Rambler's Top100

№ 461 - 462
4 - 17 апреля 2011

О проекте

Институт демографии Национального исследовательского университета "Высшая школа экономики"

первая полоса

содержание номера

читальный зал

приложения

обратная связь

доска объявлений

поиск

архив

перевод    translation

Оглавление Читайте книги

Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2010 г.

Demographic Yearbook 2008

Туберкулез в Российской Федерации 2009 г.

Потери Советского Союза и германии во второй мировой войне: методы подсчетов и наиболее вероятные результаты

Implementing health financing reform: lessons from countries in transition

По страницам журналов «Народонаселение» и «Уровень жизни населения регионов России»

Содержание журнала «Population Bulletin»


Google
Web demoscope.ru

ДОКЛАД О СОСТОЯНИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В МИРЕ,
2010 г.

Финансирование систем здравоохранения. Путь к всеобщему охвату населения медико-санитарной помощью

ВОЗ, 2010, 129 страниц

http://whqlibdoc.who.int/whr/2010/9789244564028_rus.pdf

При разработке пути к достижению всеобщего охвата необходимо помнить о трех пунктах.

1. Системы здравоохранения являются «комплексными адаптивными системами», элементы которых взаимодействуют между собой неожиданным образом, и такие взаимоотношения нельзя предугадать. Участники системы должны постоянно учиться и приспосабливаться, зачастую встречая сопротивление реформам. Хотя мы предлагаем различные пути достижения всеобщего охвата, страны должны быть готовы к неожиданностям.

2. При планировании курса по достижению всеобщего охвата странам необходимо в первую очередь оценить их текущее положение. Имеется ли достаточная политическая и общественная заинтересованность в достижении и поддержании всеобщего охвата? Значение этого вопроса будет разным при различных обстоятельствах, но позволит выявить доминирующую позицию в отношении социальной солидарности и проблемы самообеспечения. Для достижения всеобщего охвата медико-санитарными услугами необходим достаточный уровень социальной солидарности, учитывая, что любая эффективная система финансовой защиты в масштабах всего населения основывается на готовности богатых финансировать бедных и готовности здоровых финансировать больных. Последние исследования показывают, что в большинстве, если не во всех обществах, обязательно имеется понятие социальной солидарности, когда речь идет о доступе к медицинским услугам и о расходах на медицинское обслуживание, хотя его характер и масштабы варьируют в зависимости от условий. Иными словами, в каждом обществе есть представление о социальной справедливости, которое определяет пределы допустимого неравенства.

3. В долгосрочной перспективе разработчики политики должны решить, какая часть расходов будет оплачиваться за счет объединенных в пул средств, и, как сбалансировать соотношение выгод и неизбежных потерь в их использовании - т.е. найти компромисс между долей населения, услугами и расходами, которые могут быть покрыты. Для стран, сосредоточивших свои усилия на сохранении с трудом достигнутых успехов, в условиях стремительного развития технологий, изменения возрастной структуры населения и структуры заболеваний решающее значение будут иметь постоянные мониторинг и адаптация.

Стр. 13-14.

Возможные пути инновационного финансирования внутри страны (стр. 29)

Варианты

Потенциал привлечения средства

Допущения/примеры

Замечания

Специальный сбор с крупных и прибыльных компаний - налог/сбор, возлагаемый на некоторые самые крупные компании в стране

$$-$$$

Австралия недавно установила сбор для угледобывающих компаний; Габон ввел сбор с компаний операторов мобильной связи; Пакистан уже давно использует налог на фармацевтические компании

Особый контекст

Сбор с валютных операций - налог на обменные операции в иностранной валюте на валютных рынках

$$-$$$

Некоторые страны со средним доходом, в которых работают важные валютные рынки, могут привлечь существенные дополнительные средства

При условии введения в широком масштабе нуждается в координации с другими финансовыми рынками

Облигации для диаспоры - правительственные облигации, предназначенные для продажи соотечественникам за рубежом

$$

Снижает стоимость заимствования для страны (патриотическая скидка); применялись в Индии, Израиле и Шри-Ланке, но не всегда для целей здравоохранения

