… о проблемах онкологии в России

Выявление опухолей на самой ранней стадии, когда еще можно спасти пациента, - давняя мечта онкологов. Можно ли осуществить ее в России?

В отделение лучевой диагностики Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова для обследования пришла на днях женщина средних лет. Пришла, увы, слишком поздно. Врачи диагностировали у нее запущенный рак молочной железы. На вопрос, почему же она промедлила с анализом, больная ответила, что так ей посоветовал… доктор. Участковый врач почему-то сказал, что проходить маммографию чаще чем раз в три года вредно…
К сожалению, этот случай не исключение в практике российских онкологов. Представляя недавно онкологическую программу, действующую в рамках национального проекта "Здоровье", директор департамента организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития РФ Ольга Кривонос обнародовала печальную статистику: по данным на середину 2009 года, из десяти больных раком в нашей стране у шести человек онкологическое заболевание выявлялось уже на третьей-четвертой стадиях. Таких пациентов немало - в 2008 году у 490 тысяч человек были впервые выявлены случаи злокачественных новообразований. По мнению академика РАМН, директора Научно-исследовательского онкологического института им. П. А. Герцена, главного онколога Минздравсоцразвития Валерия Чиссова, в том, что диагноз ставится не вовремя, во многом виноваты врачи первичного звена. Обычно наши люди доходят до онколога, сначала безуспешно посетив пять - семь разных врачей. Стоит ли удивляться, что онкозаболевания в России лечатся плохо, требуют огромных средств для терапии, а в списке причин смертности стоят на втором месте?

Диагноз как средство спасения
Между тем в цивилизованном мире рак, обнаруженный на третьей-четвертой стадиях заболевания, давно уже выглядит дикостью. "Много лет назад, когда я проходил стажировку в маммологическом центре в Финляндии, я спросил у одного профессора, сколько они выявляют опухолей в третьей-четвертой стадиях, - рассказывает академик РАМН, руководитель отдела томографии Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова, заведующий кафедрой лучевой диагностики Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова, главный специалист по лучевой диагностике Минздравсоцразвития Сергей Терновой. - От моего вопроса у профессора просто очки упали. Он сказал, что за последние десять лет, слава богу, не видел ни одного подобного случая". Сейчас, например, ведущие онкологи мира даже ведут серьезный разговор о том, чтобы вообще вывести тот же рак молочной железы из разряда неизлечимых заболеваний. Одна из причин - успехи в ранней диагностике. "В дверь как следует постучали, и она уже практически открылась", - говорит по этому поводу генеральный директор Американского общества клинической онкологии (ASCO) Аллен Лихтер, комментируя известную в общем-то истину: при этом заболевании вовремя поставленный диагноз позволяет в полном смысле слова спасти человека. Ему вторит и Валерий Чиссов: "Если мы будем выявлять заболевания на первой-второй стадиях, то онкологи гарантируют, что 95 процентов больных будут жить пять и более лет".
Пациентов, преодолевших онкозаболевания, врачи называют почетным словом survivors - "выжившие". Нужно признать, что россиян среди них пока не так уж много: 2,6 миллиона человек из 25 миллионов во всем мире (для сравнения: в США таких 10 миллионов). Впрочем, эта статистика должна измениться: в национальной онкологической программе особая роль отведена именно диагностике рака на ранних стадиях. "Прогресс, достигнутый за последнее время в разработке средств диагностики, впечатляет, - говорит руководитель направления компьютерной томографии Philips "Здравоохранение" Дмитрий Киселев. - Если с помощью ультразвука сегодня можно выявить образования величиной 3-5 миллиметров, то с помощью компьютерной томографии - уже от одного миллиметра, а с помощью цифровой маммографии - и вовсе меньше миллиметра".
Специалисты признают: такое раннее выявление болезни, по сути, означает новое качество лечения. "На стадии одного миллиметра опухоль, как правило, не дает никаких симптомов болезни, - говорит Сергей Терновой. - А выявление заболеваний без клинических симптомов - это не что иное, как скрининг, обследование в профилактических целях. Получается, что, выявив болезнь так рано, мы или сможем победить ее навсегда, или значительно отсрочим ее неблагоприятные последствия для человека".

