… о СПИДе в России

Руководитель Московского городского центра профилактики и борьбы со СПИДом доктор медицинских наук Алексей Мазус недавно был назначен главным специалистом по ВИЧ-инфекции Министерства здравоохранения и социального развития. Раньше такой должности в ведомстве Татьяны Голиковой не существовало, и ее появление связано с принципиальным изменением подходов руководства отечественного здравоохранения к проблеме СПИДа. В интервью «Времени новостей» Алексей МАЗУС рассказал, что считает единственно приемлемой для России американскую модель борьбы с эпидемией - как можно более массовое обследование населения на ВИЧ.
- Как сейчас можно охарактеризовать ситуацию с распространением ВИЧ-инфекции в Москве?
- Ситуация спокойная. Инфицированы 35354 жителя города, пораженность составляет 298 человек на каждые 100 тыс. населения, то есть порядка 0,3%. Это немного меньше, чем в целом по России, где пораженность оценивается в 0,34%. По большому счету заболеваемость в Москве отражает картину заболеваемости в стране.
- Москва - это огромное скопление людей, приехавших со всех концов России. Это огромный транзитный узел, переплетение множества культур. Казалось бы, это повышает риски распространения СПИДа. Но, судя по вашим данным, это не так.
- Да, по идее такой мегаполис, как Москва, должен быть более уязвим, чем любой другой город. Но на деле это не так, потому что Москва - это еще крупный научный центр, место с хорошей и доступной медицинской помощью, это достаточно успешный город. Даже наркотики у нас "модные" - те, которые не колют в вену, а нюхают или едят.
- По статистике около 68% всех случаев заражения в России связаны с употреблением наркотиков. Считаете ли вы применение заместительной терапии для наркоманов эффективным с точки зрения распространения ВИЧ-инфекции?
- В Европе все аналогичные программы провалились. На общей статистике это, возможно, и не сказывается слишком сильно, так как наркоманов там просто не так много, как в России. Основной прирост больных на Западе дают гомосексуальные контакты, и сейчас именно этот путь передачи опять стал основным, как в начале 90-х. Это свидетельствует в первую очередь о провале европейских подходов к профилактике и предотвращению заражения. Практически все, что предлагается как основная стратегия сдерживания эпидемии, все, на что расходуются огромные средства, не работает.
- Смертность от СПИДа в Европе все же несколько ниже, чем в России.
- Общий показатель смертности от СПИДа в Европе пока выше, другое дело - мы быстро догоняем страны Западной Европы по этому показателю. Причина все та же: доля наркоманов среди носителей ВИЧ в нашей стране очень велика. Они не лечатся и попадают в руки врачей уже со СПИДом. Мы сталкиваемся с ситуацией, когда люди по шесть-семь лет знали свой диагноз и не обращались за помощью.
Вообще умирать от СПИДа в наше время просто неприлично. Сейчас есть лекарства, которые при своевременном начале терапии позволяют больным жить абсолютно полноценной жизнью. Создана огромная индустрия лечения, диагноз СПИД перестал быть приговором. И это, к слову, очень негативно повлияло на профилактику и предотвращение болезни: люди теперь знают, что с ВИЧ можно жить, и не так сильно, как прежде, боятся заразиться.
- Как государство, на ваш взгляд, должно влиять на распространение СПИДа?
- В разговоре о СПИДе всегда много того, что не имеет отношения к медицине. Не надо забывать, как передается ВИЧ-инфекция - ею же не заразишься воздушно-капельным путем. Употребление наркотиков, случайные связи - все это вполне определенная модель поведения, связанная с риском заражения. Есть, конечно, и невинные жертвы СПИДа - дети, люди, заразившиеся в результате медицинских вмешательств, но таких единицы. У нас в семье, в школе, в обществе нет воспитания отторжения к моделям поведения, которые опасны с точки зрения заражения, в том числе и ВИЧ-инфекцией. Государство должно взять на себя нравственное воспитание. Должно информировать о путях заражения ВИЧ-инфекцией и доводить до каждого гражданина, что нужно делать, чтобы избежать заражения. Например, сейчас в бюджете Министерства здравоохранения и социального развития предусмотрены достаточно большие средства на пропаганду здорового образа жизни.
- Далеко не все одобряют профилактические программы, включающие, например, обучение школьников пользоваться презервативами. Нужно ли, на ваш взгляд, вводить подобные уроки в российских школах?