Применимо для стран, значительная часть населения которых живет заграницей

Налог на финансовые операции – сбор распространяется на все операции с банковскими счетами или переводы средств

$$

В Бразилии в 1990 г. существовал банковский налог, касавшийся банковских операций, хотя впоследствии был заменен налогом на приток капитала в/из страны; Габон ввел налог на денежные переводы

Судя по всему этот налог вызывает большее противодействие со стороны заинтересованных лиц, чем другие

Взносы солидарности с мобильных телефонов - взносы солидарности могут позволить лицам и корпорациям осуществлять добровольные взносы при ежемесячной оплате счетов мобильной связи

$$

Мировой рынок мобильных услуг, оплачиваемых по факту предоставления, составляет 750 млрд долл. США, поэтому даже 1% означает привлечение больших сумм; применимо в странах с высоким, средним

Упорядочение взносов и текущие затраты по их обеспечению могут составить 1-3% от ожидаемой выручки

Акцизный налог на табак - акцизный налог на табачные изделия
Акцизный налог на алкоголь - акцизный налог на алкогольные напитки

$$

Акцизные налоги на табак и алкоголь существуют в большинстве стран, но для их увеличения предоставляются широкие возможности без снижения поступлений

Снижают потребление табака и алкоголя, что положительно влияет на общественное здоровье

Акцизный налог на «нездоровую пищу» (сахар, соль) - акцизный налог на «нездоровые» продукты питания и ингредиенты

$-$$

Румыния предлагает введение 20% сбора на продукты питания с высоким содержанием жиров, соли, пищевых добавок и сахара

Снижает потребление вредных для здоровья продуктов и, тем самым, улучшает состояние здоровья населения

Продажа продуктов или услуг с предоставлением привилегий - аналогична программе Глобального фонда ProductRED, в рамках которой компании получают лицензию на продажу товаров, а часть прибыли направляют на здравоохранение

$

Продажа франшизных товаров и услуг с отчислением на здравоохранение части прибыли

Такая схема применима в странах с низким и средним доходом при условии, что она не будет конкурировать с программой Глобального Фонда

Налог на туризм - налогом на туризм облагаются виды деятельности, связанные преимущественно с обслуживанием лиц, приезжающих из-за рубежа

$

Уже нашли широкое применение аэропортовые сборы с отъезжающих; к этим сборам можно добавить компонент или отдельный сбор в пользу здравоохранения.

Выигрыш в разных странах будет существенно различаться в зависимости от уровня развития туристической индустрии

- $ – означает низкий, $$ – средний и $$$ – высокий потенциал привлечения средств.

Десять основных источников неэффективности (стр. 63)

Источник неэффективности

Распространённые причины неэффективности

Способы влияния на неэффективность

1. Лекарства: недостаточное использование дженериков и установление цен на лекарства на уровне выше необходимого

Недостаточный контроль над агентами сети поставщиков, врачами, выписывающими рецепты и фармацевтами; низкая воспринимаемая эффективность/ безопасность дженериков; исторические модели выписывания лекарственных рецептов и неэффективные системы закупки/ распределения; налоги и пошлины на лекарства; чрезмерные наценки.

Улучшить рекомендации по выписке лекарственных средств, информационные, учебные программы и практику. Требовать, разрешать или предлагать стимулы для замены дженериками. Развивать активные закупки, основанные на оценке стоимости и пользы от использования альтернативных лекарств. Гарантировать прозрачность закупок и тендеров. Снизить налоги и пошлины. Контролировать чрезмерное повышение цен. Осуществлять мониторинг и уведомлять о ценах на лекарства.

2. Лекарства: использование некачественных и поддельных лекарств

Неадекватные фармацевтические регулятивные структуры/механизмы; слабые системы закупок.

Усилить контроль над стандартами качества в изготовлении лекарств; осуществлять тестирование продукции; укрепить системы закупок с переквалификацией поставщиков.

3. Лекарства: неподходящее и неэффективное использование

Ненадлежащие стимулы для врачей, выписывающих рецепты, и неэтичные методы продвижения лекарств; потребительские требования/ожидания; ограниченная осведомленность о терапевтических эффектах; неадекватные регулятивные системы.