На ловца
Скрининг онкозаболеваний - заветная мечта онкологов. Сейчас специалисты только приступают к тому, чтобы воплотить ее в жизнь. Конечно, на этом пути немало ограничений. Например, не имеет смысла ловить очень редкие виды рака. "Нельзя заниматься скринингом опухолей мозга, - говорит Сергей Терновой. - Невозможно представить себе ситуацию: у человека нет абсолютно никаких жалоб, голова не болит, не кружится, а мы загоняем его в томограф. Ничего из этого не выйдет". А вот самые распространенные виды рака вполне возможно поймать. По мнению Сергея Тернового, рак молочной железы - один из потрясающих примеров того, что с помощью скрининга действительно можно что-то сделать, ведь маммография позволяет обнаружить у женщины опухоль, которая еще не прощупывается. Самые современные томографы к тому же не только позволяют вовремя выявить новообразование, но и определить спектр клеток, из которых оно состоит, чтобы сразу предположить, злокачественная опухоль или нет.
Другой пример - опухоль почки. "Почему пациенты старше сорока лет не могут раз в год пройти исследование брюшной полости хотя бы ультразвуком? - задается вопросом профессор Терновой. - Сейчас есть возможность, достаточно рано обнаружив опухоль, сохранить почку, сделав лишь секторальную резекцию. После такой операции сегодня живут и 10, и 15, и 20 лет".
Еще один из успешно диагностируемых видов рака - рак предстательной железы. Пациент сегодня имеет возможность сдать кровь на маркеры этого вида рака. Если результаты указывают на возможность опухоли, можно провести исследование с помощью ультразвука, а потом и томографии. Анализ, проведенный вовремя, способен выявить новообразование размером всего 3 миллиметра. Имея дело с опухолью такого размера, еще не поздно принять меры.
"Конечно, скрининг - вещь затратная, - говорит Дмитрий Киселев, - но сколько денег она сэкономит государству на лечении запущенного рака". А успехи современной диагностики неоспоримы. Сегодня существует целый спектр самых современных аппаратов. С одной стороны, есть рентгеновские томографы: их быстрый универсальный анализ больше всего подходит для скрининга. С другой стороны - магнитно-резонансные томографы, предполагающие очень детальный, но и более длительный по времени обследования метод. Каждый из них подходит для своих целей, а хороший врач-рентгенолог должен управляться с обоими. Проблема, как ни странно, в другом: будут ли суперсовременные возможности востребованы лечащими врачами? Иначе говоря, кто станет проводить онкологический скрининг?
"Прогресс в медицинской технике идет очень быстро, - говорит Сергей Терновой.- В компьютерной томографии революция происходит приблизительно каждые три года. В то же время система профессиональной переподготовки специалистов для этой области у нас полностью провалена. В России практически нет постоянной переподготовки медицинских кадров. Вот и получается, что новый современный аппарат с потрясающими возможностями может простаивать только потому, что нет специалистов для работы с ним".
Пока не очень понятно, как исправит это положение дел новая онкологическая программа. Конечно, она предписывает врачам в поликлинике быть более внимательными к симптомам онкозаболеваний. "В соответствии с приказом министерства любого пациента, который приходит в поликлинику, в женскую консультацию, к урологу, невропатологу, врач обязан осмотреть и, если есть какие-то подозрения, отправить на обследование к специалисту, - говорит Валерий Чиссов. - Как только врач заподозрил заболевание, больной не должен оставаться без внимания. Он должен быть отправлен к онкологу, который проведет весь необходимый комплекс обследования и отвергнет диагноз или подтвердит его".
Однако как быть, если симптомов заболевания попросту нет? Значит, врач в поликлинике вроде бы не должен беспокоиться насчет пациента? Эксперты надеются, что ситуацию изменит введение стандартов оказания медицинской помощи в области рентгенологии. Работу над этим ведет Минздравсоцразвития. Однако и здесь не все так просто. "Если мы гарантируем исполнение стандартов, то можем сделать это сегодня со спокойной душой лишь в Москве и нескольких крупных городах, - говорит Сергей Терновой. - Но я не уверен, что такие вещи можно гарантировать даже, например, в Волоколамске, находящемся в сотне километров от столицы. Заведомо не говорю о глухих углах". Так что вполне может оказаться: чтобы наладить в России эффективный скрининг онкозаболеваний, придется для начала реорганизовать российскую медицину. Как? Это уже другой вопрос.

«Итоги», 16 ноября 2009 года