- Ни в коем случае. Даже на Западе уроки сексуального воспитания дети посещают только с письменного согласия родителей. К тому же говорить, что презервативы - это гарантия, неверно. Надо понимать, что они не могут защитить практически ни от одной инфекции, передающейся половым путем. К тому же презерватив - это очень тонкий латекс, который всегда может порваться. Как можно учить детей доверять ему свою жизнь и здоровье?! По-настоящему защитить может только правильное поведение.
А рассказывать о СПИДе можно даже с детского сада, при этом делать это надо обязательно. Серьезную опасность представляют брошенные наркоманами использованные шприцы. У нас зарегистрированы случаи уколов шприцами детей в песочницах. Некоторым даже пришлось проводить профилактическую терапию. К счастью, ни один ребенок не был инфицирован ВИЧ или гепатитами. Но такой риск существует! Значит, правилам безопасного поведения надо учить детей вместе с правилами перехода дороги.
- В нашей стране уже более 20 лет выделяются немалые ассигнования на борьбу со СПИДом, а получается, что единой государственной концепции профилактики до сих пор не выработано.
- Усилиями западных экспертов и поддерживающих их ВИЧ-активистов была разрушена служба надзора за распространением вируса в большинстве стран СНГ. Их позиция заключается в том, что тесты на ВИЧ в том виде, в котором они были доступны 10-15 лет назад в России, нарушали права человека. Глобальные организации по борьбе со СПИДом еще несколько лет назад вообще отвергали обязательное тестирование как нарушающее личные свободы. В результате носители вируса поздно выявлялись, поздно начинали лечиться и попадали к медикам уже со СПИДом, когда лечение значительно более сложное и дорогое.
Но нашей стране удалось сохранить основу надзора - проведение скрининговых исследований. Опыт России с успехом используется сегодня в здравоохранении США и начал использоваться во Франции с лета этого года. В нашей стране большинство ВИЧ-инфицированных узнают о заражении. Это очень важно. Своевременное информирование о диагнозе, с одной стороны, в большинстве случаев предотвращает его дальнейшую передачу, а с другой - позволяет врачу и пациенту вовремя начать лечение и избежать СПИДа у инфицированного. В Западной Европе и США большинство ВИЧ-инфицированных узнают свой диагноз на стадии СПИДа, что, конечно, негативно сказывается на прогнозе лечения и сохранения качества жизни.
- Но у нас никто не гарантировал гражданам анонимность обследования, не обещал, что информация о состоянии их здоровья будет сохранена в тайне. Возможно, это смущало иностранных экспертов?
- В конце советского периода все было уже не так. Я был одним из первых в стране, который стал проводить анонимно тесты на ВИЧ. Наш диагностический центр был открыт в Москве в 1986 году. Позиция западных, в первую очередь европейских, экспертов не связана с анонимностью или ее отсутствием. Сам факт обязательного обследования рассматривается ими как неприемлемый. Стоит отметить, что сейчас настаивать на проведении теста на ВИЧ могут врачи только в нескольких странах мира. Практически на поголовном тестировании основан подход к проблеме СПИДа системы здравоохранения США, совсем недавно обязательное тестирование было узаконено во Франции, ну, конечно, и отечественная медицина всегда настаивала на необходимости мониторинга ВИЧ-инфекции.
Практически во всех остальных странах мира, в том числе странах ЕС, Восточной Европы и СНГ, обязательных тестов на ВИЧ не существует. Например, в Германии подобные обследования медики даже беременным женщинам предлагают с большой осторожностью. Причисление того или иного человека к группе риска по СПИДу, считают там, может нанести пациенту моральный ущерб.
Но только вовремя сделанный тест дает возможность сообщить человеку то, что он носитель вируса и должен быть осторожен в контактах с другими людьми. Это, несомненно, влияет на распространение инфекции. К тому же своевременное выявление вируса дает большинству инфицированных возможность жить много лет полноценной жизнью. У нас живы многие больные, которые начали лечиться от СПИДа еще 1997-1998 году.
- Но ведь все население страны невозможно заставить сдать тест на ВИЧ.