Разделить функции выписки и распределения; регулировать деятельность по продвижению лекарств; улучшить рекомендации по выписке лекарственных средств, информационные, учебные программы и практику; распространять общественную информацию.

4. Продукция и услуги здравоохранения: чрезмерное использование или поставки оборудования, исследований и процедур

Спрос, индуцированный поставщиками; механизмы платы за услуги; боязнь судебного преследования (оборонительная медицина).

Реформировать структуры стимулирования и оплаты (например, подушевая оплата или метод DRG/ КСГ); разрабатывать или внедрять клинические рекомендации.

5. Медицинские работники: ненадлежащее или затратное сочетание штатного персонала, немотивированные сотрудники

Нежелание менять устоявшуюся политику и процедуры в отношении человеческих ресурсов; корпоративное профессиональное противодействие; фиксированные/неизменные контракты; неадекватные зарплаты; фаворитизм при приеме на работу.

Проводить оценку, основанную на изучении потребностей и соответствующую профессиональную подготовку; пересмотреть политику премирования; внедрить гибкие контракты и/или плату, основанную на результатах деятельности; осуществлять перераспределение обязанностей и другие пути установления соответствия умений потребностям.

6. Медицинские услуги: необоснованная госпитализация и продолжительность пребывания в стационар

Недостаток организации альтернативной (внебольничной) помощи; недостаток стимулов для выписки из стационара; ограниченная осведомленность о наилучших практиках.

Обеспечить оказание внебольничной помощи (например, дневной стационар); изменить стимулы поставщиков больничных услуг; повысить осведомленность об эффективных практиках госпитализации.

7. Медицинские услуги: ненадлежащий размер больницы (недостаточное использование инфраструктуры)

Ненадлежащий уровень управленческих ресурсов для координации и контроля; избыточное количество больниц и больничных коек в одних районах, недостаточное в других. Часто это отражает отсутствие планирования в развитии структуры здравоохранения.

Ввести в больничное планирование методы оценки ресурсов и результатов деятельности ; привести в соответствие управленческий потенциал с размерами; снизить избыточную мощность, чтобы поднять коэффициент использования до 80-90% (при контроле продолжительности пребывания в стационаре)

8. Медицинские услуги: врачебные ошибки и некачественное оказание помощи

Недостаточное знание или использование клинических стандартов и протоколов; недостаток рекомендаций; неадекватный надзор.

Улучшить стандарты гигиены в больницах; обеспечить непрерывность медицинской помощи; чаще проводить клинический аудит; осуществлять мониторинг результатов деятельности больницы.

9. Утечки в системе здравоохранения: растраты, коррупция и мошенничество

Нечеткие рекомендации по распределению ресурсов; отсутствие прозрачности; слабые система подотчетности и механизмы управления; низкие зарплаты.

Улучшить регулирование/управление, включая действенные механизмы санкций; оценивать прозрачность/уязвимость к коррупции; проводить проверки государственных расходов; поощрять использование кодексов поведения.

10. Медицинские вмешательства: неэффективный пакет/ неподходящий уровень стратегий

Финансирование затратных вмешательств с низким эффектом, в то время как не финансируются малозатратные вмешательства с высокими эффектами. Ненадлежаший баланс между уровнями помощи и/или между профилактикой, мероприятиями по формированию здорового образа жизни и лечением.

Регулярное проведение оценки и использование в политике данных о стоимости и ожидаемом эффекте вмешательств, технологий, лекарств и политических мер.

Мониторинг универсального охвата механизмом защиты от финансового риска
(стр. 98)

Цели и действия

Корреспондирующие показатели

Интерпретация показателя

1. Сбор достаточного объема средств на здравоохранение: какова доля охватываемого населения, доля услуг и расходов, которые можно покрыть?

1. Общие расходы на здравоохранение на душу населения

1. Должен соотноситься с нуждами населения, но средний минимум требований стран с низким доходом оценивается в 44 долл. США в 2009 г. и увеличится до 60 долл. США в 2015 г.


