, не будучи подверженными риску заболевания и смерти от рассматриваемой причины. При практических расчетах роль такой модели может играть реальная страна с наиболее благополучными показателями смертности и заболеваемости, принятая за стандарт. Часто в качестве стандарта принимают Японию, мы также воспользуемся этим стандартом. При наличии единого стандарта, единой точки отсчета, показатели бремени избыточной смертности и заболеваемости  рассчитанные для разных стран или периодов, сравнимы между собой.

Для расчета бремени смертности и заболеваемости от туберкулеза в РФ использовались данные о смертности населения и его первичной заболеваемости по половозрастным группам. Помимо этого, использован ряд предположений, необходимых для расчета показателя.

Во-первых, в приведенных ниже расчетах не использовалось применяющееся иногда возрастное взвешивание, которое позволяет придать большее значение в модели определенным возрастным группам (напр., трудоспособным возрастам), чем другим¹⁹. Во-вторых, при расчете бремени избыточной заболеваемости были использованы «веса ограничений» (disability weights), которые показывают, в какой степени то или иное заболевание (в нашем случае - туберкулез) в среднем ограничивает жизненную активность больных (по шкале от 0 - «не ограничивает» до 1 - «очень тяжелые ограничения, равносильные смерти»). Эти веса были приняты равными 0,271²⁰ со ссылкой на исследование Global Burden of Disease Study 2004 (для сравнения, вес тяжести острого инфаркта миокарда – 0,439²¹). Оговоримся, что приведенные расчеты являются приблизительными, поскольку, ввиду отсутствия ряда необходимых данных, указанный вес ограничений предполагался одинаковым для всех возрастных групп на протяжении всего промежутка времени (в реальности он может меняться с возрастом и в зависимости от стадии заболевания).

Результаты расчетов приведены на рис. 10.

Рисунок 10. Бремя смертности и заболеваемости туберкулезом, на 1000, лет

Источник: расчеты авторов на основании данных статистических ежегодников и данных обследования Global Burden of Disease Study (GBDS 2004).

Как видим, общее бремя возросло с 1991 по 2008 год более чем в 2,5 раза для женщин и мужчин (2,53 и 2,6 раза соответственно). В 2005 году достигнуто пиковое значение показателя, превысившего данные за 1991 год в 3 раза для мужчин и в 2,8 раза для женщин. Увеличение DALY для женщин происходило за счет пропорционального увеличения YLL и YLD. Похожая картина наблюдалась и для мужчин (некоторое увеличение скорости роста YLD). Среди женщин стоит отметить тот факт, что показатель YLD не перестал пропорционально расти.

Интересно сравнить полученные результаты с аналогичными оценками, полученными ВОЗ в рамках исследования глобального бремени болезней (Global Burden of Disease Study) в 2004 году. Для сравнения используем данные по Великобритании, европейской стране, в то же время, по европейским меркам, не самой благополучной с точки зрения туберкулеза²², и Индии - менее благополучной, чем Россия, страны БРИК по показателям общей заболеваемости и смертности (рис. 11).

Рисунок 11. Доля туберкулеза в общем бремени смертности и заболеваемости (DALYs), 2004, %

Источник: Оценки ВОЗ.

Из графика видно, что наша страна существенно отстает от Великобритании, более того, для мужчин бремя туберкулеза в России более тяжелое, чем в Индии. Как уже упоминалось выше, оценки ВОЗ для России несколько выше, чем официальные данные. Тем не менее, если принять во внимание возможный недоучет больных, нельзя не видеть, что вклад  туберкулеза в общее бремя смертности и заболеваемости в России непомерно велик.

Проанализируем также средний возраст смерти от туберкулеза, а также средний возраст наступления болезни в динамике.

Рисунок 12. Средний возраст смерти от туберкулеза  и средний возраст наступления заболевания (расчеты авторов), лет

Источник: расчеты авторов на основании данных статистических ежегодников.

Наблюдается тревожная тенденция смещения смертности от туберкулеза в более молодые возраста (что уже было интуитивно ясно после анализа показателей повозрастной смертности). Она проявилась в 1990-е годы, особенно у женщин: по сравнению с 1991 годом возраст смерти мужчин снизился на 2,8 года, а женщин на 6 лет, возврата же к прежнему уровню не произошло до сих пор. В то же время, возраст наступления болезни повышается. Это может указывать на недостатки диагностики: болезнь диагностируется в более позднем возрасте на более тяжелой стадии, что, при прочих равных условиях, снижает вероятность успешного лечения.

Какое влияние оказывает снижение заболеваемости туберкулезом и, следовательно, смертности от данной болезни на общую продолжительность жизни в России? С одной стороны, влияние туберкулеза на общий уровень смертности в нашей стране не следует преувеличивать: данная причина обусловливает около 70% от 1,7% умерших от всех инфекционных и паразитарных болезней. С другой же стороны, как было показано, ущерб от туберкулеза наиболее серьезно проявляется в трудоспособных возрастах, особенно среди мужчин.

Рассмотрим продолжительность жизни мужчин, для которых данная проблема стоит наиболее остро, несмотря на положительную в целом динамику в последнее время.

Так как в детских возрастах болезнь практически не распространена, рассчитаем показатель для возраста 15 лет и старше.

На рис. 12 представлена динамика трех демографических показателей для мужчин в России за период с 1991 по 2007 год:

• ожидаемая продолжительность жизни мужчин в точном возрасте 15 лет;
• ожидаемая продолжительность жизни при полном устранении смертности от туберкулеза среди мужчин (верхняя кривая);
• ожидаемая продолжительность здоровой жизни при отсутствии заболеваемости туберкулезом в населении в среднем (рассчитано на основании ежегодных данных о регистрируемой первичной заболеваемости туберкулезом).

Рисунок 13. Ожидаемая продолжительность жизни мужчин в возрасте 15 лет с поправкой на смертность и заболеваемость туберкулезом, лет

Разница между ожидаемой продолжительностью жизни взрослых с учетом смертности от туберкулеза и при условии полного устранении данной причины получается сравнительно небольшой – около 0,47 года. Тем не менее, обращает на себя внимание динамика показателя. С 1999 года резерв роста продолжительности жизни при устранении смертности от туберкулеза оставался на стабильном уровне между 0,46 и 0,49 года (в 1991 году, до начала эпидемии он составлял порядка 0,21 года). Тем самым, с точки зрения ущерба для здоровья населения, в среднем, в терминах ожидаемой продолжительности жизни, туберкулез представляет собой не очень существенное заболевание. Это во многом связано с тем, что ему подвержены в основном определенные не очень многочисленные контингенты населения (см. раздел «Группы повышенного риска»). В то же время динамика продолжительности здоровой жизни (при отсутствии первичной заболеваемости), представленная на рис. 12 (нижняя кривая), наводит на размышления о том, что первичная заболеваемость, демонстрировавшая негативную динамику до последнего времени, – более ощутимая проблема для мужского населения в терминах потерянных лет здоровой жизни.

¹⁸ http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/metrics_daly/en/
См. также Murray CJL, Acharya AK. Understanding DALYs. J Health Economics 16. 1997: 703-730
¹⁹ Подробно предпосылки, заложенные в показатель с исрользованием возрастных весов, описаны в работе Murray CJL, Acharya AK. Understanding DALYs. J Health Economics 16, 1997: 703-730.
²⁰ World Health Organization 2004. The global burden of disease: 2004 update. Geneva: WHO.
²¹ Данные того же исследования.
²² По данным Сentralized information system for infectious diseases (CISID) показатель составляет 11 на 100000.