- Сегодня в России обязательно тест на ВИЧ проходят только доноры крови и работники отдельных профессий. Предлагается обследование и тем, у кого подозревают иммунодефицит из-за клинического течения какого-либо заболевания, пациентам с заболеваниями, передающимися половым путем, наркозависимым, лицам, поступающим в отделения хирургического профиля, беременным женщинам и ряду других групп. Подчеркну: это добровольное тестирование, от которого можно отказаться без всяких последствий. Это зафиксировано нормативными документами и безусловно соблюдается. Отказ от обследования фиксируется в истории болезни, и дальнейшая медицинская помощь оказывается на общих основаниях без ограничений. Именно такая модель является на сегодня фактически эталонной для всего мира.

«Время новостей», 1 декабря 2010 года

Академик РАМН Вадим Покровский был первым крупным ученым, который стал специализироваться на изучении СПИДа в нашей стране. Еще 1988 году он был назначен руководителем лаборатории СПИДа Центрального НИИ эпидемиологии. С 2000 года он возглавляет Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом. В 2010 году критические замечания академика в адрес Минздравсоцразвития - а г-н Покровский, к примеру, уверен, что федеральное ведомство не справилось с лекарственным обеспечением больных СПИДом в этом году и пытается замести следы, - сделали его оппозиционером. Мрачные прогнозы ученого о скором удвоении количества больных в России вносят раздражающий чиновников диссонанс в общий возвышенно-хвалебный тон официальных сообщений об отечественном здравоохранении.
- Как можно охарактеризовать ситуацию с распространением ВИЧ-инфекции в России сегодня, ровно через 25 лет после смерти первого официально зарегистрированного носителя этого вируса в нашей стране?
- На мой взгляд, ситуация со СПИДом сейчас хуже, чем когда-либо. Количество инфицированных растет достаточно быстрыми темпами: 150-160 новых случаев регистрируется ежедневно. По последним данным «Роспотребнадзора», 568 тыс. россиян являются носителями вируса иммунодефицита человека. Затраты нашего здравоохранения на медицинские мероприятия по этому направлению еще в 2008 году превысили 20 млрд. руб. Соответственно в 2009-м и 2010-м они были еще больше. Растет смертность от СПИДа.
Уровень заболеваемости меняется в зависимости от региона, это связано с множеством факторов. Где-то на эту проблему слишком поздно обратили внимание. Например, в Московской, Иркутской и Ивановской областях центры по профилактике ВИЧ-инфекции и борьбе со СПИДом появились с опозданием на десять лет по сравнению со всеми остальными частями страны, где сеть СПИД-центров была развернута еще при советской власти. И уровень инфицированности граждан на этих территориях значительно превосходит средний по стране. Но есть со статистической точки зрения просто белые пятна. Это в первую очередь Москва - достоверных данных по ВИЧ/СПИД в столице мы не имеем. Те данные, которые публикуются, можно отнести только к недостоверным. Например, в Москве не публикуется статистика смертей ВИЧ-инфицированных, но известно, что ежедневно умирает насколько человек.
- А в целом по стране сколько ВИЧ-положительных не учитывает официальная статистика?
- Примерно четверть выявленных носителей вируса не наблюдаются у врачей, и вполне вероятно, что часть из них уже болеет или вот-вот заболеет СПИДом. Еще четверть зараженных побывали в СПИД-центре только однажды, в каком они состоянии на данный момент, сказать трудно. По нашим подсчетам, из 565 тыс. официально зарегистрированных ВИЧ-положительных 80 тыс. умерли, в лечении нуждаются 150 тыс. человек. Еще примерно 500 тыс. жителей России не знают о том, что являются носителями ВИЧ и тоже в любой момент могут заболеть СПИДом.
- Почему не все лечатся? Не знают, с чем имеют дело? Нет денег?
- Мы живем в темные времена, хотя, казалось бы, информация стала очень доступной. Тем не менее в 90-х информированность населения о СПИДе была значительно выше. Вспомните, сколько внимания в конце 80-х уделялось на государственном уровне распространению информации о «чуме двадцатого века». Буквально на каждом углу можно было прочитать или услышать, как предохраняться от заражения, каких ситуаций избегать и что делать, если вирус в крови уже есть. Сейчас же выросло целое поколение наших соотечественников, которое этого не помнит и не знает элементарных вещей. Можно сказать, что сейчас наше общество на пике расцвета мракобесных и просто диких представлений о ВИЧ-инфекции.