2. Общие расходы на здравоохранение в процентах от валового внутреннего продукта

2. Отражает также доступность средств, потому что общие расходы на здравоохранение к ВВП в целом увеличиваются с ростом ВВП на душу населения. Страны - члены ВОЗ в регионе Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана установили цель в 4%, хотя этого может быть недостаточно. При таком уровне расходов около сорока стран мира с ВВП на душу населения до 1000 долл. США не достигнут минимальных уровней потребности в финансировании.


3. Государственные расходы на здравоохранение как процент общих государственных расходов a)

3. Указывает на обязательства государства в сфере здравоохранения. Страны Африки к югу от Сахары, установили для себя цель в 15% общих государственных расходов, выделяемых на здравоохранение. В странах - членах ВОЗ региона Восточного Средиземноморья обсуждается целевой показатель в 8% общих государственных расходов, выделяемых на здравоохранение.


4. Государственные расходы на здравоохранение как процент валового внутреннего продукта

4. Отражает способность и желание государства защитить население от платы за предоставление помощи. Достаточно сложно подойти близко к всеобщему охвату при ВВП менее 4-5%, хотя для многих стран с низким и средним уровнем дохода достижение этой цели в ближайшее время амбициозно и может быть запланировано в долгосрочной перспектив

2. Уровни финансовой защиты риска и охват   уязвимых групп граждан – комбинация, кто охвачен и какова  пропорция затрат?

5. Личные платежи граждан как процент общих расходов на здравоохранение; включает информацию о том, на какие группы населения эти платежи распространяется в бóльшей степени

5.  Эмпирические доказательства демонстрируют, что этот показатель отражает риск финансовой катастрофы и обнищания, связанных с платежами пациентов из собственных средств. Там, где личные платежи пациентов /общие расходы на здравоохранение ниже 15-20%, вероятность катастрофических расходов и обнищания минимальна. Многие страны до сих пор имеют высокий коэффициент, а страны - члены ВОЗ в регионе Западной части Тихого океана установили целевой показатель в 20-30%.


6. Процент домохозяйств, ежегодно страдающих от финансовой катастрофы вследствие платежей за счет собственных средств; включает информацию о том, на какие группы населения это распространяется в бóльшей степени

6. В идеале этот фактор должен оцениваться напрямую, хотя показатель 5 сильно коррелирует с финансовой катастрофой.


7. Процент домохозяйств, ежегодно страдающих от обнищания вследствие платежей за счет личных средств; включает информацию о группах населения, на которые это распространяется в бóльшей степени

7. Тот же комментарий, что и в показателе 6.

3. Эффективность использования ресурсов b)

8. Средняя цена дженериков для потребителя по сравнению
с международной референтной ценой.

8. Там, где коэффициент выше чем 1:1, есть сильные доказательства потенциальной экономии.


9. Процент государственных расходов на здравоохранение по статьям «постоянные затраты» и «заработная плата» в сравнении с расходами на медикаменты и товары медицинского назначения

9. Этот показатель гораздо сложнее интерпретировать, хотя большинство стран знают, когда он слишком высок – например, когда не хватает средств для покупки лекарств. Данный показатель может иногда в большей степени отражать недостаточность средств, чем неэффективность.


a) Общие государственные расходы на здравоохранение покрывают расходы на здравоохранение всех министерств, всех уровней правительства и обязательного медицинского страхования.

b) Непросто установить действительные, надежные и сопоставимые показатели эффективности системы здравоохранения. Эти два показателя – только иллюстрации, и страны должны будут сосредоточиться на других областях неэффективности, которые особенно важны в конкретных ситуациях. Возможные показатели включают: долю расходов на стационарную помощь по сравнению с расходами на первичную помощь; уровень направления больных первичного звена на вторичный уровень; уровень использование дженериков по отношению к уровню использования лекарств зарегистрированного патентованного названия; соотношение случаев амбулаторной хирургии и госпитализаций; и полные административные расходы.