Сейчас на государственном уровне нет никакого механизма противодействия распространению ВИЧ-инфекции, вместо этого пустые разглагольствования о нравственном поведении и полное прекращение бюджетного финансирования профилактических мероприятий. Динамика заболеваемости в Западной Европе, где сейчас достигнуты внушительные результаты в ограничении распространения ВИЧ-инфекции, показывает, что профилактика - единственный действенный механизм, способный остановить эпидемию. Там очень серьезно подошли к предупреждению заражения не только в результате сексуальных контактов, но и через инъекционные наркотики, практически повсеместно (в крупных странах) введя заместительную терапию для наркоманов.
Отдельная тема - презервативы. На днях даже Папа Римский Бенедикт XVI впервые в истории католической церкви публично признал, что презервативы действительно помогают предотвратить заражение ВИЧ и сохранить человеческие жизни. А в Москве на средства города проходит кампания «Безопасного секса не бывает». Люди, ответственные за распределение средств на профилактику ВИЧ-инфекции, на полном серьезе говорят, что в презервативах дырки и поэтому они бесполезны.
- Насколько затратны профилактические мероприятия?
- Профилактика стоит примерно столько же, сколько мы тратим сейчас на лечение, -- порядка 10 млрд. руб. в год. Лечение одного больного СПИДом обходится от 4 до 15 тыс. долл. в год в зависимости от того, насколько долго человек болеет. Со временем вирус становится резистентным к препаратам так называемого первого ряда - они самые дешевые, и пациента приходится переводить на препараты второго и третьего ряда. Подсчеты, которыми пользуются в США и ЕС, говорят о том, что эффект от профилактических мероприятий наступает при затратах от 3 до 5 долл. на одного гражданина страны. Конечно, если их использовать по назначению, а не разворовывать.
Вопрос профилактики принципиален, так как заражение ВИЧ-инфекцией рано или поздно всегда приводит к развитию СПИДа, и только предотвратив заражение, можно рассчитывать на снижение заболеваемости и уменьшение нагрузки на систему здравоохранения. Лечение заболевших уже сейчас стоит дорого, а когда их будет в разы больше - будет в разы дороже.
- Каков ваш прогноз заболеваемости россиян на ближайшие годы, если предположить, что отношение к СПИДу в обществе останется прежним?
- Через пять лет официально зарегистрированных инфицированных в России будет около 1 млн. человек, и 500 тыс. из них будут нуждаться в лечении. При нынешних ценах на препараты это будет обходиться российскому здравоохранению более чем в 50 млрд. руб. в год.
- Но денег уже сейчас не хватает - в этом году, судя по многочисленным жалобам пациентов и врачей, больные СПИДом во многих регионах не получали нужных препаратов. Кто-то был вынужден прервать лечение, многим вновь выявленным заболевшим медикаментозную терапию просто не назначали.
- Заявки на препараты раз в год составляют регионы с учетом уже имеющихся больных и прогнозируемого прироста. Но объявляет закупочные аукционы и покупает лекарства непосредственно Минздравсоцразвития. В прошлом году в министерстве слишком долго оформляли финансовые документы, многократно заставляли регионы переписывать заявки. Можно сказать, что это чисто бюрократическая ошибка. Аукционы должны были пройти на три-четыре месяца раньше. А соответствующее распоряжение правительства вышло только 31 декабря 2009-го. По идее все поставки должны были завершиться не позднее мая, так как запас лекарств был рассчитан до апреля. На больные получили лекарства только в октябре.
- Почему произошла эта задержка? Какие-то разъяснения от министерства на этот счет вы получили?
- Никаких. Я могу только строить догадки. Например, что не было денег. Но в таком случае надо было так и сказать, а не держать врачей и пациентов в полном неведении. К тому же, в конечном итоге, препараты закупили в полном объеме. Скорее всего, просто не справились с объемом работы: закупка 25 специфических препаратов, подготовка документации и проведение аукционов - это дело непростое. Тем более что соответствующего опыта у работников министерства раньше не было: многие годы эта функция была у «Роспотребнадзора».
- Какие гарантии, что ситуация с нехваткой лекарств не повторится и в 2011 году?
- Надеюсь, что не повторится. На следующий год все региональные СПИД-центры уже подали заявки, и их приняли. Но назревает новая проблема: не хватает тестов для определения уровня вирусной нагрузки пациента и состояния его иммунной системы. Их закупили на этот год только в октябре и в заведомо меньшем количестве, чем надо.

«Время новостей», 1 декабря 2010 года