Крепкое здоровье жизненно важно для благополучия людей и устойчивого экономического и социального развития. Страны - члены ВОЗ поставили перед собой задачу совершенствования систем финансирования здравоохранения. Ее решение позволит обеспечить всем людям возможность пользоваться услугами медико-санитарной помощи и при этом защитит их от финансовых тягот, связанных с оплатой этих услуг.

В докладе Всемирной организации здравоохранения показано, чтo могут сделать страны для модификации своих финансовых систем, чтобы быстрее двигаться к достижению этой цели - обеспечению всеобщего охвата населения медико-санитарной помощью - и закрепить достигнутые успехи. Доклад основан на результатах новых исследований и уроках, извлеченных из опыта стран. В нем содержится план действий для стран на всех уровнях развития и предлагаются пути, позволяющие международному сообществу оказывать более эффективную поддержку усилиям стран с низким доходом по достижению всеобщего охвата населения медико-санитарной помощью и улучшению результатов лечения.

Содержание

Послание Генерального Директора

Исполнительное резюме
Почему нужен всеобщий охват?
Где мы сейчас?
Как исправить ситуацию?
Привлечение достаточных ресурсов в здравоохранение
Устранение финансовых рисков и преград для доступности медицинской помощи
Повышение экономической эффективности и снижение потерь
Неравномерность охвата
Программа действий
Содействие переменам и их поддержка
Практические шаги для внешних партнеров
Послание надежды

1. Где мы сейчас?
Прямые платежи
Объединенные средства
Внешняя помощь
На пути к всеобщему охвату
Придание устойчивого характера существующим достижениям
Всеобщий охват: два направления
Сделать правильный выбор
Движение вперед

2. Больше средств для здравоохранения
Мобилизация ресурсов для здравоохранения
Сколько стоит всеобщий охват?
Обеспечение выделения справедливой доли государственных расходов на здравоохранение
Диверсификация внутренних источников поступлений
Поиск отечественных источников финансирования здравоохранения
Внешняя финансовая помощь
Влияние экономического спада на предоставление помощи в целях развития
Заключение

3. Преимущество в численности
Проблемы с прямыми платежами
Работает ли систем льгот по оплате?
Отказ от прямых платежей
Преимущество в численности
Где и каким образом охватить больше людей?
Основное внимание - бедным
Другие барьеры на пути к доступной медицинской помощи
Заключение

4. Больше здоровья за те же деньги
Разумное использование ресурсов
Десять ведущих причин неэффективности
Устранять нецелесообразные затраты на медикаменты
Улучшать контроль за качеством лекарств
Использовать лекарственные средства надлежащим образом
Получать максимум от технологий и услуг
Стимулировать людей
Повысить эффективность работы больниц: объем и продолжительность лечения
Получать правильное лечение с самого начала
Ликвидировать потери и коррупцию
Критически оценить потребности в конкретных услугах
Потенциальные выгоды от повышения экономической эффективности
Стимулы, финансирование здравоохранения и экономическая эффективность
Оплата по результатам
Стратегические закупки
Фрагментация
Устранение неравенства
Заключение

5. Программа действий
Уроки, извлеченные из опыта
Поддержка изменений
Заключение

Предметный указатель

Вернуться назад
Версия для печати Версия для печати
Вернуться в начало

Свидетельство о регистрации СМИ
Эл № ФС77-39707 от 07.05.2010г.
demoscope@demoscope.ru  
© Демоскоп Weekly
ISSN 1726-2887

Демоскоп Weekly издается при поддержке:
Фонда ООН по народонаселению (UNFPA) - www.unfpa.org (c 2001 г.)
Фонда Джона Д. и Кэтрин Т. Макартуров - www.macfound.ru (с 2004 г.)
Фонда некоммерческих программ "Династия" - www.dynastyfdn.com (с 2008 г.)
Российского гуманитарного научного фонда - www.rfh.ru (2004-2007)
Национального института демографических исследований (INED) - www.ined.fr (с 2004 г.)
ЮНЕСКО - portal.unesco.org (2001), Бюро ЮНЕСКО в Москве - www.unesco.ru (2005)
Института "Открытое общество" (Фонд Сороса) - www.osi.ru (2001-2002)


Russian America Top. Рейтинг ресурсов Русской Америки.